全膝関節形成術

第1章

手術前の計画を全面的に行う際には非常に重要だと思います。意思決定の前だけでなく、手術の初期段階でも。私が好きなことは二つあります。ひとつはレントゲンを見て、何をしているのか感覚を掴むこと、そして始める前に膝の感触をして軟部組織の状態を確認することです。私は特に大腿骨の3フィートのフィルムを撮るのが好きです。そして大腿骨頭の中心から滑車の中心までの線を引き、その線に垂直に描くと、機械的に中立の大腿骨を作るために必要なものができます。次に脛骨の中心から距骨の中心まで線を引き、その線に垂直な線を描くことで、内側と外側でどれだけ脛骨切除を行うかの感覚がわかります。量はあまり示していません。単に比率を示してくれるので、楽器と比較するときにこれが合っているか確認できます。ここでもう一つ重要なのは、マレオラー間の中心にいたくないということです。タラスの中心にいたいのです。したがって、その距離を考慮して内側から約5〜6mmの距離を取る必要があります。3mmは、離骨の中心が内側に約3mmあり、近位内側脛骨がさらに3mmあるためです。そうすることで脛骨部分を内翻に一貫して入れることを防げます。これを拡大すると、この場合、ほぼ同じ量の骨を取ります。内側の方が外側よりも少し多いかもしれません。ここではほぼ同じものを取る予定です。なぜなら、彼女はかなり直角な脛骨を持っているからです。多くの脛骨内転症の人とは対照的です。つまり、取る骨の量ではなく相対的な割合が重要なのです。そして、この66歳の親切な女性が持っているのは、彼女の病気の多くが膝蓋大腿関節にあることです。ですので、AP関節は悪くなく、横方にも変化はありますが、膝の3つの区画すべてに変化が見られると思います。私たちの計画は三区画手術です。患者の名前については話し合いました。医療記録番号はこちらです。私たちは左膝の全人工関節置換手術を行います。そのようにマークされています。仰向けな姿勢だ。インプラントは使えるようですね。灌漑用の液体。抗生物質の予防は行われていますか?大丈夫です。DVTの予防は提供されていますか?はい。録画しているので少し時間がかかるはずですが、あまり長くはかかりません。異常なステップはありません。それは日常的なことになるだろう。麻酔の懸念は?拡張器やワイヤー?看護に関する懸念はありますか?さて、すでに確認した画像も揃っています。

第2章

さて、ここで話した重要なことの一つは、レントゲンだけでなく膝の感覚も確かめることです。言い換えれば、それは内翻膝(varus knee)かどうかです。外翻膝ですか?膝が張っているのでしょうか?膝の緩みでしょうか?屈曲性拘縮はありますか?過伸展になるのでしょうか?そして、この66歳の女性は主に膝蓋大腿病を患っていますが、見てください。少し緩んでいます。それは――そしてそれは両方の方向にあります。むしろ少し過伸展している程度です。彼女には屈曲攣縮は全くありません。遠位大腿骨の過剰切除は避けたいですし、やや緩んで左右対称なので、両側のリリースはあまり控えたいです。手術の大部分で止血帯は使いませんが、膝を屈曲させるまでの曝露期間だけに止血帯を使います。これから止血帯を250ミリメートルの水銀まで装着します。止血帯を巻いてください。

第3章

もう少しテーブルを上げてください。切開。ゲルピス、お願いだ。私は中央線に切開をしますが、少し内側に向かっています。アドソンをお願いします。ナイフ。陸海軍。ここではあまり横方向のリリースはしません。なぜなら、そこに行く必要がないからです。膝蓋骨の内側が見えるようにしたいだけです。まずは小さな切開から始めますが、切開を大きくしても心配はありません。傷の端がV字型であってU字型じゃなくて、V字型にしたくないんだ。バズ、お願い。私は内側広筋(vastus medialis obliquus)を見るのが好きです。なぜなら、それができるからです。そして、そこに見え始めることができます。膝の入り口に入ります。亜細管アプローチも試しました。内側広口筋のアプローチも行ったことがあります。