全膝关节置换术

全膝关节置换术是美国最常见的骨科手术之一。全膝关节置换术最常见的适应症是骨关节炎。膝骨关节炎的临床症状包括行走时疼痛、膝关节活动困难、膝关节不稳定、内翻畸形、骨扩大、伸展滞后和屈曲挛缩。膝关节骨关节炎的放射学证据包括骨赘、关节间隙狭窄、软骨下硬化、软骨下囊肿和力线不良。

在考虑全膝关节置换术之前，患者通常会接受微创治疗的试验，包括生活方式改变、药物治疗和注射。如果这些方法未能对患者的症状产生令人满意的改善，则应与外科医生一起考虑全膝关节置换术的益处和风险。全膝关节置换术后的结果非常好，患者报告疼痛大大减轻，活动能力得到改善，生活质量得到改善。但是，患者必须意识到，任何手术都存在严重的风险，包括感染、肺栓塞、深静脉血栓形成、神经损伤以及需要进一步手术。

患者是一名 66 岁女性，患有双侧膝关节疼痛，左侧疼痛加重。她多年来一直尝试保守治疗，包括活动调整和口服镇痛药，但没有显着效果。 重要的既往手术史包括过去 7 年内对双侧膝关节进行的两次关节镜手术。

要问的一些问题：^1,2

• 您走路时有多痛？休息时？晚上躺在床上？
• 您可以步行多少个标准块/连续分钟？
• 你能走楼梯吗？需要帮助？
• 您是否听到咔嗒声和动作？
• 您的膝关节活动度是多少？
• 你的膝盖感觉不稳定吗？您的膝盖是否因使用而弯曲？
• 您使用哪些辅助设备？
• 你早上有僵硬吗？白天有改善吗？

在收集既往病史的同时，调查感染和其他并发症的危险因素，例如类风湿性关节炎、糖尿病、营养状况不佳、肥胖、并发尿路感染、类固醇治疗、恶性肿瘤、低钾血症、同种异体输血、吸烟史、既往关节手术和术前牙齿、皮肤或尿路感染、静脉功能不全。^{阿拉伯数字}

经检查，患者外观良好，休息舒适，无急性不适。双侧下肢远端神经血管检查显示 EHL 和 FHL 功能完整。在 L4-S1 分布中，轻触感觉完整。双侧膝关节的运动范围从完全伸展到大约 125 度屈曲。膝关节对内翻和外翻应力以及前后抽屉试验稳定。她的左膝有一些积液。她行走时疼痛，行走时呈止痛步态。

体格检查提示：^1,2

• 目视检查膝盖。评估骨肥大。
• 评估关节积液、发红、发热和骨压痛。
• 评估关节线压痛。进行半月板激发动作（McMurray 试验和研磨试验）。
• 评估髋关节屈曲和关节活动度的疼痛，以排除髋关节是疼痛的来源。
• 评估膝关节活动度。
• 确定扩展延迟。
• 评估屈曲挛缩。
• 测试膝关节的内侧和外侧稳定性。
• 测试膝关节的前部和后部稳定性。
• 确定膝关节的对齐方式。
• 测试大隐、腓侧、腓浅、腓深和胫骨分布的足部下肢感觉。
• 通过髋关节屈曲、膝关节伸展、踝关节背屈、踝关节跖屈、大脚趾屈曲和大脚趾伸展来测试下肢运动功能。
• 评估股动脉、腘窝、胫后肌和足背脉搏。
• 观察患者的步态。评估是否有跛行，是否需要帮助才能站立和坐下。

前后位负重视图（包括双侧膝关节、侧位和日出视图）对于影像学评估膝关节骨关节炎是必要的。放射学检查中膝骨关节炎的关键发现如下：²

• 关节间隙狭窄
• 骨赘
• 软骨下硬化症
• 软骨下囊肿
• 骨量损失
• 对线不良
• 内翻或外翻畸形

在 X 线片上发现骨赘最能区分骨关节炎与类风湿和其他关节炎。膝骨关节炎的一个敏感和特异性标准是膝关节疼痛、骨赘的放射学表现以及以下一项或多项的组合：年龄超过 50 岁、晨僵少于 30 分钟或主动运动时出现捻发音。

应使用双侧负重视图来比较患侧和未患侧。应在三个膝关节隔室中的每一个评估骨关节炎：内侧、外侧和髌股骨。应该注意的是，多达 30% 的 65 岁以上的成年人会出现骨关节炎的放射学表现，但其中三分之一的人没有症状。³ 因此，将临床和影像学检查结果相关联以诊断有症状的膝骨关节炎（一种临床相关实体）非常重要。

