Gastrectomie en manchon laparoscopique

L’obésité morbide est définie comme un excès de poids ou de graisse corporelle dans une mesure qui peut avoir des effets négatifs sur la santé. Il augmente le risque de développer une maladie cardiaque, le diabète, l’hypertension et l’apnée obstructive du sommeil. On pense que l’apport alimentaire excessif et le manque d’activité physique expliquent la plupart des cas d’obésité ; D’autres sont associés à des troubles génétiques, des maladies organiques et des troubles psychiatriques. L’obésité est définie comme un indice de masse corporelle (IMC) de 30 kg/^m2 ou plus et est subclassée en trois groupes : l’IMC de 30,0 à 34,9 kg/^m2 est de classe I, de 35,0 à 39,9 kg/^m2 de classe II et de classe III supérieur ou égal à 40. L’objectif du traitement de l’obésité est d’atteindre et de maintenir un poids santé. Le traitement principal consiste en un régime alimentaire et de l’exercice physique ; Cependant, le maintien de la perte de poids est difficile et nécessite de la discipline. Des médicaments tels que l’orlistat, la lorcaserine et le liraglutide peuvent être considérés comme des adjuvants à la modification du mode de vie. L’un des traitements les plus efficaces contre l’obésité est la chirurgie bariatrique. Il existe plusieurs procédures de chirurgie bariatrique, notamment l’anneau gastrique ajustable laparoscopique, le pontage gastrique Roux-en-Y, la gastrectomie en manchon et la dérivation biliopancréatique avec commutateur duodénal. La sleeve gastrectomie est la chirurgie bariatrique la plus pratiquée dans le monde. Il est effectué en enlevant 75 % de l’estomac, laissant un estomac en forme de tube avec une capacité limitée pour accueillir de la nourriture. Nous présentons ici le cas d’un patient obèse qui subit une sleeve gastrectomie laparoscopique.

Gastrectomie en manchon laparoscopique ; chirurgie bariatrique ; obésité; perte de poids.

Il y a eu une augmentation alarmante des taux d’obésité dans le monde depuis le début du siècle. Aux États-Unis, la prévalence de l’obésité était estimée à 42,4 % en 2017-2018, soit une augmentation de plus de 10 % depuis 1999-2000. ¹ La sédentarité combinée à une alimentation malsaine sont les principaux facteurs contribuant à l’augmentation du poids corporel.

La chirurgie bariatrique est un domaine relativement nouveau et en plein essor qui a connu des progrès majeurs au cours des dernières années. La sleeve gastrectomie laparoscopique (LSG) est la chirurgie la plus couramment pratiquée chez les patients obèses pour aider à la perte de poids. Nous abordons ici les étapes nécessaires à l’évaluation préopératoire ainsi que les étapes de la réalisation d’une LSG.

Une anamnèse approfondie et un examen physique font partie de l’évaluation pour subir une LSG. Cette évaluation devrait inclure un examen des antécédents médicaux et chirurgicaux ainsi que des facteurs psychosociaux qui pourraient influencer la perte de poids. L’état fonctionnel, comme la capacité d’effectuer de manière indépendante les activités de la vie quotidienne, est également important à noter. Ceci est directement corrélé avec les résultats périopératoires, tels que l’adhésion aux exigences du régime postopératoire et la perte de poids postopératoire globale. ² Le patient doit être interrogé spécifiquement sur les problèmes de santé mentale, les troubles liés à l’utilisation de substances, les troubles alimentaires sous-jacents et les coagulopathies graves, car ce sont tous des contre-indications à la chirurgie. Les patients qui envisagent une chirurgie bariatrique doivent également suivre un programme de perte de poids guidé avant la chirurgie, car il s’agit d’un prédicteur de la fiabilité d’un patient avec les modifications du mode de vie dans la période postopératoire.

Les manifestations physiques de l’obésité ont tendance à être liées aux maladies comorbides qui y sont associées, telles que le diabète, l’hypertension, les maladies cardiovasculaires, l’apnée obstructive du sommeil et l’arthrite. Un examen cardiovasculaire et respiratoire approfondi doit être effectué afin d’exclure toute manifestation pathologique susceptible d’entraver la capacité du patient à subir une intervention chirurgicale. Celui-ci est généralement complété par un électrocardiogramme. Une évaluation de la mobilité fonctionnelle du patient est également importante, car le patient devra rester physiquement actif pendant la période postopératoire pour aider à perdre du poids.

