Artroplastica Totale del Ginocchio

CAPITOLO 1

Penso sia molto importante per fare un ginocchio totale alla pianificazione preoperatoria - non solo prima del processo decisionale, ma anche all'inizio dell'operazione. E le due cose che mi piace fare: una è guardare le radiografie e capire cosa stiamo facendo, e poi prima di iniziare sentiamo il ginocchio per vedere com'è il tessuto molle. Mi piace fare una pellicola di 3 piedi, soprattutto del femore. Poi traccio la linea dal centro della testa femorale al centro della trochea, e perpendicolare a quella linea ci darà ciò che è necessario per avere un femore meccanicamente neutro. Poi traccio una linea dal centro della tibia al centro del talus, e una linea perpendicolare a quella linea ti darà un'idea di quanta resezione tibiale farai sul lato mediale e laterale. Non ti dice davvero l'importo; ti dice solo la proporzione, quindi quando faccio i confronti con i miei strumenti accesi, vedo se sono in linea con questo. Un'altra cosa importante da ricordare è che non vuoi essere al centro della distanza intermalleolare; Vuoi essere al centro del talus. Quindi, per questo motivo, bisogna essere circa 5-6 mm mediali rispetto alla distanza intermalleolar. 3 mm è dovuto al fatto che il centro del talus è circa 3 mm mediale, mentre la tibia mediale prossimale è di altri 3 mm. E questo ti impedirà di inserire costantemente la componente tibiale in varo. Quindi, se poi si gonfia questo, vedrai che, in questo caso, prenderemo più o meno la stessa quantità di osso - se non un po' di più sul lato mediale che sul lato laterale. E qui vedrete che prenderemo più o meno la stessa cosa perché lei ha una - una tibia perpendicolare, a differenza di molte persone che hanno la tibia vara. Quindi, ancora una volta, non conta la quantità di osso che si preleva, ma la proporzione relativa. E una cosa che questa gentile signora di 66 anni ha è che gran parte della sua malattia è nell'articolazione patellofemorale. Così, anche se l'articolazione AP non sembra male e ha alcuni cambiamenti laterali, penso che vedremo cambiamenti in tutti e 3 i compartimenti del ginocchio, e il nostro piano è di fare una procedura tricompartmentale. Quindi abbiamo parlato del nome del paziente. Il numero della cartella clinica è qui. Stiamo facendo una protesi totale del ginocchio sinistro. È contrassegnata come tale. È in posizione supina. Abbiamo i nostri impianti disponibili, vedo. Fluidi per l'irrigazione. È stata somministrata una profilassi antibiotica? Ok. È stata fornita profilassi per la TVP? Sì. Ci dovrebbe volerci un po' più di tempo perché lo stiamo registrando, ma non troppo. Nessun passo anormale. Sarà routine. Preoccupazioni legate all'anestesia? Dilatatori e fili? Preoccupazioni legate all'infermieristica? Ok, e abbiamo già le immagini che abbiamo già esaminato.

CAPITOLO 2

Ok, ora una delle cose importanti di cui abbiamo parlato è - non solo la radiografia che abbiamo esaminato, ma anche per capire il ginocchio. In altre parole, è un ginocchio varo? È un ginocchio valgus? È un ginocchio teso? È un ginocchio allentato? Ha una contrazione di flessione? Si iperestende? E questa signora, che ha 66 anni, che ha principalmente malattie patellofemorale, se guardi, ha un po' di lassità. È - ed è in entrambe le direzioni. Se mai, lei si iperestende leggermente. Di certo non ha una contrattura di flessione. Quindi non vogliamo resezionare troppo il femore distale e, dato che è leggermente sciolta e simmetrica, non vogliamo davvero rilasciare troppo su entrambi i lati. Ora non uso il laccio emostico per gran parte della procedura, ma quello che facciamo è usarlo solo per l'esposizione finché non si flette il ginocchio. Quindi metteremo il laccio emostatico fino a 250 millimetri di mercurio tra un attimo. Laccio emostatico su, per favore.