私は中間側パパテラを試しました。ほぼすべてのケースで中央側膝蓋骨を使います。腱の内側を大きく越えすぎず、内側広筋と腱の端に位置することが重要です。少しカフを残して、膝の内側に入ってください。脂肪パッドを割ってしまいました。脂肪パッドの一部を残したいのです。今は小さな内側リリースをします。これは大きな内翻膝ではないので。ただ、船の上を越えられるようになりたいだけなんです。そして彼女が比較的ゆるいと分かっているので、あまり手間をかける必要はない。今度はゲルピスを外して膝を曲げられるか試そう。膝を曲げるときは、内側を見ていきます。テーブルを下げてください。Z.さて、今ご覧ください。ここに膝蓋骨の内側に焼け焦げた骨があることがわかります。どちらの面もありません。主に外側の側面、つまり彼女のX線に対応しています。彼女の滑車はほとんど裸です。違いがわかると思います。内側はレントゲンの見た目より悪いですが、骨体があったのでわかりました。彼女の外側はあまり良くありません。見えるかわからないけど、ここにグレード3の変化がある。現在、彼女は二区画疾患と第三区画の変化を患っており、私の手で三区画置換手術を受けています。だから内側半月板の一部を切除します。半インチ湾曲した骨茎をお願いします。後斜靭帯を自由にするために、浅側副靭帯の内側に回り込むだけです。これでできることは、マレットをお願いしますが、入ってみて、もし問題があれば脛骨を少し外側に回してみることです。Z、お願い。次に膝の外側に手術をします。このZリトラクターを装着すると、しばしば膝窩にそのまま落ちてしまいます。ナイフとピックアップをお願いします。今は気をつけないと。ここまで強く引っ張らないで。これから膝窩に入り、外側半月板の一部を切除します。次に、ここで脂肪パッドの一部を取り除き、まずはここから始めてゆっくりと脂肪パッドを通り抜け、ここにある膝蓋下腱が見えるまで進みます。そしてその中に入れば、直接骨に切りつけることができます。そして上がってくる。そして外側半月板の一部を切除します。止血帯を下ろしてもらえますか?灌流している間は収縮期血圧を保てるかどうか。半インチ、まっすぐな骨茎。今、骨体を取り除く理由は三つあります。第一に、これらの骨は遠位に突き出ているため、内側を下切開する原因になることがあります。なので、これらの一部を外してみます。また、内側のリリース効果も少しあり、三つ目は大腿骨のサイズ調整に役立ちます。同時にノッチプラスティもやるつもりです。出血量が少し増えるかもしれませんが、収縮期血圧を合理的なコントロールに保てれば、虚血期の時間が経たないという利点があると思います。そして、基本的にはまた元に戻します。シュニット、お願いだ。ボービーを取れ、スティーブ。前十字靭帯を抜く。二重交合わせがいくつかあります――はい、コーチャー、お願いします、それとナイフを。プランジャー。今は見てみたいです。私はほとんどの場合PCLスペアの主治医ですが、十字架代替膝手術も行います。私の修正のほとんどはすべて前十字置換膝です。小さなスポンジとケリーをもらえますか?シュニット。ここでご覧いただけるのは、後十字がここにあるということです。そして、写真からはわからないかもしれませんが、これは実際には脛骨の上部には挿入されません。脛骨の後ろに挿入します。そして、ここで理解すべき重要な点だと思います。

第4章

さて、今は準備が整いました。何年も、私は――曲がったホーマンだった。何年も前から脛骨をやってきました。今度はまず大腿骨をします。私はそれが重要だとは思いません。この動画でもう一つ重要なのは、原則は同じですが、そこに至る方法はたくさんあるということです。ここで見ているのは、私たちがドレープする方法、考え方、カットのやり方ですが、やり方はたくさんあります。膝を十字固定するものを見せます。膝を十字に置き換える場合、結果は本当にほとんど区別がつきません。十字固定膝手術を行う理由はありますが、それは異なる手術であることを理解することが重要だと思います。