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무릎 전치환술

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Thomas S. Thornhill, MD, David J. Lee, MD
Brigham and Women's Hospital

Transcription

소개

수술 전 계획을 세우기 전뿐만 아니라 수술 시작 무렵에 무릎을 꿇는 것이 매우 중요하다고 생각합니다. 그리고 제가 좋아하는 두 가지: 하나는 엑스레이를 보고 우리가 무엇을 하고 있는지 파악하는 것이고, 시작하기 전에 무릎을 만져보고 연조직이 어떤지 확인하는 것입니다.

나는 3 피트 필름, 특히 대퇴골을 찍는 것을 좋아합니다. 그런 다음 대퇴골 두의 중심에서 활차 중심까지 선을 그린 다음 그 선에 수직으로 기계적 중성 대퇴골을 갖는 데 필요한 것을 제공합니다. 그런 다음 경골의 중심에서 거골의 중심까지 선을 그리고 그 선에 수직이면 내측과 외측에서 얼마나 많은 경골 절제술을 할 것인지 알 수 있습니다. 그것은 실제로 당신에게 금액을 알려주지 않습니다. 그것은 단지 당신에게 비율을 알려주기 때문에 내 악기와 비교할 때 그것들이 이것과 일치하는지 확인합니다.

여기서 기억해야 할 또 다른 중요한 점은 말레올라 거리의 중심에 있고 싶지 않다는 것입니다. 당신은 거골의 중심에 있기를 원합니다. 따라서 이를 설명하려면 말레올라 거리의 내측 약 5-6mm가 되어야 합니다. 3mm는 거골의 중심이 약 3mm 내측이고 근위 내측 경골이 또 다른 3mm이기 때문입니다. 그리고 그것은 경골 구성 요소를 지속적으로 -에 넣어 varus에 넣는 것을 막을 것입니다.

그래서 만약 여러분이 이것을 폭파시키면, 여러분은 보게 될 것입니다, 이 경우에, 우리는 대략 같은 양의 뼈를 취할 것입니다 - 측면보다 내측보다 내측에서 조금 더 - 를 취하게 될 것입니다. 그리고 여기서 우리는 경골 vara를 가진 많은 사람들과 달리 그녀가 - 꽤 - a - 수직 경골을 가지고 있는 것과 거의 같은 cuz를 취할 것임을 알게 될 것입니다. 다시 말하지만, 그것은 당신이 취하는 뼈의 양이 아니라 상대적인 비율입니다. 그리고이 멋진 66 세의 여성이 가지고있는 한 가지는 그녀의 질병의 대부분이 슬개 대퇴 관절에 있다는 것입니다. 그래서 그녀의 AP 관절이 나쁘게 보이지 않고 측면으로 약간의 변화가 있지만 무릎의 3개 구획 모두에 변화가 있음을 알 수 있을 것이며 우리의 계획은 삼구획 절차를 수행하는 것입니다.

그래서 우리가 이야기한 환자의 이름. 의료 기록 번호는 이쪽 우리는 왼쪽 전체 무릎 교체를하고 있습니다. 그렇게 표시되어 있습니다. 그녀는 앙와위 자세에 있습니다. 우리는 임플란트를 사용할 수 있습니다. 관개 용 유체. 항생제 예방 접종을 받았습니까? 그래. DVT 예방 조치가 제공됩니까? 예. 녹음하고 있기 때문에 조금 더 오래 걸리지만 너무 많지는 않습니다. 비정상적인 단계가 없습니다. 그것은 일상적 일 것입니다. 마취 문제? 모든 블레이드와 와이어? 간호 문제? 좋아, 우리는 이미 살펴본 이미징을 가지고 있습니다.

챕터 1

자, 이제 우리가 이야기한 중요한 것 중 하나는 우리가 살펴본 엑스레이뿐만 아니라 무릎의 느낌을 얻기 위한 것입니다. 즉, 내반 무릎입니까? 외반 무릎입니까? 무릎이 꽉 조여져 있습니까? 느슨한 무릎입니까? 굴곡 구축이 있습니까? 과도하게 확장됩니까? 그리고 주로 슬개대퇴류질환을 앓고 있는 66세의 이 여성은 보면 약간의 느슨함이 있습니다. 그것은 - 그리고 그것은 양방향입니다. 그녀는 무엇이든 약간 과신전합니다. 그녀는 확실히 굴곡 구축이 없습니다. 그래서 우리는 그녀의 말단 대퇴골을 과도하게 절제하고 싶지 않으며, 그녀는 약간 느슨하고 대칭이기 때문에 양쪽에서 너무 많은 릴리스를 하고 싶지 않습니다.

이제 나는 많은 절차를 통해 지혈대를 사용하지 않지만 우리가 할 일은 무릎이 구부러 질 때까지 노출에만 사용하는 것입니다. 그래서 우리는 지혈대를 잠시 후 최대 250mm의 수은에 넣을 것입니다. 지혈대를 올려주세요.

챕터 2

테이블 좀 올려주세요. 베기. 젤피스 주세요. 나는 정중선 절개를하지만 내측으로 약간. 애드슨 부탁드립니다. 칼. 육군 해군. 이제 나는 거기에 갈 필요가 없기 때문에 여기에서 측면 릴리스를 많이하지 않습니다. 슬개골의 내측을 볼 수 있기를 원합니다. 작은 절개로 시작하지만 절개를 늘리는 것에 대해 걱정할 필요가 없습니다. 나는 상처의 끝이 A에 있기를 원하지 않습니다 - 나는 그것이 U가 아닌 V처럼 보이기를 원합니다. 이제 나는 보는 것을 좋아합니다 - 나는 그것이 나를 허용하기 때문에 광대 한 내측 경사를보고 싶습니다 - 그리고 당신은 바로 거기에서 그것을 볼 수 있습니다.

