Total Diz Artroplastisi

BÖLÜM 1

Ameliyat öncesi planlamanın sadece öncesinde değil, ameliyatın hemen başında da total bir diz çöküşü gerçekleştirmenin çok önemli olduğunu düşünüyorum. Ve yapmayı sevdiğim iki şey: Birincisi röntgenlere bakmak ve ne yaptığımıza dair bir fikir edinmek, ve sonra başlamadan önce, yumuşak dokuların nasıl olduğunu görmek için dizimizi hissedeceğiz. 3 metrelik bir film çekmeyi seviyorum - özellikle uyluk kemiğinin. Ve sonra femur başının merkezinden trokleanın merkezine doğru bir çizgi çiziyorum ve sonra bu çizgiye dik olarak mekanik nötr bir uyluk kemiğine sahip olmak için gerekli olanı bize verecek. Sonra tibianın merkezinden talusun merkezine doğru bir çizgi çiziyorum ve bu çizgiye dik bir çizgi size medial ve lateral tarafta ne kadar tibia rezeksiyonu yapacağınızı hissettiriyor. Size gerçekten miktarı söylemiyor; size sadece orantıyı söylüyor, bu yüzden enstrümanlarımla karşılaştırmalarımı yaptığımda, bununla uyumlu olup olmadıklarına bakarım. Burada hatırlanması gereken bir diğer önemli şey, intermalleolar mesafenin merkezinde olmak istemediğinizdir; Talus'un merkezinde olmak istiyorsun. Bu nedenle, bunu hesaba katmak için intermalleolar mesafeye yaklaşık 5 ila 6 mm medial olmanız gerekecektir. 3 mm, talusun merkezinin yaklaşık 3 mm medial olması ve daha sonra proksimal medial tibianın başka bir 3 mm olması nedeniyledir. Ve bu, tibial bileşeni sürekli olarak varusa yerleştirmenizi engelleyecektir. Eğer daha sonra bunu havaya uçurursanız, göreceksiniz, bu durumda, kabaca aynı miktarda kemik alacağız - eğer medial tarafta, lateral tarafa göre biraz daha fazla değilse. Ve burada göreceksiniz, kabaca aynısını alacağız çünkü tibia varası olan birçok insanın aksine, onun - oldukça - a - dik bir tibiası var. Yani yine, aldığınız kemik miktarı değil, göreceli orantı. Ve bu 66 yaşındaki güzel bayanın sahip olduğu bir şey, hastalığının çoğunun patellofemoral eklemde olması. Böylece AP eklemi kötü görünmese ve yanal olarak bazı değişiklikler olsa da, dizindeki 3 bölmede de değişiklikler olacağını göreceğimizi düşünüyorum ve planımız üç bölmeli bir prosedür yapmak. Yani hastanın adı hakkında konuştuk. Tıbbi kayıt numarası burada. Sol total diz protezi yapıyoruz. Bu şekilde işaretlenmiştir. Sırtüstü pozisyonda. İmplantlarımız mevcut, anlıyorum. Sulama sıvıları. Antibiyotik profilaksisi yapıldı mı? Tamam. DVT profilaksisi sağlandı mı? Evet. Bu biraz daha uzun sürmeli çünkü kaydediyoruz ama çok fazla değil. Anormal adımlar yok. Rutin olacak. Anestezi endişeleri mi var? Dilatörler ve teller? Hemşirelikle ilgili endişeleriniz mi var? Tamam ve zaten üzerinden geçtiğimiz görüntülemeye sahibiz.

2. BÖLÜM

Tamam, şimdi konuştuğumuz önemli şeylerden biri - sadece röntgenin üzerinden geçmek değil, aynı zamanda diz hakkında bir fikir edinmek için de gittik. Başka bir deyişle, bir varus dizi mi? Valgus diz mi? Sıkı bir diz mi? Gevşek bir diz mi? Fleksiyon kontraktürü var mı? Hiper uzar mı? Ve bu bayan, 66 yaşında, esas olarak patellofemoral hastalığı olan, eğer bakarsanız, biraz gevşekliği var. Ve her iki yönde de. O, eğer bir şey varsa, biraz hiperuzar. Kesinlikle bir fleksiyon kontraktürü yok. Bu yüzden distal uyluk kemiğini fazla rezeke etmek istemiyoruz ve biraz gevşek ve simetrik olduğu için her iki tarafta da çok fazla gevşetme yapmak istemiyoruz. Şimdi prosedürün çoğunda turnike kullanmıyorum, ama yapacağımız şey, dizimizi esnetene kadar sadece maruz kalma için kullanmak. Bu yüzden turnikeyi bir anda 250 milimetre cıvaya kadar koyacağız. Turnike yapın lütfen.