それでは、十字を保持する膝についてお見せします。さて、まず最初にやることは、経腸線を決めることです。こちらがインターコジラーノッチの上部、こちらが滑車の上部です。事実として、それが横切耳線です。私の意見ですが、後方の顆、上顆、外側の上顆を見ると、それは一つの点です。内側上顆は、手術用上顆の間の溝で、2つの隆起の間にあるものです。したがって、経側耳の顆を描きます。少しだけ邪魔をするかもしれませんが、私の意見では、この特定のケースはほぼまさにその通りです。その外側に数度回転していることが多いです。そして、私がやることは、私が入ることです。真ん中に入るのは避けたいです。中央から入ると、骨髄間軸の出口は前方かつ内側にあり、後十字靭帯の大腿起点のすぐ上にあるため、外翻が増えます。では、髄内シャフトから入口を入れます。こちらは先端が広めで、挿入口が入る姿勢に影響を与えなくて済むほど大きな穴が開けられます。次に、膝を5度、6度、または7度の大腿外翻にします。外翻膝では、5度以上入れるべきではありません。時々4度に設定することもできます。外翻膝には通常5度、5度、6度、7度を使います。女性はめったに7つもらえません。私がやっているのは、挿入してから確認し、術前のレントゲンで示された内側骨と外側の骨の相対的な割合を正確に取っているか確認することです。穴を開けて、外翻が増えるほど大きくなったと分かっているので、これを取って、X線の判断によると外翻の5度、6度、または7度に置きます。ピン。ここに小さなピンを挟んで固定しただけだ。交代しよう、スティーブ。これが何をするかは、あなたは見えませんが、今私は下を見て、この2つのプラットフォームが接しているのを見ています。この場合、少しだけその部分をタップしてください。今回は内側に触れていますが、横方向にずれています。そして約3mmずれています。そこまでやりたくないので、これを6にしようと思います。7歳にはしないと思います。よし、これを戻して。大丈夫です。さあ、シミターを渡せ。内翻膝では、関節間に触れてブリッジを完成させるのが好きです。後でその方法をお見せします。外翻膝では、ブリッジを完成させたくありません。この患者さんは実際に少し過伸展か完全に伸ばしているので、これ以上骨を削るつもりはなく、これがちょうど彼女に合っています。では、これを掘り下げてみましょう。テーブルは全部下げてください。コーチャー。なので、遠位大腿骨の切開を行います。これが少し移動しているのがわかります。ただ、そういうものだったのです。問題ないよ。ここまで来るまでちゃんと行く必要がある。このカットは全力でゆっくりカットすることが重要だと思います。ご覧の通り、内側や外側を少しずつ下に進み、その後完全に上に戻ってからやめます。それから真ん中を下る。そしてそれが終わったら、両側の顎頭を仕上げますが、移動するたびに完全に上に戻って、傾斜面に乗っていないことに注目してください。また、この顆の外側に出たいのもご覧の通りです。では、一つだけコツを見せましょう。ここに少し軟骨があるなら――あまり多くはありませんが――これはとても良い切り口だったと思います。もう一度試してみますが、まだブリッジを完全には接続していませんが、彼女は少し過伸展しているので、かなり良い状態です。もう一度だけ試してみて、何か反応があるか見てみて。私はそうは思いません。よし。ピンプラー。ナイフとピックアップ。では、大腿骨のサイズを測ります。そのために、滑車の上部に小さな溝があるので、陸海軍の滑膜を少しだけ取り除きます。そこでサイズを調整します。外側大腿骨顆をよく見れば、大腿骨を頻繁に大きすぎるようにしてしまうと思います。この特定の器具は、システムごとに異なる器具がありますが、この器具を使って大腿骨の部位のサイズを測定できるようになります。私はそのままそこに行きます。これはサイズ4です。そして今、ローテーションを始めます。ここを見てください、左膝を使っているので、今は5番膝です。これは5回のオンで、私の回転の内旋と外旋が含まれることを意味します。