Il n’existe pas de directives spécifiques concernant l’utilisation de l’imagerie en période préopératoire pour une sleeve gastrique laparoscopique. Les patients ayant déjà subi une chirurgie abdominale doivent subir une imagerie pertinente (c’est-à-dire une tomodensitométrie de l’abdomen avec contraste) s’il est prévu que la chirurgie antérieure puisse affecter l’anatomie de la procédure. De plus, une œsophagogastroduodénoscopie (EGD) peut être effectuée avant la chirurgie chez les patients qui ont des antécédents de symptômes gastro-intestinaux importants afin d’exclure toute pathologie sous-jacente pouvant affecter la capacité des patients à subir une intervention chirurgicale. ³

Les signes et symptômes de l’obésité ont tendance à être liés aux comorbidités couramment associées à la maladie. Il existe une corrélation directe entre une augmentation de l’indice de masse corporelle (IMC) et la prévalence du diabète, du syndrome métabolique, de l’apnée obstructive du sommeil et des maladies cardiovasculaires. Au fur et à mesure que l’IMC d’un patient augmente, son état fonctionnel a également tendance à décliner en raison d’une augmentation des articulations portantes et des douleurs lombaires. ⁴ En raison de ces comorbidités, l’obésité est également associée à une augmentation du taux de mortalité ajusté selon l’âge par rapport aux personnes de poids moyen.

Les patients qui ont échoué à d’autres méthodes de perte de poids (régime, exercice, etc.) et qui répondent aux critères spécifiques (voir discussion) pour la chirurgie bariatrique devraient envisager de subir une LSG. Une diminution allant jusqu’à 40 % du taux de mortalité peut être observée chez les patients obèses qui subissent tout type de chirurgie bariatrique par rapport à ceux qui ne le font ^pas.5

Le pilier du traitement de l’obésité reste l’alimentation et l’exercice. L’objectif est de dépenser plus de calories que ce qui est consommé. Cependant, lorsque ces méthodes échouent, la chirurgie bariatrique devient une option chez les patients qui répondent à certains critères (voir discussion).

Il existe plusieurs types de chirurgies bariatriques pratiquées pour aider à perdre du poids :

• Sleeve gastrectomie
• Pontage gastrique Roux-en-Y
• Pontage jéjunal duodénal avec sleeve gastrectomie
• Dérivation biliopancréatique avec commutateur duodénal
• Anneau gastrique réglable

La sleeve gastrectomie est la chirurgie bariatrique la plus couramment pratiquée. ⁶ La popularité de la procédure réside dans le fait qu’elle peut être réalisée par laparoscopie avec une durée opératoire d’environ une heure, même chez les patients extrêmement obèses. De plus, il ne nécessite pas de réacheminement des intestins, minimisant ainsi les carences nutritionnelles postopératoires qui résulteraient d’une diminution de l’absorption. ^Dans la plupart des études, il a été démontré que la gastrectomie en manchon avait des résultats de perte de poids similaires ou supérieurs, ainsi que des taux de complications postopératoires plus faibles, par rapport aux chirurgies bariatriques impliquant une manipulation intestinale. ⁷

En préparation à la chirurgie de la sleeve gastrique, il est important de s’assurer que le patient est dans un état de santé où les avantages de l’intervention chirurgicale l’emportent sur les risques. Les comorbidités associées à l’obésité exposent cette population de patients à un risque plus élevé d’effets indésirables liés à la chirurgie, de sorte qu’une optimisation médicale (c’est-à-dire le contrôle de la glycémie et de la pression artérielle) peut être justifiée avant l’intervention chirurgicale. Les patients ayant de forts antécédents de reflux gastro-œsophagien (RGO) doivent être avertis que cette procédure aggrave souvent les symptômes, et que la maladie est donc une contre-indication relative à la sleeve gastrectomie. ⁸

