Gastrectomía laparoscópica en manga

La obesidad mórbida se define como el exceso de peso o grasa corporal en una medida que puede tener efectos negativos en la salud. Aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades cardíacas, diabetes, hipertensión y apnea obstructiva del sueño. Se cree que la ingesta excesiva de alimentos y la falta de actividad física explican la mayoría de los casos de obesidad; otros se asocian con trastornos genéticos, enfermedades orgánicas y afecciones psiquiátricas. La obesidad se define como un índice de masa corporal (IMC) de 30 kg/m2 o superior y se subclasifica a su vez en tres grupos: IMC de 30,0 a 34,9 kg/^m2 es clase I, 35,0 a 39,9 kg/^m2 es clase II, y mayor o igual a 40 es clase III. El objetivo del tratamiento de la obesidad es alcanzar y mantener un peso saludable. El tratamiento primario consiste en dieta y ejercicio físico; Sin embargo, mantener la pérdida de peso es difícil y requiere disciplina. Los medicamentos como el orlistat, la lorcaserina y la liraglutida pueden considerarse como complementos de la modificación del estilo de vida. Uno de los tratamientos más efectivos para la obesidad es la cirugía bariátrica. Existen varios procedimientos de cirugía bariátrica, como la banda gástrica ajustable laparoscópica, el bypass gástrico en Y de Roux, la gastrectomía en manga y la derivación biliopancreática con cruce duodenal. La manga gástrica es la cirugía bariátrica más comúnmente realizada en todo el mundo. Se realiza extirpando el 75% del estómago, dejando un estómago en forma de tubo con capacidad limitada para acomodar alimentos. Presentamos el caso de un paciente obeso que se somete a una gastrectomía laparoscópica en manga.

Gastrectomía laparoscópica en manga; cirugía bariátrica; obesidad; pérdida de peso.

Ha habido un aumento alarmante en las tasas de obesidad en todo el mundo desde el cambio de siglo. En los Estados Unidos, la prevalencia de la obesidad se estimó en 42,4 % en 2017-2018, un aumento de más del 10 % desde 1999-2000. ¹ El sedentarismo combinado con una dieta poco saludable son los principales factores que contribuyen al aumento del peso corporal.

La cirugía bariátrica es un campo relativamente nuevo y prometedor que ha experimentado grandes avances en los últimos años. La gastrectomía laparoscópica en manga (LSG, por sus siglas en inglés) es la cirugía más comúnmente realizada en pacientes obesos para ayudar con la pérdida de peso. Aquí, discutimos los pasos necesarios en la evaluación preoperatoria, así como los pasos para realizar un LSG.

Una anamnesis completa y un examen físico son parte de la evaluación para someterse a LSG. Esta evaluación debe incluir una revisión de los antecedentes médicos y quirúrgicos, así como de los factores psicosociales que podrían influir en la pérdida de peso. También es importante tener en cuenta el estado funcional, como la capacidad de realizar de forma independiente las actividades de la vida diaria. Esto se correlaciona directamente con los resultados perioperatorios, como la adherencia a los requisitos de la dieta postoperatoria y la pérdida de peso postoperatoria general. ² Se debe preguntar específicamente al paciente sobre los problemas de salud mental, los trastornos por uso de sustancias, los trastornos alimentarios subyacentes y las coagulopatías graves, ya que todas estas son contraindicaciones para la cirugía. Los pacientes que estén considerando la cirugía bariátrica también deben someterse a un programa guiado de pérdida de peso antes de la cirugía, ya que esto es un predictor de qué tan confiable será un paciente con las modificaciones del estilo de vida en el período postoperatorio.

Las manifestaciones físicas de la obesidad tienden a estar relacionadas con las enfermedades comórbidas asociadas a ella, como la diabetes, la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares, la apnea obstructiva del sueño y la artritis. Se debe realizar un examen cardiovascular y respiratorio completo para descartar cualquier manifestación patológica que pueda dificultar la capacidad del paciente para someterse a la cirugía. Por lo general, esto se complementa con un electrocardiograma. También es importante evaluar la movilidad funcional del paciente, ya que el paciente deberá mantenerse físicamente activo en el período postoperatorio para ayudar con la pérdida de peso.