그래서 나는 무릎에 들어간다. 나는 서브 바스 투스 접근법을 해왔다. 나는 광대 한 내측 접근법을했습니다. 나는 중앙 슬개골을했다. 나는 거의 모든 경우에 중간 슬개골을 합니다. 힘줄에서 너무 많이 넘어 가지 말고 광대 한 내측과 힘줄의 가장자리에있는 것이 중요합니다. 약간의 커프를 남겨두고 무릎의 안쪽으로 들어갑니다. 나는 지방 패드를 쪼개었다. 나는 지방 패드의 일부를 보존하는 것을 좋아합니다. 이제 저는 이것이 큰 내반 무릎이 아니기 때문에 작은 내측 방출을 할 것입니다. 나는 단지 옆으로 넘어갈 수 있기를 원합니다. 그리고 우리는 그녀가 상대적으로 느슨하다는 것을 알고 있기 때문에 그렇게 많이 할 필요가 없습니다.

이제 우리는 Gelpis를 꺼내 무릎을 구부릴 수 있는지 알아볼 것입니다. 그리고 무릎을 구부릴 때 우리는 내측을 볼 것입니다. 테이블 다운 부탁드립니다. Z. 이제 살펴보면 슬개골의 뼈에 불에 탄 뼈가 있음을 알 수 있습니다. 어느 쪽도 아닙니다. 주로 그녀의 X- 레이에 해당하는 측면면에서. 그녀의 활차는 본질적으로 맨손입니다. 차이점을 볼 수 있기를 바랍니다. 그녀의 내측은 그녀의 엑스레이 외모보다 더 나쁘지만 우리는 골괴사 때문에 알았습니다. 그녀의 측면은 좋지 않습니다. 볼 수 있을지 모르겠지만 여기에 3 등급 변경 사항이 있습니다. 그래서 그녀는 현재 이중 구획 질환을 앓고 있고 세 번째 구획에 변화가 있으므로 제 손에는 삼구획 교체가 있습니다.

그래서 저는 내측 반월판의 일부를 꺼낼 것입니다. 반 인치 곡선 절골술 주세요. 그리고 후방 빈 인대를 풀기 위해 저는 표재성 측부 인대 내부를 돌아 다닙니다. 그리고 이것이 우리가 할 수 있게 해주는 것은 - 망치 제발 - 그냥 들어가기만 하면 볼 수 있습니다, 이제 문제가 있는 경우 외부에서 경골을 약간 회전시킬 수 있습니다. Z 부탁드립니다. 그런 다음 무릎의 측면에서 할 것입니다.이 Z 견인기를 가져 와서 넣으면 종종 무릎 관절와에 바로 떨어질 것입니다. 칼과 픽업주세요.

이제 우리는 조심해야합니다. 여기까지 너무 세게 당기지 마십시오. 이제 나는 무릎 관절와에 들어갈 것이고, 나는 측면 반월 상 연골의 일부를 꺼낼 것입니다. 이제 나는 또한 여기에서 지방 패드의 일부를 꺼낼 것이고, 내가하는 일은 여기에서 시작하여 슬개골 하부 힘줄이 보일 때까지 천천히 지방 패드를 통과하는 것입니다. 그런 다음 그 안에 들어가면 뼈를 직접 자른 다음 올라와 측면 반월판의 일부를 꺼낼 수 있습니다.

지금 지혈대를 내려 주시겠습니까? 우리가 그녀를 관류하는 한 그녀의 수축기 혈압을 유지할 수 있다면. 반 인치 직선 절골술. 이제 나는 osteophytes를 제거하고 세 가지 이유로 그들을 제거합니다. 첫 번째: 당신이 만날 때, 이 골괴사는 말단으로 돌출되어 있으므로 내측을 절제할 수 있습니다. 그래서 나는 계속해서 이것들의 일부를 가져갈 것입니다. 또한 약간의 미디어 릴리스를 제공하며 세 번째는 대퇴골의 크기를 조정하는 데 도움이됩니다. 동시에 노치 성형술을 할 것입니다. 그리고 우리는 조금 더 출혈을 일으킬 수 있지만, 수축기 혈압을 합리적인 조절로 유지할 수있는 한, 우리는 허혈성 시간을 갖지 않는 이점을 갖게 될 것입니다. 그런 다음 일반적으로 다시 올려 놓을 것입니다.

슈니트 제발. 보비 스티브를 잡아라. 우리는 전방 십자 인대를 제거 할 것입니다. 약간의 십자군이 있습니다-좋아요, Kocher와 칼을 부탁드립니다. 플런저. 이제 나는 보고 싶습니다 - 나는 - 나는 대부분의 경우 PCL 절약 주치의이지만 십자형 대체 무릎도 할 것입니다. 내 수정의 대부분은 모두 무릎을 대체하는 십자형입니다. 작은 스폰지와 켈리를 가질 수 있습니까? 슈니트. 그리고 여기서 볼 수 있는 것은 후방 십자형이 바로 여기에 있다는 것입니다. 그리고 당신은 - 그리고 당신도 볼 수 있습니다 - 당신이 가지고 있는 그림으로 볼 수 있을지 모르겠지만, 이것은 - 이것은 실제로 당신이 알고 있는 것처럼 삽입되지 않습니다 - 경골 꼭대기에; 그것은 경골의 뒤쪽을 삽입합니다. 그리고 저는 그것이 중요하다고 생각합니다 - 여기서 이해해야 할 중요한 포인트입니다.

챕터 3

이제 우리는 준비가되었습니다. 몇 년 동안 나는 - 벤트 호만을 갖게 해주세요. 몇 년 동안 나는 경골을 먼저했습니다. 이제 대퇴골을 먼저합니다. 나는 그것이 중요하지 않다고 생각합니다. 이 비디오에서 또 다른 중요한 점은 원칙은 동일하지만 거기에 도달하는 방법에는 여러 가지가 있다는 것을 이해하는 것입니다. 그래서 여러분이 여기서 보고 있는 것은 우리가 드레이프하는 방식, 그것에 대해 생각하는 방식, 우리가 컷을 만드는 방식이지만 여러분이 할 수 있는 방법은 많이 있습니다. 십자 고정 무릎을 보여 드리겠습니다. 십자형 무릎 대체 - 결과는 - 그들은- 정말 구별할 수 없습니다. 십자 고정 무릎을 하는 이유가 있지만 - 하지만 - 나는 그들이 다른 수술이라는 것을 이해하는 것이 중요하다고 생각합니다.

