Arthroplastie totale du genou

CHAPITRE 1

Je pense que c’est très important de faire un knee to - la planification préopératoire - non seulement avant la prise de décision, mais juste au début de l’opération. Et les deux choses que j’aime faire : l’une, c’est regarder les radiographies et avoir une idée de ce que nous faisons, puis avant de commencer, nous allons sentir le genou pour voir à quoi ressemblent les tissus mous. J’aime prendre une pellicule de 3 pieds, en particulier du fémur. Ensuite, je trace la ligne du centre de la tête fémorale au centre de la trochlée, puis la perpendiculaire à cette ligne nous donnera ce qui est nécessaire pour avoir un fémur neutre mécanique. Ensuite, je trace une ligne du centre du tibia au centre de l’astragale, et une perpendiculaire à cette ligne vous donnera une idée de la quantité de résection du tibia que vous allez faire du côté médial et latéral. Il ne vous dit pas vraiment le montant ; il vous dit juste la proportion, donc quand je fais mes comparaisons avec mes instruments, je vois s’ils sont en accord avec cela. L’autre chose importante à retenir ici est que vous ne voulez pas être au centre de la distance intermalléolaire ; Vous voulez être au centre de l’éboulis. Par conséquent, vous devrez être à environ 5 à 6 mm médian de la distance intermalléolaire pour tenir compte de cela. 3 mm est dû au fait que le centre du talus est d’environ 3 mm médial, puis le tibia médial proximal est de 3 mm supplémentaires. Et cela vous empêchera de mettre constamment le composant tibial en varus. Donc, si vous le faites exploser ensuite, vous allez voir, dans ce cas, que nous allons prendre à peu près la même quantité d’os - si ce n’est un peu plus sur le côté médial que sur le - que sur le côté latéral. Et ici, vous verrez que nous prendrons à peu près la même chose, car elle a un - tout à fait - un - un - un tibia perpendiculaire, contrairement à beaucoup de gens qui ont un tibia vara. Encore une fois, ce n’est pas la quantité d’os que vous prenez, mais la proportion relative. Et une chose que cette gentille dame de 66 ans a, c’est qu’une grande partie de sa maladie se trouve dans l’articulation fémoro-patellaire. Ainsi, même si son articulation AP n’a pas l’air mauvaise et qu’elle a quelques changements latéraux, je pense que nous verrons qu’elle aura des changements dans les 3 compartiments du genou, et notre plan est de faire une procédure tricompartimentale. Donc, le nom du patient, nous en avons parlé. Le numéro de dossier médical est ici. Nous faisons une arthroplastie totale du genou gauche. Il est marqué comme tel. Elle est en position couchée. Nous avons nos implants disponibles, je vois. Fluides pour l’irrigation. A-t-on administré une antibioprophylaxie ? D’accord. Prophylaxie de la TVP fournie ? Oui. Cela devrait nous prendre un peu plus de temps car nous l’enregistrons mais pas trop. Pas de pas anormaux. Ce sera la routine. Des problèmes d’anesthésie ? Dilatateurs et fils ? Des préoccupations en matière d’allaitement ? D’accord, et nous avons l’imagerie que nous avons déjà examinée.

CHAPITRE 2

D’accord, maintenant l’une des choses importantes dont nous avons parlé est - c’est non seulement la radiographie que nous avons examinée, mais aussi pour sentir le genou. En d’autres termes, s’agit-il d’un genou varus. Est-ce un genou valgus ? Est-ce un genou serré ? Est-ce un genou lâche ? A-t-il une contracture en flexion ? Est-ce qu’il s’étend ? Et cette dame, qui a 66 ans, qui souffre principalement d’une maladie fémoro-patellaire, si vous regardez, a un certain relâchement. C’est - et c’est dans les deux sens. Elle est en légère hyperextension. Elle n’a certainement pas de contracture en flexion. Nous ne voulons donc pas trop réséquer son fémur distal, et comme elle est légèrement lâche et symétrique, nous ne voulons pas vraiment faire trop de libération de chaque côté. Maintenant, je n’utilise pas de garrot pendant une grande partie de la procédure, mais ce que nous ferons, c’est l’utiliser juste pour l’exposition jusqu’à ce que le genou soit fléchi. Nous allons donc mettre le garrot jusqu’à 250 millimètres de mercure dans un instant. Garrot, s’il vous plaît.