BÖLÜM 3

Biraz toparlayın lütfen. Kesi. Gelpis, lütfen. Orta hatta bir kesi yapıyorum ama biraz medial tarafa. Adsons lütfen. Bıçak. Ordu-Donanma. Şimdi burada çok fazla yanal serbest bırakma yapmıyorum çünkü yapmıyorum - oraya gitmek zorunda değilim. Sadece patellanın medial tarafını görebilmek istiyorum. Küçük bir kesi ile başlayacağım ama kesiyi artırma konusunda hiçbir endişem yok. Yaranın uçlarının bir U içinde olmasını istemiyorum - Bir U gibi değil, bir V gibi görünmesini istiyorum, lütfen. Şimdi görmeyi seviyorum - vastus medialis obliquus'u görmeyi seviyorum çünkü bana izin veriyor - ve onu hemen orada görmeye başlayabilirsiniz. Bu yüzden dizime giriyorum - subvastus yaklaşımları yaptım. Vastus medialis yaklaşımları yaptım. Medyan parapatelları yaptım. Hemen hemen her durumda medyan parapatellar yapıyorum. Tendonun içine girmemek değil, sadece vastus medialis ve tendonun kenarında olmak önemlidir. Kendinize küçük bir manşet bırakın ve dizin orta tarafına gidin. Yağ pedini böldüm. Yağ yastığının bir kısmını korumayı seviyorum. Şimdi sadece küçük bir medial gevşetme yapacağım çünkü bu büyük bir varus diz değil. Sadece kenara gelebilmek istiyorum. Ve onun nispeten gevşek olduğunu bildiğimiz için, o kadar fazla bir şey yapmama gerek yok. Şimdi Gelpis'imizi çıkaracağız ve dizimizi esnetip esnetemeyeceğimize bakacağız. Ve dizimi esnettiğimde, medial tarafı izleyeceğiz. Masayı kapatın lütfen. Z. Şimdi sadece bir göz atarsanız, burada patellanın içinde - içinde - yanmış kemik olduğunu görebilirsiniz. Her iki yönü de. Esas olarak, X-ışınlarına karşılık gelen yan fasette. Trokleası aslında çıplaktır. Umarım farkı görebilirsiniz. Medial tarafı röntgen görünümünden daha kötü, ama osteofit sayesinde biliyorduk. Yan tarafı pek iyi değil. Görebiliyor musunuz bilmiyorum ama burada üçüncü derece değişiklikler var. Ve şu anda iki bölmeli hastalığı var ve üçüncü bölmede değişiklikler var, yani benim ellerimde, üç bölmeli bir değiştirme alıyor. Bu yüzden medial menisküsün bir kısmını çıkaracağım. Yarım inç kavisli osteotom lütfen. Ve sadece posterior oblik ligamenti serbest bırakmak için, yüzeysel kollateral ligamanın içine giriyorum. Ve bu bize şunu yapmamızı sağlayacak - tokmak, lütfen- sadece içeri girmek ve gördüğünüz gibi, artık sorun yaşıyorsanız kaval kemiğini dışarıdan biraz döndürebilirsiniz. Z, lütfen. Sonra dizin yan tarafında yapacağım - ve eğer bu Z-retraktörünü alıp içine koyarsanız, çoğu zaman doğrudan popliteal fossaya düşecektir. Bıçak ve manyetikler lütfen. Şimdi dikkat etmeliyiz. Buraya çok sert çekmeyin. Şimdi popliteal fossaya gireceğim ve lateral menisküsün bir kısmını çıkaracağım. Şimdi burada yağ yastıkçığının bir kısmını da çıkaracağım ve burada başlıyorum ve burada infrapatellar tendonu görene kadar yağ yastıkçığından yavaşça geçiyorum. Sonra onun içine girerseniz, doğrudan kemiğe kadar kesebilirsiniz. Ve sonra yukarı çık. Ve lateral menisküsün bir kısmını çıkarın. Turnikeyi şimdi bırakabilir misin lütfen? Onu perfüze ettiğimiz sürece sistolik basıncını koruyabilirsek. Yarım inç, düz osteotom. Şimdi osteofitleri çıkarıyorum, ve üç nedenden dolayı onları çıkarıyorum. Birincisi: Karşılaştığınızda, bu osteofitler distal olarak çıkıntı yapar ve böylece medial tarafınızı rezeke etmenize neden olabilir. Bu yüzden devam edeceğim ve bunların bir kısmını alacağım. Aynı zamanda size biraz medial salınım sağlar ve üçüncü şey: uyluk kemiğini boyutlandırmanıza yardımcı olur. Aynı zamanda bir çentik plastisi yapacağım. Ve biraz daha fazla kanama yaşayabiliriz, ama bence faydası - sistolik basıncını makul bir kontrolde tutabildiğimiz sürece, iskemik zamana sahip olmama avantajına sahip olacağız. Ve sonra genellikle şeyi geri koyacağım. Schnidt, lütfen. Bovie'yi yakala, Steve. Ön çapraz bağı çıkaracağız. Bazı iki haçlılar var - tamam, Kocher lütfen ve bir bıçak. Piston. Şimdi görmek istiyorum - ben - çoğu durumda PCL'den koruyucu bir primer cerrahım, ancak çapraz yerine geçen dizlerimi de yapacağım. Revizyonlarımın çoğu çapraz yer değiştiren dizler. Küçük bir sünger ve bir Kelly alabilir miyim? Schnidt. Ve burada görebileceğiniz şey, o zaman arka çapraz tam burada ve siz - ve siz de görebilirsiniz - elinizdeki resimle görebileceğinizden emin değilim, ama bu - bu aslında bildiğiniz gibi - kaval kemiğinin üst kısmına yerleştirilmiyor; Kaval kemiğinin arkasına girer. Ve bence bu önemli - burada anlaşılması gereken önemli bir nokta.