그래서 우리는 십자 고정 무릎을 보여줄 것입니다. 이제 무엇을-내가 할 첫 번째 일은 트랜스 활차 라인을 결정하는 것입니다. 다음은 과간 노치의 상단이고 여기에 활차의 상단입니다. 사실 그것은 트랜스 활차 라인입니다. 제 생각에는 - 그러나 후방 과두, 상과, 측면 상과를 보면 단일 점입니다. 내측 상과는 고랑 b - a - a - 두 개의 범프 사이 - 그래서 외과 상과수 - 따라서 트랜스 활차 과두를 그릴 것입니다. 나는 잠깐 동안 당신의 길에있을 수 있지만, 제 생각에는이 특별한 경우에 이것이 거의 정확히 어디에 있는지 알 수 있습니다. 그것은 종종 외부적으로 몇 도 회전합니다.

그리고 내가 할 일은 들어가는 것입니다. 중간에 들어가고 싶지 않습니다. 중간에 들어가면 골수간축의 출구가 전방과 내측이고 보시다시피 후방 십자 인대의 대퇴골 기원 바로 위에 있기 때문에 더 많은 외반을 얻을 수 있습니다. 그래서 지금, 나는 - 나는 - 나는 골수 내 샤프트에 입구를 만들 것이고, 이것은 끝에 더 넓은 구멍을 가지고 있으므로 이제 나는 여기 introitus가 내가 들어갈 위치에 영향을 미칠 필요가 없을 만큼 충분히 큰 구멍을 갖게 될 것입니다.

이제 무릎을 일반적으로 대퇴 외반의 5도, 6도 또는 7도로 만들 것입니다. 외반 무릎에서는 5도 이상에 두어서는 안됩니다. 때때로 4도에 넣을 수 있습니다. 나는 보통 외반 무릎에 5도를 사용하고 5, 6 또는 7을 사용합니다. 암컷은 거의 7을 얻지 못합니다. 그리고 제가 하는 일은 그것을 넣는 것입니다 - 저는 그것을 넣은 다음 수술 전 X-레이가 저에게 말한 내측 및 외측 뼈의 상대적 비율을 측정하고 있는지 확인하기 위해 보고 봅니다. 이제 우리는 구멍을 만들었고 그것이 우리에게 더 많은 외반에 영향을 미치지 않을 만큼 충분히 크다는 것을 알았으므로 이것을 가져갈 것이고 내 엑스레이가 말하는 대로 일반적으로 외반 5도, 6도 또는 7도에 넣을 것입니다. 핀. 나는 이것을 잡기 위해 여기에 작은 핀을 넣었습니다. 바꿔보자, 스티브.

그래서 이것이 하는 일은 - 그리고 당신은 이것을 볼 수 없지만 이제 저는 아래를 내려다보고 이 두 플랫폼이 닿는 곳을 보고 있습니다. 따라서이 특별한 경우에는 조금만 탭하십시오. 이 특별한 경우에는 내측으로 만지고 있지만 옆으로 벗어났습니다. 그리고 나는 약 3mm 떨어져 있습니다. 나는 그렇게 멀리하고 싶지 않기 때문에 내가 할 일은 이것을 6으로 두는 것입니다. 나는 그녀를 7시에 두지 않을 것입니다. 좋아, 이제 이것을 다시 넣으십시오. 그래. 이제 시미타를 갖겠습니다. 그리고 내반 무릎에서 저는 다리를 완성하기 위해 과간 영역을 만지는 것을 좋아하며 잠시 후에 보여 드리겠습니다. 외반 무릎에서는 다리를 완성하고 싶지 않습니다. 이 환자는 실제로 약간 과도하게 확장되거나 완전히 확장되기 때문에 더 많은 뼈를 제거하지 않을 것이며 이것은 그녀에게 딱 맞습니다. 그럼 이것을 뚫어 봅시다. 테이블을 끝까지 내려주세요. 코처.

그래서 원위 대퇴골 절단을 할 것입니다. 이것이 약간 옮겨진 것을 볼 수 있습니다. 그것은 단지 그것이 있었던 방식입니다. 우리는 할 수 있습니다 - 그렇지 않습니다 - 문제가되지 않습니다. 우리는 단지 우리가 여기까지 왔는지 확인하기만 하면 됩니다. 나는 이것을 최대 전력으로 자르고 이 컷에서 천천히 가는 것이 중요하다고 생각합니다. 그래서 여러분은 할 수 있습니다 - 여러분은 우리가 내측에서 조금 내려가고, 옆쪽에서 조금 내려가고, 그런 다음 우리는 멈추고, 우리가 그것을 하기 전에 완전히 뒤로 올라오는 것을 볼 수 있습니다. 그리고 우리는 중간으로 내려갈 것입니다. 그리고 일단 그렇게 하면 이제 돌아가서 양쪽에서 과두를 마무리하지만 이동할 때마다 경사면에 있지 않도록 끝까지 올라간다는 점에 유의하십시오. 그리고 당신도 볼 수 있습니다, 우리는 이 과두의 측면으로 나가기를 원합니다.

이제 한 가지 트릭을 보여 드리겠습니다. 여기에 약간의 연골이 있다면 - 그리고 우리는 많지 않습니다 - 그리고 이것은 매우 - 나는 이것이 만들어진 아주 좋은 컷이라고 생각합니다. 그래서 우리는 이것을 다시 시도 할 것입니다.하지만 기억하십시오-우리는이 다리를 완전히 연결하지 않았지만 그녀는 약간 과도하게 확장되어 있습니다. 그냥 봐 - 한 번만 더 패스하고 아무 것도하지 않는지 확인하십시오. 나는 그렇게 될 것이라고 생각하지 않는다. 좋다. 핀 풀러. 나이프와 픽업.