私がやりたいのは、このバーを私のトランストロクレア線と平行にすることです。それが私にとって理想的です。それでは、これからピン留めします。これはサイズ4のカッティングブロックです。ここに小さなスロットがあり、それだけで正しいエリアを選べるようになりました。スレッドヘッド。陸海軍。ソウ、お願い。ここを締めてくれ。さて、今度は前方のカット、次に後方のカットを行います。Z、お願い。前方面取り。そしてこの前方の面取り骨も保存します。ピンを抜いて。ここに少し出血があるのがわかりますが、実際には脚の虚血がない利点の方が多分良いと思います。ソウ。オステオトーム、お願いします。では、脛骨の切断を行います。ここで大腿骨を切ることの重要性は、脛骨が見えやすくなることです。ピクルスフォークをお願いします。ベント・ホーマン。ナイフとピックアップ。コーチャー。ここで一つだけ、私が言いたいことは―大きな切開はしていませんが、お願いします。脛骨の前外側部分を見ることが本当に重要だと思います。だから、それを見たいんです。さて、自分の決めを決めて、まずはこの楽器から始めたいと思っています。そして、先ほども言ったように、私は内側にいたいのです。左膝があるので、このブロックのうち2つを内側から行きます。これで石臼の中心に入ります。だから今、これを脛骨に付けています。そして私が使っているカッティングブロックはこれで、気に入っています。翼がついていて、そのまま膝蓋下腱に入り込むことができます。今、スタイラスは持っていますか?スタイラスを手に取り、挿入します。スロットにこれを通すつもりはないので、この部品がどこにあるか確認したいです。そして後方の傾斜についてですが、彼女の傾斜を再現したいだけで、通常は5〜7度くらいです。大きな刃が逆さま。このカットでは刃を逆さまにしています。その理由は、その高さを保ち、カットがしやすくなるからだと思います。だからここで側副靭帯を守っています。コーチャー、お願いします。あそこを回ってきて。ナイフをお願いします。ピンプラー。ナイフとピックアップをお願いします。15. 脛骨を切ったので、内側の半月板の残りを少しきれいにしたいです。そして横側にも。わかった、ラミナスプレッダーをもらえる?今は膝の後ろを見ることができますが、この部分をあなたに見てもらうことが重要だと思います。15番のブレードをちょうだい。吸引器を取ってくれる?さて、これが私がほとんどの膝で後十字靭帯を温存する本当の理由です。実はここにラミナスプレッダーがあるんだ。もしご覧いただけるといいのですが、こちらが後十字靭帯です。感じます。内側、屈曲腔について考えると、内側屈曲腔は大腿骨から脛骨にかけて伸びる広い内側側副靭帯で構成されています。外側側では、短く丸い線腓側副靭帯が実は脛骨ではなく腓骨に繋がっています。そして、また、動的な構造である膝蓋筋もあります。通常、膝の外側は曲げる際に緩めて、ロールバックを許容します。ロールバックは実際には内側ではなく外側で起こるため、実際には後十字靭帯は膝の内側の外側靭帯です。内側が引き締まって強い側と外側が緩い側の差をバランスさせる役割です。吸引をお願いします。少しはっきりさせておきます。だから、もし私がラミナスプレッダーを膝の内側に置いたら――デイビッド、君もやってみたら?下に放すけど、取り出さないで。さあ、デイビッドがこれを開いてくる様子を見て。膝の外側に何が起こるか見てみてください。膝の外側は自然に整列します。横側が緩いので、これを取り付ければ大きくできます。緩みはありますが、その差を釣り合うのは後十字靭帯です。さて、次に私たちがしたいことは、より良い屈曲を得たいなら、後方骨が入っていないことに注意することです。大腿骨の部分を使うこともできますし、私たちはこれを「PORT」と呼ぶ後骨切除ツールと呼んでいます。サイズに特化していて、これが入ります。ドリル - ドリルピン。これにより、私たちは二つのことができます。この特定のシステムでは、膝蓋大腿溝を形成するために非常に小さな溝の切断が必要です。だから、こういうのを作ることもできます。