Artroplastia Total do Joelho

CAPÍTULO 1

Eu acho que é muito importante fazer um joelho total para - o planejamento pré-operatório - não apenas antes da tomada de decisão, mas logo no início da operação. E as duas coisas que eu gosto de fazer: uma é olhar para os raios-X e ter uma noção do que estamos fazendo, e então, antes de começarmos, vamos sentir o joelho para ver como são os tecidos moles. Eu gosto de fazer um filme de 3 pés - principalmente do fêmur. E então eu desenho a linha do centro da cabeça do fêmur até o centro da tróclea, e então perpendicular a essa linha nos dará o que é necessário para ter um fêmur neutro mecânico. Então eu desenho uma linha do centro da tíbia até o centro do tálus, e uma perpendicular a essa linha lhe dará a noção de quanta ressecção da tíbia você vai fazer no lado medial e lateral. Ele realmente não diz a quantidade; ele apenas informa a proporção, então, quando faço minhas comparações com meus instrumentos, vejo se eles estão de acordo com isso. A outra coisa importante a lembrar aqui é que você não quer estar no centro da distância intermaleolar; Você quer estar no centro do tálus. Portanto, você terá que estar cerca de 5 a 6 mm medial à distância intermaleolar para levar isso em consideração. 3 mm é devido ao fato de que o centro do tálus é cerca de 3 mm medial e, em seguida, a tíbia medial proximal é mais 3 mm. E isso o impedirá de colocar consistentemente o componente tibial em varo. Então, se você explodir isso, você verá, neste caso, que vamos pegar aproximadamente a mesma quantidade de osso - se não um pouco mais no lado medial do que no - do que no lado lateral. E aqui você verá que vamos pegar mais ou menos o mesmo porque ela tem uma - bastante - uma - uma tíbia perpendicular, ao contrário de muitas pessoas que têm tíbia vara. Então, novamente, não é a quantidade de osso que você pega, mas a proporção relativa. E uma coisa que essa simpática senhora de 66 anos tem é que grande parte de sua doença está na articulação patelofemoral. Para que, embora sua articulação AP não pareça ruim e ela tenha algumas alterações laterais, acho que veremos que ela terá alterações em todos os 3 compartimentos do joelho, e nosso plano é fazer um procedimento tricompartimental. Então, o nome do paciente nós temos - nós conversamos. O número do registro médico está aqui. Estamos fazendo uma substituição total do joelho esquerdo. Está marcado como tal. Ela está em decúbito dorsal. Temos nossos implantes disponíveis, eu vejo. Fluidos para irrigação. A profilaxia antibiótica foi administrada? Okey. Profilaxia para TVP fornecida? Sim. Isso deve demorar um pouco mais porque estamos gravando, mas não muito. Sem etapas anormais. Será rotina. Preocupações com a anestesia? Dilatadores e fios? Preocupações de enfermagem? Ok, e temos as imagens que já examinamos.

CAPÍTULO 2

Ok, então agora uma das coisas importantes sobre as quais conversamos é - é que não apenas o raio-X que examinamos, mas também para sentir o joelho. Em outras palavras, é um joelho varo. É um joelho valgo? É um joelho apertado? É um joelho solto? Tem contratura em flexão? Ele se hiperestende? E essa senhora, que tem 66 anos de idade, que tem principalmente doença patelofemoral, se você olhar, tem alguma frouxidão. É - e é em ambas as direções. Ela, se alguma coisa, hiperse um pouco. Ela certamente não tem uma contratura em flexão. Portanto, não queremos ressecar demais o fêmur distal e, como ela está ligeiramente solta e simétrica, não queremos realmente liberar muito em nenhum dos lados. Agora eu não uso um torniquete durante grande parte do procedimento, mas o que faremos é usá-lo apenas para a exposição até que o joelho seja flexionado. Então, vamos colocar o torniquete até 250 milímetros de mercúrio em um momento. Torniquete, por favor.