CAPITOLO 3

Un po' di tavola, per favore. Incisione. Gelpis, per favore. Faccio un'incisione a metà linea ma un po' sul lato mediale. Adson, per favore. Coltello. Esercito-Marina. Ora qui non faccio molto rilascio laterale perché non devo andare lì. Voglio solo poter vedere sul lato mediale della rotula. Inizierò con una piccola incisione, ma non ho preoccupazioni sull'aumentare l'incisione. Non voglio che le estremità della ferita siano in un... voglio che sembri una V e non una U. Buzz, per favore. Ora mi piace vedere - mi piace vedere il vasto mediale obliquo perché me lo permette - e puoi iniziare a vederlo proprio lì. Quindi entro nel ginocchio - ho fatto approcci subvasti. Ho fatto approcci con vastus medialis. Ho fatto il parapatelo mediano. Io faccio la mediana parapatela praticamente in ogni caso. È importante non andare troppo oltre il tendine, ma semplicemente stare al limite del vasto mediale e del tendine. Lasciati un piccolo bracciale e vai sul lato mediale del ginocchio. Ho diviso il fat pad. Mi piace conservare un po' del cuscinetto grasso. Ora farò solo un piccolo rilascio mediale perché non è un grande ginocchio varo. Voglio solo riuscire a scavalcare il bordo. E visto che sappiamo che è relativamente sciolta, non ho bisogno di fare molto. Ora tireremo fuori i nostri Gelpis e vediamo se riusciamo a flettere il ginocchio. E mentre fletto il ginocchio, osserverò il lato mediale. Tavolo giù, per favore. Z. Ora, se guardi un po', puoi vedere che c'è osso bruciato nella rotula - dentro - sulla rotula. Nessuno dei due aspetti. Principalmente nella facciata laterale, corrispondente alle sue radiografie. La sua troclea è praticamente nuda. Spero che tu possa vedere la differenza. Il lato mediale è peggiore di quanto appaia alla radiografia, ma lo sapevamo per via dell'osteofita. Il suo lato laterale non è granché. Non so se si vede, ma ci sono alcuni cambiamenti di terza qualità qui. Quindi attualmente ha una malattia bicompartmentale e cambiamenti nel terzo compartimento, quindi nelle mie mani riceve una sostituzione tricompartmentale. Quindi toglierò una parte del menisco mediale. Osteotomo curvo di mezzo pollice, per favore. E solo per liberare il legamento obliquo posteriore, passo semplicemente all'interno del legamento collaterale superficiale. E quello che questo ci permetterà di fare - martello, per favore - è semplicemente entrare, e puoi vedere, ora puoi ruotare un po' la tibia esternamente se hai difficoltà. Z, per favore. Poi lo metterò sul lato laterale del ginocchio - e se prendi questo retrattore a Z e lo inserisci, spesso cadrà direttamente nella fossa poplitea. Coltello e pickup, per favore. Ora dobbiamo stare attenti. Non tirare troppo forte qui. Ora vado nella fossa poplitea e toglierò parte del menisco laterale. Ora tolgo anche una parte del cuscinetto adiposo qui, e quello che faccio è partire da qui e passare lentamente attraverso il tappone adiposo finché non vedo il tendine infrapateliano, proprio qui. Poi, se entri dentro, puoi tagliare direttamente all'osso. E poi sali. E rimuovere parte del menisco laterale. Potresti abbassare il laccio emostatico adesso, per favore? Se potessimo mantenere la pressione sistolica finché la perfondiamo. Osteotomo dritto di mezzo pollice. Ora rimuovo gli osteofiti, e li rimuovo per tre motivi. Numero uno: man mano che ti presenti, questi osteofiti sporgono distalmente, e quindi possono farti sotto-resezionare il lato mediale. Quindi ne toglierò semplicemente una parte. Ti dà anche un piccolo rilascio mediale, e la terza cosa: ti aiuta a dimensionare - dimensionare il femore. Farò una notchplasty nello stesso momento. Potremmo avere un po' più di sanguinamento, ma penso che il vantaggio sia che finché riusciamo a mantenere la pressione sistolica sotto un controllo ragionevole, avremo il vantaggio di non avere il tempo ischemico. E poi di solito rimetterò la cosa su. Schnidt, per favore. Prendi il Bovie, Steve. Toglieremo il legamento crociato anteriore. Ci sono alcuni bicrociati - ok, Kocher per favore e un coltello. Sturalavandini. Ora vorrei vedere - sono un chirurgo principale che risparmia PCL nella maggior parte dei casi, anche se farò anche ginocchia con sostituzione crociata. La maggior parte delle mie revisioni riguarda tutte ginocchia che sostituiscono il croceato. Posso avere una piccola spugna e una Kelly? Schnidt. E quello che puoi vedere qui è che il crociato posteriore è proprio qui, e tu - e puoi anche vedere - non sono sicuro che tu possa vedere con la foto che hai, ma questo - questo in realtà non si inserisce come sai, sulla parte superiore della tibia; inserisce la parte posteriore della tibia. E penso che questo sia un punto importante - un punto importante da comprendere qui.