No existen guías específicas sobre el uso de la imagen en el preoperatorio de la manga gástrica laparoscópica. Los pacientes con cirugía abdominal previa deben someterse a las imágenes pertinentes (es decir, TC de abdomen con contraste) si se prevé que la cirugía previa puede afectar la anatomía del procedimiento. Además, se puede realizar una esofagogastroduodenoscopia (EGD) antes de la cirugía en pacientes que tienen antecedentes de síntomas gastrointestinales significativos para descartar cualquier patología subyacente que pueda afectar la capacidad del paciente para someterse a la cirugía. ³

Los signos y síntomas de la obesidad tienden a estar relacionados con las afecciones comórbidas comúnmente asociadas con la enfermedad. Existe una correlación directa entre el aumento del índice de masa corporal (IMC) y la prevalencia de diabetes, síndrome metabólico, apnea obstructiva del sueño y enfermedades cardiovasculares. A medida que el IMC de un paciente aumenta progresivamente, su estado funcional también tiende a disminuir debido a un aumento de las articulaciones que soportan peso y dolor lumbar. ⁴ Debido a estas comorbilidades, la obesidad también se asocia con un aumento en la tasa de mortalidad ajustada por edad en comparación con las personas de peso promedio.

Los pacientes que han fracasado con otros métodos de pérdida de peso (dieta, ejercicio, etc.) y que cumplen con los criterios específicos (ver discusión) para la cirugía bariátrica deben considerar someterse a LSG. Se puede observar una disminución de hasta el 40% en la tasa de mortalidad en pacientes obesos que se someten a cualquier tipo de cirugía bariátrica en comparación con los que no lo ^hacen.5

El pilar del tratamiento de la obesidad sigue siendo la dieta y el ejercicio. El objetivo es gastar más calorías de las que se consumen. Sin embargo, cuando estos métodos fallan, la cirugía bariátrica se convierte en una opción en pacientes que cumplen con ciertos criterios (ver discusión).

Existen varios tipos de cirugías bariátricas que se realizan para ayudar a perder peso:

• Gastrectomía
• Bypass gástrico en Y de Roux
• Bypass yeyunal duodenal con gastrectomía en manga
• Derivación biliopancreática con cruce duodenal
• Banda gástrica ajustable

La manga gástrica es la cirugía bariátrica que se realiza con mayor frecuencia. ⁶ La popularidad del procedimiento radica en que se puede realizar por vía laparoscópica con un tiempo operatorio de aproximadamente una hora, incluso en pacientes extremadamente obesos. Además, no requiere desvío de los intestinos, minimizando las deficiencias nutricionales postoperatorias que surgirían debido a la disminución de la absorción. ⁶ En la mayoría de los estudios, se ha demostrado que la manga gástrica tiene resultados de pérdida de peso similares o superiores, así como tasas más bajas de complicaciones posoperatorias, en comparación con las cirugías bariátricas que involucran manipulación intestinal. ⁷

En la preparación para la cirugía de manga gástrica, es importante asegurarse de que el paciente se encuentre en un estado de salud en el que los beneficios de la intervención quirúrgica superen los riesgos. Las comorbilidades asociadas con la obesidad ponen a esta población de pacientes en mayor riesgo de resultados adversos relacionados con la cirugía, por lo que la optimización médica (es decir, el control de la glucosa en sangre y la presión arterial) puede estar justificada antes de la intervención quirúrgica. Se debe advertir a los pacientes con antecedentes importantes de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) que este procedimiento a menudo empeora los síntomas y, por lo tanto, la enfermedad es una contraindicación relativa para la gastrectomía en manga. ⁸

Para ser considerado para la cirugía bariátrica, un paciente debe pertenecer a una de las siguientes categorías:⁹