CAPÍTULO 3

Mesa um pouco, por favor. Incisão. Gelpis, por favor. Eu faço uma incisão na linha média, mas um pouco para o lado medial. Adições, por favor. Faca. Exército-Marinha. Agora eu não faço muito de um lançamento lateral aqui porque eu não - eu não tenho que ir lá. Eu só quero ser capaz de ver no lado medial da patela. Vou começar com uma pequena incisão, mas não tenho preocupações em aumentar a incisão. Eu não quero que as pontas da ferida estejam em um - eu quero que pareça um V e não um U. Buzz, por favor. Agora eu gosto de ver - eu gosto de ver o vasto medial oblíquo porque me permite - e você pode começar a vê-lo ali mesmo. Então eu entro no joelho - eu fiz abordagens subvastus. Eu fiz abordagens vastus medialis. Eu fiz o parapatelar mediano. Eu faço o parapatelar mediano em praticamente todos os casos. É importante não - não vir muito no tendão, mas apenas estar na borda do vasto medial e do tendão. Deixe um pequeno manguito e vá para o lado medial do joelho. Eu dividi a almofada de gordura. Eu gosto de preservar um pouco da almofada de gordura. Agora vou fazer uma pequena liberação medial porque este não é um joelho grande em varo. Eu só quero ser capaz de superar o lado. E como sabemos que ela é relativamente solta, não preciso fazer muito. Agora vamos tirar nossos Gelpis e ver se podemos flexionar o joelho. E enquanto eu flexiono o joelho, vamos observar o lado medial. Mesa abaixo, por favor. Z. Então, agora, se você der uma olhada, você pode ver aqui que há osso queimado na patela. Nenhuma faceta. Principalmente na faceta lateral, correspondendo às suas radiografias. Sua tróclea está essencialmente nua. Espero que você possa ver a diferença. Seu lado medial é pior do que sua aparência de raio-X, mas sabíamos por causa do osteófito. Seu lado lateral não é ótimo. Não sei se você pode ver, mas há algumas mudanças de grau três aqui. E então ela está atualmente com doença bicompartimental e alterações no terceiro compartimento, então, em minhas mãos, ela recebe uma substituição tricompartimental. Então, vou tirar uma parte do menisco medial. Osteótomo curvo de meia polegada, por favor. E só para liberar o ligamento oblíquo posterior, eu só entro dentro do ligamento colateral superficial. E o que isso nos permitirá fazer - martelo, por favor - é simplesmente entrar, e você pode ver, agora você pode girar um pouco a tíbia externamente se estiver tendo problemas. Z, por favor. Então eu vou fazer na lateral do joelho - e se você pegar esse afastador Z e colocá-lo, muitas vezes ele cairá direto na fossa poplítea. Faca e captadores, por favor. Agora temos que tomar cuidado. Não puxe muito para aqui. Então agora vou entrar na fossa poplítea e retirar parte do menisco lateral. Agora eu também vou tirar uma parte da almofada de gordura aqui, e o que eu faço é começar aqui embaixo e passar lentamente pela almofada de gordura até ver o tendão infrapatelar, bem aqui. Então, se você entrar nisso, poderá cortar diretamente até o osso. E então suba. E retire parte do menisco lateral. Você poderia abaixar o torniquete agora, por favor? Se pudéssemos manter sua pressão sistólica enquanto a estivéssemos perfundindo. Osteótomo reto de meia polegada. Agora eu removo os osteófitos e os removo por três razões. Número um: à medida que você se depara, esses osteófitos se projetam distalmente e, portanto, podem fazer com que você ressece seu lado medial. Então, vou seguir em frente e fazer parte disso. Também lhe dá um pouco de liberação medial, e a terceira coisa: ajuda a dimensionar - dimensionar o fêmur. Vou fazer uma notchplastia ao mesmo tempo. E podemos ter um pouco mais de sangramento, mas acho que o benefício - contanto que possamos manter sua pressão sistólica em um controle razoável, teremos o benefício de não ter o tempo isquêmico. E então eu geralmente coloco a coisa de volta. Schnidt, por favor. Pegue o Bovie, Steve. Vamos retirar o ligamento cruzado anterior. Há alguns bicruzados - ok, Kocher, por favor, e uma faca. Desentupidor. Agora eu gostaria de ver - eu - eu sou um cirurgião primário poupador de LCP na maioria dos casos, embora eu também faça joelhos substitutos cruzados. A maioria das minhas revisões são todos joelhos substitutos cruzados. Posso ter uma pequena esponja e um Kelly? Schnidt. E o que você pode ver aqui é que o cruzado posterior está bem aqui, e você - e você também pode ver - não tenho certeza se você pode ver com a foto que você tem, mas isso - isso realmente não se insere como você sabe no - no topo da tíbia; ele se insere na parte de trás da tíbia. E eu acho que isso é importante - um ponto importante para entender aqui.