좋아, 이제 우리는 대퇴골의 크기를 조정할 것이고, 그렇게 하기 위해, 나는 이 활막의 약간의 pledget(육군-해군)을 꺼내고 싶습니다. 외측 대퇴 과두에 크기를 조정하면 대퇴골을 자주 커지게하는 것입니다. 이제 이 특정 기구 - 그리고 시스템마다 다른 기구가 있습니다 - 이 기구를 사용하면 이제 대퇴골 구성 요소의 크기를 조정할 수 있습니다. 나는 바로 거기로 간다. 이쪽은 사이즈 4입니다. 그리고 - 그리고 이제 우리는 로테이션을 얻고 싶습니다, 그리고 여기를 보시면 우리는 - 우리는 왼쪽 무릎을 가지고 있으므로 지금은 5에 있습니다. 이것은 켜짐 - 켜짐 - 켜짐 5, 즉 내 회전의 내부 및 외부 회전을 의미합니다. 그리고 제가 하고 싶은 것은 이 막대를 제 트랜스 활차 라인과 평행하게 만드는 것이며, 그것은 바로 저에게 이상적입니다. 이제 저는 이것을 고정할 것입니다. 그리고 이것은 크기 4 절단 블록입니다. 여기에는 슬롯이 거의 없기 때문에 이제는 그렇게함으로써 올바른 영역을 얻을 수 있습니다. 스레드 머리. 육군 해군. 제발 봤어. 날 여기로 데려가 줘.

이제 우리는 앞쪽 절단을 한 다음 뒤쪽 절단을 합니다. Z 부탁드립니다. 전방 모따기. 그리고 우리는이 전방 모따기 뼈를 구할 것입니다. 핀을 빼냅니다. 그리고 여기에서 약간의 출혈이 있음을 알 수 있지만 사실은 다리 허혈이 없는 이점이 더 나을 것이라고 생각합니다. 톱. 절골술 제발. 좋아, 이제 우리는 계속해서 - 그리고 우리의 경골 절단을 만들 것이고, 여기서 대퇴골을 자르는 것의 중요성은 그것이 그것을 만든다는 것입니다 - 그것은 경골을 더 쉽게 볼 수 있게 해줍니다. 피클 포크 주세요. 벤트 호만. 나이프와 픽업. 코처.

이제 여기 한 가지가 있습니다 - 나 - 알다시피, 우리는 큰 절개를하지 않았지만 나는-칼제발-경골의 전외측 측면을 보는 것이 정말 중요하다고 생각합니다. 그래서 저는 그걸 보고 싶어요. 이제 나는 내 컷을 만들 것이고, 내가하고 싶은 것은이 악기로 시작하고 싶다는 것입니다. 그리고 나서 나는 원한다 - 앞서 말했듯이, 나는 중간이되고 싶다. 그래서 우리는 왼쪽 무릎을 가지고 있으므로 이 블록 중 두 개를 내측으로 가겠습니다. 이제 거골의 중심으로 들어갈 것입니다. 그래서 지금 나는 이것을 경골에 넣었습니다. 그리고 제가 사용하는 절단 블록은 제가 좋아하는 이 블록이며, 이 날개가 있어 바로 - 오른쪽 - 오른쪽 - 또는 슬개골 하부 힘줄에 들어갈 수 있습니다. 이제 스타일러스가 있습니까? 그리고 스타일러스를 가져다가 넣습니다. 나는 이것을 슬롯을 통해 자르지 않을 것이므로 이것이 어디에 있는지 보고 싶습니다. 그리고 뒤쪽 경사-나는 보통 약 5-7 도의 경사를 재현하고 싶습니다. 큰 칼날이 거꾸로. 이 특별한 컷에서는 칼날을 거꾸로 놓았습니다. 그리고 그 이유는 그것을 수준으로 유지하고 컷을 더 쉽게 만들 수 있다고 생각합니다. 그래서 저는 여기서 측부 인대를 보호하고 있습니다. 코처 제발. 그냥 바로 거기로 오세요. 칼 주세요. 핀 풀러. 칼과 픽업주세요. 15.

우리는 이제 경골을 자른 후 - 내측과 측면의 나머지 반월판을 약간 청소하고 싶습니다. 좋아, 얇은 판 살포기를 가질 수 있을까? 그리고 지금 이 시점에서 저는 무릎 뒤쪽을 볼 수 있고, 이 부분을 보는 것이 중요하다고 생각합니다. 15 블레이드를 갖게하십시오. 그리고 흡입을 잡을 수 있습니까? 좋아, 이제 이것이 내가 대부분의 무릎에 후방 십자 인대를 저장하는 이유입니다. 사실 여기에 얇은 판 스프레더가 있습니다. 당신이 본다면 - 그리고 나는 당신이 볼 수 있기를 바랍니다 - 우리가 - 우리가 - 확대한다면 - 여기 후방 십자 인대가 있습니다. 느껴져요. 그리고 내측 - 굴곡 공간에 대해 생각하면 굴곡 공간의 내측은 대퇴골에서 경골로가는 넓은 내측 측부 인대로 구성됩니다. 그리고 측면에서는 실제로 경골이 아니라 비골로 가는 짧은 둥근 비골 측부 인대입니다. 그리고 그것은 또한 역동적 인 구조 인 popliteus입니다. 따라서 일반적으로 무릎의 측면은 롤백을 허용하기 위해 굴곡이 더 느슨합니다. 롤백은 실제로 내측이 아닌 측면으로 발생하기 때문에 사실은 후방 십자 인대가 무릎 내측의 측면 인대입니다. 그것은 더 단단하고 강한 내측과 패자 측면의 차이를 균형있게 조정하는 것입니다. 흡입 부탁드립니다. 이것을 조금 없애기 위해.

그래서 내가 lamina 스프레더를 가져 와서 무릎의 안쪽에 넣으면 - David, 왜 그렇게하지 않습니까? 그것을 풀어 놓으십시오, 그러나 그것을 꺼내지 마십시오. 이제 다윗이 이것을 여는 것을 지켜보십시오. 무릎의 측면에 어떤 일이 일어나는지 지켜보십시오. 무릎의 측면은 일종의 자체 정렬입니다. 이제 측면이 느슨하기 때문에 이것을 넣으면 더 크게 만들 수 있습니다. 그것은 - 그것은 느슨하지만 그 차이의 균형을 맞추는 것은 후방 십자 인대입니다. 자, 이제 우리가 하고 싶은 것 - 더 나은 굴곡을 원한다면 조심해야 할 것은 후방 골괴사가 없다는 것입니다. 그리고 대퇴골 구성 요소를 사용하여 그렇게 하거나 후방 골괴사 절제술을 위한 "PORT"라고 부르는 도구를 사용할 수 있습니다. 그리고 그것은 크기에 따라 다르며 이것은 들어갑니다. 드릴 - 드릴 핀. 그리고 이것은 우리가 두 가지 일을 할 수있게 해줍니다. 이 특정 시스템에서는 슬개 대퇴 홈을 용이하게하기 위해 매우 작은 고랑 절단이 필요합니다. 그래서 당신은 이것을 만들 수 있습니다 - 많은 사람들이 그것을 자유롭게 할 수 있지만, 나는 단지 그렇게합니다. 그걸 팝업하십시오.