CAPITOLO 4

Quindi ora siamo pronti. Per anni sono stato un - fammi avere un Hohmann piegato. Per anni ho fatto prima la tibia. Ora faccio prima il femore. Non credo importi. Penso che un'altra cosa importante in questo video sia capire che i principi sono gli stessi, ma ci sono molti modi diversi per arrivarci. Quello che vedete qui è il modo in cui drappeggiamo, il modo in cui ci pensiamo, il modo in cui facciamo i nostri tagli, ma ci sono molti modi in cui puoi farlo. Ti sto mostrando un ginocchio che ritiene il crociato. Le ginocchia che sostituiscono il croceto - i risultati sono - sono - sono davvero indistinguibili. Ho motivi per fare il ginocchio che ritiene il croceato, ma - ma penso sia importante capire che sono operazioni diverse. Quindi vi mostreremo il ginocchio che ritiene la crociata. E ora la prima cosa che farò sarà determinare la linea trastrocleare. Qui c'è la sommità della tacca intercondilare, e qui la cima della trochea. Il fatto è che quella è la linea trastrocleare. Secondo me - ma guardando i condili posteriori, gli epicondili, l'epicondilo laterale è un punto singolo. L'epicondilo mediale è un solco tra un - un - i due ribombamenti - quindi l'epicondilo chirurgico - e quindi disegnerò il condilo trastrocleare. Potrei darti fastidio anche solo per un attimo, ma - secondo me, è in questo caso quasi esattamente dove si trova questa situazione. Spesso è ruotato esternamente di qualche grado in base a quello. E poi quello che farò è partecipare. Non vuoi entrare a metà strada. Se entri a metà, otterrai più valgo perché l'uscita dall'asta intermiedullare è anteriore e mediale, ed è appena sopra l'origine femorale del legamento crociato posteriore come vedi. Quindi ora, io - io - farò il mio ingresso all'asta intramedullare, e questo ha un - un più largo all'estremità così che ora avrò un foro abbastanza grande da non dover influenzare l'introito qui sulla posizione in cui andrò. Ora farò un ginocchio generalmente di 5, 6 o 7 gradi di valgo femorale. In un ginocchio valgus non dovrebbe mai essere inserito a più di 5 gradi. Ogni tanto puoi metterlo a 4 gradi. Di solito uso 5 gradi per un ginocchio valgus e 5, 6 o 7. Le femmine raramente ne raggiungono 7. E quello che faccio è inserirlo - lo inserisco, e poi guardo e controllo per assicurarmi di prendere la proporzione relativa di osso mediale e laterale che le mie radiografie preoperatorie mi indicarono. Ora che abbiamo fatto il buco e sappiamo che è abbastanza grande da non influenzarci verso altro valgo, prendiamo questo, e generalmente lo metto in 5, 6 o 7 gradi di valgo, secondo quanto dicono le mie radiografie. Spilla. Ho solo messo una piccola spilla qui per tenere questo. Scambiamo, Steve. Quindi quello che fa questo è - e non si vede questo, ma ora guardo in basso e vedo dove queste due piattaforme si toccano. Quindi, in questo caso particolare, batti un po' quella cosa. In questo caso particolare, tocco la parte mediale, ma sono fuori dalla parte laterale. E sono sbagliato di circa 3 mm. Non voglio arrivare a tanto, quindi quello che farò è mettere questo a 6. Non la metterei a 7. Ok, ora rimetti questo. Ok. Ora fammi prendere la scimitarra. E in un ginocchio varo mi piace toccare semplicemente l'area intercondilare per completare il ponte, e te lo mostrerò tra poco. In un ginocchio valgus, non vuoi mai completare il bridge. Dato che questa paziente è effettivamente leggermente iperestesa o completamente estesa, non tolgo altro osso, e questo è proprio quello giusto per lei. Quindi andiamo avanti e proviamo questa cosa. Tavolo giù del tutto, per favore. Kocher. Quindi farò il taglio distale del femore. Si vede che è un po' traslocato. È semplicemente così che era dentro. Possiamo - non è - non è - non è un problema. Dobbiamo solo assicurarci di arrivare qui. Penso sia importante tagliare a piena potenza e procedere lentamente con questo taglio. Quindi puoi - puoi vedere che stiamo scendendo un po' sul lato mediale, un po' sul lato laterale, e poi ci fermiamo, tornando tutto su prima di farlo. E poi andremo al centro. E poi, una volta fatto questo, torniamo indietro e finiamo il condilo su entrambi i lati, ma nota che ogni volta che ci spostiamo, torniamo completamente su così non siamo su un piano inclinato. E puoi anche vedere che vogliamo uscire sul lato laterale di questo condilo. Ora, lascia che ti mostri un trucco. Se hai un po' di cartilagine qui - e non abbiamo molto - e questo è stato un taglio molto - penso che sia stato un taglio molto bello. Quindi riproveremo di nuovo, ma ricordate - non abbiamo ancora collegato bene questo ponte, ma lei si iperestende leggermente, quindi siamo in buona posizione. Guarda solo - dagli un'ultima volta e vedi se fa qualcosa. Non credo che succederà. Buono. Tira-perni. Coltello e pickup. Ok, ora dimensioneremo il femore, e per farlo voglio togliere solo un piccolo garotto - Army-Navy - di questo sinoviale perché c'è un piccolo solco proprio in cima alla troclea, ed è lì che vuoi dimensionarlo. Se lo valuti sul condilo femorale laterale, penso che quello che farai sarà sovradimensionare spesso il femore. Quindi ora questo particolare strumento - e ci sono strumenti diversi per