CAPÍTULO 4

Então agora estamos prontos. Durante anos eu fui um - deixe-me ter um Hohmann dobrado. Durante anos eu fiz a tíbia primeiro. Agora faço o fêmur primeiro. Eu não acho que isso importa. Acho que a outra coisa importante neste vídeo é entender que os princípios são os mesmos, mas há muitas maneiras diferentes de chegar lá. Então, o que você está vendo aqui é a maneira como cortinamos, a maneira como pensamos sobre isso, a maneira como fazemos nossos cortes, mas há muitas maneiras de fazer isso. Estou mostrando a vocês um joelho que retém o cruzado. Joelhos substitutos cruzados - os resultados são - eles são - eles são realmente indistinguíveis. Tenho razões para fazer o joelho de retenção cruzada, mas - mas é - acho importante entender que são operações diferentes. Então, vamos mostrar a você o joelho que retém o cruzado. Agora e - a primeira coisa que farei será determinar a linha transtroclear. Aqui está o topo do entalhe intercondilar e aqui está o topo da tróclea. O fato é que essa é a linha transtroclear. Na minha opinião - mas olhando para os côndilos posteriores, os epicôndilos, os epicôndilos laterais é um ponto único. O epicôndilo medial é um sulco entre a - a - as duas saliências - portanto, o epicôndilo cirúrgico - e, portanto, desenharei o côndilo transtroclear. Posso estar no seu caminho por apenas um segundo, mas - na minha opinião, é neste caso particular quase exatamente onde está. Freqüentemente, é um par de graus girado externamente para isso. E então o que vou fazer é entrar. Você não quer entrar no meio. Se você entrar no meio, terá mais valgo porque a saída da diáfise intermedular é anterior e medial, e fica logo acima da origem femoral do ligamento cruzado posterior, como você vê. Então, agora, eu - eu - eu farei minha entrada na diáfise intramedular, e isso tem um - um mais largo no final, de modo que agora eu terei um orifício grande o suficiente para que eu não tenha que ter o intróito aqui influenciando a posição em que vou entrar. Agora vou fazer um joelho geralmente 5, 6 ou 7 graus de valgo femoral. Em um joelho valgo, é - nunca deve ser colocado em mais de 5 graus. Você pode colocá-lo em 4 graus ocasionalmente. Eu costumo usar 5 graus para um joelho valgo e 5, 6 ou 7. As mulheres raramente recebem 7. E o que eu faço é colocá-lo - eu coloco, e então eu olho e vejo para que eu possa ter certeza de que estou tomando a proporção relativa de osso medial e lateral que meus raios-X pré-operatórios me disseram. Agora que fizemos nosso buraco e sabemos que é grande o suficiente para não nos influenciar em mais valgo, vamos pegar isso, e geralmente vou colocá-lo em 5, 6 ou 7 graus de - de valgo, de acordo com o que meus raios-X me dizem. Alfinete. Acabei de colocar um pequeno alfinete aqui para segurar isso. Vamos trocar, Steve. Então, o que isso faz é - e você não pode ver isso, mas agora estou olhando para baixo e vendo onde essas duas plataformas se tocam. Então, neste caso específico - toque nisso um pouco. Neste caso específico, estou tocando medialmente, mas estou fora lateralmente. E estou fora de cerca de 3 mm. Eu não quero ir tão longe, então o que vou fazer é colocar isso em 6. Eu não a colocaria em 7. Ok, agora coloque isso de volta. Okey. Agora deixe-me pegar a cimitarra. E em um joelho varo, eu gosto de tocar a área intercondilar para completar a ponte, e mostrarei isso em um minuto. Em um joelho valgo, você nunca quer completar a ponte. Como esse paciente é um pouco hiperestendido ou totalmente estendido, não vou tirar mais osso, e isso é quase certo para ela. Então, vamos em frente e perfurar isso. Mesa até o fim, por favor. Kocher. Então, vou fazer meu corte femoral distal. Você pode ver que isso é um pouco translocado. É assim que estava. Nós podemos - não é - não é um problema. Só precisamos ter certeza de que chegaremos aqui. Eu acho que é importante cortar isso com força total e ir devagar nesse corte. Então você pode - você pode ver que estamos descendo um pouco no lado medial, um pouco no lado lateral, e então vamos parar, voltando todo o caminho antes de fazermos isso. E então vamos para o meio. E então, uma vez que fizermos isso, agora voltaremos e terminaremos nosso côndilo de ambos os lados, mas observe que toda vez que nos movemos, voltamos para cima, então não estamos em um plano inclinado. E você também pode ver, queremos sair para o lado lateral desse côndilo. Então, agora, deixe-me mostrar um truque. Se você tem um pouco de cartilagem aqui - e não temos muito - e isso foi muito - acho que foi um corte muito bom que foi feito. Então, vamos tentar isso de novo, mas lembre-se - ainda não conectamos essa ponte, mas ela se hiperestende um pouco, então estamos em muito boa forma. Basta ver - apenas dê mais uma chance e veja se ele faz alguma coisa. Eu não acho que vai. Bom. Extrator de pinos. Faca e captadores. Ok, agora vamos dimensionar nosso fêmur e, para fazer isso, quero tirar apenas um pequeno penhor - Exército-Marinha - desta sinóvia aqui porque há um pequeno sulco bem no - bem no topo da tróclea, e é aí que você quer dimensioná-lo. Se você dimensioná-lo no côndilo femoral lateral, acho que o que você vai fazer é superdimensionar o fêmur com frequência. Então, agora, este