그리고 끝났습니다. 이제 뼈 갈고리와 절골술을 갖도록하겠습니다. 그리고 이것은 - 이것은 작은 끌입니다 - 구성 요소의 뒤쪽 부분과 동일한 곡률을 가지며 이것이 고정되어 있지 않기 때문에 - 흡입하십시오 - 이제 이것을 넣을 수 있습니다. 그리고 구성 요소 바로 뒤의 세 영역 모두에서 이것을 얻을 수 있으며 특히 PCL 절약 무릎에서 충돌할 수 있는 중앙 골괴사가 없는지 확인하고 싶습니다. 이제 내가 갖게하자 - 이걸 벗자. 그런 다음 얇은 판 살포기를 다시 가져 가겠습니다. 뇌하수체 제발. 그리고 당신은 그것이 내측 대퇴 과두의 근심 부분에 있던 작은 골괴사이며 충돌할 수 있음을 알 수 있습니다. 실제로 거기에 하나가 없습니다. 그래서 우리는 지금 꽤 좋습니다.

이제 저는 매우 중요하다고 생각하는 일을 할 것입니다. 그리고 많은 사람들이 이것을 하고 있으며, 이들은 피막 주위 주사를 사용하고 있습니다. 그것은-이 특별한 칵테일은 마르 케인보다는 로피 바카 인의 조합입니다 - 심장 독성이 적습니다. 클로니딘이 있습니다. 에피네프린이 있습니다. 케토롤락이 있어요. 스테로이드도 없고 모르핀도 없습니다. 그리고 그것은 - 그것은 q.s.에서 100 mL입니다, 그래서 우리는 그것을 각 무릎에 넣습니다. 그래서 그것은 복용량에 따라 다르며, - 나는 - 그리고 무엇을 발견하지만 - 당신이 그것을 어디에 두는지는 정말 중요합니다. 측면에서, 나는 뒤쪽 측면 구조의 측면 대퇴골의 근심 부분에 10-10 CC의 종류를 넣었습니다. 이쪽에 너무 많이 넣으면 비골 신경이 잠시 잠들 수 있습니다. 그런 다음 내측에 20을 넣습니다. 같은 장소에 한 종류와 조금 더 - 갈퀴 해주세요.

그리고 이것들은 아마도 가장 중요한 두 가지일 것입니다. 하나는 여기 있습니다. 데이비드 당신은 그렇게하므로 나는 방해가되지 않습니다. 그리고 우리는 들어가서 골막을 올리고 있습니다. 나는 당신이 이것을 볼 수 있기를 바랍니다. 내 경험상 이것은 출혈에 실질적으로 도움이되며 수술 후 통증에 도움이됩니다. 우리는 또한 트라넥삼산을 사용하고 있으며, 수술시 그램과 우리가 닫을 때 그램 인 Mayo Clinic 프로토콜을 사용하고 있습니다. 여기 보시다시피 측면에서 이 바퀴를 올리려고 합니다. 그리고 여기에서 골막이 올라오는 것을 볼 수 있습니다.

괜찮아. 이제 이 특정 시스템에서 4 대퇴골을 사용한 경우 4 경골 삽입물을 사용해야 하지만 경골의 실제 플랫폼은 중앙 잠금 메커니즘이기 때문에 가장 잘 맞는 것이 될 수 있습니다. 그리고 저는 이것을 외측 대퇴 과두에서 템플릿화하는 것이 중요하다고 생각합니다. 당신은 볼 수 있습니다. 내측에 공간이 있지만 돌출을 원하지 않는 측면입니다. 따라서 여기서 4는 이상적인 크기입니다. 우리는이 뼈를 조금 잘라낼 것입니다. 제발 롱저를 갖게해주세요. 그래서 저는 4 - 6을 사용할 것입니다. 그래서 내 - 내 경골 삽입물에는 두 개의 숫자가 필요합니다. 따라서 대퇴골에 해당하는 4와 두께가 6mm가 될 것입니다. K-나와. 대퇴골 주세요. 내 손에. 압착 기.

자, 이제 우리는 우리의 확장을 확인하고 이 경우 확장을 어떻게 수행하고 있는지 확인할 것입니다. 그녀는 과도하게 확장하지 않습니다. 이제 나는 그녀가 정말로 다소 느슨했기 때문에이 환자에게 조금 더 두꺼운 성분을 사용할 것으로 예상합니다.

그래서 - 하지만 굴곡 공간을 확인하기 전에 슬개골을 준비해야 하므로 지금 준비하겠습니다. 나는 내 경골의 회전을 얻을 것입니다. 나는 전측으로 돌출되지 않고 가능한 한 많은 외부 회전을 얻고 싶고, 나는 여전히 여기에 과간 합동이 있는지 확인하고 싶습니다. 좋아, 테이블 위로 올라가십시오. 나이프와 픽업. 그래서 이것은 세 부분으로 이루어집니다. 가장 먼저 할 일은 연조직을 청소하는 것입니다. 나는 슬개골의 코를 볼 수있을 때까지 뚱뚱한 패드를 조금 꺼냅니다. 그런 다음 연골-골성 접합부를보고 싶습니다. 괜찮습니다 감사합니다. 그리고 여기에서, 나는이 작은 활막을 제거하고 싶습니다. John Insall은 이것이 슬개골 클렁크 증후군의 파생일 수 있다고 말했고, 아시다시피 상자 때문에 십자형 대체 무릎에 더 가깝지만 십자형 유지 무릎에서 볼 수 있지만 측정을 할 수 있습니다.

