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  • Introducción
  • 1. Posicionamiento
  • 2. Exposición
  • 3. Cortes óseos
  • 4. Inserción de componentes
  • 5. Cierre
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Artroplastia total de rodilla

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Thomas S. Thornhill, MD, David J. Lee, MD
Brigham and Women's Hospital

Transcription

INTRODUCCIÓN

Creo que es muy importante hacer una rodilla total a- la planificación preoperatoria - no solo antes en la toma de decisiones, sino justo al comienzo de la operación. Y las dos cosas que me gusta hacer: una es mirar las radiografías y tener una idea de lo que estamos haciendo, y luego, antes de comenzar, tendremos una sensación de la rodilla para ver cómo son los tejidos blandos.

Me gusta tomar una película de 3 pies, particularmente del fémur. Y luego dibujo la línea desde el centro de la cabeza femoral hasta el centro de la tróclea, y luego una perpendicular a esa línea nos dará lo necesario para tener un fémur neutro mecánico. Luego dibujo una línea desde el centro de la tibia hasta el centro del astrágalo, y una perpendicular a esa línea te dará la sensación de cuánta resección tibia vas a hacer en el lado medial y lateral. Realmente no te dice la cantidad; solo te dice la proporción, así que cuando hago mis comparaciones con mis instrumentos, veo si están de acuerdo con esto.

La otra cosa importante a recordar aquí es que no quieres estar en el centro de la distancia intermalleolar; quieres estar en el centro del astrágalo. Por lo tanto, tendrá que ser de aproximadamente 5 a 6 mm medial a la distancia intermalleolar para dar cuenta de eso. 3 mm se debe al hecho de que el centro del astrágalo es de aproximadamente 3 mm medial, y luego la tibia medial proximal es otro 3 mm. Y eso le impedirá poner constantemente el componente tibial en el varo.

Entonces, si luego explotas esto, verás, en este caso, vamos a tomar aproximadamente la misma cantidad de hueso, si no un poco más en el lado medial que en el lado lateral. Y aquí verás que tomaremos aproximadamente el mismo cuz que ella tiene una - bastante - a - una tibia perpendicular en comparación con muchas personas que tienen tibia vara. Así que, de nuevo, no es la cantidad de hueso que tomas, sino la proporción relativa. Y una cosa que tiene esta simpática señora de 66 años es que gran parte de su enfermedad está en la articulación patelofemoral. De modo que si bien su articulación AP no se ve mal y tiene algunos cambios lateralmente, creo que veremos que tendrá cambios en los 3 compartimentos de la rodilla, y nuestro plan es hacer un procedimiento tricompartimental.

Así que el nombre del paciente que tenemos, hemos hablado. El número de registro médico está aquí. Estamos haciendo un reemplazo total de rodilla izquierda. Está marcado como tal. Ella está en posición supina. Tenemos nuestros implantes disponibles, ya veo. Fluidos para riego. ¿Se ha administrado profilaxis antibiótica? Bien. ¿Se proporciona profilaxis de TVP? Sí. Esto debería llevarnos un poco más de tiempo porque lo estamos grabando pero no demasiado. Sin pasos anormales. Será rutinario. ¿Preocupaciones sobre la anestesia? ¿Todas las cuchillas y cables? ¿Preocupaciones de enfermería? Está bien y tenemos las imágenes que ya hemos revisado.

CAPÍTULO 1

Bien, ahora una de las cosas importantes de las que hablamos es que no solo la radiografía que hemos revisado, sino también para tener una idea de la rodilla. En otras palabras, ¿es una rodilla varo? ¿Es una rodilla en valgo? ¿Es una rodilla apretada? ¿Es una rodilla suelta? ¿Tiene una contractura de flexión? ¿Se hiperextiene? Y esta señora, que tiene 66 años de edad, que tiene principalmente enfermedad patelofemoral, si te fijas, tiene cierta laxitud. Lo es, y está en ambas direcciones. Ella, en todo caso, es ligeramente hiperextendida. Ciertamente no tiene una contractura de flexión. Así que no queremos resecar en exceso su fémur distal, y dado que es ligeramente suelta y simétrica, realmente no queremos hacer demasiada liberación en ninguno de los lados.