Afin d’être considéré pour une chirurgie bariatrique, un patient doit appartenir à l’une des catégories ^{suivantes9 :}

• IMC > 40 kg/m²
• IMC > 35 kg/^m2 avec un problème de santé grave lié à l’obésité (diabète, maladies cardiovasculaires, apnée obstructive du sommeil, etc.)
• IMC > 30 kg/^m2 avec un problème de santé grave lié à l’obésité (anneau gastrique uniquement)

La LSG implique une résection de la grande courbure et du fond de l’estomac. La procédure favorise la perte de poids à la fois par restriction mécanique et modification de la fonction endocrinienne. Le volume gastrique est réduit jusqu’à 75 %, ce qui diminue la capacité de l’estomac à accueillir des repas plus copieux. De plus, l’ablation du fond d’œil, qui contient les glandes oxyntiques qui produisent la ghréline, entraîne une diminution des niveaux de ghréline postprandiale. ¹⁰ La ghréline est une hormone qui stimule l’appétit, donc la diminution des niveaux favorise la perte de poids en induisant la satiété. De plus, des études ont montré que le LSG augmente également les niveaux de glucagon-like peptide-1 (GLP-1), ce qui augmente la sécrétion d’insuline et ralentit la vidange gastrique. ¹¹

Le LSG s’est avéré très efficace dans la lutte contre l’obésité. Un examen rétrospectif de plusieurs études a montré que le pourcentage moyen global estimé de perte de poids ( % LEF) était de 59,3 % après 5 ans ou plus. ¹² De plus, une étude observationnelle prospective portant sur 179 patients a montré que 68,2 % des patients souffrant d’hypertension, 65,8 % des patients atteints de diabète de type 2 et 70,4 % des patients atteints d’apnée obstructive du sommeil présentaient une résolution ou une amélioration significative de la maladie dans l’année suivant la chirurgie. ¹³

Comparé à d’autres procédures bariatriques, LSG a également démontré des résultats supérieurs. Dans une étude comparant la LSG à l’anneau gastrique ajustable laparoscopique chez des patients gravement obèses à haut risque, les patients qui ont subi une LSG ont eu une perte de poids globale plus importante lors du suivi de deux ans. ¹⁴ De plus, une méta-analyse comparant la LSG au pontage gastrique Roux-en-Y n’a montré aucune différence significative dans la rémission du diabète de type 2, l’hypertension, les taux d’hémoglobine A1c et les taux de complications à 30 jours. ¹⁵

Bien que la LSG se soit avérée être une méthode très efficace pour perdre du poids, il faut également tenir compte des complications potentielles qui peuvent survenir après l’opération. La complication postopératoire la plus redoutée est une fuite de la ligne d’agrafes. Afin d’éviter cette complication, un EGD peropératoire est généralement effectué avec une injection de colorant bleu de méthylène pour exclure toute fuite. De plus, une étude gastro-intestinale supérieure utilisant Gastrografin est généralement réalisée le premier jour postopératoire. La sténose est une autre complication qui a tendance à se présenter de manière retardée. Le site le plus fréquent de sténose est l’incisura angularis. ¹⁶ Les symptômes de la sténose comprennent la dysphagie, les nausées, les vomissements et l’intolérance alimentaire. Enfin, il a été démontré que les patients subissant une LSG présentaient une incidence accrue de GRED, une étude montrant que jusqu’à 47 % des patients présentaient des symptômes persistants de RGO 30 jours après l’opération. ¹⁷

La sleeve gastrectomie laparoscopique est une avancée majeure dans le domaine de la chirurgie bariatrique. Tout en comprenant les risques associés à la procédure, les résultats supérieurs de la LSG par rapport à d’autres types de procédures bariatriques ont prouvé qu’il s’agissait d’une méthode sûre et efficace pour favoriser la perte de poids dans la population obèse.

• Plateau laparoscopique avec ensemble complet d’instruments, y compris des agrafeuses endoscopiques pour l’anastomose gastro-intestinale
• Renforçateurs de lignes d’agrafes
• Trocarts de 5 et 10 à 12 mm
• Sonde orogastrique
• écarteur hépatique Nathanson

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.