그래서 여기서 두께를 측정하겠습니다. 그래서 여기의 두께 - 이것은 비교적 얇은 슬개골입니다. 그래서 그것은 약 20-21 밀리미터이고, 내가하고 싶은 것은 - 픽업하십시오 - 나는 자르고 싶습니다. 나는 슬개골의 코에 들어가고 싶다. 나는 여기와 여기와 힘줄의 연골 골성 접합부에 우월하게 있고 싶다. 도움이 된 도구가 있습니다. 당신은 그것을위한 어댑터가 있습니까? 그래서 이것은 약 9.5mm를 줄 것이지만 상대적으로 얇은 슬개골 때문에 그것을 취하고 싶지 않습니다. 그래서 작은 어댑터를 올려 놓으면 7.5로 내려갑니다. 그래서 이제 여기로 가서 측면으로 -를 잡습니다. 나는 이것을 내리고 더 얇은 슬개골을 다루고 있기 때문에 완전히 내릴 필요가 없습니다. 이제 이것을 유지하면이 슬롯을 잘라낼 수 있습니다. 나는 그들이 볼 수 있도록 옆으로 올 것입니다. 캘리퍼스. 그리고 우리는 38을 가질 것입니다. 그래서 우리는 두께를 다시 측정 할 것입니다. 그리고 우리는 약 13 명으로 줄었으므로 우리가 가진 것입니다. 그리고 나서 나는 - 내 위로 가세요, 스티브, 당신이 원한다면 - 드릴을 사용합니다. 이 세 가지를 뚫습니다. 테이블을 끝까지 내려주세요.

챕터 4

좋아, 이제 나는 우리가 ex-확장에서 약간 느슨하다고 생각합니다. 나는 아마 내가 사용할 것으로 예상했던 것에 관한 순간에 7까지 올라갈 것입니다. 그리고 이제 여기에서 구부리면서 - 이제 우리는 잠시 후에 지혈대를 다시 올릴 것입니다. 우리는 수축기 혈압이 낮아졌지만 시멘트를 위해 그것을 올리고 싶을 것이라고 생각합니다.

자, 그것은 나에게 보입니다 - 그리고 이 시스템으로 저는 후방 십자 후퇴를 거의 할 수 없었지만, 이것을 확인할 때 중요한 것은 롤백이 무엇인지 보고 보는 것입니다. 당신은 그것이 내측 과두의 중앙에 있고 측면으로 약간 롤백되기를 원하고 십자형을 촉지 할 수있는 상황을 가질 수 있기를 원합니다. 이 경우 후방 십자형이 이상적일 것이라고 생각하지만 7로 가면 약간 빡빡할 수 있지만 두고 보겠습니다. 그래서 우리가 여기서 몸을 구부리고 바라볼 때, 십자가를 느끼고, 십자형을 느끼고, 십자형을 느낄 때 그것은 약간 유연합니다. 당신은 그것이 약간의 긴장 상태에 있다는 것을 알 수 있고, 그것은 꽤 균일합니다. 그래서 나는 그것이 괜찮을 것이라고 생각하지만, 우리는 7까지 올라가서 볼 것입니다 - 그러나 지혈대를 올려 봅시다. 조금만. 조금 구부리십시오. 좋다. 망치. 임팩터.

이제 뒤쪽 십자가를 느껴보십시오. 1밀리미터 올라가면서 후방 십자형이 조여졌습니다. 그래. 그래서 우리가 지금 보게 될 것은 후방 십자형이 약간 빡빡하다는 것이고, 우리는 그것을 조정할 것입니다. 조정하는 방법에는 세 가지가 있습니다. 전체 십자형이 단단하면 섬유가 매우 광범위하게 감소하기 때문에 경골에서 제거합니다. 전외측 섬유만 있으면 대퇴골에서 떼어낼 것입니다. 물건이 조금 빡빡하다면 내가 할 일은 핀으로 벗는 것입니다. 나는 당신이 아킬레스건에서 할 수 있는 것처럼 여러 개의 찔린 상처를 만들 것입니다. 그래서 우리가 여기서 확장된다면, 우리는 여전히 완전한 확장에 도달하고 우리의 긴장은 - 제 생각에는 이상적입니다. 당신은 정말로-당신은 내측에서 약 1 밀리미터를 열 수 있기를 원합니다. 측면은 더 느슨하기 때문에 몇 밀리미터 열립니다.

그래서 이제 우리가 여기로 올라가면 PCL이 너무 빡빡하다는 것을 알게 될 것이라고 생각합니다. 그래서 내가 여기서 구부리면 당신은 그것을 보게 될 것입니다 - 픽업하십시오. 내측의 체류 지점이 중심이 아니라는 것을 알게 될 것입니다. 그것은 - 그것은 실제로 약간 뒤쪽입니다. 우리가 지금 여기에 나오면 여기에서도 우리가 원하는 롤백인 후방에 있음을 알 수 있지만 당신이 볼 수 없는 부수적인 리그인 thePCL을 느낀다면 실제로는 빡빡합니다. 이제 이것은 온통 빡빡하기 때문에 내가 할 일은 경골에서 약간 절제하는 것뿐입니다. 그것은 섬유의 매우 광범위한 쇠퇴이며, 그것이 아마도 내가해야 할 전부 일 것입니다. 사람들은 그렇게 하기가 어렵다고 말합니다. 플랫 온 플랫 디자인으로는이 작업을 수행 할 수 없지만 확실히 이렇게 할 수 있으며 측면에서 가져 오는 것 이상은 수행하지 않았습니다.

이제 우리가 여기있는 동안 계속해서 회전을 알고 있기 때문에 경골을 준비합시다. 그것이 내가 만든 표시입니다. 마르크. 훈련. 구성 요소가 끊기지 않도록 이것이 다운되었는지 확인하기만 하면 됩니다. 제출하십시오. 좋아, 하자 - 7을 갖자, 이제 우리는 이것을 확인할 것입니다. 나는 우리가 몇 가지 구성 요소를 얻을 수 있다고 생각합니다. 너 나와. 어서 나와. 모두 다 나와. 조금만 구부립니다. 망치. 슬개골. 확장하십시오. 나는 PCL을 느낄 것이다. 그 차이를 느끼십니까? 예전처럼 빡빡하지는 않지만 우리는 보게 될 것입니다. 이제 우리는 확장으로 나올 것입니다. 좋아요. 그리고 지금 내가 유연해지면서 우리가 한 일은 정상에서 조금 벗어난 것뿐이었습니다. 그녀는 매우 넓은 쇠퇴를 가지고 있지만 이제 무릎 내측의 체류 지점이 바로 중간에 있음을 알 수 있습니다. 그리고 측면을 보면 약간 롤백됩니다. 당신이 보기가 어려울 것이고, 슬개골을 꺼낼 때 십자 인대를 느낄 수 있기 때문에 약간의 문제입니다. 그래서 나는 - 난 괜찮아.