Ahora no uso un torniquete durante gran parte del procedimiento, pero lo que haremos es usarlo solo para la exposición hasta que flexionemos la rodilla. Así que pondremos el torniquete hasta 250 milímetros de mercurio en un momento. Torniquete arriba por favor.

CAPÍTULO 2

Mesa un poco por favor. Incisión. Gelpis por favor. Hago una incisión en la línea media pero un poco hacia el lado medial. Adsons por favor. Cuchillo. Ejército-Armada. Ahora no hago mucho de una liberación lateral aquí porque no lo hago, no tengo que ir allí. Solo quiero poder ver en el lado medial de la rótula. Comenzaré con una pequeña incisión, pero no me preocupa aumentar la incisión. No quiero que los extremos de la herida estén en un - quiero que se vea como una V y no una U. Buzz por favor. Ahora me gusta ver, me gusta ver el vastus medialis obliquus porque me lo permite, y puedes empezar a verlo allí mismo.

Así que entro en la rodilla. He hecho aproximaciones subvastus. He hecho enfoques vastus medialis. He hecho el parapatelar mediano. Hago el parapatelar mediano en prácticamente todos los casos. Es importante no hacerlo, no venir muy por encima en el tendón, sino simplemente estar en el borde del vasto medialis y el tendón. Déjate un poco de manguito y entra en el lado medial de la rodilla. Dividí la almohadilla de grasa. Me gusta conservar un poco de la almohadilla de grasa. Ahora voy a hacer un pequeño lanzamiento medial cuz esto no es una gran rodilla varo. Solo quiero poder superar el lado. Y como sabemos que está relativamente suelta, no necesito hacer tanto.

Ahora sacaremos nuestro Gelpis y veremos si podemos flexionar la rodilla. Y mientras flexiono la rodilla, vamos a ver el lado medial. Mesa abajo, por favor. Z. Así que ahora, si solo echas un vistazo, puedes ver aquí que hay hueso eburnado en la rótula. Ninguna faceta. Principalmente en la faceta lateral, correspondiente a sus radiografías. Su tróclea está esencialmente desnuda. Espero que puedan ver la diferencia. Su lado medial es peor que su aspecto de rayos X, pero lo sabíamos por el osteofito. Su lado lateral no es grande. No sé si puedes ver, pero hay algunos cambios de tercer grado aquí. Y entonces actualmente tiene una enfermedad bicompartimental y cambios en el tercer compartimento, por lo que en mis manos, recibe un reemplazo tricompartimental.

Así que voy a sacar una porción del menisco medial. Osteotomo curvo de media pulgada, por favor. Y solo para liberar el ligamento en blanco posterior, simplemente me meto dentro del ligamento colateral superficial. Y lo que esto nos permitirá hacer , mazo por favor - es simplemente entrar, y puede ver, ahora puede girar externamente la tibia un poco si tiene problemas. Z por favor. Luego lo haré en el lado lateral de la rodilla, y si tomas este retractor Z y lo pones, a menudo caerá directamente en la fosa poplítea. Cuchillo y pastillas por favor.

Ahora tenemos que tener cuidado. No tires demasiado fuerte hasta aquí. Así que ahora voy a entrar en la fosa poplítea, y voy a sacar parte del menisco lateral. Ahora también voy a sacar una porción de la almohadilla de grasa aquí, y lo que hago es comenzar aquí abajo y pasar lentamente por la almohadilla de grasa hasta que veo el tendón infrapatelar, justo aquí. Luego, si entras en eso, puedes cortar directamente al hueso y luego subir y sacar parte del menisco lateral.

