Laparoskopische Sleeve-Gastrektomie

Unter krankhafter Fettleibigkeit versteht man Übergewicht oder Körperfett in einem Ausmaß, das sich negativ auf die Gesundheit auswirken kann. Es erhöht das Risiko, an Herzerkrankungen, Diabetes, Bluthochdruck und obstruktiver Schlafapnoe zu erkranken. Es wird angenommen, dass übermäßige Nahrungsaufnahme und mangelnde körperliche Aktivität die meisten Fälle von Fettleibigkeit erklären. Andere sind mit genetischen Störungen, organischen Erkrankungen und psychiatrischen Erkrankungen verbunden. Adipositas ist definiert als Body-Mass-Index (BMI) von 30 kg/m2 oder höher und wird weiter in drei Gruppen unterteilt: BMI 30,0 bis 34,9 kg/m2 ist Klasse I, 35,0 bis 39,9 kg/^m2 ist Klasse II und größer oder gleich 40 ist Klasse III. Das Ziel der Adipositas-Behandlung ist es, ein gesundes Gewicht zu erreichen und zu halten. Die Hauptbehandlung besteht aus Diät und körperlicher Bewegung; Die Aufrechterhaltung des Gewichtsverlusts ist jedoch schwierig und erfordert Disziplin. Medikamente wie Orlistat, Lorcaserin und Liraglutid können als Ergänzung zur Änderung des Lebensstils angesehen werden. Eine der wirksamsten Behandlungen für Fettleibigkeit ist die bariatrische Chirurgie. Es gibt verschiedene bariatrische chirurgische Verfahren, darunter laparoskopisch verstellbares Magenband, Roux-en-Y-Magenbypass, Schlauchmagenentfernung und biliopankreatische Diversion mit Zwölffingerdarmschalter. Die Schlauchmagenentfernung ist die weltweit am häufigsten durchgeführte bariatrische Operation. Dabei werden 75 % des Magens entfernt, so dass ein röhrenförmiger Magen mit begrenzter Kapazität zur Aufnahme von Nahrung übrig bleibt. Hier stellen wir den Fall einer adipösen Patientin vor, die sich einer laparoskopischen Schlauchmagenentfernung unterzieht.

Laparoskopische Schlauchmagen-Operation; bariatrische Chirurgie; Fettsucht; Gewichtsverlust.

Seit der Jahrtausendwende ist weltweit ein alarmierender Anstieg der Fettleibigkeitsraten zu verzeichnen. In den Vereinigten Staaten wurde die Prävalenz von Fettleibigkeit in den Jahren 2017 bis 2018 auf 42,4 % geschätzt, was einem Anstieg von mehr als 10 % seit 1999 bis 2000 entspricht. ¹ Bewegungsmangel in Kombination mit ungesunder Ernährung sind die Hauptursachen für eine Zunahme des Körpergewichts.

Die bariatrische Chirurgie ist ein relativ neues und aufstrebendes Gebiet, das in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht hat. Die laparoskopische Schlauchmagenentfernung (LSG) ist die am häufigsten durchgeführte Operation bei adipösen Patienten, um die Gewichtsabnahme zu unterstützen. Hier besprechen wir die notwendigen Schritte in der präoperativen Abklärung sowie die Schritte zur Durchführung eines LSG.

Eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung sind Teil der Beurteilung für die LSG. Diese Bewertung sollte eine Überprüfung der medizinischen und chirurgischen Vorgeschichte sowie psychosozialer Faktoren umfassen, die die Gewichtsabnahme beeinflussen könnten. Der funktionale Status, wie z. B. die Fähigkeit, selbstständig Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen, ist ebenfalls wichtig zu beachten. Dies steht in direktem Zusammenhang mit perioperativen Ergebnissen, wie z. B. der Einhaltung postoperativer Diätanforderungen und dem allgemeinen postoperativen Gewichtsverlust. ² Der Patient sollte speziell nach psychischen Problemen, Substanzkonsumstörungen, zugrunde liegenden Essstörungen und schweren Gerinnungsstörungen gefragt werden, da dies alles Kontraindikationen für eine Operation sind. Patienten, die eine bariatrische Operation in Betracht ziehen, sollten sich vor der Operation auch einem geführten Gewichtsverlustprogramm unterziehen, da dies ein Prädiktor dafür ist, wie zuverlässig ein Patient mit Änderungen des Lebensstils in der postoperativen Phase sein wird.

Körperliche Manifestationen von Fettleibigkeit hängen in der Regel mit den damit verbundenen komorbiden Krankheiten wie Diabetes, Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, obstruktiver Schlafapnoe und Arthritis zusammen. Eine gründliche kardiovaskuläre und respiratorische Untersuchung sollte durchgeführt werden, um pathologische Manifestationen auszuschließen, die die Fähigkeit des Patienten, sich einer Operation zu unterziehen, beeinträchtigen könnten. Dies wird in der Regel durch ein Elektrokardiogramm ergänzt. Eine Beurteilung der funktionellen Mobilität des Patienten ist ebenfalls wichtig, da der Patient in der postoperativen Phase körperlich aktiv bleiben muss, um die Gewichtsabnahme zu unterstützen.