4. BÖLÜM

Yani şimdi hazırız. Yıllarca bir - bükülmüş bir Hohmann'a sahip olmama izin verdim. Yıllarca önce kaval kemiğini yaptım. Şimdi önce uyluk kemiğini yapıyorum. Bunun önemli olduğunu düşünmüyorum. Bence bu videodaki diğer önemli şey, ilkelerin aynı olduğunu anlamak, ancak oraya ulaşmanın birçok farklı yolu var. Burada gördüğünüz şey, nasıl örtündüğümüz, onun hakkında düşünme şeklimiz, kesimlerimizi nasıl yaptığımız, ama bunu yapmanın birçok yolu var. Size çapraz tutucu bir diz gösteriyorum. Çapraz yer değiştiren dizler - sonuçlar - onlar - gerçekten oldukça ayırt edilemezler. Çapraz diz tutma işlemini yapmak için nedenlerim var, ama - ama - bunların farklı operasyonlar olduğunu anlamanın önemli olduğunu düşünüyorum. Bu yüzden size çapraz tutucu dizini göstereceğiz. Şimdi ne - yapacağım ilk şey, transtroklear çizgiyi belirlemeyi seviyorum. İşte interkondiler çentiğin tepesi ve işte trokleanın tepesi. Gerçek şu ki, bu transtroklear çizgidir. Benim düşünceme göre - ama posterior kondillere, epikondillere, lateral epikondillere bakmak tek bir noktadır. Medial epikondil, a - a - iki yumru - yani cerrahi epikondil - arasında bir sulkustur ve bu nedenle transtroklear kondili çizeceğim. Bir saniyeliğine senin yolunda olabilirim, ama - bence, bu özel durumda neredeyse tam olarak burası burada. Sıklıkla buna dışarıdan birkaç derece döndürülür. Ve sonra yapacağım şey girmek. Ortadan girmek istemezsiniz. Ortadan girerseniz, daha fazla valgus elde edersiniz çünkü intermedüller şafttan çıkış ön ve medialdir ve gördüğünüz gibi arka çapraz bağın femoral kökeninin hemen üzerindedir. Şimdi, ben - ben - girişimi intramedüller şafttan yapacağım ve bunun sonunda daha geniş bir - daha geniş olacak, böylece şimdi yeterince büyük bir deliğe sahip olacağım ki, buradaki introitusun gireceğim pozisyonu etkilemesine gerek kalmayacak. Şimdi genellikle 5, 6 veya 7 derece femoral valgus bir diz yapacağım. Valgus dizinde - asla 5 dereceden fazla yerleştirilmemelidir. Ara sıra 4 dereceye koyabilirsiniz. Valgus diz için genellikle 5 derece ve 5, 6 veya 7 derece kullanırım. Dişiler nadiren 7 alır. Ve yaptığım şey onu koymak, içine koymak, ve sonra bakıp görüyorum ki ameliyat öncesi röntgenlerimin bana söylediği medial ve lateral kemiğin göreceli oranını aldığımdan emin olabileyim. Artık deliğimizi yaptığımıza ve bizi daha fazla valgusa dönüştürmeyecek kadar büyük olduğunu bildiğimize göre, bunu alacağız ve X-ışınlarımın bana söylediğine göre genellikle 5, 6 veya 7 derece valgusa koyacağım. İğne. Bunu tutmak için buraya küçük bir iğne koydum. Hadi geçelim Steve. Yani bu şey - ve bunu göremezsiniz, ama şimdi aşağıya bakıyorum ve bu iki platformun nereye dokunduğunu görüyorum. Yani bu özel durumda - buna birazcık dokunun. Bu özel durumda, mediale dokunuyorum, ancak yanal olarak kapalıyım. Ve yaklaşık 3 mm kapalıyım. O kadar ileri gitmek istemiyorum, bu yüzden yapacağım şey bunu 6'ya koymak. Onu 7'ye koymazdım. Tamam, şimdi bunu geri koy. Tamam. Şimdi palayı alayım. Ve bir varus dizinde sadece interkondiler bölgeye dokunmayı severim, böylece köprüyü tamamlarım, ve bunu size bir dakika içinde göstereceğim. Valgus dizinde asla köprüyü tamamlamak istemezsiniz. Bu hasta aslında biraz fazla uzamış veya tamamen uzamış olduğundan, daha fazla kemik çıkarmayacağım ve bu onun için hemen hemen doğru. Öyleyse devam edelim ve bunu delelim. Sonuna kadar masaya yatırın lütfen. Köse. Bu yüzden distal femoral kesimi yapacağım. Bunun biraz yer değiştirdiğini görebilirsiniz. Sadece olduğu gibi. Yapabiliriz - değil - sorun değil. Sadece buraya geldiğimizden emin olmamız gerekiyor. Bunu tam güçte kesmenin ve bu kesimde yavaş gitmenin önemli olduğunu düşünüyorum. Yani görebilirsiniz ki medial tarafta biraz aşağıya, lateral tarafa biraz iniyoruz ve sonra duracağız, bunu yapmadan önce tamamen geri geliyoruz. Ve sonra ortadan aşağı ineceğiz. Ve bunu bir kez yaptığımızda, şimdi geri döneceğiz ve her iki taraftaki kondilimizi bitireceğiz, ancak her hareket ettiğimizde, eğimli bir düzlemde olmamak için tamamen geri gittiğimizi fark edin. Ve gördüğünüz gibi, bu kondilin yan tarafına geçmek istiyoruz. Şimdi, size sadece bir numara göstereyim. Burada biraz kıkırdak varsa - ve bizde fazla bir şey yok - ve bu çok - bence bu çok güzel bir kesim yapıldı. Bu yüzden bunu tekrar deneyeceğiz, ama unutmayın - bu köprüyü tam olarak bağlamadık, ama o biraz hiperuzuyor, bu yüzden - oldukça iyi durumdayız. Sadece bakın - sadece bir kez daha geçin ve bir şey yapıp yapmadığına bakın. Olacağını sanmıyorum. İyi. Pim çektirme. Bıçak ve manyetikler. Tamam, şimdi uyluk kemiğimizi boyutlandıracağız ve bunu yapmak için, bu sinovyumdan sadece küçük bir rehin çıkarmak istiyorum - Ordu-Donanma - çünkü tam tepesinde - trokleanın tam üstünde küçük bir sulkus var ve onu boyutlandırmak istediğiniz yer burası. Lateral femoral kondil üzerinde