CHAPITRE 3

Dressez un peu la table s’il vous plaît. Incision. Gelpis, s’il vous plaît. Je fais une incision médiane, mais un peu sur le côté médial. Adsons s’il vous plaît. Couteau. Armée-Marine. Maintenant, je ne fais pas beaucoup de relâchement latéral ici parce que je n’ai pas - je n’ai pas besoin d’y aller. Je veux juste pouvoir voir du côté médial de la rotule. Je vais commencer par une petite incision, mais je n’ai aucune inquiétude quant à l’augmentation de l’incision. Je ne veux pas que les extrémités de la blessure soient dans un - je veux que cela ressemble à un V et non à un U. Buzz, s’il vous plaît. Maintenant, j’aime voir - j’aime voir le vastus medialis obliquus parce qu’il me permet - et vous pouvez commencer à le voir juste là. Alors j’entre dans le genou - j’ai fait des approches subvastus. J’ai fait des approches de vaste médial. J’ai fait le parapatellaire médian. Je fais le parapatellaire médian dans pratiquement tous les cas. Il est important de ne pas - de ne pas se retrouver trop loin dans le tendon, mais simplement d’être au bord du vaste médial et du tendon. Laissez-vous un petit brassard et allez dans le côté médial du genou. J’ai fendu le coussinet adieux. J’aime conserver une partie du coussinet adipeux. Maintenant, je vais juste faire un petit relâchement médial car ce n’est pas un gros genou varus. Je veux juste être capable de passer par-dessus bord. Et comme nous savons qu’elle est relativement lâche, je n’ai pas besoin d’en faire beaucoup. Maintenant, nous allons sortir notre Gelpis et voir si nous pouvons fléchir le genou. Et pendant que je fléchis le genou, nous allons regarder le côté médial. Table, s’il vous plaît. Z. Alors maintenant, si vous jetez un coup d’œil, vous pouvez voir ici qu’il y a de l’os brûlé dans le - en - sur la rotule. Aucune des deux facettes. Principalement dans la facette latérale, correspondant à ses radiographies. Sa trochlée est essentiellement nue. J’espère que vous pouvez voir la différence. Son côté médial est pire que son apparence aux rayons X, mais nous le savions à cause de l’ostéophyte. Son côté latéral n’est pas génial. Je ne sais pas si vous pouvez voir, mais il y a quelques changements en troisième année ici. Elle souffre actuellement d’une maladie bicompartimentale et de changements dans le troisième compartiment, donc entre mes mains, elle reçoit un remplacement tricompartimental. Je vais donc retirer une partie du ménisque médial. Ostéotome incurvé d’un demi-pouce, s’il vous plaît. Et juste pour libérer le ligament oblique postérieur, je viens juste à l’intérieur du ligament collatéral superficiel. Et ce que cela nous permettra de faire - maillet, s’il vous plaît - c’est simplement d’entrer, et vous pouvez voir, vous pouvez maintenant faire pivoter un peu le tibia vers l’extérieur si vous avez des problèmes. Z, s’il vous plaît. Ensuite, je vais faire dans le côté latéral du genou - et si vous prenez cet écarteur Z et que vous le mettez, il tombera souvent directement dans la fosse poplitée. Couteau et pick-ups, s’il vous plaît. Maintenant, nous devons faire attention. Ne tirez pas trop fort ici. Alors maintenant, je vais aller dans la fosse poplitée, et je vais enlever une partie du ménisque latéral. Maintenant, je vais également retirer une partie du coussinet adipeux ici, et ce que je fais, c’est que je commence ici et que je traverse lentement le coussinet adipeux jusqu’à ce que je voie le tendon infrapatellaire, juste ici. Ensuite, si vous allez à l’intérieur, vous pouvez couper directement à l’os. Et puis remontent. Et retirez une partie du ménisque latéral. Pourriez-vous laisser tomber le garrot maintenant, s’il vous plaît ? Si nous pouvions maintenir sa pression systolique tant que nous la perfusons. Ostéotome droit d’un demi-pouce. Maintenant, j’enlève les ostéophytes, et je les enlève pour trois raisons. Numéro un : au fur et à mesure que vous rencontrez, ces ostéophytes se projettent distalement, ce qui peut vous faire sous-réséquer votre côté médial. Je vais donc simplement aller de l’avant et en retirer une partie. Cela vous donne également un peu de relâchement médial, et la troisième chose : cela vous aide à dimensionner - à dimensionner le fémur. Je vais faire une plastie par encoche en même temps. Et nous pourrions avoir un peu plus de saignements, mais je pense que l’avantage - tant que nous pouvons maintenir sa pression systolique à un contrôle raisonnable, nous aurons l’avantage de ne pas avoir le temps ischémique. Et ensuite, je remets généralement la chose en place. Schnidt, s’il vous plaît. Attrape le Bovie, Steve. Nous allons retirer le ligament croisé antérieur. Il y a des bicrucies - d’accord, Kocher s’il vous plaît et un couteau. Ventouse. Maintenant, j’aimerais voir - je - je suis un chirurgien primaire épargnant le LCP dans la plupart des cas, bien que je ferai également des genoux de substitution des croisés. La plupart de mes révisions sont toutes des genoux de substitution des croisés. Puis-je avoir une petite éponge et un Kelly ? Schnidt. Et ce que vous pouvez voir ici, c’est que le croisé postérieur est juste ici, et vous - et vous pouvez aussi voir - je ne suis pas sûr que vous puissiez voir avec l’image que vous avez, mais ceci - cela ne s’insère pas en fait comme vous le savez sur le - sur le dessus du tibia ; Il insère l’arrière du tibia. Et je pense que c’est un point important - un point important à comprendre ici.