sistemi diversi - mi permetterà di dimensionare la mia componente femorale. Passo subito lì. Questa è una taglia 4. E - e ora vogliamo fare la nostra rotazione, e se guardi qui, siamo - siamo con il ginocchio sinistro quindi ora siamo al 5. Questo è su - su - su 5, il che significa - della mia rotazione - rotazione interna ed esterna. E quello che voglio fare è rendere questa barra parallela alla mia linea trastrocleare, ed è l'ideale per me. E quindi ora vado avanti e spillo questa cosa. E questo è un blocco da taglio tagliatore taglia di misura 4. Ha delle piccole fessure qui, che ora mi permettono di ottenere la zona giusta semplicemente facendo così. Testa filettata. Esercito-Marina. Sega, per favore. Stringimi qui. Quindi ora facciamo il taglio anteriore e poi il taglio posteriore. Z, per favore. Smusso anteriore. E salveremo questo osso smussato anteriore. Togli i perni. E si vede che qui c'è un po' di sanguinamento, ma - ma il fatto è che penso che il vantaggio di - di non avere l'ischemia alla gamba sia probabilmente migliore. Sega. Osteotome, per favore. Ora andiamo avanti e facciamo il taglio tibiale, e l'importanza di tagliare il femore qui è che rende più facile vedere la tibia. Forchetta per cetriolini, per favore. Bent Hohmann. Coltello e pickup. Kocher. Ecco una cosa che io - . Vedi, non abbiamo fatto una grande incisione, ma io - coltello, per favore - penso sia davvero importante vedere l'aspetto anterolaterale della tibia. Quindi voglio solo vedere quello. Ora farò la mia - la mia parte, e quello che voglio fare è iniziare con questo strumento. E poi voglio - come ho detto prima, voglio essere mediale. Abbiamo un ginocchio sinistro, quindi vado a mediale due di questi blocchi. Quindi questo mi porterà al centro del talus. Quindi ora metto questo sulla tibia. E poi il blocco da taglio che uso è questo, che mi piace, e ha queste ali che mi permettono di entrare direttamente nel - giusto - proprio nel - o sul tendine infrapatelo. Ora hai uno stilo? Prendo lo stilo e lo metto dentro. Non voglio tagliare questo attraverso la fessura, quindi voglio vedere un po' dove si posiziona questa cosa. E poi la pendenza posteriore - voglio solo riprodurre la sua pendenza, che di solito è di circa 5-7 gradi. Grande lama capovolta. In questo taglio in particolare, ho messo la lama capovolta. E penso che il motivo sia che mantiene il taglio al livello, e penso che renda il taglio più facile da realizzare. Quindi sto proteggendo il legamento collaterale qui. Kocher, per favore. Passa proprio da lì. Coltello, per favore. Tira-perni. Coltello e pickup, per favore. 15. Ora ci siamo tagliati la tibia e ora vogliamo pulire un po' il resto del menisco sul lato mediale. E sul lato laterale. Ok, potrei avere un espansore per lamina? E a questo punto, posso guardare dietro il ginocchio, e penso sia importante che tu veda questa parte. Dammi una lama da 15. E potresti prendere l'aspirazione? Ok, ora questa è davvero la ragione per cui conservo il legamento crociato posteriore nella maggior parte delle ginocchia. Il fatto è che qui ho un espanditore di lamine. Se guardi - e spero che tu possa vedere - se noi - se - se ingrandiamo - ecco il legamento crociato posteriore. Lo sento. E se pensi allo spazio di flessione mediale, il lato mediale dello spazio di flessione è costituito dal largo legamento collaterale mediale che va dal femore alla tibia. E sul lato laterale, è il legamento collaterale fibolare corto e rotondo che in realtà non va alla tibia ma al perone. E poi c'è anche il popliteo, che è una struttura dinamica. Quindi normalmente, il lato laterale del ginocchio è più rilassato nella flessione per permettere il rollback. Poiché il rollback avviene effettivamente lateralmente e non medialmente, il fatto è che il legamento crociato posteriore è il legamento laterale del lato mediale del ginocchio. In un certo senso bilancia la differenza tra il lato mediale più stretto e più stretto e il lato laterale più morbido. Aspirazione, per favore. Solo per chiarire un po'. E quindi se prendo il mio aprilamina e lo metto sul lato mediale del ginocchio - David, perché non lo fai tu? Rilascialo, ma non toglierlo. Ora guarda mentre - mentre David apre questo. Osserva cosa succede al lato laterale del ginocchio. Il lato laterale del ginocchio si allinea da solo. Ora, dato che il lato laterale è più largo, se lo metto dentro, posso farlo diventare più grande. È più morbido, ma è il legamento crociato posteriore che bilancia questa differenza. Ora quello che vogliamo fare - se vogliamo migliorare la flessione, dobbiamo stare attenti a non avere osteofite posteriori. E puoi usare la componente femorale per farlo, oppure puoi usare uno strumento chiamato - lo chiamiamo "PORT" per rear osteophyte resection. E dipende da dimensioni, e questo si adatta. Trapano - perni da trapano. E questo ci permette di fare due cose. In questo particolare sistema richiede un taglio molto piccolo del solco per facilitare il solco patellofemorale. Quindi puoi farlo - molte persone lo fanno a mano libera, ma io lo faccio così. Fai uscire quello. E questo è fatto. Ora fammi un - un uncino osseo e poi l'osteotomo. E questo è un piccolo scalpello