instrumento em particular - e existem diferentes instrumentos para diferentes sistemas - este instrumento agora me permitirá dimensionar meu componente femoral. Eu vou direto para lá. Este é um tamanho 4. E - e agora queremos obter nossa rotação, e se você olhar aqui, estamos - estamos com o joelho esquerdo, então agora está em 5. Isso é ligado - ligado - em 5, o que significa - da minha rotação - rotação interna e externa. E o que eu quero fazer é fazer essa barra paralela à minha linha transtroclear, e isso é ideal para mim ali mesmo. E agora vou fixar isso. E este é um - este é um bloco de corte tamanho 4. Ele tem pequenos slots aqui, o que agora pode me permitir obter a área certa apenas fazendo isso. Cabeça rosqueada. Exército-Marinha. Viu, por favor. Aperte-me aqui. Então, agora fazemos nosso corte anterior e depois nosso corte posterior. Z, por favor. Chanfro anterior. E vamos salvar esse osso chanfrado anterior. Retire os alfinetes. E você pode ver que temos um pouco de sangramento aqui, mas - mas o fato é que acho que o benefício de - de não ter a isquemia da perna é provavelmente melhor. Serra. Osteótomo, por favor. Ok, agora vamos seguir em frente e - e fazer nosso corte tibial, e a importância de cortar o fêmur aqui é que torna mais fácil ver a tíbia. Garfo de picles, por favor. Bent Hohmann. Faca e captadores. Kocher. Agora, aqui está uma coisa que eu - . Eu - você vê, nós não fizemos uma grande incisão, mas eu - faca, por favor - eu acho que é muito importante ver o aspecto anterolateral da tíbia. Então eu quero apenas ver isso. Agora vou fazer meu - meu corte, e o que eu quero fazer é começar com esse instrumento. E então eu quero - como eu disse antes, eu quero ser medial. Então, temos um joelho esquerdo, então vou para dois desses bloqueios. Então isso agora vai me levar ao centro do tálus. Então agora eu coloquei isso na tíbia. E então o bloco de corte que eu uso é este, que eu gosto, e tem essas asas, o que me permite ir direto para o - direito - direto para o - ou no tendão infrapatelar. Agora você tem uma caneta? E eu pego a caneta e coloco. Eu não vou cortar isso através do slot, então eu quero ver onde essa coisa fica. E então a inclinação posterior - eu só quero reproduzir sua inclinação, que geralmente é de cerca de 5 a 7 graus. Lâmina grande de cabeça para baixo. Neste corte em particular, coloquei a lâmina de cabeça para baixo. E acho que a razão é que o mantém no nível, e acho que torna o corte mais fácil de fazer. Então, estou protegendo o ligamento colateral aqui. Kocher, por favor. Basta dar a volta por aí. Faca, por favor. Extrator de pinos. Faca e captadores, por favor. 15. Agora cortamos nossa tíbia e agora temos um - queremos limpar um pouco do resto do menisco no lado medial. E no lado lateral. Ok, eu poderia ter um espalhador de lâmina? E neste momento agora, eu posso olhar na parte de trás do joelho, e acho que é importante que você veja essa parte. Deixe-me ter uma lâmina de 15. E você poderia pegar a sucção? Ok, agora esta é realmente a razão pela qual eu salvo o ligamento cruzado posterior na maioria dos joelhos. O fato é que eu tenho um espalhador de lâmina aqui. Se você olhar - e espero que você possa ver - se nós - se nós - se aumentarmos o zoom - aqui está o ligamento cruzado posterior. Eu posso sentir isso. E se você pensar no espaço de flexão medial, o lado medial do espaço de flexão é composto pelo amplo ligamento colateral medial que vai do fêmur à tíbia. E no lado lateral, é o ligamento colateral fibular redondo curto que na verdade não vai para a tíbia, mas para a fíbula. E também é o poplíteo, que é uma estrutura dinâmica. Então, normalmente, o lado lateral do joelho é mais solto em flexão para permitir a reversão. Como a reversão realmente ocorre lateralmente e não medialmente, o fato é - o ligamento cruzado posterior é o ligamento lateral do lado medial do joelho. É uma espécie de equilíbrio entre o lado medial mais apertado e mais forte e o lado lateral mais solto. Sucção, por favor. Só para esclarecer isso um pouco. E então, se eu pegar meu espalhador de lâmina e colocá-lo no lado medial do joelho - David, por que você não faz isso? Solte-o, mas não o retire. Agora assista como - enquanto David abre isso. Observe o que acontece com o lado lateral do joelho. O lado lateral do joelho meio que se alinha. Agora, como o lado lateral é mais solto, se eu colocar isso, posso torná-lo maior. É mais solto, mas é o ligamento cruzado posterior que equilibra essa diferença. Ok, agora o que queremos fazer - se quisermos obter uma melhor flexão, o que temos que ter cuidado é que não temos osteófitos posteriores. E você pode usar o componente femoral para fazer isso, ou você pode usar um instrumento chamado - nós o chamamos de "PORT" para ferramenta de ressecção de osteófito posterior. E é específico do tamanho, e isso entra. Broca - pinos de perfuração. E isso nos permite fazer duas coisas. Neste sistema particular, requer um corte de sulco muito pequeno para facilitar o sulco patelofemoral. E então você pode fazer isso - muitas pessoas fazem isso à mão livre, mas eu faço assim. Aumente esse. E isso está feito. Agora deixe-me ter um - um gancho ósseo e depois o