CHAPITRE 4

Alors maintenant, nous sommes prêts. Pendant des années, j’ai été un - permettez-moi d’avoir un Hohmann plié. Pendant des années, j’ai d’abord fait le tibia. Je fais maintenant le fémur en premier. Je ne pense pas que cela ait de l’importance. Je pense que l’autre chose importante dans cette vidéo est de comprendre que les principes sont les mêmes, mais qu’il y a beaucoup de façons différentes d’y arriver. Donc, ce que vous voyez ici, c’est la façon dont nous drapons, la façon dont nous y pensons, la façon dont nous faisons nos coupes, mais il y a beaucoup de façons de le faire. Je vous montre un genou de maintien des croisés. Les genoux qui substituent les croisés - les résultats sont - ils sont - ils sont vraiment assez indiscernables. J’ai des raisons de faire le genou de maintien des croisés, mais - mais c’est - je pense qu’il est important de comprendre que ce sont des opérations différentes. Nous allons donc vous montrer le genou de maintien des croisés. Maintenant, la première chose que je vais faire sera de déterminer la ligne transtrochléaire. Voici le haut de l’encoche intercondylienne, et voici le haut de la trochlée. Le fait est qu’il s’agit de la ligne transtrochléaire. À mon avis, mais en regardant les condyles postérieurs, les épicondyles, les épicondyles latéraux sont un seul point. L’épicondyle médial est un sillon entre a - a - les deux bosses - donc l’épicondyle chirurgical - et donc, je vais dessiner le condyle transtrochléaire. Je me mettrai peut-être en travers de votre chemin pendant une seconde, mais - à mon avis, c’est presque exactement là où cela se passe. Il est souvent tourné de quelques degrés vers l’extérieur par rapport à cela. Et ensuite, ce que je vais faire, c’est entrer. Vous ne voulez pas entrer au milieu. Si vous entrez au milieu, vous obtiendrez plus de valgus car la sortie de la diaphyse intermédiaire est antérieure et médiale, et elle se trouve juste au-dessus de l’origine fémorale du ligament croisé postérieur comme vous le voyez. Alors maintenant, je - je - je vais faire mon entrée par la tige intramédullaire, et celle-ci a un - un plus large à la fin, de sorte que maintenant j’aurai un trou suffisamment grand pour que je n’aie pas à avoir l’introït ici à influencer la position dans laquelle je vais aller. Maintenant, je vais faire un genou généralement à 5, 6 ou 7 degrés de valgus fémoral. Dans un genou valgus, il ne doit jamais être mis à plus de 5 degrés. Vous pouvez le mettre à 4 degrés de temps en temps. J’utilise généralement 5 degrés pour un genou en valgus et 5, 6 ou 7. Les femelles en obtiennent rarement 7. Et ce que je fais, c’est que je le mets - je le mets, puis je regarde et je vois pour m’assurer que je prends la proportion relative d’os médial et latéral que mes radiographies préopératoires m’ont indiquée. Maintenant que nous avons fait notre trou et que nous savons qu’il est assez grand pour ne pas nous influencer vers plus de valgus, nous allons prendre ceci, et je le mettrai généralement à 5, 6 ou 7 degrés de - de valgus, selon ce que mes radiographies me disent. Épingler. Je viens de mettre une petite épingle ici pour tenir ceci. Changeons, Steve. Donc, ce que cela fait, c’est - et vous ne pouvez pas le voir, mais maintenant je regarde vers le bas et je vois où ces deux plates-formes se touchent. Donc, dans ce cas particulier, appuyez un peu dessus. Dans ce cas particulier, je touche médialement, mais je suis latéral. Et je suis à environ 3 mm. Je ne veux pas être aussi loin, donc ce que je vais faire, c’est mettre cela à 6. Je ne la mettrais pas à 7. D’accord, maintenant remettez-le en place. D’accord. Maintenant, laissez-moi prendre le cimeterre. Et dans un genou en varus, j’aime simplement toucher la zone intercondylienne pour terminer le pont, et je vous le montrerai dans une minute. Dans un genou en valgus, vous ne voulez jamais terminer le pont. Étant donné que cette patiente est en fait légèrement hyperétendue ou complètement étendue, je ne vais pas enlever plus d’os, et c’est à peu près ce qu’il lui faut. Alors, allons-y et forons cela. Table baissée jusqu’au bout, s’il vous plaît. Kocher. Je vais donc faire ma coupe fémorale distale. Vous pouvez voir que c’est un peu transloqué. C’est juste comme ça. Nous ne pouvons pas - ce n’est pas - pas un problème. Nous devons simplement nous assurer d’arriver ici. Je pense qu’il est important de couper à pleine puissance et d’y aller doucement. Vous pouvez donc - vous pouvez voir que nous descendons un peu du côté médial, un peu du côté latéral, puis nous nous arrêtons, en remontant complètement avant de le faire. Et puis nous passerons au milieu. Et puis une fois que nous avons fait cela, nous reviendrons en arrière et terminerons notre condyle de chaque côté, mais remarquons qu’à chaque fois que nous nous déplaçons, nous remontons complètement pour ne pas être sur un plan incliné. Et vous pouvez également voir, nous voulons sortir sur le côté latéral de ce condyle. Alors maintenant, laissez-moi vous montrer une astuce. Si vous avez un peu de cartilage ici - et nous n’en avons pas beaucoup - et c’était un très - je pense que c’était une très belle coupe qui a été faite. Nous allons donc réessayer, mais n’oubliez pas que nous n’avons pas tout à fait connecté ce pont, mais qu’il s’hyperétend légèrement, ce qui fait que nous sommes en assez bonne forme. Voyez simplement, donnez-lui un dernier passage et voyez s’il fait quelque chose. Je ne pense pas que ce sera le cas. Bon. Extracteur de goupille. Couteau et pick-ups. D’accord, maintenant nous allons dimensionner notre fémur, et pour ce faire, je veux retirer juste un petit gage - Armée-Marine - de cette synoviale ici parce qu’il y a un petit sillon juste au - juste en haut de la trochlée, et c’est là que vous voulez le dimensionner. Si vous le mesurez sur le condyle fémoral latéral, je pense que ce que vous allez faire, c’est surdimensionner le