多くの人がフリーハンドでやっていますが、私はただそうやってやっています。あれを出して。それで終わりです。さて、骨のフックとオステオトームをください。これは、部品の後部と同じ曲率を持つ小さなノミで、固定されていないので吸引をお願いします。これでこれを取り付けることができます。そして、私はこの状態が関節のすぐ後ろの3か所すべてで起こり、特にPCLを保つ膝では、中心骨が後ろに入っていないか確認してください。それが圧迫する可能性があるからです。さあ、これを外そう。それからまたラミナスプレッダーを使います。下垂体をお願いします。そして、内側大腿骨頭の内側部分に小さな骨骨ができていて、それが圧迫する可能性があります。実際にはそういうものは存在しません。だから今はかなりうまくいっています。今から、私が非常に重要だと思うことをやろうと思います。多くの人がこれを行い、その中には被膜周囲注射が使われています。この特定のカクテルは、マルカインではなくロピバカインの組み合わせで、心臓毒性が低いからです。クロニジンが入ってる。エピネフリンが入ってる。ケトロラク入ってるんだ。ステロイドもモルヒネも含まれていません。それは100mLの量なので、両膝に入れています。ですから、用量に特化したもので、どこに置くかが本当に重要です。外側には、後方外側構造の外側大腿骨の内側部分に10〜10ccを投与しました。この側に強く入れすぎると、腓骨神経がしばらく眠ってしまうことがあります。そして内側には20回入れます。同じ場所のものと、もう少しだけ――熊手をお願いします。そして、おそらくこれが最も重要な二つです。一つはこっちだ。デイビッド、そうしてくれよ、邪魔にならないように。そして私たちは中に入り、骨膜を上げます。これを見ていただけると嬉しいです。私の経験では、これは出血の抑制にかなり効果があり、術後の痛みにも効果があります。また、トラネキサム酸も使っており、メイヨークリニックのプロトコルを使っています。手術時は1グラム、手術時は1グラム、手術終了時には1グラムです。さて、横側でこのウェルを持ち上げてみます。そして、ここで骨膜が上がってくるのが見えるかもしれません。了解致しました。この特定のシステムでは、もし4大腿骨を使っているなら4脛骨インサートを使う必要がありますが、脛骨の実際のプラットフォームは中央ロック機構なので最適なものを選べます。そして、外側大腿骨頭からこれをテンプレート化することが重要だと思います。見てみていいよ。内側にはスペースがありますが、外側側なので、張り出したくないからです。なので、理想的なサイズは4です。この骨を少し切り落とします。ロンジュールをください。なので、4から6のモデルを使うつもりです。私の脛骨インサートには2つの数字が必要です。つまり、大腿骨に対応するために4mm、厚さ6mmになります。これらはほぼミリ単位で持っています。よし、出てこい。大腿骨、お願いします。手の中だけ。コンパクター。では、今度は拡張を確認し、この場合どのように拡張を行うかを見てみましょう。彼女は過伸展もしません。この患者さんはやや緩かったので、少し厚めの成分を使うと思います。だから、屈曲スペースを確認する前に膝蓋骨の準備をしなければならなかったから、今からやろう。脛骨の回転手術を受けるつもりです。できるだけ外側回旋を前内側に張り出させずに済ませたいし、ここでも顆間が一致していることを確認したいのです。はい、テーブルの奥までお願いします。ナイフとピックアップ。これは3つのセグメントに分けて行われます。まず最初にやることは、軟部組織をきれいにすることです。脂肪パッドを少し取ります。テーブルを上げてください。膝蓋骨の鼻が見えるまで。次に軟骨骨接合部を見たい。大丈夫です、ありがとうございます。そしてここで、この小さな滑膜を取り除く。ジョン・アンセルはこれが膝蓋骨クラック症候群の由来かもしれないと言いました。ご存知の通り、これは十字置換膝の箱のせいで、前十字保持膝でも見ることができます。しかし、それによって測定は可能になりました。