osteótomo. E este é um - este é um pequeno cinzel que é - tem a mesma curvatura que a parte posterior do componente, e como isso não é fixo - sucção, por favor - agora posso colocá-lo. E eu posso conseguir isso em todas as três áreas logo atrás do componente, e particularmente em um joelho poupador de LCP, você quer ter certeza de que não tem nenhum osteófito central lá atrás, porque isso pode colidir. Agora deixe-me ter um - vamos tirar isso. Então eu vou pegar o espalhador de lâmina novamente. Pituitária, por favor. E você pode ver que é um pequeno osteófito que estava na parte mesial do côndilo femoral medial, e isso pode colidir. Não há realmente um lá. Então, estamos muito bem agora. Agora vou fazer algo que acho que foi muito importante. E muitas pessoas estão fazendo isso, e estão usando injeções pericapsulares. É um - este coquetel em particular é uma combinação de ropivacaína em vez de marcaína porque é menos cardiotóxico. Tem clonidina. Tem epinefrina. Tem cetorolaco. Não tem esteróides e não tem morfina. E é - é q.b. a 100 mL, então colocamos isso em cada joelho. Portanto, é específico da dose, e - eu acho - e o quê - mas é muito importante onde você o coloca. No lado lateral, coloquei 10 - 10 cc na parte mesial do fêmur lateral da estrutura lateral posterior. Se você colocar muito deste lado, poderá descobrir que o nervo fibular adormece por um tempo Então, no lado medial, coloquei 20. Um tipo de no mesmo lugar e outro um pouco mais - ancinho, por favor. E então esses são talvez os dois mais - os dois mais importantes. Um está aqui. David, você faz isso para que eu não esteja no caminho. E estamos entrando, e estamos elevando o periósteo. Espero que você possa ver isso. Na minha experiência, isso ajuda substancialmente com o sangramento, e ajuda com - e ajuda com a dor pós-operatória. Também estamos usando ácido tranexâmico e estamos usando o protocolo da Mayo Clinic, que é um grama na cirurgia e um grama assim que fechamos. Então aqui você vê, no lado lateral, vamos tentar levantar essa pápula. E você pode ver o periósteo chegando aqui. Tudo bem. Agora, neste sistema em particular, se usamos um fêmur 4, precisamos usar uma inserção de tíbia 4, mas a plataforma real da tíbia pode ser o que melhor se encaixa porque este é um mecanismo de travamento central. E eu acho que é importante - para - para - modelar isso a partir do côndilo femoral lateral. Você pode olhar. Há espaço no lado medial, mas é o lado lateral porque você não quer saliência. Portanto, um 4 é o tamanho ideal aqui. Vamos cortar um pouco desse osso. Deixe-me ter um rongeur, por favor. Então, vou usar um 4 - 6. Então, minha inserção tibial requer dois números. Portanto, será 4 para corresponder ao fêmur e 6 mm de espessura, o que vai - e eu os tenho em incrementos praticamente milimétricos. Ok - saia. Fêmur, por favor. Apenas na minha mão. Compactador. Ok, então agora vamos verificar nosso - vamos verificar nossa extensão e ver como estamos fazendo uma extensão neste caso. Ela não hiperestende. Agora, eu anteciparia que uso um componente um pouco mais espesso nesta paciente porque ela realmente estava um pouco solta. Então - mas antes que eu possa verificar meu espaço de flexão, preciso preparar minha patela, então faremos isso agora. Vou pegar minha rotação da minha tíbia. Quero obter o máximo de rotação externa possível sem pender anteromedialmente, e eu - quero ter certeza de que ainda tenho congruência intercondilar aqui. Ok, mesa bem alta, por favor. Faca e captadores. Então, isso é feito em três segmentos. A primeira coisa que vou fazer é limpar alguns dos tecidos moles. Eu tiro um pouco da almofada de gordura - mesa, por favor. Até que eu possa ver o nariz da patela. Então eu quero ver a junção condro-óssea. Tudo bem, obrigado. E então aqui em cima, eu quero remover esse pequeno penhor de sinóvia. John Ansell disse que isso pode ter sido a derivação da síndrome do clunk patelar e, como você sabe, isso é mais no joelho substituto do cruzado por causa da caixa - mas você pode vê-lo em um joelho de retenção do cruzado - mas me permite obter minhas medidas. Então, vou medir a espessura aqui. Portanto, a espessura aqui - esta é uma patela relativamente fina. Então, são cerca de 20 a 21 milímetros, e o que eu quero fazer - captadores, por favor - eu quero cortar. Eu quero estar no nariz da patela. Eu quero estar na junção condro-óssea aqui e aqui e no tendão superiormente. Há um instrumento que achei útil. Você tem o adaptador para isso? Então, isso me dará cerca de 9,5 mm, mas não quero tomar isso por causa da minha patela relativamente fina. Então eu coloquei aquele pequeno adaptador nele, o que me leva até 7,5. Então agora eu vou até aqui e agarro o - no lado lateral. Eu reduzo isso, e eu realmente não tenho que trazer tudo para baixo porque estou lidando com uma patela mais fina. Então, agora, se eu segurar isso, podemos cortar esses slots. Eu meio que viria para o lado para que eles pudessem ver. Pinça. E teremos um 38. Então, vamos medir a espessura novamente. E estamos reduzidos a cerca de 13, então é exatamente o que tínhamos. E então eu uso um - vá acima de mim, Steve, se você quiser - furar. Perfure esses três. Mesa até o fim, por favor.