fémur fréquemment. Alors maintenant, cet instrument particulier - et il y a différents instruments pour différents systèmes - cet instrument me permettra maintenant de dimensionner ma composante fémorale. Je vais directement là-bas. Il s’agit d’une taille 4. Et - et maintenant nous voulons obtenir notre rotation, et si vous regardez ici, nous sommes - nous sommes avec le genou gauche, donc en ce moment c’est sur 5. C’est sur - sur - sur 5, ce qui signifie - de ma rotation - rotation interne et externe. Et ce que je veux faire, c’est faire cette barre parallèle à ma ligne transtrochléaire, et c’est idéal pour moi là-bas. Et maintenant, je vais aller de l’avant et épingler ceci. Et c’est un - c’est un bloc de coupe de taille 4. Il y a de petits emplacements ici, qui peuvent maintenant me permettre d’obtenir la bonne zone en faisant simplement cela. Tête filetée. Armée-Marine. Sciez, s’il vous plaît. Serrez-moi ici. Alors maintenant, nous faisons notre coupe antérieure puis notre coupe postérieure. Z, s’il vous plaît. Chanfrein antérieur. Et nous allons sauver cet os du chanfrein antérieur. Retirez les goupilles. Et vous pouvez voir que nous avons un peu de saignement ici, mais - mais le fait est que je pense que l’avantage de - de ne pas avoir d’ischémie de la jambe est probablement meilleur. Scie. Ostéotome, s’il vous plaît. D’accord, maintenant nous allons aller de l’avant et - et faire notre coupe du tibia, et l’importance de couper le fémur ici est que cela le fait - cela rend plus facile de voir le tibia. Fourchette à cornichons, s’il vous plaît. Bent Hohmann. Couteau et pick-ups. Kocher. Maintenant, voici une chose que je... . Je - vous voyez, nous n’avons pas fait une grande incision, mais je - couteau, s’il vous plaît - je pense qu’il est vraiment important de voir l’aspect antérolatéral du tibia. Donc je veux juste voir ça. Maintenant, je vais faire ma - ma coupe, et ce que je veux faire, c’est commencer avec cet instrument. Et puis je veux - comme je l’ai dit plus tôt, je veux être médial. Nous avons donc un genou gauche, donc je vais passer à la médiale deux de ces blocs. Cela va maintenant me placer au centre de l’astragale. Alors maintenant, je le mets sur le tibia. Et puis le bloc de coupe que j’utilise est celui-ci, que j’aime, et il a ces ailes, ce qui me permet d’entrer directement dans le - à droite - directement dans le - ou sur le tendon infrapatellaire. Avez-vous maintenant un stylet ? Et je prends le stylet, et je le mets dedans. Je ne vais pas couper cela à travers la fente, donc je veux en quelque sorte voir où se situe cette chose. Et puis la pente postérieure - je veux juste reproduire sa pente, qui est généralement d’environ 5 à 7 degrés. Grande lame à l’envers. Dans cette coupe particulière, j’ai mis la lame à l’envers. Et je pense que la raison en est que cela le maintient à un niveau élevé, et je pense que cela rend la coupe plus facile à faire. Je protège donc le ligament collatéral ici. Kocher s’il vous plaît. Venez juste là-bas. Couteau, s’il vous plaît. Extracteur de goupille. Couteau et pick-ups, s’il vous plaît. 15. Nous avons maintenant coupé notre tibia et nous avons maintenant un - nous voulons nettoyer un peu le reste du ménisque du côté médial. Et sur le côté latéral. D’accord, pourrais-je avoir un épandeur de lames ? Et à ce stade-ci, je peux regarder à l’arrière du genou, et je pense qu’il est important pour vous de voir cette partie. Laissez-moi avoir une lame de 15. Et pourriez-vous attraper l’aspiration ? D’accord, c’est vraiment la raison pour laquelle je sauve le ligament croisé postérieur dans la plupart des genoux. Le fait est que j’ai un écarteur de lames ici. Si vous regardez - et j’espère que vous pouvez voir - si nous - si nous - si nous zoomons - voici le ligament croisé postérieur. Je le sens. Et si vous pensez à l’espace de flexion médial, le côté médial de l’espace de flexion est composé du ligament collatéral médial large qui va du fémur au tibia. Et du côté latéral, c’est le ligament collatéral fibulaire rond court qui ne va pas au tibia mais au péroné. Et puis c’est aussi le poplitée, qui est une structure dynamique. Donc, normalement, le côté latéral du genou est plus lâche en flexion pour permettre le recul. Étant donné que le recul se produit réellement latéralement et non médialement, le fait est que le ligament croisé postérieur est le ligament latéral du côté médial du genou. C’est en quelque sorte un équilibre entre le côté médial plus serré et plus fort et le côté latéral plus lâche. Aspiration s’il vous plaît. Juste pour éclaircir un peu cela. Et donc, si je prends mon écarteur de lames et que je le mets dans le côté médial du genou - David, pourquoi ne fais-tu pas ça ? Relâchez-le, mais ne le retirez pas. Maintenant, observez comme - comme David ouvre ceci. Regardez ce qui arrive à la face latérale du genou. Le côté latéral du genou s’aligne en quelque sorte sur lui-même. Maintenant, comme le côté latéral est plus lâche, si je le mets, je peux le faire, je peux l’agrandir. C’est plus lâche, mais c’est le ligament croisé postérieur qui équilibre cette différence. D’accord maintenant ce que nous voulons faire - si nous voulons obtenir une meilleure flexion, ce à quoi nous devons faire attention, c’est que nous n’avons pas d’ostéophytes postérieurs. Et vous pouvez utiliser le composant fémoral pour le faire, ou vous pouvez utiliser un instrument appelé - nous l’appelons un « PORT » pour outil de résection ostéophyte postérieure. Et c’est spécifique à la taille, et cela rentre. Perceuse - goupilles de perçage. Et cela nous permet de faire deux choses. Dans ce système particulier, il faut un très petit sillon coupé afin de faciliter le sillon fémoro-patellaire. Et donc vous pouvez faire cela - beaucoup de gens le font à main levée, mais je le fais juste comme ça. Allumez celui-là. Et c’est fait. Maintenant, permettez-moi d’avoir un - un crochet en