ここで厚さを測ります。ここでの厚さは比較的薄い膝蓋骨です。だいたい20〜21ミリくらいで、私がやりたいのはピックアップを、カットしたいんです。膝蓋骨の鼻の中に入りたいです。こことここ、そして腱の上部に、軟骨骨接合部にいたいのです。役立つと感じた楽器があります。アダプターはお持ちですか?なので約9.5mmになりますが、膝蓋骨が比較的薄いため、それを取るのは避けたいです。そこでその小さなアダプターを取り付けて、7.5mgまで下げました。だから今、ここに行って横側につかむ。膝蓋骨が薄いので、完全に下げる必要はあまりありません。だからこれを持ち上げれば、このスロットを切り抜けられる。私は少し横に寄って、彼らに見えるようにします。キャリパー。38でいいよ。では、厚さをもう一度測定します。そして今は約13人まで減っていて、それが私たちの持っていたほぼ全てです。それから、スティーブ、上に行って、もしよければ―ドリルを使います。あの3人をドリルしろ。テーブルを一番下までお願いします。

第5章

さて、今は少し緩いところがあると思います。おそらくすぐに7まで上げる予定で、ほぼ同じくらい使うと思っていました。そして今、ここで屈曲しながら、もうすぐ止血帯を巻き直します。収縮期血圧は下がっていますが、セメント固定のためにそれを上げたいと思います。今の私には、このシステムでは後十字の後退が非常に少ないように見えますが、これをチェックする際に重要なのは、ロールバックが何なのかを確認することです。内側顆の中央に位置し、外側で少し後ろに倒れ、十字を触診できる状況を作ることが大切です。この場合、後十字が理想的だと思いますが、7にすると少しきつくなるかもしれません。様子を見ます。ここで体を伸ばして、前十字部を見て、触ってみてください。前十字部は少し柔らかく感じます。張力がかかっているのがわかりますが、かなり均一です。だから大丈夫だと思うけど、7まで上げて様子を見よう。止血帯を巻こう。ほんの少しだけ。少し力を伸ばしてみて。よし。マレット。インパクター。今度は後十字を触ってみて。1ミリ上がるにつれて後十字が締まりました。大丈夫です。これから見ることになるのは、後十字が少し硬いということで、調整するだけです。調整の方法は三つあります。もし前十字部全体が硬い場合は、脛骨から外します。なぜなら、脛骨には線維が非常に広い交差があるからです。もし前外側線維だけなら、大腿骨から外します。もし少しきつい場合は、ピンで外します。アキレス腱のように複数の刺し傷を作ってみます。ここで伸びるなら、完全な伸びに到達し、張力は理想的だと思います。本当に、内側で約1ミリ開けるようにしたいところです。側面は緩いので数ミリ開きます。だから今、ここで上がるとPCLが狭すぎるのがわかると思います。だからここで体を伸ばすと、ピックアップをお願いします。内側の停留点が中心ではないことがわかるでしょう。実際、少し後方に位置しています。ここから出ると、こちらも後方に位置しているのがわかります。これが私たちが望むロールバックですが、側副靭帯(PCL)は見えませんが、実際にはきついです。ここは全体的にきついので、脛骨から少しだけ切除するだけです。非常に広範な繊維の分類で、それだけで十分だと思います。人はそれが難しいと言います。フラット・オン・フラットのデザインではできませんが、こうやって作ることはできますし、私はただ横から外すだけでした。さて、ここにいる間に脛骨の準備をしましょう。回転は知っていますから。それが私が刻んだ印です。マーク。ドリル。部品が止まらないように、これがダウンしているか確認するだけです。ファイルをお願いします。よし、7を出して、これを確認しよう。部品をいくつか上げられると思います。出てこい。出てきて。みな外へ。少しだけ体を伸ばしてみて。マレット。膝蓋骨。延長して。PCLを感じるつもりです。違いを感じますか?以前ほどきつくはないけど、様子を見よう。では、これから延長の話に入ります。いいですね。今はフレックスをするけど、上を少しだけ減らしただけだ。