CAPÍTULO 5

Ok, então agora acho que talvez estejamos um pouco soltos em ex - em extensão. Provavelmente vou subir para um 7 em um momento, que é mais ou menos o que eu esperava usar. E agora, enquanto eu flexiono aqui - e vamos colocar o torniquete de volta em um momento. Tivemos - nossa pressão sistólica agora está baixa, mas acho que vamos querer colocar isso para cimentar. Agora, parece-me - e com este sistema eu tenho sido capaz de fazer muito poucas recessões cruzadas posteriores, mas o importante quando você verifica isso é olhar e ver o que é - qual é a reversão. Você quer que ele esteja no centro do côndilo medial e role um pouco para trás no lado lateral, e você quer ser capaz de ter uma situação em que possa palpar o cruzado. Acho que o cruzado posterior, neste caso, será o ideal, mas quando formos para um 7, pode ser um pouco apertado - mas veremos. Então, quando nos flexionamos aqui e olhamos, sentimos o cruzado, sentimos - o cruzado sente - é um pouco flexível. Você pode ver que está sob alguma tensão e é bem uniforme. Então eu acho que vai ficar tudo bem, mas vamos subir para um 7 e ver - mas vamos colocar o torniquete. Só um pouquinho. Flexione um pouco. Bom. Malho. Pêndulo. Agora sinta o cruzado posterior. À medida que subimos 1 milímetro, o cruzado posterior se contraiu. Okey. Então eu acho que o que vamos ver agora é que o cruzado posterior está um pouco apertado, e vamos apenas ajustá-lo. Existem três maneiras de ajustar. Se todo o cruzado estiver apertado, eu o tiro da tíbia porque tem uma decussação muito ampla de fibras. Se forem apenas as fibras anterolaterais, vou retirá-las do fêmur. Se a coisa estiver um pouco apertada, o que farei será retirá-la com um alfinete. Vou fazer várias perfurações, como você faria em um tendão de Aquiles. Então, se entrarmos em extensão aqui, ainda chegaremos à extensão total, e nossa tensão é - é, eu acho, ideal. Você realmente - você quer ser capaz de abrir cerca de um milímetro no lado medial. O lado lateral abrirá alguns milímetros porque é mais solto. Então, agora, se formos até aqui, acho que veremos que o PCL vai ser muito apertado. Então, enquanto eu me flexiono aqui, você vai ver isso - captadores, por favor. Você verá que o ponto de permanência no lado medial não é central. É - na verdade, é um pouco posterior. Se agora sairmos aqui, podemos ver que também somos posteriores aqui, que é a reversão que queremos, mas se eu sentir a luz colateral - o PCL, que você não pode ver, é realmente apertado. Agora, como isso está apertado por toda parte, tudo o que vou fazer é ressecá-lo um pouco fora da tíbia. É uma decussação muito ampla de fibras, e isso é provavelmente tudo que eu preciso fazer. As pessoas dizem que é difícil de fazer. Você não pode fazer isso com um design plano sobre plano - mas certamente pode fazer assim, e eu não fiz nada mais do que apenas tirá-lo do lado. Agora, vamos em frente enquanto estamos aqui e preparar nossa tíbia porque conhecemos a rotação. Essa é a marca que fiz. Assinalar. Broca. Só precisamos ter certeza de que isso está inativo para que o componente não desligue. Arquivo, por favor. Ok, vamos ter o - vamos ter o 7, e agora vamos verificar isso. Acho que podemos colocar alguns componentes em funcionamento. Fora você vem. Saia. Todo mundo fora. Flexione um pouco. Malho. Rótula. Entre em extensão. Vou sentir o PCL. Sente a diferença nisso? Não apertado como era., mas veremos. Então, agora vamos sair para a extensão. Isso é bom. E como eu flexiono agora, tudo o que fizemos foi tirar um pouco do topo. Ela tem uma decussação muito ampla, mas agora você verá que o ponto de permanência no lado medial do joelho está bem no meio. E se você olhar para o lado lateral, ele está um pouco para trás. Vai ser difícil para você ver, e é um pouco problemático porque quando eu tiro a patela - e então eu posso sentir o ligamento cruzado. Então eu estou - eu estou bem. E vamos em frente e nos preparar. A única coisa que eu gosto de fazer é olhar para os componentes. Eu gosto de dizer em voz alta o que usamos, e então vamos em frente e nos preparamos. Então, se você quiser começar a preparar isso. Então eu tenho um botão de patela medializado de 38 mm. Eu tenho uma tíbia tamanho 5, que é a que usamos. E a inserção é de 4 por 7 mm e é antioxidante. E o - estamos