Es gibt keine spezifischen Richtlinien für den Einsatz von bildgebenden Verfahren in der präoperativen Phase eines laparoskopischen Schlauchmagens. Patienten mit einer früheren Bauchoperation sollten sich einer entsprechenden Bildgebung (d. h. CT-Abdomen mit Kontrastmittel) unterziehen, wenn prognostiziert wird, dass die vorherige Operation die Anatomie des Eingriffs beeinflussen könnte. Darüber hinaus kann vor der Operation bei Patienten mit signifikanten gastrointestinalen Symptomen in der Vorgeschichte eine Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) durchgeführt werden, um eine zugrunde liegende Pathologie auszuschließen, die die Fähigkeit des Patienten, sich einer Operation zu unterziehen, beeinträchtigen könnte. ³

Anzeichen und Symptome von Fettleibigkeit hängen in der Regel mit den Begleiterkrankungen zusammen, die häufig mit der Krankheit verbunden sind. Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen einem Anstieg des Body-Mass-Index (BMI) und der Prävalenz von Diabetes, metabolischem Syndrom, obstruktiver Schlafapnoe und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Wenn der BMI eines Patienten progressiv ansteigt, neigt auch sein funktioneller Status dazu, sich aufgrund einer Zunahme der gewichtstragenden Gelenke und Schmerzen im unteren Rückenbereich zu verschlechtern. ⁴ Aufgrund dieser Komorbiditäten ist Adipositas auch mit einem Anstieg der altersbereinigten Mortalitätsrate im Vergleich zu Menschen mit durchschnittlichem Gewicht verbunden.

Patienten, bei denen andere Methoden der Gewichtsabnahme (Diät, Bewegung usw.) versagt haben und die die spezifischen Kriterien (siehe Diskussion) für eine bariatrische Chirurgie erfüllen, sollten eine LSG in Betracht ziehen. Bei adipösen Patienten, die sich einer bariatrischen Operation unterziehen, ist ein Rückgang der Sterblichkeitsrate um bis zu 40 % zu beobachten, verglichen mit denen, die dies nicht ^tun.5

Die Hauptstütze der Behandlung von Fettleibigkeit sind nach wie vor Ernährung und Bewegung. Ziel ist es, mehr Kalorien zu verbrauchen, als verbraucht werden. Wenn diese Methoden jedoch versagen, wird die bariatrische Chirurgie bei Patienten, die bestimmte Kriterien erfüllen, zu einer Option (siehe Diskussion).

Es gibt mehrere Arten von bariatrischen Operationen, die durchgeführt werden, um die Gewichtsabnahme zu unterstützen:

• Schlauchmagen-Operation
• Roux-en-Y-Magenbypass
• Duodenaler jejunaler Bypass mit Schlauchmagenentfernung
• Biliopankreatische Diversion mit Zwölffingerdarmschalter
• Verstellbares Magenband

Die Schlauchmagenentfernung ist die am häufigsten durchgeführte bariatrische Operation. ⁶ Die Beliebtheit des Verfahrens liegt darin, dass es auch bei extrem adipösen Patienten laparoskopisch mit einer Operationszeit von etwa einer Stunde durchgeführt werden kann. Darüber hinaus ist keine Umleitung des Darms erforderlich, wodurch postoperative Nährstoffmängel minimiert werden, die aufgrund einer verminderten Absorption entstehen würden. ⁶ In den meisten Studien wurde gezeigt, dass die Schlauchmagenentfernung im Vergleich zu bariatrischen Operationen, die eine Darmmanipulation beinhalten, ähnliche oder bessere Ergebnisse bei der Gewichtsabnahme sowie niedrigere postoperative Komplikationsraten aufweist. ⁷

Bei der Vorbereitung auf eine Schlauchmagenoperation ist es wichtig sicherzustellen, dass sich der Patient in einem Gesundheitszustand befindet, in dem der Nutzen eines chirurgischen Eingriffs die Risiken überwiegt. Die mit Adipositas verbundenen Komorbiditäten setzen diese Patientenpopulation einem höheren Risiko für unerwünschte Ergebnisse im Zusammenhang mit der Operation aus, so dass eine medizinische Optimierung (d. h. Blutzucker- und Blutdruckkontrolle) vor einem chirurgischen Eingriff gerechtfertigt sein kann. Patienten mit einer starken Vorgeschichte von gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) sollten gewarnt werden, dass dieses Verfahren oft die Symptome verschlimmert und die Krankheit daher eine relative Kontraindikation für eine Schlauchmagenentfernung darstellt. ⁸