彼女は非常に広い斜接点を持っていますが、今では膝の内側の停留点がちょうど中央にあるのがわかります。横側を見ると少し後ろに倒れています。見えにくいかもしれませんし、少し問題でもあります。膝蓋骨を取り除くと、十字靭帯を感じます。だから私は...大丈夫です。さあ、準備を始めましょう。私が好きなのは、部品を見ることです。使うものを声に出して言うのが好きで、それから準備を始めます。ですので、準備を始めたいなら、私は38mmの内側化膝蓋骨ボタンを持っています。私はサイズ5の脛骨を使っていて、それが私たちが使ったものです。インサートは4×7mmで、抗酸化作用があります。そして、大腿骨前十字保持型のサイズ4左セメント大腿骨を使っているので、4つすべて開けてください。さて、内部の面取りに使う骨は、多くの人がセメントで塞ぎます。骨を使うのが好きです。セメント固定は膝置換術の中で過小評価されている要素の一つです。私は高粘度セメントを使っています。ただ、より柔軟に動くだけです。抗生物質は通常使用しません。ただし、再治療や糖尿病患者、腎臓患者などリスクが高い人以外は例外です。これは骨の小さな栓で、挿入します。ちょっとこれを入れてもいい?ファイルをいただけますか?マレット。ファイル。よし、これを片付けよう。ピクルスフォーク。骨にセメントを塗って詰めます。そして脛骨の表面に少量のセメントを塗りつけます。これにより接触活性化が生まれますが、それでも少量のモノマーが残っていて、脛骨成分とセメントの結合を良くします。同じことを大腿骨にも行いますが、大腿骨の準備が整った後だけです。マークがそれを着るのが見えるよ。そして、骨セメントの交差と義肢の接合を確実にするために、2つの間に血液が混ざり合うのを防ぐことに注意します。ソルツバーグで手術をしていたときに学んだちょっとしたコツです。私はこれを「ソルツバーグスラップ」と呼んでいます。これは骨を少しだけ排出する良い方法です。大腿骨にも同じことをします。よし、ちょっとだけ塗ってくれ。つまり、それはまさに賛否両論です。それで十分です。それは良かった、たくさんあるから。そしてHVを使っているので、すぐに取り付けても大丈夫です。中には実際にこの穴の一つにかけて、少し指が絡み合うようにする人もいますが、私は基本的に...脛骨。吸引。この小さなジュースは、そのまま飲んでください。キュレットが二倍。デイビッドかスティーブに。これを後ろに戻してくれ。ここに上がるよ。キュレット。そして、脛骨を前方まで持っていったんだ。後方大腿骨の切開をする前にやるのは好きではありません。構造が伸びてしまうと思うからです。でもそれ以外は、セメントが後ろに閉じ込められるのを防ぐために重要だと思います。外側複合体と膝蓋筋があるから、自由にしておきたいんだ。わかりました、インサートをお願いします。もう少し手を伸ばして。キュレット。テフロンマレット。大腿骨に少し塗り、後頭部の蓋頭にも塗ってください。それでは、これを前に進めましょう。奥に少し塗りつけてしまいました。もう一つに付いたのは少し遅れたけど、硬化し始めるのは避けたいんだ。カレット。だから、これが部分的に片付いたら、私は完全に延長します。そして今は、カレット。それから少しだけ体を曲げて、骨頭間部の部分を取ります。コーチャー、お願いだ。セメント。ナイフ。膝蓋骨クランプをお願いします。キュレット。小さなノコギリをもらえますか?もし膝蓋骨の外側の骨や少しでも骨が残っていれば、ここで少しフェイテロミーをして、圧迫しないようにします。これの残りを取って、脂肪パッドに少し入れます。デイビッド、キュレットを使って内側のセメントを少し取り除いてくれる?ここの脂肪パッドに少し入れて。切開部に沿って少し置いて。また下垂体が出てもいいですか?また私たちの小さなルーズボディを見つけた。ここで、膝が過伸展だったのか、膝が緩んだのか、膝が硬いのか、屈縮としてだったのかを思い出さなければなりません。膝が緩んでいるので、特に負担をかけるつもりはありません。ただそのままにしておこうと思います。座りたかったんです。