在老年患者中，骨关节炎的放射学表现每年发生率约为 2%，症状性骨关节炎的发生率每年约为 1%。在影像学上有明显骨关节炎发现的个体中，疾病进展的发生率约为每年 4%。 在每个类别中，女性骨关节炎的发病率都高于男性。⁴

膝关节骨关节炎的治疗通常按照从最小到最具侵入性的范围进行。症状性膝骨关节炎的初始管理应从尝试教育和生活方式干预并结合药物治疗开始，然后再进行侵入性治疗。应根据患者特定的危险因素、患者的疼痛和残疾程度、炎症体征和结构损伤程度来调整治疗。治疗方案总结如下：³

• 非药物治疗。这些包括教育、锻炼、物理治疗、减肥、鞋垫、支具和生活方式的改变。
• 药物治疗。这些药物包括扑热息痛、非甾体抗炎药、阿片类药物、局部治疗、葡萄糖胺和软骨素。扑热息痛是最好的初始口服药物，如果有效，则首选长期口服药物。如果观察到对乙酰氨基酚没有反应，则应尝试使用 NSAID 进行治疗，对有胃肠道危险因素的患者采取必要的预防措施。阿片类药物对扑热息痛或非甾体抗炎药治疗失败或不能耐受的患者有效，对有药物滥用或依赖风险的患者采取必要的预防措施。葡萄糖胺、软骨素、ASU、双醋瑞因和透明质酸。
  
• 侵入性干预。这些包括关节内注射、灌洗和关节置换。关节内注射有助于缓解与积液相关的膝关节疼痛发作。对于有膝骨关节炎影像学证据的难治性疼痛和残疾患者，应考虑关节置换术。

全膝关节置换术后的死亡率每年约为 1.5%。然而，这些手术中的大多数是在老年人中进行的，这个数字必须在这个患者群体的背景下看待。与全膝关节置换术相关的最重要风险是浅表感染 （3.9%）、深部感染 （1.7%）、肺栓塞 （2%）、深静脉血栓形成 （6.5%） 和周围神经损伤 （2.1%）。在 4 年的随访中，全膝关节置换翻修的平均率为 3.8%。⁵ 与年轻患者相比，老年患者的临床结局也有类似的改善。因此，不应将年龄作为手术的禁忌证，应根据上述关节疾病严重程度标准评估患者，以确定其是否适合手术。患者应该意识到，与女性相比，男性报告的术后疼痛改善更大。⁶

全膝关节置换术的绝对禁忌症包括活动性或潜伏性膝关节败血症、身体其他部位存在活动性感染、伸肌机制功能障碍、患者无法耐受手术。

相对禁忌证包括：⁹

• 由于围手术期并发症发生率较高，尤其是伤口引流、感染和内侧副韧带撕脱，导致病态肥胖。
• 由于并发症和失败率较高而导致的神经性关节病。
• 创伤后关节炎和既往感染史。
• 严重的外周血管疾病。
• 患者积极性差或不切实际的期望。
• 由于严重精神疾病、酒精或药物滥用而导致的不合规。
• 肌肉无力或骨量不足以进行重建。

图 1.术前 X 光片。

当全膝关节置换术用于治疗退行性关节疾病时，可以显着缓解疼痛并改善生活质量。该手术通常在微创措施（包括生活方式改变、药物治疗和注射疗法）试验失败后进行。全膝关节置换术后，患者报告了良好的临床结果和生活质量的改善。所有患者都应该意识到，与所有外科手术一样，也存在风险。这些风险可能很严重，包括手术部位感染、肺栓塞、深静脉血栓形成、神经损伤以及需要进一步手术。是否进行全关节置换术的决定应由患者和外科医生合作做出，权衡手术的益处和风险，并考虑预期的结果。

在接受全膝关节置换术的患者中，近 90% 的患者在随访 4 年后报告了良好或极好的结果，运动范围平均改善了 8 度。关于疼痛改善，75% 的患者报告无术后疼痛，20% 的患者在 4 年随访时仅报告轻微的术后疼痛。^5,6 值得注意的是，报告术前生活质量较差的患者可能会因全膝关节置换术而获得最大的改善。接受全关节置换术的患者报告的生活质量几乎与健康对照组相当。在一年的随访中，全膝关节接受者报告说能量、情绪、睡眠和活动能力都有所改善。⁶

未来的研究可能侧重于调查控制术后疼痛的改进方法、手术并发症（包括感染和翻修手术）的危险因素，以及将这些风险降至最低的最佳方法。

• 带有 4 号股骨组件的 Attune 系统
  
• 5 号胫骨，带 4x7 固定轴承十字架固定嵌件
  
• 38 毫米全聚乙烯髌扣
• 止血带

提交人证明，在研究期间，他或其直系亲属已经或可能从 DePuy（美国印第安纳州华沙）收到超过 1,000,001 美元的付款或福利。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。