che ha la stessa curvatura della parte posteriore del componente, e dato che non è fisso - aspirazione per favore - ora posso inserirlo. E posso verificarlo in tutte e tre le aree appena dietro il componente, e in particolare in un ginocchio che risparmia il PCL, devi assicurarti di non avere osteofita centrale lì dietro perché potrebbe influire. Ora fammi un - togliamolo qui. Poi riprenderò lo spalargatore di lamina. Ipofisi, per favore. E si può vedere che si tratta di un piccolo osteofita che era nella parte mesiale del condilo femorale mediale, e questo potrebbe influire. Non ce n'è davvero uno. Quindi ora andiamo abbastanza bene. Ora farò qualcosa che penso sia stato molto importante. E molte persone lo stanno facendo, e queste usano iniezioni pericapsulari. Questo cocktail in particolare è una combinazione di ropivacaina invece che di Marcaine perché è meno cardiotossico. Contiene clonidina. Contiene epinefrina. Contiene chetoroloco. Non contiene steroidi né morfina. Ed è - è da q.s. a 100 mL, quindi lo mettiamo in ogni ginocchio. Quindi dipende da dose, e - trovo - e cosa - ma è davvero importante dove lo metti. Sul lato laterale, metto 10-10 cc più o meno sulla parte mesiale del femore laterale della struttura laterale posteriore. Se ne metti troppo da questo lato, potresti notare che il nervo peroneale va a dormire per un po'. Poi sul lato mediale metto 20. Uno più o meno nello stesso posto e un altro un po' di più - rastrello, per favore. E poi questi sono forse i due più importanti - i due più importanti. Uno è qui. David, fallo così non sono d'intralcio. E noi entriamo e alziamo il periosteo. Spero che tu possa vedere questo. Secondo la mia esperienza questo aiuta molto con il sanguinamento, e aiuta - e aiuta con il dolore post-operatorio. Abbiamo anche usato l'acido tranexamico e stiamo seguendo il protocollo della Mayo Clinic, che prevede un grammo all'intervento e un grammo appena chiudiamo la chiusura. Quindi qui, sul lato laterale, cercheremo di sollevare questa eca. E potresti riuscire a vedere il periosto che sale qui. Va bene. Ora, in questo sistema particolare, se abbiamo usato un 4 femori, dobbiamo usare un inserto a 4 tibie, ma la piattaforma effettiva della tibia può essere quella che si adatta meglio perché si tratta di un meccanismo di bloccaggio centralizzato. E penso sia importante - - - modellare questo dal condilo femorale laterale. Puoi vedere. C'è spazio sul lato mediale, ma è sul lato laterale perché non vuoi sporgenza. Quindi una 4 è la dimensione ideale qui. Taglieremo un po' di questo osso. Fammi un rongeur, per favore. Quindi userò un 4 - 6. Quindi il mio - il mio inserto tibiale richiede due numeri. Quindi saranno 4 per corrispondere al femore e 6 mm di spessore, che sarà - e li ho praticamente in incrementi millimetrici. Ok - vieni fuori. Femore, per favore. Solo nella mia mano. Compattatore. Ok, ora controlleremo la nostra - controlleremo la nostra estensione e vediamo come stiamo facendo un'estensione in questo caso. Non si iperestende. Ora mi aspetterei di usare un componente un po' più denso in questa paziente perché era davvero un po' sciolta. Quindi - ma prima di poter controllare lo spazio di flessione, devo preparare la rotula, quindi lo faremo ora. Farò la rotazione della tibia. Voglio ruotare il più possibile verso l'esterno senza sporgere a livello anteromediale, e voglio assicurarmi di avere ancora una congruenza intercondile qui. Ok, tavolo molto in alto, per favore. Coltello e pickup. Quindi questo si fa in tre segmenti. La prima cosa che farò sarà pulire un po' di tessuto molle. Tolgo un po' del cuscinetto grasso - tavolo su, per favore. Finché non vedo il muso della rotula. Poi voglio vedere la giunzione condro-ossea. Va bene, grazie. E poi qui sopra voglio rimuovere questa piccola garestia di sinovio. John Ansell ha detto che questa potrebbe essere stata la derivazione della sindrome del clunk rotulare, e come sapete, è più nel ginocchio che sostituisce il croceto a causa della scatola - ma si può vedere in un ginocchio che ritiene il croceto - ma mi permette di prendere le mie misurazioni. Quindi misurerò lo spessore qui. Quindi lo spessore qui - questa è una rotulea relativamente sottile. Quindi sono circa 20-21 millimetri, e quello che voglio fare - i pickup, per favore - voglio tagliare. Voglio essere nel naso della rotula. Voglio essere nella giunzione condro-ossea qui e qui e il tendine superiormente. C'è uno strumento che ho trovato utile. Hai l'adattatore per questo? Quindi questo mi darà circa 9,5 mm, ma non voglio prenderlo a causa della mia rotula relativamente sottile. Così ho messo quell'adattatore e mi porta a 7,5. Ora vado qui e mi aggrappo - sul lato laterale. Io abbasso questa roba, e non devo davvero abbassarla del tutto perché ho a che fare con una rotula più sottile. Quindi ora, se tengo questo in alto, possiamo tagliare questi slot. Io mi sposterei un po' di lato così possono vedere. Calibro. E avremo un 38. Quindi misureremo di nuovo lo spessore. E siamo rimasti circa 13, quindi era più o meno quello che avevamo. E poi uso un - vai sopra di me, Steve, se vuoi - trapano. Fai addestrare quei tre. Tavolo tutto giù, per favore.