그리고 우리는 계속해서 준비할 것입니다. 내가하고 싶은 한 가지는 구성 요소를 보는 것을 좋아한다는 것입니다. 나는 우리가 사용하는 것을 큰 소리로 말하고 나서 계속해서 준비할 것입니다. 그래서 당신이 그것을 준비하기 시작하고 싶다면. 그래서 저는 38mm 중간 슬개골 버튼을 가지고 있습니다. 나는 우리가 사용한 크기 5 경골을 가지고 있습니다. 그리고 인서트는 4 x 7mm이며 항산화 효과가 있습니다. 그리고 - 우리는 크기 4 왼쪽 시멘트 대퇴골을 유지하는 대퇴 십자형을 사용하고 있으므로 4 개를 모두 열 수 있습니다. 이제 우리가 내부 모따기에 사용하는 뼈 - I - 많은 사람들이 이것을 시멘트로 막을 것입니다. 나는 뼈를 사용하는 것을 좋아합니다. 이제 저는 시멘트가 무릎 교체의 이러한 종류의 과소 평가 된 요소 중 하나라고 생각합니다. 고점도 시멘트를 사용하고 있습니다. 그것은 단지 더 가단합니다. 나는 재수술 사례나 당뇨병 환자, 신장 환자와 같이 위험 요소가 증가한 사람들을 제외하고는 항생제를 일상적으로 사용하지 않습니다. 그리고 이것은 들어갈 작은 뼈 플러그일 뿐입니다.

잠깐 동안 이것을 터뜨릴 수 있습니까? 파일을 가질 수 있습니까? 망치. 파일. 좋아, 이걸 정리하자. 피클 포크. 그래서 우리는 뼈에 시멘트를 바르고 포장할 것입니다. 그런 다음 경골 표면에 약간의 시멘트를 바르면 접촉 활성화가 가능하지만 경골 성분과 시멘트 사이의 결합을 개선하기 위해 여전히 약간의 단량체가 있습니다. 그리고 우리는 대퇴골에 대해 동일한 작업을 수행하지만 대퇴골을 준비한 후에만 수행합니다. 마크가 그것을 입는 것을 볼 수 있습니다. 그런 다음 둘 사이에 혈액이 끼어들지 않도록 주의하여 좋은 골시멘트 삽입과 좋은 보철물 시멘트 결합을 얻을 수 있도록 노력할 것입니다.

내가 솔츠버그에서 일할 때 배운 작은 트릭 - 따라서 나는 그것을 "솔츠버그 슬랩"이라고 부르는데, 이는 뼈를 조금 없애는 좋은 방법입니다. 그리고 우리는 대퇴골에서도 같은 일을 할 것입니다. 좋아, 나를 위해 거기에 조금만 번져. 그래서 그것은 단지 혼합되어 있습니다. 그럼 충분합니다. 좋습니다-당신은 많이 있습니다. 그리고 HV를 사용하고 있기 때문에 바로 넣을 수 있습니다. 어떤 사람들은 실제로 빨판을 가져 와서 약간의 인터 디지테이션을 얻기 위해이 구멍 중 하나에 올려 놓을 것이지만, 나는 일반적으로 단지 ... 경골.

흡입. 이 작은 주스가 나오는대로 얻으십시오. 큐렛 곱하기 2. 하나는 데이비드 또는 스티브에게. 당신은 이것을 뒤에서 다시 얻습니다. 내가 여기로 올라올게. 큐렛. 그리고 당신은 내가 경골을 끝까지 가져 왔음을 알 수 있습니다. 나는 구조를 늘려야 하기 때문에 후방 대퇴 과두 절단을 하기 전에 그렇게 하고 싶지 않지만, 그렇지 않으면 시멘트가 거기에 다시 갇히게 하고 싶지 않기 때문에 그렇게 하는 것이 중요하다고 생각합니다. 당신은 측면 콤플렉스와 무릎 관절을 가지고 있으며, 나는 그것이 무료인지 확인하고 싶습니다. 좋아요, 삽입물 있어요? 조금 더 거기를 얻으십시오. 큐렛. 테프론 망치. 좋아, 당신은 대퇴골에 약간 번지고 뒤쪽 과두에 약간을 넣을 것입니다. 그래서 우리는 이것을 앞으로 가져올 것입니다. 그래서 우리는 뒤에 몇 가지를 가지고 있고 여기에 약간 번졌습니다. 조금 후에 다른 하나에 있었지만 굳어지기 시작하기를 원하지 않습니다. 큐렛. 이제 이 부분이 부분적으로 해결되면 완전히 확장하겠습니다. 그리고 그 이후로 - 이제 큐렛. 그런 다음 약간 뒤로 구부리고 과간 영역에서 부품을 가져옵니다.

코처 제발. 시멘트. 칼. 슬개골 클램프 주세요. 큐렛. 작은 톱을 가져도 될까요? 슬개골의 측면 측면의 골괴사 또는 약간의 골극이 있으면 충돌하지 않도록 여기에서 약간의 안면 절제술을 할 것입니다. 나는 이것의 나머지를 취할 것이고, 나는 지방 패드에 약간을 넣을 것이다 - David, 당신은 큐렛을 가지고 내측 - 내측 대퇴골 쪽에서 시멘트의 작은 부분을 제거 할 수 있습니까? 여기 아래의 지방 패드에 약간을 넣으십시오. 절개 부위를 따라 여기에 조금 올려 놓으십시오. 뇌하수체를 다시 가질 수 있습니까? 나는 우리의 작은 느슨한 몸 중 하나를 발견했습니다.