usando um fêmur cimentado esquerdo de retenção cruzada femoral tamanho 4, para que você possa abrir todos os quatro, por favor. Agora, o osso que usamos para o chanfro interno - eu - muitas pessoas vão tapá-lo com cimento. Eu gosto de usar o osso. A cimentação é um desses fatores subestimados da substituição do joelho. Estou usando um cimento de alta viscosidade. É apenas mais maleável. Eu não uso antibióticos rotineiramente, exceto em casos de revisão ou pessoas com fatores de risco aumentados, como diabéticos, pacientes renais. E isso é apenas um pequeno tampão de osso que vai entrar. Posso apenas colocar isso por um segundo? Posso ter um arquivo, por favor? Malho. Arquivo. Ok, vamos limpar isso. Garfo de picles. Então, vamos colocar um pouco de cimento no osso e embalá-lo. E então estamos apenas espalhando um pouco de cimento na superfície da tíbia, o que dará alguma ativação de contato, mas ainda terá um pouco de monômero para melhorar a ligação entre o componente tibial e o cimento. E faremos a mesma coisa no fêmur, mas apenas quando tivermos o fêmur pronto para fazer. Você verá que Mark vai colocar isso. E então teremos o cuidado de tentar evitar a interposição de sangue entre os dois, para que possamos obter uma boa interdigitação de cimento ósseo e uma boa ligação de cimento de prótese. Pequeno truque que aprendi em Saltsburg quando estava operando lá - eu o chamo, portanto, de "The Saltsburg Slap", que é uma boa maneira de desarmar um pouco do osso. E faremos a mesma coisa no fêmur. Ok, espalhe um pouco aí para mim. Então isso é apenas misturado. Então isso é suficiente. Isso é bom - você tem muito. E como estou usando HV, posso ir em frente e colocá-lo imediatamente. Algumas pessoas realmente pegam o e o colocam em um desses buracos apenas para obter um pouco de interdigitação, mas eu gosto de geralmente apenas... Tíbia. Sucção. Pegue este pequeno suco à medida que ele vem. Curetas vezes dois. Um para David ou para Steve. Você recebe isso de volta nas costas. Eu vou subir aqui. Cureta. E você vê que eu trouxe a tíbia todo o caminho para a frente. Não gosto de fazer isso antes de fazer meus cortes condilares femorais posteriores porque acho que você estica as estruturas, mas, caso contrário, acho que é importante fazer porque você não quer que o cimento fique preso lá atrás. Você tem o complexo lateral e o poplíteo, e eu quero ter certeza de que é livre. Ok, você tem a inserção, por favor? Pegue um pouco mais lá. Cureta. Martelo de teflon. Ok, você vai esfregar um pouco no fêmur e colocar um pouco nos côndilos traseiros. Então, vamos apresentar isso. Então, temos alguns na parte de trás e manchamos um pouco aqui. É um pouco mais tarde que estava no outro, mas eu não quero que ele comece a endurecer. Curetas. Então, agora, uma vez que eu tenha isso parcialmente limpo, vou entrar em extensão total. E desde então - agora cureta. Então eu vou flexionar um pouco e pegar a parte na área intercondilar. Kocher, por favor. Cimento. Faca. Braçadeira patelar, por favor. Cureta. Posso ter uma serra pequena, por favor? Se eu tiver algum osteófito ou qualquer pedacinho da faceta lateral da patela, farei uma pequena facetectomia aqui para que não colida. Vou pegar o resto disso e colocar um pouco na almofada de gordura - David, você pode pegar uma cureta e limpar aquele pouco de cimento do lado femoral medial - medial lá? Coloque um pouco na almofada de gordura aqui embaixo. Coloque um pouco aqui ao longo da incisão. Posso ter uma hipófise novamente? Encontrei outro de nossos pequenos corpos soltos. Agora, neste ponto, tenho que lembrar se tive o joelho como um hiperextensor, como um joelho solto, ou como um joelho tenso, ou como uma contratura de flexão. E como este é um joelho solto, não vou colocar nenhuma pressão sobre ele. Eu só vou deixá-lo descansar. Eu queria sentar não - não - não girado internamente ou externamente, mas apenas sentar aqui. Eu não vou pressioná-lo. Se eu estiver tendo um pouco de dificuldade para entrar em extensão, serei muito mais agressivo em mantê-la em extensão - talvez até um pouco de hiperextensão. Eu não acho que você pode fazer isso em varo e valgo. Então, neste momento, vamos apenas esperar que ele cure. Nós não vamos - não vamos mexer com isso. Em seguida, verificaremos nossa amplitude de movimento. Em