CAPITOLO 5

Ok, ora penso che forse siamo un po' più rilassati nell'ex - in estensione. Probabilmente passerò a 7 tra poco, che è più o meno quello che mi aspettavo di usare. E ora mentre mi muovo qui - e tra poco rimetteremo su il laccio emostatico. Abbiamo avuto - la pressione sistolica è diminuita, ma penso che vorremo metterla in cemento. Ora, a me sembra - e con questo sistema sono riuscito a fare pochissime recessioni crociate posteriori, ma la cosa importante quando controlli questo è guardare qual è il rollback. Vuoi che sia al centro del condilo mediale e che si sposti un po' indietro sul lato laterale, e vuoi poter avere una situazione in cui si possa palpare il crociato. Penso che il crociato posteriore in questo caso sarà l'ideale, ma quando passeremo a un 7 potrebbe essere un po' stretto - ma vedremo. Quindi, mentre flettiamo qui e guardamo, sentiamo il crociato, sentiamo - il crociato si sente - è un po' flessibile. Si vede che è sotto un po' di tensione, ed è abbastanza uniforme. Quindi penso che andrà bene, ma saliamo a 7 e vediamo - ma mettiamo il laccio emostatico. Solo un po'. Fai un po' di movimento. Buono. Mallet. Impatttore. Ora tocca il crociato posteriore. Mentre siamo saliti di 1 millimetro, il crociato posteriore si è irrigidito. Ok. Quindi ora vedremo che il crociato posteriore è un po' stretto, e lo aggiusteremo. Ci sono tre modi per adattarsi. Se l'intera crociata, la tolgo dalla tibia perché ha una decussazione molto ampia di fibre. Se sono solo le fibre anterolaterali, le toglierò dal femore. Se la cosa è solo un po' stretta, quello che farò sarà toglierla con un perno. Faccio più ferite da puntura come si farà su un tendine d'Achille. Quindi, se arriviamo all'estensione qui, arriviamo comunque all'estensione completa, e la nostra tensione è, credo, ideale. Davvero - vuoi poter aprire circa un millimetro sul lato mediale. Il lato laterale si apre di qualche millimetro perché è più largo. Quindi ora, se andiamo qui, penso che vedremo che il PCL sarà troppo stretto. Quindi, mentre mi muovo qui, vedrete - i pickup, per favore. Vedrai che il punto di permanenza sul lato mediale non è centrale. È - in realtà è leggermente posteriore. Se ora usciamo qui, possiamo vedere che siamo anche in posizione posteriore qui, che è il rollback che vogliamo, ma se sento il lig collaterale - il PCL, che non si vede, in realtà è teso. Dato che è teso ovunque, tutto quello che farò sarà resezionarlo un po' dalla tibia. È una decussazione molto ampia di fibre, e probabilmente è tutto ciò che devo fare. La gente dice che è difficile da fare. Non puoi farlo con un design piatto su piatto - ma sicuramente puoi farlo così, e io non ho fatto altro che portarlo via di lato. Ora, prepariamo la tibia mentre siamo qui, perché conosciamo la rotazione. È il segno che ho lasciato. Segno. Trapana. Dobbiamo solo assicurarci che sia fuori uso così il componente non si blocca. Fascicolo, per favore. Ok, facciamo il - facciamo il 7, e ora controlliamo questo. Penso che possiamo mettere su qualche componente. Esci. Vieni fuori. Tutti fuori. Fletti un po'. Mallet. Patula. Entra in estensione. Sentirò il PCL. Senti la differenza in questo? Non stretto come prima, ma vedremo. Quindi ora usciremo in estensione. Va bene. E mentre ora fletto, tutto quello che abbiamo fatto è stato togliere un po' dalla parte superiore. Ha una decussazione molto ampia, ma ora vedrai che il punto di dwell sul lato mediale del ginocchio è proprio al centro. E se guardi sul lato laterale, è un po' arrotolata all'indietro. Sarà difficile da vedere per te, ed è un po' un problema perché mentre tolgo la rotula - e poi sento il legamento crociato. Quindi sto - sto bene. E andiamo avanti a prepararci. L'unica cosa che mi piace fare è guardare i componenti. Mi piace dirlo ad alta voce su quello che usiamo, e poi ci prepariamo. Quindi, se vuoi iniziare a prepararti. Ho un bottone della rotula medializzato da 38 mm. Ho una tibia taglia 5, che è quella che abbiamo usato. E l'inserto è di 4 per 7 mm, ed è antiossidante. E stiamo usando un femore sinistro cementato di taglia 4 che ritiene il