¿Podrías dejar caer el torniquete ahora, por favor? Si pudiéramos mantener su presión sistólica mientras la perfundamos. Osteotomo recto de media pulgada. Ahora elimino los osteofitos, y los elimino por tres razones. Número uno: a medida que te encuentras, estos osteofitos se proyectan distalmente, por lo que pueden hacer que te reseques el lado medial. Así que seguiré adelante y tomaré parte de estos. También le da un poco de un comunicado de prensa, y la tercera cosa: le ayuda a dimensionar - tamaño del fémur. Voy a hacer una notchplastia al mismo tiempo. Y podemos obtener un poco más de sangrado, pero creo que el beneficio: mientras podamos mantener su presión sistólica en un control razonable, tendremos el beneficio de no tener el tiempo isquémico. Y luego, en general, volveré a poner la cosa.

Schnidt por favor. Agarra el Bovie Steve. Sacaremos el ligamento cruzado anterior. Hay algunos bicruciados, está bien, Kocher por favor y un cuchillo. Desatascador. Ahora me gustaría ver - yo - soy un cirujano primario con salvación de PCL en la mayoría de los casos, aunque también haré cruciate sustituyendo las rodillas. La mayoría de mis revisiones son todas cruciate sustituyendo rodillas. ¿Puedo tener una esponja pequeña y una Kelly? Schnidt. Y lo que puedes ver aquí entonces es que el cruzado posterior está justo aquí, y tú, y también puedes ver, no estoy seguro de que puedas ver con la imagen que tienes, pero esto, esto en realidad no se inserta como sabes en la parte superior de la tibia; se inserta en la parte posterior de la tibia. Y creo que ese es un punto importante, un punto importante para entender aquí.

CAPÍTULO 3

Así que ahora estamos listos. Durante años fui un - déjame tener un Bent Hohmann. Durante años hice la tibia primero. Ahora hago el fémur primero. No creo que importe. Creo que la otra cosa importante en este video es entender que los principios son los mismos, pero hay muchas maneras diferentes de llegar allí. Entonces, lo que estás viendo aquí es la forma en que cubrimos, la forma en que pensamos al respecto, la forma en que hacemos nuestros cortes, pero hay muchas maneras en que puedes hacerlo. Te muestro una rodilla de retención cruzada. Cruciate sustituyendo las rodillas, los resultados son, son, son realmente bastante indistinguibles. Tengo razones para hacer el cruciate reteniendo la rodilla, pero - pero lo es - creo que es importante entender que son operaciones diferentes.

Así que vamos a mostrarles la rodilla de retención cruzada. Ahora qué, lo primero que haré será que me gustará determinar la línea transtroclear. Aquí está la parte superior de la muesca intercondílea, y aquí está la parte superior de la tróclea. El hecho es que esa es la línea transtroclear. En mi opinión, pero mirando los cóndilos posteriores, los epicóndilos, los epicóndilos laterales es un solo punto. El epicóndilo medial es un surco b - entre a - a - las dos protuberancias - por lo que el epicóndilo quirúrgico - y por lo tanto, dibujaré el cóndilo trans-troclear. Puede que me interponga en su camino por solo un segundo, pero en mi opinión, es en este caso particular casi exactamente donde está esto. Con frecuencia es un par de grados girado externamente a eso.

Y entonces lo que voy a hacer es entrar. No quieres entrar en el medio. Si entras en el medio, vas a obtener más valgo porque la salida del eje intermedular es anterior y medial, y está justo por encima del origen femoral del ligamento cruzado posterior como ves. Así que ahora, yo - yo - voy a hacer mi entrada en el eje intramedular, y esto tiene un - un más ancho al final para que ahora tendré un agujero que es lo suficientemente grande como para que no tenga que tener el introito aquí influyendo en la posición en la que voy a entrar.