os, puis l’ostéotome. Et c’est un - c’est un petit ciseau qui est - a la même courbure que la partie postérieure du composant, et comme ce n’est pas fixe - aspiration s’il vous plaît - je peux maintenant le placer. Et je peux l’obtenir dans les trois zones juste derrière le composant, et en particulier dans un genou épargnant le LCP, vous voulez vous assurer que vous n’avez pas d’ostéophyte central à cet endroit, car cela pourrait empiéter. Maintenant, permettez-moi d’avoir un - enlevons cela. Ensuite, je reprendrai l’épandeur de lame. Pituitaire, s’il vous plaît. Et vous pouvez voir que c’est un petit ostéophyte qui se trouvait sur la partie mésiale du condyle fémoral médial, et qui pouvait empiéter. Il n’y en a pas vraiment là-bas. Nous sommes donc assez bons maintenant. Maintenant, je vais faire quelque chose qui, je pense, a été très important. Et beaucoup de gens le font, et ceux-ci utilisent des injections péricapsulaires. C’est un - ce cocktail particulier est une combinaison de ropivacaïne plutôt que de marcaine parce qu’il est moins cardiotoxique. Il contient de la clonidine. Il contient de l’épinéphrine. Il y a du kétorolac. Il n’a pas de stéroïdes et n’a pas de morphine. Et c’est - c’est q.s. à 100 ml, donc nous le mettons dans chaque genou. C’est donc spécifique à la dose, et - je trouve - et quoi - mais c’est vraiment important où vous le mettez. Sur le côté latéral, j’ai mis 10 à 10 cc en quelque sorte sur la partie mésiale du fémur latéral de - de la structure latérale postérieure. Si vous en mettez trop de ce côté, vous constaterez peut-être que le nerf péronier s’endort pendant un certain temps. L’un en quelque sorte au même endroit et l’autre un peu plus - râteau, s’il vous plaît. Et puis ce sont peut-être les deux plus importants - les deux plus importants. L’un d’eux est ici. David, tu fais ça pour que je ne sois pas dans le chemin. Et nous y allons, et nous élevons le périoste. J’espère que vous pouvez le voir. D’après mon expérience, cela aide considérablement à lutter contre les saignements, et cela aide à soulager la douleur postopératoire. Nous avons également utilisé de l’acide tranexamique, et nous utilisons le protocole de la Mayo Clinic, qui est d’un gramme à la chirurgie et d’un gramme juste à la ferme. Donc, ici, vous voyez, sur le côté latéral, nous allons essayer de soulever cette papule. Et vous pourrez peut-être voir le périoste arriver ici. Bien. Maintenant, dans ce système particulier, si nous avons utilisé un fémur à 4, nous devons utiliser un insert à 4 tibias, mais la plate-forme réelle du tibia peut être celle qui convient le mieux car il s’agit d’un mécanisme de verrouillage central. Et je pense qu’il est important de - de - de - de - de modéliser cela à partir du condyle fémoral latéral. Vous pouvez regarder. Il y a de l’espace sur le côté médial, mais c’est sur le côté latéral parce qu’il n’y a pas de surplomb. Un 4 est donc la taille idéale ici. Nous allons couper un peu de cet os. Permettez-moi de prendre un rongeur, s’il vous plaît. Je vais donc utiliser un 4 - 6. Donc, mon - mon insert tibial nécessite deux chiffres. Il y en aura donc 4 pour correspondre au fémur et 6 mm d’épaisseur, ce qui va - et je les ai par incréments à peu près millimétriques. D’accord, sortez. Femur, s’il vous plaît. Juste dans ma main. Compacteur. D’accord, maintenant nous allons vérifier notre - nous allons vérifier notre extension et voir comment nous faisons une extension dans ce cas. Elle ne s’étend pas. Maintenant, je m’attendrais à utiliser un composant un peu plus épais chez cette patiente parce qu’elle était vraiment un peu lâche. Donc, mais avant de pouvoir vérifier mon espace de flexion, je dois préparer ma rotule, donc nous allons le faire maintenant. Je vais faire ma rotation de mon tibia. Je veux obtenir autant de rotation externe que possible sans surplomber antéromédialement, et je - je veux m’assurer que j’ai toujours une congruence intercondylienne ici. D’accord, table tout en haut, s’il vous plaît. Couteau et pick-ups. Cela se fait donc en trois segments. La première chose que je vais faire est de nettoyer une partie des tissus mous. Je sors un peu du coussinet adipeux - table en haut, s’il vous plaît. Jusqu’à ce que je puisse voir le nez de la rotule. Ensuite, je veux voir la jonction chondro-osseuse. C’est très bien, merci. Et puis ici, je veux enlever ce petit gage de synoviale. John Ansell a dit que c’était peut-être la dérivation du syndrome du claquement rotulien, et comme vous le savez, c’est plus dans le genou de substitution des croisés à cause de la boîte - mais vous pouvez le voir dans un genou de maintien des croisés - mais cela me permet d’obtenir mes mesures. Je vais donc mesurer l’épaisseur ici. Donc, l’épaisseur ici - il s’agit d’une rotule relativement fine. C’est donc environ 20 à 21 millimètres, et ce que je veux faire - des ramassages, s’il vous plaît - je veux le couper. Je veux être dans le nez de la rotule. Je veux être dans la jonction chondro-osseuse ici et ici et le tendon en haut. Il y a un instrument que j’ai trouvé utile. Avez-vous l’adaptateur pour cela ? Cela me donnera donc environ 9,5 mm, mais je ne veux pas le prendre à cause de ma rotule relativement fine. J’ai donc mis ce petit adaptateur dessus, ce qui me ramène à 7,5. Alors maintenant, je vais ici et j’attrape le - sur le côté latéral. Je le descends, et je n’ai pas vraiment besoin de le descendre complètement parce que j’ai affaire à une rotule plus fine. Donc, maintenant, si je le maintiens, nous pouvons couper à travers ces fentes. Je venais en quelque sorte sur le côté pour qu’ils puissent voir. Étrier. Et nous aurons un 38. Nous allons donc mesurer à nouveau l’épaisseur. Et nous n’en sommes plus qu’à environ 13, donc c’est à peu près ce que nous avions. Et puis j’utilise un - passe au-dessus de moi, Steve, si tu veux bien - percer. Percez ces trois-là. Table tout en bas, s’il vous plaît.