이제이 시점에서 나는 무릎을 하이퍼 익스텐더로 사용했는지, 느슨한 무릎으로 사용했는지, 단단한 무릎으로 사용했는지, 굴곡 구축으로 사용했는지 기억해야합니다. 그리고 이것은 느슨한 무릎이기 때문에 압력을 가하지 않을 것입니다. 그냥 놔두겠습니다. 나는 내부적으로 회전하거나 외부에서 회전하지 않고 그냥 여기에 앉아 있기를 원했습니다. 나는 그것을 누르지 않을 것이다. 확장에 약간의 문제가 있는 경우 확장을 유지하는 데 훨씬 더 공격적일 것입니다. 나는 당신이 바루스와 외반에서 그렇게 할 수 있다고 생각하지 않습니다. 그래서 이 시점에서 우리는 그것이 치료되기를 기다릴 것입니다. 우리는하지 않을 것입니다-우리는 그것을 엉망으로 만들지 않을 것입니다. 그런 다음 동작 범위를 확인합니다. 그런 다음 뼈 조각이나 충돌 또는 느슨한 몸체가 없는지 확인합니다. 그녀가 느슨한 몸을 가지고 있었기 때문에 우리는 그것을 헹굴 것입니다. 그리고 우리는 - 다시, 우리는 확장, 중간 굴곡 및 굴곡을 확인할 것입니다.

저는 TXA를 사용하고 있고 에피네프린과 함께 이러한 피막 주위 주사를 사용하고 있기 때문에 실제로 배수구를 사용하지 않았습니다. 과도하게 배수되지 않는 한, 나는 거의 1 차 무릎에 있지 않으며, 항상 배수구를 사용했지만 수정 무릎에도 사용하지 않을 것입니다. 우리가 닫을 때, 나는 - 보통, 약간의 2-0 vicryl로 시작하는 것을 좋아하고, 나는 지방 패드와 거기에있는 모든 활막을 닫을 것입니다. 그것은 나에게 약간의 지혈 스티치를 제공하고 지방 패드가 침범되는 것을 방지합니다. 그리고 나서 저는 지난 몇 년 동안 가시가있는 2 번 봉합사로 캡슐을 닫았습니다. 그래서 그것은 두 개의 레이어입니다. 지혈입니다. 가시가 있어 정말 무결성이 좋습니다. 그리고 제가 매우 중요하다고 생각하는 것은 중력에 대한 굴곡의 양을 확인하고 보는 것입니다. 쉽게 확장 할 수 있습니다. 중력에 대한 굴곡은 일반적으로 수술 후 목표로 삼을 굴곡이기 때문에 우리는 그것을 기록합니다. 그런 다음 필요한 경우 일반적으로 2- 및/또는 3-0 vicryl로 피하 조직을 닫고 환자가 지방 조직이 많지 않는 한 Monocryl 및 Dermabond로 피부를 닫습니다.이 경우 상처 관리에 대해 약간 걱정하기 때문에 피부 스테이플로 닫습니다. 상처를 관리하기가 조금 더 쉽습니다.

수술 후, 그녀는 회복실에 갈 것입니다. 피막 주위 주사를 사용해 왔기 때문에 통증을 훨씬 더 잘 조절할 수 있었고 처음 24 시간 동안 통증을 차단하면 환자를 데려가는 것이 훨씬 낫다고 생각합니다. 대부분의 환자들은 둘째 날에 집으로 돌아가고, 우리는 그들이 그들의 움직임을 얻기를 원합니다. 그들은 하루에 두 번의 물리 치료를 받고 집에 가서 일반적으로 잠시 동안 가정 치료를 받고 외래 치료를 받습니다.

그래서 우리는 시멘트가 경화되기를 기다리고 있습니다. 지혈대를 내려주세요. 그래서 우리는 우리의 확장을 봅니다. 그녀는 완전히 확장되었습니다. 그녀는 과도하게 확장되지 않습니다. 사실, 그녀는 수술 전과 몇 도 정도 과도하게 확장되었으며 지금은 전혀 그렇지 않습니다. 그녀는 안정적입니다. 내측 측부 인대를 느끼면 측부 인대를 느껴보십시오. 당신은 그것이 내가 좋아하는 것이라고 느낄 수 있습니다. 그것은 나에게 이상적인 긴장입니다. 간신히 들여 쓸 수 있습니다. 이제 우리는 굴곡을 확인할 것이고, 알다시피, 우리는 여기 중간의 체류 지점에 있습니다. 뇌하수체. 그래서 저는 여기를 통과 할 수 있는지 확인하고 싶습니다 - 십자 인대의 양쪽으로 갈 수 있습니다.

자, 이제 막 문을 닫으려고 합니다. 2-0 - 2-0 비크릴을 가질 수 있습니까? 자, 여기서 우리의 동작 범위를 살펴보면 우리는 구부릴 때 확장되고 있습니다. 이제 우리는 양쪽에서 그것을 확인했습니다. 옆에서 볼 수는 없지만 슬개골-슬개골의 또 다른 점-픽업하십시오-슬개골은 우리가 잡지 않고 숲에 머물러 있고 여기를 보면 내측 대퇴 과두와 접촉하고 있다는 것입니다. 그리고 그것은 매우 중요하다고 생각합니다. 좋습니다. 감사합니다. 고마워 마크. 잘 했어.

챕터 5

그래서 우리가 캡슐을 닫은 후에, 이제 우리는 중력에 대해 구부러 질 것이고, 그녀는 약 120 도의 굴곡을 가질 것입니다. 그래서 그것은 그녀가 얻을 것에 관한 것이고, 당신이 간다면 그녀는 들어갈 것입니다 - 그녀는 쉽게 확장에 들어갈 것입니다. 그녀는 상대적으로 느슨한 무릎 이었기 때문에 조금 더 얻을 수 있지만... 그래서 이 특별한 경우에 우리의 마취제는 전신 마취제였습니다. 나는 종종 국소 마취제를 사용하지만 이것은 환자의 선택이었고 금기 사항이 없었습니다.

나는 수술 후 약간의 약점이 있고 치료를 지연시킬 수 있다는 것을 발견했기 때문에 더 이상 대퇴 신경 차단을 사용하지 않으며, 피막 주위 주사로 처음 24 시간 동안 진통제를받습니다. 그래서 나는 환자가 금기 사항이 아닌 한 선호 될 때 거의 국소 마취 또는 일반이며 캡슐 주사는 통증 조절을 제공하기 때문입니다. 그러나 더 이상 대퇴골 차단이 없습니다. 네, 감사합니다.