femorale, quindi puoi aprire tutti e quattro per favore. Ora, l'osso che usiamo per lo smusso interno - io - molte persone lo tappano con il cemento. Mi piace usare l'osso. La cementazione è uno di quegli aspetti poco riconosciuti della protesi del ginocchio. Sto usando un cemento ad alta viscosità. È solo più malleabile. Non uso abitualmente antibiotici se non in casi di revisione o persone con fattori di rischio aumentati come diabetici o pazienti renali. E questo è solo un piccolo tappo d'osso che va inserito. Posso solo inserirlo un attimo? Posso avere un fascicolo, per favore? Mallet. File. Ok, puliamo qui. Forchetta per cetriolini. Quindi metteremo un po' di cemento sull'osso e lo impaccheremo dentro. Poi spalmiamo un po' di cemento sulla superficie della tibia, che darà un po' di attivazione del contatto, ma avrà comunque un po' di monomero per migliorare il legame tra la componente tibiale e il cemento. E faremo la stessa cosa sul femore, ma solo quando avremo preparato il femore. Vedrai che Mark lo metterà. E poi faremo attenzione a prevenire l'intersezione di sangue tra i due, così da ottenere una buona interdigitazione con cemento osseo e un buon legame con cemento protesico. Un piccolo trucco che ho imparato a Saltsburg quando operavo lì - lo chiamo quindi "Lo schiaffo di Saltsburg", che è un buon modo per sminuire un po' l'osso. E faremo lo stesso sul femore. Ok, spalma un po' per me. Quindi è solo un misto. Quindi è più che sufficiente. Bene, ne hai a sopporti. E visto che uso HV, posso montarla subito. Alcune persone prendono il succhio e lo mettono su uno di questi fori solo per ottenere un po' di interdigitazione, ma io in generale preferisco solo... Tibia. Aspirazione. Prendi questo piccolo succo man mano che arriva. Curette per due volte. Una per David o per Steve. Rimetti questo in fondo. Vengo qui su. Curette. E vedi, ho portato la tibia completamente in avanti. Non mi piace farlo prima di aver fatto i tagli condilari del femore posteriore perché penso che si allunghi le strutture, ma per il resto penso sia importante farlo perché non vuoi che il cemento si blocchi lì dietro. Hai il complesso laterale e il popliteo, e voglio assicurarmi che sia libero. Ok, hai l'inserto, per favore? Fai un po' di più. Curette. Martello in Teflon. Ok, spalmerai un po' sul femore e ne metterai un po' sui condili posteriori. Quindi porteremo avanti la questione. Ne abbiamo un po' sul retro, e ne abbiamo spalmati un po' qui. È un po' più tardi che era sull'altra, ma non voglio che inizi a indurire. Curettes. Quindi ora, una volta che avrò parzialmente chiarito, passerò alla massima estensione. E da allora - ora Curette. Poi fletto un po' verso l'alto e metto il pezzo nell'area intercondilare. Kocher, per favore. Cemento. Coltello. Pinza rotulea, per favore. Curette. Posso avere una piccola sega, per favore? Se ho osteofita o anche solo un po' della faceta laterale della rotula, faccio una piccola facetectomia qui per evitare che si impatta. Prendo il resto di questo e ne metto un po' nel cuscinetto adiposo - David, puoi prendere una curetta e togliere quel po' di cemento dal lato mediale - mediale femorale lì? Metti un po' nel grasso qui sotto. Metti un po' qui sopra lungo l'incisione. Posso avere di nuovo l'ipofisi? Ho trovato un altro dei nostri piccoli corpi vaganti. A questo punto, devo ricordare se avevo il ginocchio come iperessorse, come ginocchio rilassato, come ginocchio teso o come contrazione a flessione. E dato che è un ginocchio allentato, non voglio mettere pressione sopra. Lascerò semplicemente che rimanga. Volevo sedermi, non - non - non - non ruotare internamente o esternamente, ma semplicemente sedermi qui. Non insisterò. Se ho qualche difficoltà ad entrare in estensione, sarò molto più aggressivo nel mantenerla in estensione - magari anche un po' di iperestensione. Non credo si possa fare questo in varo e valgo. Quindi, a questo punto, aspetteremo che si risolva. Non - non ci metteremo a dover cambiare nulla. Poi controlleremo la nostra mobilità. Poi controlleremo che non ci siano pezzi di osso, o impingement, o corpi sciolti. Lo