CHAPITRE 5

D’accord, alors maintenant je pense que nous sommes peut-être juste un peu lâches en ex - en extension. Je vais probablement monter à un 7 dans un instant, ce qui correspond à peu près à ce que je m’attendais à utiliser. Et maintenant, alors que je fléchis ici - et nous allons remettre le garrot en place dans un instant. Notre pression systolique est maintenant en baisse, mais je pense que nous allons vouloir l’augmenter pour la cimentation. Maintenant, il me semble - et avec ce système, j’ai été en mesure de faire très peu de récessions du croisé postérieur, mais la chose importante lorsque vous vérifiez cela est de regarder et de voir ce qu’est le - ce qu’est le recul. Vous voulez qu’il soit au centre du condyle médial et qu’il recule un peu sur le côté latéral, et vous voulez pouvoir avoir une situation où vous pouvez palper le croisé. Je pense que le croisé postérieur dans ce cas sera idéal, mais quand nous passons à un 7, il peut être un peu serré - mais nous verrons. Donc, lorsque nous nous plions ici et que nous regardons, sentons le croisé, sentons - le croisé ressent - c’est un peu souple. Vous pouvez voir qu’il est sous une certaine tension, et c’est assez uniforme. Je pense donc que ça va aller, mais nous allons aller jusqu’à un 7 et voir - mais mettons le garrot en place. Juste un peu. Pliez-vous un peu. Bon. Maillet. Impacteur. Sentez maintenant le croisé postérieur. Au fur et à mesure que nous montons de 1 millimètre, le croisé postérieur s’est resserré. D’accord. Je pense donc que ce que nous allons voir maintenant, c’est que le croisé postérieur est un peu serré, et nous allons simplement l’ajuster. Il y a trois façons de s’ajuster. Si tout le croisé est serré, je l’enlève du tibia car il a une décussation très large de fibres. S’il ne s’agit que des fibres antérolatérales, je les enlèverai du fémur. Si la chose est juste un peu serrée, ce que je ferai sera de l’enlever avec une goupille. Je vais juste faire plusieurs plaies par perforation comme vous pourriez le faire dans un tendon d’Achille. Donc, si nous entrons dans l’extension ici, nous arrivons toujours à l’extension complète, et notre tension est - est, je pense, idéale. Vous voulez vraiment - vous voulez pouvoir ouvrir environ un millimètre du côté médial. Le côté latéral s’ouvrira de quelques millimètres car il est plus lâche. Donc, maintenant, si nous montons ici, je pense que nous verrons que la PCL va être trop serrée. Donc, pendant que je me plie ici, vous allez voir cela - des ramassages, s’il vous plaît. Vous allez voir que le point d’arrêt du côté médial n’est pas central. C’est - c’est en fait légèrement postérieur. Si nous sortons maintenant ici, nous pouvons voir que nous sommes également postérieurs ici, ce qui est le retour en arrière que nous voulons, mais si je ressens le lig collatéral - le PCL, que vous ne pouvez pas voir, c’est en fait serré. Maintenant, comme c’est serré partout, tout ce que je vais faire est de le réséquer un peu du tibia. Il s’agit d’une décussation très large des fibres, et c’est probablement tout ce que j’ai à faire. Les gens dis-le que c’est difficile à faire. Vous ne pouvez pas le faire avec un design plat sur plat - mais vous pouvez certainement le faire comme ça, et je n’ai rien fait de plus que de le mettre de côté. Maintenant, allons-y pendant que nous sommes ici et préparons notre tibia parce que nous connaissons la rotation. C’est la marque que j’ai faite. Marque. Forer. Nous devons juste nous assurer qu’il est en panne pour que le composant ne se bloque pas. Classez, s’il vous plaît. D’accord, prenons le - prenons le 7, et maintenant nous allons simplement vérifier cela. Je pense que nous pouvons améliorer certains éléments. Sortez. Sortez. Tout le monde dehors. Pliez-vous juste un peu. Maillet. Rotule. Entrez dans l’extension. Je vais sentir le PCL. Sentez-vous la différence là-dedans ? Pas serré comme c’était le cas, mais nous verrons. Nous allons maintenant passer à l’extension. C’est bien. Et comme je fléchis maintenant, tout ce que nous avons fait, c’est d’enlever un peu du haut. Elle a une décussation très large, mais vous verrez maintenant que le point d’arrêt sur le côté médial du genou est en plein milieu. Et si vous regardez sur le côté, il est un peu reculé. Cela va être difficile à voir pour vous, et c’est un peu un problème parce que lorsque j’enlève la rotule - et je peux alors sentir le ligament croisé. Donc je suis - je vais bien. Et nous allons aller de l’avant et nous préparer. La seule chose que j’aime faire, c’est que j’aime regarder les composants. J’aime le dis-le à haute voix ce que nous utilisons, puis nous irons de l’avant et nous nous préparerons. Donc, si vous voulez commencer à préparer cela. J’ai donc un bouton rotule médialisé