Ahora voy a hacer una rodilla generalmente de 5, 6 o 7 grados de valgo femoral. En una rodilla valgo es - nunca debe ponerse en más de 5 grados. Puedes ponerlo en 4 grados de vez en cuando. Por lo general, uso 5 grados para una rodilla valgo y 5, 6 o 7. Las hembras rara vez obtienen 7. Y lo que hago es ponerlo, lo pongo, y luego miro y veo para poder asegurarme de que estoy tomando la proporción relativa de hueso medial y lateral que me dijeron mis radiografías preoperatorias. Ahora que hicimos nuestro agujero y sabemos que es lo suficientemente grande como para que no nos influya en más valgo, tomaremos esto, y generalmente lo pondré en 5, 6 o 7 grados de valgo, de acuerdo con lo que me dicen mis rayos X. Anclar. Acabo de poner un pequeño alfiler aquí para sostener esto. Cambiemos, Steve.

Entonces, lo que esto hace es, y no puedes ver esto, pero ahora estoy mirando hacia abajo y viendo dónde se tocan estas dos plataformas. Entonces, en este caso en particular, toque eso en solo un poco. En este caso en particular, estoy tocando medialmente, pero estoy fuera lateralmente. Y estoy fuera de unos 3 mm. No quiero estar tan lejos, así que lo que voy a hacer es poner esto a 6. No la pondría a las 7. Bien, ahora vuelve a poner esto. Bien. Ahora permítanme tener la cimitarra. Y en una rodilla varo me gusta simplemente tocar el área intercondílea para completar el puente, y te lo mostraré en un minuto. En una rodilla en valgo, nunca querrás completar el puente. Dado que esta paciente en realidad está ligeramente hiperextendida o completamente extendida, no voy a quitarle más hueso, y esto es casi adecuado para ella. Así que sigamos adelante y profundicemos esto. Mesa abajo todo el camino, por favor. Kocher.

Así que haré mi corte femoral distal. Puedes ver que esto se transloca un poco. Es solo la forma en que estaba. Podemos, no lo es, no es un problema. Solo tenemos que asegurarnos de llegar aquí. Creo que es importante cortar esto a plena potencia e ir despacio en este corte. Así que puedes, puedes ver que estamos bajando un poco en el lado medial, un poco en el lado lateral, y luego nos detendremos, volviendo a subir antes de hacerlo. Y luego iremos por el medio. Y luego, una vez que hagamos eso, ahora volveremos y terminaremos nuestro cóndilo a ambos lados, pero observe que cada vez que nos movemos, volvemos a subir para que no estemos en un plano inclinado. Y también puedes ver, queremos salir al lado lateral de este cóndilo.

Así que ahora, déjame mostrarte un truco. Si tienes un poco de cartílago aquí, y no tenemos mucho, y esto fue muy, creo que este fue un corte muy agradable que se hizo. Así que vamos a intentar esto de nuevo, pero recuerde, no hemos conectado este puente, pero ella es un poco hiperextendida, así que eso es, estamos en muy buena forma. Solo mira, solo dale un pase más y mira si hace algo. No creo que lo haga. Bien. Extractor de pines. Cuchillo y pastillas.

Bien, ahora vamos a dimensionar nuestro fémur, y para hacer eso, quiero sacar solo un poco de pledget - Ejército-Armada - de esta sinovial aquí cuz hay un pequeño surco justo en la - justo en la parte superior de la tróclea, y ahí es donde quieres dimensionarlo. Si lo dimensionas en el cóndilo femoral lateral, creo que lo que vas a hacer es sobredimensionar el fémur con frecuencia. Así que ahora este instrumento en particular- y hay diferentes instrumentos para diferentes sistemas- este instrumento ahora me permitirá dimensionar mi componente femoral. Voy justo allí. Esta es una talla 4. Y - y ahora queremos obtener nuestra rotación, y si miras aquí, estamos - estamos con la rodilla izquierda, así que en este momento esto está en 5. Esto es en - on - en 5, lo que significa - de mi rotación - rotación interna y externa. Y lo que quiero hacer es hacer esta barra paralela a mi línea trans troclear, y eso es ideal para mí allí mismo. Y ahora voy a seguir adelante y fijar esto. Y este es un - este es un bloque de corte de tamaño 4. Tiene pequeñas ranuras aquí, que ahora pueden permitirme obtener el área correcta simplemente haciendo eso. Cabeza enhebrada. Ejército-Armada. Visto por favor. Llévame hasta aquí.