seguida, verificaremos se não há pedaços de osso, ou qualquer impacto, ou quaisquer corpos soltos. Vamos enxaguar porque ela tinha alguns corpos soltos. E nós vamos - novamente, vamos verificar uma extensão, flexão média e flexão. Como estou usando TXA e como estou usando essas injeções pericapsulares com epinefrina, realmente não tenho usado um dreno. A menos que seja excessivamente drenante, quase nunca em joelhos decíduos, e - e nem vou usá-lo em joelhos de revisão, embora eu sempre usasse um dreno. Quando fechamos, gosto de começar com o - geralmente, um Vicryl de 2 a 0, e fecho a almofada de gordura e qualquer sinóvia que esteja lá. Isso me dá um pouco de ponto hemostático e evita que a almofada de gordura invagina. E então eu tenho fechado a cápsula nos últimos anos com - com uma sutura farpada número 2 que vai - que vai do meio para cima e depois de volta para baixo. Portanto, são duas camadas. É hemostático. É farpado, então realmente tem uma boa integridade. E então o que eu acho muito importante é que eu verifico e vejo a quantidade de flexão que tenho contra a gravidade. Extensão facilmente. Flexão contra a gravidade porque geralmente é a flexão que vou buscar no pós-operatório, e nós registramos isso. Um - e então fecharei os tecidos subcutâneos com Vicryl geralmente 2 e / ou 3-0 se eu - se precisar, e fecharei a pele com Monocryl e Dermabond, a menos que o paciente tenha muito tecido adiposo, caso em que fecharei com grampos de pele porque estou um pouco preocupado em controlar a ferida. Isso é um pouco mais fácil de controlar a ferida. No pós-operatório, irá para a sala de recuperação pós-anestélica. Desde que comecei a usar as injeções pericapsulares, tive um controle muito melhor da dor, e acho que se você bloquear essa dor nas primeiras 24 horas, será muito melhor fazer o paciente funcionar. A maioria de nossos pacientes vai para casa no segundo dia e queremos que eles obtenham seu movimento. Eles ficam com duas feridas - dois cursos de fisioterapia por dia, e depois vão para casa e geralmente fazem terapia em casa por um tempo e depois terapia ambulatorial. Então, estamos apenas esperando o cimento curar. Torniquete para baixo, por favor. Então, olhamos para nossa extensão. Ela está totalmente estendida. Ela não está hiperestendendo. Na verdade, ela estava hiperestendida alguns graus antes do pré-operatório, e ela não está agora. Ela está estável. Se eu sentir o ligamento colateral medial - apenas sinta o ligamento colateral. Você pode sentir que é disso que eu gosto. Isso para mim é a tensão ideal. Você mal consegue recuá-lo. Agora vamos verificar nossa flexão, e você vê, estamos no ponto de permanência no meio aqui. Pituitária. Então, quero ter certeza de que posso passar por aqui - que posso ir em ambos os lados do ligamento cruzado. Ok, então estamos prestes a fechar. Podemos ter um Vicryl 2-0? Ok, então, se olharmos para nossa amplitude de movimento aqui, estamos em extensão à medida que flexionamos. Agora nós verificamos em ambos os lados. Você não pode vê-lo de lado, mas nossa patela - a outra coisa sobre a patela - capta, por favor - é que a patela fica no bosque sem que a seguremos, e se você olhar aqui, ela está entrando em contato com o côndilo femoral medial. E isso eu acho muito importante.

CAPÍTULO 6

Isso é bom. Obrigado. Obrigado Mark. Bom trabalho. Então, depois de fecharmos a cápsula, agora vamos - vamos flexionar contra a gravidade, e ela tem cerca de 120 graus de flexão. Então é isso que ela vai obter, e se você for - ela vai entrar - ela vai facilmente entrar em extensão. Ela pode ficar um pouco mais porque era um joelho relativamente solto, mas... E então nosso anestésico neste caso em particular foi um anestésico geral. Eu frequentemente uso um anestésico regional, mas essa foi a escolha do paciente - e ela não tinha contra-indicações. Não uso mais bloqueios do nervo femoral porque acho que, no pós-operatório, tende a ter alguma fraqueza e pode atrasar a terapia, e com as injeções pericapsulares, recebo a analgesia nas primeiras 24 horas. Então, eu sou praticamente anestesia regional ou geral quando preferir, desde que o paciente não seja - não é uma contra-indicação e depois injeções capsulares porque isso me dá controle da dor - mas não há mais bloqueios femorais. Tudo bem, obrigado.