de 38 mm. J’ai un tibia de taille 5, c’est celui que nous avons utilisé. Et l’insert est un 4 x 7 mm, et c’est antioxydant. Et le - nous utilisons un fémur croisé de taille 4 cimenté gauche, vous pouvez donc ouvrir les quatre s’il vous plaît. Maintenant, l’os que nous utilisons pour le chanfrein intérieur - I - beaucoup de gens vont le boucher avec du ciment. J’aime utiliser l’os. La cimentation est l’un de ces facteurs sous-estimés de l’arthroplastie du genou. J’utilise un ciment à haute viscosité. C’est juste plus malléable. Je n’utilise pas systématiquement d’antibiotiques, sauf dans les cas de révision ou chez les personnes présentant des facteurs de risque accrus comme les diabétiques, les patients rénaux. Et ce n’est qu’un petit bouchon d’os qui va entrer. Puis-je juste l’insérer pendant une seconde ? Puis-je avoir un dossier, s’il vous plaît ? Maillet. Lime. D’accord, nettoyons cela. Fourchette à cornichons. Nous allons donc mettre du ciment sur l’os et l’emballer. Ensuite, nous n’appliquons qu’un peu de ciment à la surface du tibia, ce qui donnera une certaine activation de contact, mais il y aura toujours un peu de monomère pour améliorer en quelque sorte la liaison entre le composant tibial et le ciment. Et nous ferons la même chose sur le fémur, mais seulement une fois que nous aurons le fémur prêt à le faire. Vous verrez que Mark va le mettre. Et puis nous ferons attention à essayer d’empêcher le sang interposé entre les deux afin d’obtenir une bonne interdigitation du ciment osseux et une bonne liaison du ciment de la prothèse. Petit truc que j’ai appris à Saltsburg quand j’opérais là-bas - je l’appelle donc « The Saltsburg Slap », ce qui est un bon moyen de dégonfler un peu l’os. Et nous ferons la même chose sur le fémur. D’accord, étalez-moi juste un peu. C’est donc juste mitigé. Alors c’est beaucoup. C’est bien, vous en avez beaucoup. Et comme j’utilise HV, je peux aller de l’avant et le mettre tout de suite. Certaines personnes vont en fait prendre la ventouse et la mettre sur l’un de ces trous juste pour obtenir un peu d’internumération, mais j’aime généralement juste... Tibia. Succion. Prenez ce petit jus comme il vient. Curettes fois deux. L’un à David ou à Steve. Vous le récupérez à l’arrière. Je vais venir ici. Curette. Et vous voyez, j’ai amené le tibia tout en avant. Je n’aime pas faire cela avant d’avoir fait mes coupes condyliennes fémorales postérieures parce que je pense que vous étirez les structures, mais sinon, je pense que c’est important de le faire parce que vous ne voulez pas que du ciment soit piégé là-bas. Vous avez le complexe latéral et le poplitée, et je veux m’assurer qu’il est libre. D’accord, avez-vous l’insert, s’il vous plaît ? Allez-y un peu plus. Curette. Maillet en téflon. D’accord, vous allez étaler un peu sur le fémur et en mettre un peu sur les condyles arrière. Nous allons donc avancer cela. Nous en avons donc un peu à l’arrière, et nous en avons étalé un peu ici. C’est un peu plus tard que c’était sur l’autre, mais je ne veux pas qu’il commence à durcir. Curettes. Donc, maintenant, une fois que j’aurai partiellement effacé cela, je vais entrer en pleine extension. Et depuis - maintenant curette. Ensuite, je reviens un peu en arrière et je prends la partie dans la zone intercondylienne. Kocher, s’il vous plaît. Ciment. Couteau. Pince rotulienne, s’il vous plaît. Curette. Puis-je avoir une petite scie, s’il vous plaît ? Si j’ai un ostéophyte ou un petit peu de la facette latérale de la rotule, je vais juste faire une petite facetectomie ici juste pour qu’elle n’empiète pas. Je vais juste prendre le reste de cela, et je vais en mettre un peu dans le coussinet adipeux - David, peux-tu prendre une curette et enlever ce petit peu de ciment du côté fémoral médial - médial là-bas ? Mettez-en un peu dans le coussinet adipeux ici. Mettez-en un peu ici le long de l’incision. Puis-je avoir à nouveau une hypophyse ? J’ai trouvé un autre de nos petits corps lâches. Maintenant, à ce stade, je dois me rappeler si j’avais le genou comme un hyperextenseur, comme un genou lâche, ou comme un genou serré, ou comme une contracture en flexion. Et comme il s’agit d’un genou lâche, je ne vais pas mettre de pression dessus. Je vais juste le laisser reposer. Je voulais m’asseoir non pas - pas - pas en rotation interne ou en rotation externe, mais simplement m’asseoir ici. Je n’insisterai pas. Si j’ai un peu de mal à entrer dans l’extension, je serai beaucoup plus agressif pour le garder en extension - peut-être même un peu d’hyperextension. Je ne pense pas que vous puissiez faire cela en varus et en valgus. Donc, à ce stade, nous allons simplement attendre qu’il durcisse. Nous n’allons pas - nous n’allons pas jouer avec. Ensuite, nous vérifierons notre amplitude