Um für eine bariatrische Chirurgie in Betracht gezogen zu werden, muss ein Patient in eine der folgenden Kategorien fallen:⁹

• BMI > 40 kg/m²
• Der BMI > 35 kg/m² mit einem schwerwiegenden Gesundheitsproblem im Zusammenhang mit Fettleibigkeit (Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, obstruktive Schlafapnoe usw.)
• BMI > 30 kg/m² mit einem schwerwiegenden Gesundheitsproblem im Zusammenhang mit Fettleibigkeit (nur Magenband)

LSG beinhaltet die Resektion der größeren Krümmung und des Fundus des Magens. Das Verfahren fördert die Gewichtsabnahme sowohl durch mechanische Einschränkung als auch durch Veränderung der endokrinen Funktion. Das Magenvolumen wird um bis zu 75 % reduziert, was die Fähigkeit des Magens, größere Mahlzeiten aufzunehmen, verringert. Darüber hinaus führt die Entfernung des Fundus, der die oxyntischen Drüsen enthält, die Ghrelin produzieren, zu einer Abnahme des postprandialen Ghrelinspiegels. ¹⁰ Ghrelin ist ein Hormon, das den Appetit anregt, daher fördern die verringerten Werte die Gewichtsabnahme, indem sie ein Sättigungsgefühl hervorrufen. Darüber hinaus haben Studien gezeigt, dass LSG auch den Glucagon-like Peptide-1 (GLP-1)-Spiegel erhöht, was die Insulinsekretion erhöht und die Magenentleerung verlangsamt. ¹¹

LSG hat sich als sehr wirksam bei der Bekämpfung von Fettleibigkeit erwiesen. Eine retrospektive Überprüfung mehrerer Studien zeigte, dass der geschätzte Gesamtprozentsatz des Gewichtsverlusts (% EWL) nach 5 oder mehr Jahren 59,3 % betrug. ¹² Darüber hinaus zeigte eine prospektive Beobachtungsstudie mit 179 Patienten, dass 68,2 % der Patienten mit Bluthochdruck, 65,8 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes und 70,4 % der Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe innerhalb eines Jahres nach der Operation ein Abklingen oder eine signifikante Verbesserung der Krankheit zeigten. ^{Nr. 13}

Im Vergleich zu anderen bariatrischen Verfahren hat LSG auch bessere Ergebnisse gezeigt. In einer Studie, in der LSG mit einem laparoskopisch verstellbaren Magenband bei stark adipösen Hochrisikopatienten verglichen wurde, hatten Patienten, die sich einer LSG unterzogen hatten, einen größeren Gesamtgewichtsverlust bei der zweijährigen Nachbeobachtung. ¹⁴ Darüber hinaus zeigte eine Metaanalyse, die LSG mit Roux-en-Y-Magenbypass verglich, keinen signifikanten Unterschied in der Remission von Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck, Hämoglobin-A1c-Spiegeln und 30-Tage-Komplikationsraten. ¹⁵

Während sich LSG als hochwirksame Methode zur Gewichtsabnahme erwiesen hat, muss man auch die möglichen Komplikationen berücksichtigen, die postoperativ auftreten können. Die am meisten gefürchtete postoperative Komplikation ist ein Leck an der Klammerlinie. Um diese Komplikation zu vermeiden, wird eine intraoperative EGD in der Regel mit Injektion von Methylenblaufarbstoff durchgeführt, um Leckagen auszuschließen. Darüber hinaus wird in der Regel am ersten postoperativen Tag eine Untersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts mit Gastrografin durchgeführt. Striktur ist eine weitere Komplikation, die dazu neigt, sich verzögert zu zeigen. Die häufigste Lokalisation der Stenose ist die Incisura angularis. ¹⁶ Zu den Symptomen einer Striktur gehören Dysphagie, Übelkeit, Erbrechen und Nahrungsmittelunverträglichkeiten. Schließlich wurde gezeigt, dass Patienten, die sich einer LSG unterziehen, eine erhöhte Inzidenz von GRED haben, wobei eine Studie zeigte, dass bis zu 47 % der Patienten 30 Tage nach der Operation anhaltende GERD-Symptome aufwiesen. ¹⁷

Die laparoskopische Schlauchmagenentfernung ist ein großer Fortschritt auf dem Gebiet der bariatrischen Chirurgie. Obwohl man die mit dem Verfahren verbundenen Risiken versteht, haben die überlegenen Ergebnisse des LSG im Vergleich zu anderen Arten von bariatrischen Verfahren bewiesen, dass es eine sichere und wirksame Methode ist, um die Gewichtsabnahme bei der adipösen Bevölkerung zu fördern.

• Laparoskopisches Tablett mit komplettem Instrumentarium, einschließlich endoskopischer gastrointestinaler Anastomosenstapler
• Klammerlinien-Verstärker
• 5- und 10–12-mm-Trokare
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• Nathanson Leber-Retraktor

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.