sciacqueremo perché aveva dei corpi morbidi. E controlleremo di nuovo un'estensione, una flessione media e una flessione. Dato che uso TXA e da quando sto usando queste iniezioni pericapsulari con epinefrina, in realtà non ho usato un drenaggio. A meno che non sia eccessivamente drenante, quasi mai uso ginocchia primarie, e - e non lo userò nemmeno per le ginocchia di revisione anche se prima usavo sempre un drenaggio. Quando chiudiamo, mi piace iniziare con - di solito un po' di Vicryl 2-0, e chiudo il fat pad e qualsiasi sinovio che ci sia. Mi fa una specie di punto emostatico e impedisce al cuscinetto adiposo di invaginare dentro. E poi negli ultimi anni ho chiuso la capsula con - con una sutura puntata numero 2 che va dal centro verso l'alto e poi di nuovo giù. Quindi sono due livelli. È emostatico. È spinoso, quindi ha davvero una buona integrità. E poi quello che penso sia molto importante è controllare e guardare la quantità di flessione che ho contro la gravità. Estensione facilmente. Flessione contro la gravità, perché generalmente è la flessione che cercherò di ottenere dopo l'intervento, e la registriamo. E poi chiudo i tessuti sottocutanei generalmente con Vicryl 2- e/o 3-0 se necessario, e chiudo la pelle con Monocryl e Dermabond a meno che il paziente non abbia molto tessuto adiposo, nel qual caso la chiudo con graffette perché sono un po' preoccupato di gestire la ferita. Così è un po' più facile gestire la ferita. Dopo l'intervento, andrà in sala di recupero. Da quando uso le iniezioni pericapsulari, ho avuto un controllo molto migliore del dolore, e penso che se blocchi quel dolore nelle prime 24 ore, allora è molto meglio far muovere il paziente. La maggior parte dei nostri pazienti torna a casa al secondo giorno e vogliamo che ottengano il loro movimento. Ricevono due ferite - due cicli di fisioterapia al giorno, poi tornano a casa e generalmente fanno terapia a domicilio per un po' e poi terapia ambulatoriale. Quindi stiamo solo aspettando che il cemento si atturisca. Laccio emostatico giù, per favore. Quindi guardiamo alla nostra estensione. È completamente estesa. Non si sta iperestendendo. In effetti, era iperestesa di qualche grado prima - prima dell'intervento, e ora non lo è più. È stabile. Se sento il legamento collaterale mediale, basta sentire il legamento collaterale. Si sente che è proprio quello che mi piace. Per me questa è la tensione ideale. Si può appena incavare. Ora controlleremo la nostra flessione, e vedi, siamo nel punto di permanenza al centro. Ipofisi. Quindi voglio assicurarmi di poter passare da qui - di poter andare su entrambi i lati del legamento crociato. Ok, stiamo per chiudere. Possiamo avere un Vicryl 2-0? Ok, quindi se guardiamo la nostra gamma di movimento qui, siamo in estensione mentre flettiamo. Ora l'abbiamo controllato da entrambi i lati. Non si vede di lato, ma la nostra rotula - un'altra cosa della rotula - i rialzi, per favore - è che la rotulea resta nel boschetto senza che noi la teniamo sopra, e se guardi qui, sta entrando in contatto con il condilo femorale mediale. E penso che questo sia molto importante.

CAPITOLO 6

Va bene. Grazie. Grazie Mark. Bel lavoro. Quindi, dopo aver chiuso la capsula, ora - flettiremo contro la gravità, e lei ha circa 120 gradi di flessione. Quindi questo è più o meno quello che otterrà, e se vai - lei entrerà facilmente in estensione. Forse ne avrebbe avuto un po' di più perché era un ginocchio relativamente rilassato, ma... E quindi il nostro anestetico in questo caso particolare era un anestetico generale. Uso spesso un anestetico regionale, ma questa è stata scelta del paziente - e lei non aveva controindicazioni. Non uso più blocchi del nervo femorale perché, dopo l'intervento, tendo ad avere qualche debolezza e potrebbe ritardare la terapia, e con le iniezioni pericapsulari ricevo l'analgesia per le prime 24 ore. Quindi praticamente sto in anestesia regionale o generale quando preferisco, purché il paziente non lo sia - non è una controindicazione e poi iniezioni capsulari perché così controllo il dolore - ma niente più blocchi femorali. Va bene, grazie.