• IMC > 40 kg/m²
• IMC > de 35 kg/^m2 con un grave problema de salud relacionado con la obesidad (diabetes, enfermedades cardiovasculares, apnea obstructiva del sueño, etc.)
• IMC > 30 kg/^m2 con un problema de salud grave relacionado con la obesidad (solo banda gástrica)

La LSG consiste en la resección de la curvatura mayor y el fondo del estómago. El procedimiento promueve la pérdida de peso a través de la restricción mecánica y el cambio en la función endocrina. El volumen gástrico se reduce hasta en un 75%, lo que disminuye la capacidad del estómago para acomodar comidas más grandes. Además, la extirpación del fondo de ojo, que contiene las glándulas oxínticas que producen grelina, da lugar a una disminución de los niveles de grelina postprandial. ¹⁰ La grelina es una hormona que estimula el apetito, por lo que la disminución de los niveles promueve la pérdida de peso al inducir la saciedad. Además, los estudios han demostrado que la LSG también aumenta los niveles de péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), lo que aumenta la secreción de insulina y ralentiza el vaciado gástrico. ¹¹

Se ha demostrado que la LSG es muy eficaz en la lucha contra la obesidad. Una revisión retrospectiva de múltiples estudios mostró que el porcentaje medio general de pérdida de peso estimado (%EWL) fue del 59,3% a los 5 años o más. ¹² Además, un estudio observacional prospectivo en el que participaron 179 pacientes mostró que el 68,2% de los pacientes con hipertensión, el 65,8% de los pacientes con diabetes tipo 2 y el 70,4% de los pacientes con apnea obstructiva del sueño mostraron resolución o mejoría significativa de la enfermedad en el plazo de un año después de la cirugía. ¹³

En comparación con otros procedimientos bariátricos, la LSG también ha demostrado resultados superiores. En un estudio que comparó la LSG con la banda gástrica ajustable laparoscópica en pacientes con obesidad grave de alto riesgo, los pacientes que se sometieron a LSG tuvieron una mayor pérdida de peso general a los dos años de seguimiento. ¹⁴ Además, un metaanálisis que comparó la LSG con el bypass gástrico en Y de Roux no mostró diferencias significativas en la remisión de la diabetes tipo 2, la hipertensión, los niveles de hemoglobina A1c y las tasas de complicaciones a los 30 días. ¹⁵

Si bien se ha demostrado que la LSG es un método altamente efectivo para perder peso, también se deben considerar las posibles complicaciones que pueden surgir después de la operación. La complicación más temida en el postoperatorio es una fuga de la línea de grapas. Para evitar esta complicación, normalmente se realiza una EGD intraoperatoria con inyección de tinte azul de metileno para descartar cualquier fuga. Además, un estudio gastrointestinal superior con Gastrografin se suele realizar el primer día postoperatorio. La estenosis es otra complicación que tiende a presentarse de manera tardía. El sitio más común de estenosis es en la incisura angular. ¹⁶ Los síntomas de la estenosis incluyen disfagia, náuseas, vómitos e intolerancia alimentaria. Por último, se ha demostrado que los pacientes sometidos a LSG tienen una mayor incidencia de GRED, y un estudio muestra que hasta el 47% de los pacientes tenían síntomas persistentes de ERGE a los 30 días del postoperatorio. ¹⁷

La gastrectomía laparoscópica en manga es un gran avance en el campo de la cirugía bariátrica. Si bien comprende los riesgos asociados con el procedimiento, los resultados superiores del LSG en comparación con otros tipos de procedimientos bariátricos han demostrado que es un método seguro y eficaz para promover la pérdida de peso en la población obesa.

• Bandeja laparoscópica con un conjunto completo de instrumentos, incluidas grapadoras de anastomosis gastrointestinal endoscópica
• Refuerzos de la línea de grapas
• Trócares de 5 y 10-12 mm
• Sonda orogástrica
• Retractor hepático de Nathanson

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.