内回転でも外回転でも、ただここに座りたかったのです。追及はしない。伸ばすのが少し難しいときは、もっと積極的に伸ばし続けるようにします。場合によっては少し過伸展もします。バルスと外翻ではそれはできないと思います。ですので、現時点では硬化を待つしかありません。私たちは――私たちはそれをいじりません。それから可動域を確認します。それから骨の破片や衝突、遊離体がないか確認します。彼女が遊離体をいくつか持っていたので、洗い流します。そして、再び、伸ばし、中屈曲、屈曲を確認します。TXAを使っていて、エピネフリンと一緒に被嚢周注射をしているので、ドレーンはほとんど使っていません。過度に排出しない限り、私はほとんどプライマリー膝には使いませんし、リビジョン膝でも使いませんが、以前はいつもドレーンを使っていました。閉鎖のときは、まず2-0のビクリルを使い、脂肪パッドと滑膜を閉じます。少し止血の縫合ができて、脂肪パッドが内側に入るのを防ぎます。そしてここ数年は、中央から上へ、そしてまた下に戻るバーブ付きの2番縫合糸でカプセルを閉じています。つまり、二層構造です。止血性です。棘があるので、本当に良い品質です。そして私がとても重要だと思うのは、重力に対してどれだけ屈曲しているかを確認し、確認することです。簡単に延長できます。屈曲は重力に逆らうため、術後は一般的に目指す屈曲で記録しています。必要に応じて皮下組織を通常2または30のビクリルで閉じます。皮膚はモノクリルとダーマボンドで閉じます。患者に脂肪組織が多い場合は皮膚ホチキスで閉じます。傷の管理が少し心配なので。傷の管理が少し楽だ。術後は回復室に入る予定です。私は被膜周囲注射を使い始めてから痛みのコントロールが格段に良くなりましたし、最初の24時間で痛みを抑えれば、患者さんを動かすのにずっと良いと思います。ほとんどの患者さんは2日目で退院しますが、私たちは彼らが運動を取り戻してほしいと考えています。1日に2回、2回の理学療法を受け、その後は自宅でしばらく在宅療法を受け、その後外来療法を受けます。なので、セメントが固まるのを待っているだけです。止血帯を下ろしてください。そこで、私たちは拡張を見ます。彼女は完全に伸びている。彼女は過伸展していません。実際、術前数度は過伸展していましたが、今は全くありません。彼女は安定しています。内側側副靭帯を感じたら、ただその側副靭帯を触ってみて。それが私の好きなものだと感じられます。それが私にとって理想的な緊張感です。ほんの少しだけインデントできます。次に屈曲を確認します。ご覧の通り、ここは中央の滞留点です。下垂体。だから、ここを通過できるように、十字靭帯のどちらの側からも通れるようにしたいのです。さて、もうすぐ閉店するところです。2-0のビクリルをもらえますか?さて、ここでの可動域を見ると、私たちは上に曲げるときに伸ばしている状態です。今は両側を確認しました。横からは見えませんが、膝蓋骨――膝蓋骨についてもう一つ言いたいこと――ピックアップしてください――膝蓋骨は私たちが支えなくても溝の中に留まり、ここを見ると内側大腿骨蓋に接触しています。そしてそれは非常に重要だと思います。

第6章

それはいいですね。ありがとうございます。ありがとう、マーク。よくやった。カプセルを閉じた後、重力に逆らって体を曲げます。彼女の屈曲は約120度です。ですから、彼女が得るものはだいたいそうで、もしあなたが行けば、彼女は簡単に延長に入るでしょう。彼女は膝が比較的緩かったので少し多いかもしれませんが...この特定のケースでの麻酔は全身麻酔でした。私はよく局所麻酔を使っていますが、これは患者の選択で、禁忌はありませんでした。大腿神経ブロックは術後に弱くなり、治療が遅れる可能性があるので使っていません。また、被膜周囲注射では最初の24時間は鎮痛効果があります。ですので、患者さんが(禁忌でなければ)や、痛みのコントロールができるカプセル注射を希望すれば、私はほぼ局所麻酔や一般麻酔を扱っています。ただし、大腿骨ブロックはもうありません。わかりました、ありがとうございます。