boyutlandırırsanız, sanırım yapacağınız şey uyluk kemiğini sık sık aşırı boyutlandırmak. Şimdi bu özel alet - ve farklı sistemler için farklı aletler var - bu alet şimdi femoral bileşenimi boyutlandırmama izin verecek. Hemen oraya gidiyorum. Bu 4 bedendir. Ve - ve şimdi rotasyonumuzu almak istiyoruz ve buraya bakarsanız, biz - sol dizimizle birlikteyiz, bu yüzden şu anda bu 5'te. Bu açık - açık - 5'te, bu da - benim rotasyonumun - iç ve dış rotasyon anlamına geliyor. Ve yapmak istediğim şey bu çubuğu transtroklear çizgime paralel yapmak, ve bu benim için ideal. Ve şimdi devam edeceğim ve bunu sabitleyeceğim. Ve bu bir - bu 4 boyutlu bir kesme bloğu. Burada küçük yuvalar var, bu da şimdi sadece bunu yaparak doğru alanı elde etmeme izin verebilir. Dişli başlı. Ordu-Donanma. Gördüm lütfen. Beni burada sıkılaştırın. Şimdi ön kesimimizi, ardından arka kesimimizi yapıyoruz. Z, lütfen. Ön pah. Ve bu ön pah kemiğini kurtaracağız. Pimleri çıkarın. Ve gördüğünüz gibi burada biraz kanama var, ama - ama gerçek şu ki, bacak iskemisi olmamanın yararı muhtemelen daha iyi. Testere. Osteotom lütfen. Tamam, şimdi devam edeceğiz ve - ve tibial kesimimizi yapacağız ve burada uyluk kemiğini kesmenin önemi - bunu yapıyor - kaval kemiğini görmeyi kolaylaştırıyor. Turşu çatalı lütfen. Bükülmüş Hohmann. Bıçak ve manyetikler. Köse. Şimdi burada bir şey var ki - . Ben - görüyorsunuz, büyük bir kesi yapmadık, ama ben - bıçak, lütfen - tibianın anterolateral yönünü görmenin gerçekten önemli olduğunu düşünüyorum. Bu yüzden sadece bunu görmek istiyorum. Şimdi kendi payıma düşeni yapacağım ve yapmak istediğim şey bu enstrümanla başlamak. Ve sonra istiyorum - daha önce de söylediğim gibi, medyal olmak istiyorum. Yani sol dizimiz var, bu yüzden bu bloklardan ikisine medial gideceğim. Bu şimdi beni talusun merkezine götürecek. Şimdi bunu kaval kemiğine taktım. Ve sonra kullandığım kesme bloğu bu, hoşuma giden, ve kanatları var, bu da beni doğrudan - sağa - ya da infrapatellar tendonun içine girmeme izin veriyor. Şimdi bir kaleminiz var mı? Kalemi alıyorum ve yerine koyuyorum. Bunu yuvadan kesmeyeceğim, bu yüzden bu şeyin nerede oturduğunu görmek istiyorum. Ve sonra arka eğim - sadece genellikle yaklaşık 5 ila 7 derece olan eğimini yeniden üretmek istiyorum. Büyük bıçak baş aşağı. Bu özel kesimde bıçağı baş aşağı koydum. Ve bence bunun nedeni, onu aynı seviyede tutması ve bence kesimi yapmayı kolaylaştırması. Bu yüzden burada kollateral bağı koruyorum. Kocher lütfen. Sadece oraya gel. Bıçak lütfen. Pim çektirme. Bıçak ve manyetikler lütfen. 15. Şimdi kaval kemiğimizi kestik ve şimdi medial taraftaki menisküsün geri kalanını biraz temizlemek istiyoruz. Ve yanal tarafta. Tamam, lamina yayıcı alabilir miyim? Ve şimdi bu noktada, dizinin arkasına bakabiliyorum ve bence bu kısmı görmeniz sizin için önemli. 15 bıçağım olsun. Ve emmeyi alabilir misin? Tamam, şimdi çoğu dizimde arka çapraz bağı kurtarmamın asıl nedeni bu. Gerçek şu ki, burada bir lamina yayıcım var. Eğer bakarsanız - ve umarım görebilirsiniz - eğer biz - eğer biz - eğer yakınlaştırırsak - işte arka çapraz bağ. Bunu hissedebiliyorum. Ve medial - fleksiyon boşluğunu düşünürseniz, fleksiyon boşluğunun medial tarafı, femurdan tibiaya giden geniş medial kollateral ligamentten oluşur. Ve lateral tarafta, aslında tibiaya değil, fibulaya giden kısa yuvarlak fibula kollateral ligamentidir. Ve sonra aynı zamanda dinamik bir yapı olan popliteus. Bu nedenle normalde, dizin yan tarafı, geri dönüşe izin vermek için fleksiyonda daha gevşektir. Geri dönüş gerçekten medial olarak değil lateral olarak gerçekleştiğinden, gerçek şu ki - arka çapraz bağ, dizin medial tarafının yan ligamentidir. Daha sıkı, daha güçlü medial taraf ile daha gevşek lateral taraf arasındaki farkı dengeler. Emme lütfen. Sadece bunu biraz açıklığa kavuşturmak için. Ve eğer lamina yayıcımı alıp dizinin medial tarafına koyarsam - David, neden bunu yapmıyorsun? Bırakın ama çıkarmayın. Şimdi izleyin - David bunu açarken. Dizin yan tarafına ne olduğunu izleyin. Dizin yan tarafı bir nevi kendi kendine hizalanır. Şimdi, yan taraf daha gevşek olduğu için, bunu koyarsam, daha büyük yapabilirim. Daha gevşektir, ancak bu farkı dengeleyen arka çapraz bağdır. Tamam, şimdi yapmak istediğimiz şey - daha iyi fleksiyon elde etmek istiyorsak, dikkat etmemiz gereken şey posterior osteofitlere sahip olmamamızdır. Ve bunu yapmak için femoral bileşeni kullanabilirsiniz, ya da posterior osteofit rezeksiyon aleti için "PORT" diyoruz. Ve boyuta özgüdür ve bu içeri girer. Matkap - matkap pimleri. Ve bu bize iki şey yapmamızı sağlıyor. Bu özel sistemde, patellofemoral oluğu kolaylaştırmak için çok küçük bir sulkus kesimi gerektirir. Ve böylece bunu yapabilirsiniz - birçok insan bunu serbest elle yapar, ama ben sadece böyle yapıyorum. Bunu aç. Ve bu bitti. Şimdi bir kemik kancası ve ardından osteotom alalım. Ve bu bir - bu