de mouvement. Ensuite, nous vérifierons qu’il n’y a pas de morceaux d’os, ou d’impact, ou de corps lâches. Nous allons le rincer parce qu’elle avait des corps lâches. Et nous allons - encore une fois, nous vérifierons une extension, une mi-flexion et une flexion. Depuis que j’utilise du TXA et depuis que j’utilise ces injections péricapsulaires avec de l’épinéphrine, je n’ai vraiment pas utilisé de drain. À moins qu’il ne soit excessivement drainant, je ne l’utilise presque jamais dans les genoux primaires, et - et je ne l’utiliserai même pas dans les genoux de révision bien que j’utilisais toujours un drain. Lorsque nous terminons, j’aime commencer avec le - généralement, du Vicryl 2-0, et je ferme le coussinet adipeux et toute synoviale qui s’y trouve. Cela me donne un peu de point hémostatique et empêche le coussinet adipeux de s’invaginer. Et puis j’ai fermé la capsule ces dernières années avec - avec une suture numéro 2 barbelée qui va - qui va du milieu vers le haut puis vers le bas. Il y a donc deux couches. C’est hémostatique. Il est barbelé, donc il a vraiment une bonne intégrité. Et puis ce que je pense être très important, c’est que je vérifie et regarde la quantité de flexion que j’ai contre la gravité. Extension facilement. La flexion contre la gravité parce que c’est généralement la flexion que je vais viser en postopératoire, et nous l’enregistrons. Et puis je fermerai les tissus sous-cutanés avec généralement du Vicryl 2- et/ou 3-0 si j’en ai besoin, et je fermerai la peau avec du Monocryl et du Dermabond à moins que le patient n’ait beaucoup de tissu adipeux, auquel cas je le fermerai avec des agrafes cutanées parce que je suis un peu préoccupé par la gestion de la plaie. C’est un peu plus facile de gérer la blessure. Après l’opération, elle ira en salle de réveil. Depuis que j’utilise les injections péricapsulaires, j’ai un bien meilleur contrôle de la douleur, et je pense que si vous bloquez cette douleur dans les premières 24 heures, il est bien préférable de faire avancer le patient. La plupart de nos patients rentrent chez eux le deuxième jour, et nous voulons qu’ils obtiennent leur mouvement. Ils reçoivent deux traitements de physiothérapie par jour, puis ils rentrent chez eux et suivent généralement une thérapie à domicile pendant un certain temps, puis une thérapie ambulatoire. Nous attendons donc que le ciment durcisse. Garrot baissé, s’il vous plaît. Nous examinons donc notre extension. Elle est complètement étendue. Elle n’est pas en hyperextension. En fait, elle était hyperétendue de quelques degrés avant et avant l’opération, et elle ne l’est plus du tout maintenant. Elle est stable. Si je sens le ligament collatéral médial, je sens simplement le ligament collatéral. Vous pouvez sentir que c’est ce que j’aime. Pour moi, c’est une tension idéale. Vous pouvez à peine l’indenter. Maintenant, nous allons vérifier notre flexion, et vous voyez, nous sommes au point d’arrêt au milieu ici. Pituitaire. Je veux donc m’assurer que je peux passer par ici, que je peux aller de chaque côté du ligament croisé. D’accord, nous sommes sur le point de fermer. Peut-on avoir un Vicryl 2-0 ? D’accord, donc si nous regardons notre amplitude de mouvement ici, nous sommes en extension lorsque nous nous plions. Maintenant, nous l’avons vérifié de chaque côté. Vous ne pouvez pas la voir de côté, mais notre rotule - l’autre chose à propos de la rotule - ramassages, s’il vous plaît - c’est que la rotule reste dans le bosquet sans que nous la retenions, et si vous regardez ici, elle entre en contact avec le condyle fémoral médial. Et je pense que c’est très important.

CHAPITRE 6

Bien. Merci. Merci Mark. Beau travail. Donc, après avoir fermé la capsule, nous allons maintenant - nous allons fléchir contre la gravité, et elle a une flexion d’environ 120 degrés. C’est donc à peu près ce qu’elle va obtenir, et si vous allez - elle ira dans - elle ira facilement dans l’extension. Elle peut en avoir un peu plus parce qu’elle avait un genou relativement lâche, mais... Et donc notre anesthésique dans ce cas particulier était un anesthésique général. J’utilise souvent un anesthésique régional, mais c’était le choix de la patiente - et elle n’avait aucune contre-indication. Je n’utilise plus de blocs nerveux fémoraux parce que je trouve que, après l’opération, il a tendance à avoir une certaine faiblesse et peut retarder le traitement, et avec les injections péricapsulaires, je reçois l’analgésie pendant les premières 24 heures. Donc, je suis à peu près en anesthésie régionale ou générale lorsque je le préfère tant que le patient n’est pas - pas une contre-indication et puis des injections capsulaires parce que cela me donne mon contrôle de la douleur - mais plus de blocs fémoraux. D’accord, merci.