küçük bir keski - bileşenin arka kısmı ile aynı eğriliğe sahip ve bu sabit olmadığı için - lütfen emme - şimdi bunu yerleştirebilirim. Ve bunu bileşenin hemen arkasındaki üç alanda da elde edebilirim ve özellikle PCL koruyucu bir dizde, orada herhangi bir merkezi osteofit olmadığından emin olmak istersiniz çünkü bu etkileyebilir. Şimdi bir şey yapmama izin verin - hadi bunu çıkaralım. Sonra lamina yayıcıyı tekrar alacağım. Hipofiz lütfen. Ve gördüğünüz gibi, bu medial femoral kondilin mezial kısmında bulunan küçük bir osteofit, ve bu çarpabilir. Gerçekten orada bir tane yok. Yani şu anda oldukça iyiyiz. Şimdi çok önemli olduğunu düşündüğüm bir şey yapacağım. Ve birçok insan bunu yapıyor ve bunlar perikapsüler enjeksiyonlar kullanıyor. Bu özel kokteyl, daha az kardiyotoksik olduğu için Marcaine yerine ropivakainin bir kombinasyonudur. Klonidin var. Epinefrin var. Ketorolak var. Steroid içermez ve morfin içermez. Ve bu - 100 mL'ye kadar q.s., bu yüzden bunu her dizimize koyduk. Yani doza özgü ve - buluyorum - ve ne - ama nereye koyduğunuz gerçekten önemli. Lateral tarafta, posterior lateral yapının lateral femoral kısmının mesial kısmına 10 - 10 cc koydum. Bu tarafa çok fazla koyarsanız, peroneal sinirin bir süre uyuduğunu görebilirsiniz, sonra medial tarafa 20 koydum. Biri aynı yerde, diğeri biraz daha fazla - tırmıklayın lütfen. Ve sonra bunlar belki de en çok ikisi - en önemli ikisi. Biri burada. David, bunu sen yap ki ben engel olmayayım. Ve içeri giriyoruz, ve periosteuumu yükseltiyoruz. Umarım bunu görebilirsin. Tecrübelerime göre bu, kanamaya büyük ölçüde yardımcı olur ve ameliyat sonrası ağrıya yardımcı olur. Ayrıca traneksamik asit kullanıyoruz ve Mayo Clinic protokolünü kullanıyoruz, bu ameliyatta bir gram ve tam kapatırken bir gram. İşte burada, görüyorsunuz, yan tarafta, bu kabarıklığı yükseltmeye çalışacağız. Ve burada periosteumanın geldiğini görebilirsiniz. Tamam. Şimdi, bu özel sistemde, eğer 4 uyluk kemiği kullandıysak, 4 kaval kemiği eki kullanmamız gerekiyor, ancak kaval kemiğinin gerçek platformu en uygun olanı olabilir çünkü bu merkezi bir kilitleme mekanizmasıdır. Ve bence bunu lateral femoral kondilden şablonlaştırmanın önemli olduğunu düşünüyorum. Bakabilirsin. Medial tarafta boşluk var, ama bu lateral taraf çünkü çıkıntı istemiyorsunuz. Yani burada ideal boyut 4'tür. Bu kemiğin bir kısmını keseceğiz. Bir rongeur alayım lütfen. Bu yüzden 4 - 6 kullanacağım. Yani benim - tibial ekim iki numara gerektiriyor. Yani uyluk kemiğine karşılık gelen 4 ve 6 mm kalınlığında olacak, bu da olacak - ve bunlara hemen hemen milimetrelik artışlarla sahibim. Tamam - çık dışarı. Femur lütfen. Sadece elimde. Kompaktör. Tamam, şimdi kontrol edeceğiz - uzantımızı kontrol edeceğiz ve bu durumda nasıl bir uzantı yaptığımızı göreceğiz. Fazla uzamıyor. Şimdi bu hastada biraz daha kalın bir bileşen kullandığımı tahmin ediyorum çünkü gerçekten biraz gevşekti. Yani - ama fleksiyon alanımı kontrol etmeden önce patellamı hazırlamam gerekiyor, bu yüzden şimdi yapacağız. Kaval kemiğimin rotasyonunu alacağım. Anteromedial olarak sarkmadan elimden geldiğince dışarıdan döndürülmek istiyorum ve ben - burada hala interkondiler uyumum olduğundan emin olmak istiyorum. Tamam, masa yukarı lütfen. Bıçak ve manyetikler. Yani bu üç segmentte yapılır. Yapacağım ilk şey yumuşak dokunun bir kısmını temizlemek. Biraz yağ yastığını çıkarıyorum, lütfen. Ta ki patellanın burnunu görene kadar. Sonra kondro-kemik kavşağını görmek istiyorum. Sorun değil, teşekkür ederim. Ve sonra burada, bu küçük sinovyum rehinini kaldırmak istiyorum. John Ansell, bunun patellar clunk sendromunun türevi olabileceğini söyledi ve bildiğiniz gibi, kutu nedeniyle bu daha çok çapraz yer değiştiren dizde - ama bunu çapraz tutan bir dizde görebilirsiniz - ama ölçümlerimi almama izin veriyor. Bu yüzden burada kalınlığı ölçeceğim. Yani buradaki kalınlık - bu nispeten ince bir patella. Yani yaklaşık 20 ila 21 milimetre ve yapmak istediğim şey - manyetikler, lütfen - kesmek istiyorum. Patellanın burnuna girmek istiyorum. Burada ve burada kondro-kemik kavşağında ve tendonun üstünde olmak istiyorum. Faydalı bulduğum bir enstrüman var. Bunun için adaptörünüz var mı? Yani bu bana yaklaşık 9.5 mm verecek, ama nispeten ince patellam nedeniyle bunu almak istemiyorum. Bu yüzden üzerine küçük bir adaptör koydum, bu da beni 7.5'e düşürüyor. Şimdi buraya geliyorum ve - yan tarafa tutunuyorum. Bunu aşağı çekiyorum ve gerçekten tamamen aşağı çekmek zorunda değilim çünkü daha ince bir patella ile uğraşıyorum. Şimdi bunu tutarsam, bu yuvaları kesebiliriz. Görsünler diye yan tarafa gelirdim. Kaliper. Ve bir 38'imiz olacak. Bu yüzden kalınlığı tekrar ölçeceğiz. Ve yaklaşık 13'e düştük, yani sahip olduğumuz şey hemen hemen bu. Ve sonra bir - üstüme çık, Steve, eğer istersen - matkap kullanıyorum. Bu üçünü delin. Masa sonuna kadar uzanın lütfen.

5. BÖLÜM

Tamam, şimdi sanırım eski sevgilide biraz gevşekiz - uzantıda. Muhtemelen birazdan 7'ye çıkacağım, bu da kullanmayı beklediğim şeyle ilgili. Ve şimdi burada esnerken - ve turnikeyi birazdan geri koyacağız. Sistolik basıncımız şu anda düştü, ama sanırım bunu çimentolama için yükseltmek isteyeceğiz. Şimdi, bana öyle geliyor ki - ve bu sistemle çok az arka çapraz resesyon yapabildim, ama bunu kontrol ettiğinizde önemli olan şey, geri dönüşün ne olduğuna bakmak ve görmek. Medial kondilin merkezinde olmasını ve lateral tarafta biraz geriye doğru yuvarlanmasını istiyorsunuz ve çapraz kısmı palpe edebileceğiniz bir duruma sahip olmak istiyorsunuz. Bu durumda arka çapraz kasın ideal olacağını düşünüyorum, ancak 7'ye gittiğimizde biraz sıkı olabilir - ama göreceğiz. Burada esnedikçe ve baktığımızda, çarmıhı hissettiğimizde, hissettiğimizde - haç hissettiğinde - biraz esnek oluyor. Biraz gerginlik altında olduğunu görebilirsiniz ve oldukça tekdüze. Bence bu iyi olacak, ama 7'ye çıkacağız ve göreceğiz - ama turnikeyi kaldıralım. Sadece birazcık. Biraz esneyin. İyi. Tokmak. Çarpma tertibatı. Şimdi arka haçı hissedin. 1 milimetre yukarı çıktıkça arka çapraz sıkılaştı. Tamam. Sanırım şimdi göreceğimiz şey, arka çapraz kısmın biraz sıkı olduğu ve sadece onu ayarlamamız gerekecek. Ayarlamanın üç yolu vardır. Eğer çapraz kısmın tamamı sıkıysa, çok geniş bir lif deküsasyonu olduğu için kaval kemiğinden çıkarırım. Sadece anterolateral liflerse, onları uyluk kemiğinden çıkaracağım. Eğer şey biraz sıkıysa, yapacağım şey onu bir iğne ile çıkarmak olacak. Aşil tendonunda yapabileceğiniz gibi birden fazla delinme yarası yapacağım. Yani burada uzantıya gelirsek, yine de tam uzantıya geliriz ve gerginliğimiz - bence, idealdir. Gerçekten - medial tarafta yaklaşık bir milimetre açabilmek istiyorsun. Yan taraf daha gevşek olduğu için birkaç milimetre açılacaktır. Şimdi buraya çıkarsak, PCL'nin çok sıkı olacağını göreceğimizi düşünüyorum. Yani ben burada esnirken, bunu göreceksiniz - manyetikler, lütfen. Medial taraftaki bekleme noktasının merkezi olmadığını göreceksiniz. Öyle - aslında biraz arkada. Şimdi buraya gelirsek, burada da arka tarafta olduğumuzu görebiliriz, bu istediğimiz geri dönüş, ama eğer kollateral ligi hissedersem - PCL, ki bunu göremezsiniz, aslında sıkıdır. Şimdi bu her yerde sıkı olduğu için, tek yapacağım onu kaval kemiğinden biraz çıkarmak. Bu çok geniş bir lif tanımı ve muhtemelen yapmam gereken tek şey bu. İnsanlar bunu yapmanın zor olduğunu söylüyor. Bunu düz bir tasarımla yapamazsınız - ama kesinlikle böyle yapabilirsiniz ve ben onu kenara getirmekten başka bir şey yapmadım. Şimdi, buraya kadar gelmişken devam edelim ve kaval kemiğimizi hazırlayalım çünkü rotasyonu biliyoruz. Bıraktığım iz buydu. İşaret. Alıştırma. Bileşenin takılmaması için bunun kapalı olduğundan emin olmamız gerekiyor. Dosya lütfen. Tamam, hadi yapalım - 7'ye sahip olalım, ve şimdi sadece bunu kontrol edeceğiz. Sanırım bazı bileşenleri yükseltebiliriz. Dışarı çık. Dışarı çık. Herkes dışarı. Biraz esnetin. Tokmak. Diz kapağı. Uzantıya gel. PCL'yi hissedeceğim. Bundaki farkı hissediyor musunuz? Eskisi gibi sıkı değil., ama göreceğiz. Şimdi uzantıya çıkacağız. Güzel. Ve şimdi esnediğim gibi, yaptığımız tek şey üstten biraz almaktı. Çok geniş bir ifadesi var, ama şimdi dizin medial tarafındaki bekleme noktasının tam ortada olduğunu göreceksiniz. Ve yan tarafa bakarsanız, biraz geriye doğru yuvarlanmış. Görmeniz zor olacak ve bu biraz sorun çünkü patellayı çıkardığımda - ve sonra çapraz bağı hissedebiliyorum. Yani ben - iyiyim. Ve devam edeceğiz ve hazırlanacağız. Yapmayı sevdiğim tek şey, bileşenlere bakmayı sevmek. Ne kullandığımızı yüksek sesle söylemeyi seviyorum ve sonra devam edip hazırlanacağız. Yani bunu hazırlamaya başlamak istiyorsanız. Bu yüzden 38 mm medyalize patella düğmem var. Kullandığımız 5 numara kaval kemiğim var. Ve ek parça 4 x 7 mm'dir ve antioksidandır. Ve - femur çapraz tutucu 4 numara sol çimentolu uyluk kemiği kullanıyoruz, bu yüzden dördünü de açabilirsiniz lütfen. Şimdi iç pah için kullandığımız kemik - I - birçok insan bunu çimento ile tıkayacak. Kemiği kullanmayı severim. Çimentolama, diz protezinin bu tür yeterince takdir edilmeyen faktörlerinden biridir. Yüksek viskoziteli bir çimento kullanıyorum. Sadece daha dövülebilir. Revizyon vakaları veya şeker hastaları, böbrek hastaları gibi risk faktörü artmış kişiler dışında rutin olarak antibiyotik kullanmıyorum. Ve bu sadece içeri girecek küçük bir kemik parçası. Bunu bir saniyeliğine açabilir miyim? Bir dosya alabilir miyim lütfen? Tokmak. Dosya. Tamam, hadi bunu temizleyelim. Turşu çatalı. Bu yüzden kemiğin üzerine biraz çimento koyacağız ve içine koyacağız. Ve sonra kaval kemiğin yüzeyine biraz çimento sürüyoruz, bu da bir miktar temas aktivasyonu sağlayacak, ama yine de içinde biraz monomer olacak ki tibial bileşen ile çimento arasındaki bağı bir nevi iyileştirecek. Ve aynı şeyi uyluk kemiği üzerinde de yapacağız ama sadece uyluk kemiğini yapmaya hazır hale getirdikten sonra. Mark'ın bunu takacağını göreceksin. Ve sonra ikisi arasında kan girmesini önlemeye çalışacağız, böylece iyi bir kemik çimentosu interdigitasyonu ve iyi bir protez çimentosu bağı elde edeceğiz. Orada çalışırken Saltsburg'da öğrendiğim küçük bir numara - bu nedenle buna "Saltsburg Tokadı" diyorum, bu da kemiğin bir kısmını etkisiz hale getirmenin iyi bir yolu. Ve aynı şeyi uyluk kemiği üzerinde de yapacağız. Tamam, benim için oraya biraz sürün. Yani bu sadece karışık. Yani o zaman bu çok fazla. Bu iyi - çok var. Ve HV kullandığım için devam edip hemen takabilirim. Bazı insanlar aslında enayi alıp sadece biraz iç içe geçmek için bu deliklerden birine koyacaklar, ama ben genellikle sadece... Kaval kemiği. Emme. Bu küçük suyu geldiği gibi alın. Küretler çarpı iki. Biri David'e ya da Steve'e. Bunu arkada geri alıyorsun. Buraya geleceğim. Kürt. Ve görüyorsunuz, kaval kemiğini tamamen öne çıkardım. Posterior femoral kondiler kesiklerimi yapmadan önce bunu yapmayı sevmiyorum çünkü yapıları gerdiğinizi düşünüyorum, ama aksi takdirde, çimentonun orada sıkışıp kalmasını istemediğiniz için yapmanın önemli olduğunu düşünüyorum. Yanal kompleksiniz ve popliteus'unuz var ve bunun ücretsiz olduğundan emin olmak istiyorum. Tamam, ekiniz var mı, lütfen? Orada biraz daha al. Kürt. Teflon tokmak. Tamam, uyluk kemiğine biraz sürün ve arka kondillere biraz koyun. Bu yüzden bunu öne çıkaracağız. Arkada biraz var ve buraya biraz bulaştık. Biraz sonra diğerinde oldu, ama sertleşmesini istemiyorum - sertleşmeye başlaması. Kürtler. Şimdi bunu kısmen temizledikten sonra, tam uzantıya geleceğim. Ve o zamandan beri - şimdi küret. Sonra biraz geri çekileceğim ve interkondiller alandaki parçayı alacağım. Kocher, lütfen. Çimento. Bıçak. Patellar kelepçe lütfen. Kürt. Küçük bir testere alabilir miyim lütfen? Eğer bende herhangi bir osteofit veya patellanın yan fasetinin bir parçası varsa, burada sadece biraz facetektomi yapacağım, böylece çarpmasın. Bunun geri kalanını alacağım ve yağ yastığının içine biraz koyacağım - David, bir küret alıp oradaki medial - medial femoral taraftaki o küçük çimentoyu temizleyebilir misin? Buradaki yağ pedine biraz koyun. Kesi boyunca buraya biraz koyun. Tekrar hipofiz alabilir miyim? Küçük gevşek bedenlerimizden birini daha buldum. Şimdi bu noktada, dizimi hiper genişletici olarak mı, gevşek bir diz olarak mı, yoksa sıkı bir diz olarak mı, yoksa bir fleksiyon kontraktürü olarak mı kullandığımı hatırlamam gerekiyor. Ve bu gevşek bir diz olduğu için, üzerine herhangi bir baskı yapmayacağım. Sadece oturmasına izin vereceğim. Oturmak istedim - değil - içten döndürülmüş veya dıştan döndürülmüş değil, sadece burada oturmak. Üzerine basmayacağım. Uzantıya girmekte biraz sorun yaşıyorsam, onu uzantıda tutma konusunda çok daha agresif olacağım - belki biraz hiper uzantı. Varus ve valgusta bunu yapabileceğinizi sanmıyorum. Yani bu noktada, sadece iyileşmesini bekleyeceğiz. Yapmayacağız - onunla uğraşmayacağız. Sonra hareket açıklığımızı kontrol edeceğiz. Ardından, herhangi bir kemik parçası, herhangi bir sıkışma veya herhangi bir gevşek cisim olmadığından emin olmak için kontrol edeceğiz. Onu durulayacağız çünkü bazı gevşek bedenleri vardı. Ve biz - yine, bir ekstansiyonu, orta fleksiyonu ve fleksiyonu kontrol edeceğiz. TXA kullandığımdan ve bu perikapsüler enjeksiyonları epinefrin ile kullandığımdan beri, gerçekten bir drenaj kullanmıyorum. Aşırı dren olmadığı sürece, neredeyse hiç birincil dizlerde kullanmam ve - ve her zaman dren kullanmama rağmen revizyon dizlerinde bile kullanmayacağım. Kapattığımızda, genellikle 2-0 Vicryl ile başlamayı severim ve yağ yastığını ve orada bulunan herhangi bir sinovyumu kapatacağım. Bana biraz hemostatik dikiş veriyor ve yağ yastığının içeri girmesini engelliyor. Ve son birkaç yıldır kapsülü kapatıyorum - 2 numaralı dikenli bir dikişle - ortadan yukarı doğru gidiyor ve sonra tekrar aşağı iniyor. Yani iki katman. Kanamalı. Dikenli, bu yüzden gerçekten iyi bir bütünlüğe sahip. Ve sonra çok önemli olduğunu düşündüğüm şey, yerçekimine karşı sahip olduğum fleksiyon miktarını kontrol etmek ve bakmak. Uzatma kolayca. Yerçekimine karşı fleksiyon çünkü genellikle ameliyat sonrası hedefleyeceğim fleksiyon bu ve bunu kaydediyoruz. Ve sonra gerekirse deri altı dokuları genellikle 2- ve/veya 3-0 Vicryl ile kapatacağım - ve hastada çok fazla yağ dokusu olmadıkça cildi Monocryl ve Dermabond ile kapatacağım, bu durumda cilt zımbaları ile kapatacağım çünkü yarayı yönetme konusunda biraz endişeliyim. Yarayı yönetmek biraz daha kolay. Ameliyat sonrası derlenme odasına gidecek. Perikapsüler enjeksiyonları kullandığımdan beri, ağrıyı çok daha iyi kontrol edebildim ve bence bu ağrıyı ilk 24 saat içinde engellerseniz, hastayı devam ettirmekten çok daha iyi olursunuz. Hastalarımızın çoğu ikinci günde eve gidiyor ve hareketlerini elde etmelerini istiyoruz. Günde iki kür fizik tedavi görüyorlar ve sonra eve gidiyorlar ve genellikle bir süre evde tedavi görüyorlar ve ardından ayakta tedavi görüyorlar. Bu yüzden sadece çimentonun kürlenmesini bekliyoruz. Turnike yapın lütfen. Bu yüzden uzantımıza bakıyoruz. Tamamen uzadı. Hiperekstansiyon yapmıyor. Aslında, ameliyat öncesi birkaç derece aşırı uzamıştı ve şimdi hiç de değil. O istikrarlı. Medial kollateral bağı hissedersem - sadece kollateral bağı hissedin. Hoşuma giden şeyin bu olduğunu hissedebilirsiniz. Bu benim için ideal bir gerilim. Sadece zar zor girintileyebilirsiniz. Şimdi fleksiyonumuzu kontrol edeceğiz ve görüyorsunuz, burada ortadaki bekleme noktasındayız. Hipofiz. Bu yüzden buradan geçebileceğimden, çapraz bağın her iki tarafından da geçebileceğimden emin olmak istiyorum. Tamam, kapatmak üzereyiz. 2-0 Vicryl'e sahip olabilir miyiz? Tamam, buradaki hareket alanımıza bakarsak, esnedikçe uzamış durumdayız. Şimdi her iki tarafta da kontrol ettik. Yandan göremezsiniz, ama bizim patellamız - patellayla ilgili diğer bir şey - manyetikler, lütfen - patellanın biz onu tutmadan koruda kalması ve buraya bakarsanız, medial femoral kondil ile temas ediyor. Ve bunun çok önemli olduğunu düşünüyorum.

6. BÖLÜM

Bu çok iyi. Teşekkür ederim. Teşekkürler Mark. İyi iş. Kapsülü kapattıktan sonra, şimdi yapacağız - yerçekimine karşı esneyeceğiz ve yaklaşık 120 derece fleksiyonu var. Yani bu onun elde edeceği şeyle ilgili ve eğer giderseniz - içine girecek - kolayca uzantıya girecek. Nispeten gevşek bir diz olduğu için biraz daha fazlasını alabilir, ama... Ve bu özel vakadaki anestezimiz genel anesteziydi. Sık sık bölgesel anestezi kullanırım, ancak bu hasta seçimiydi ve herhangi bir kontrendikasyonu yoktu. Artık femoral sinir bloklarını kullanmıyorum çünkü ameliyat sonrası bazı zayıflıklara sahip olma eğiliminde olduğunu ve tedaviyi geciktirebileceğini görüyorum ve perikapsüler enjeksiyonlarla ilk 24 saat analjezi alıyorum. Bu yüzden, hasta olmadığı sürece tercih edildiğinde hemen hemen bölgesel anestezi veya genelim - kontrendikasyon değil ve sonra kapsüler enjeksiyonlar çünkü bu bana ağrı kontrolümü sağlıyor - ama artık femoral blok yok. Tamam, teşekkür ederim.