Así que ahora hacemos nuestro corte anterior y luego nuestro corte posterior. Z por favor. Chaflán anterior. Y salvaremos este hueso del chaflán anterior. Saca los alfileres. Y se puede ver que tenemos un poco de sangrado aquí, pero - pero el hecho es que creo que el beneficio de - de no tener la isquemia de la pierna es probablemente mejor. Vió. Osteotomo por favor. Bien, ahora vamos a seguir adelante y, y hacer nuestro corte tibial, y la importancia de cortar el fémur aquí es que lo hace, hace que sea más fácil ver la tibia. Tenedor de pepinillos por favor. Bent Hohmann. Cuchillo y pastillas. Kocher.

Ahora, aquí hay una cosa que yo, yo, ya ves, no hicimos una gran incisión, pero yo, cuchillo por favor, creo que es realmente importante ver el aspecto anterolateral de la tibia. Así que quiero ver eso. Ahora voy a hacer mi - mi corte, y lo que quiero hacer es comenzar con este instrumento. Y luego quiero, como dije antes, quiero ser medial. Así que tenemos una rodilla izquierda, así que voy a ir medial dos de estos bloques. Así que eso ahora me llevará al centro del astrágalo. Así que ahora pongo esto en la tibia. Y luego el bloque de corte que uso es este, que me gusta, y tiene estas alas, lo que me permite entrar directamente en el - derecho - justo en el - o en el tendón infrapatelar. ¿Ahora tienes un lápiz óptico? Y tomo el lápiz óptico y me lo pongo. No voy a cortar esto a través de la ranura, así que quiero ver dónde se encuentra esto. Y luego la pendiente posterior: solo quiero reproducir su pendiente, que generalmente es de aproximadamente 5 a 7 grados. Cuchilla grande al revés. En este corte en particular, puse la cuchilla al revés. Y creo que la razón es que lo mantiene en el nivel, y creo que hace que el corte sea más fácil de hacer. Así que estoy protegiendo el ligamento colateral aquí. Kocher por favor. Solo ven por ahí. Cuchillo por favor. Extractor de pines. Cuchillo y pastillas por favor. 15.

Ahora nos hemos cortado la tibia y ahora tenemos un - queremos limpiar un poco del resto del menisco en el lado medial y en el lado lateral. Bien, ¿podría tener un esparcidor de lámina? Y en este punto ahora, puedo mirar en la parte posterior de la rodilla, y creo que es importante que veas esta parte. Déjame tener una hoja de 15. ¿Y podrías agarrar la succión? Bien, ahora esta es realmente la razón por la que guardo el ligamento cruzado posterior en la mayoría de las rodillas. El hecho es que tengo un esparcidor de lámina aquí. Si te fijas - y espero que puedas ver - si nosotros - si nosotros - si nos acercamos - aquí está el ligamento cruzado posterior. Puedo sentirlo. Y si piensas en el espacio medial - el - de flexión, el lado medial del espacio de flexión está formado por el amplio ligamento colateral medial que va desde el fémur hasta la tibia. Y en el lado lateral, es el ligamento colateral fibular redondo corto que en realidad no va a la tibia sino al peroné. Y luego también está el poplíteo, que es una estructura dinámica. Por lo tanto, normalmente, el lado lateral de la rodilla está más suelto en flexión para permitir el retroceso. Dado que el retroceso realmente ocurre lateralmente y no medialmente, el hecho es que el ligamento cruzado posterior es el ligamento lateral del lado medial de la rodilla. De alguna manera equilibra la diferencia entre el lado medial más apretado y más fuerte y el lado lateral perdedor. Succión por favor. Solo para aclarar esto un poco.

Y entonces, si tomo mi esparcidor de lámina y lo pongo en el lado medial de la rodilla, David, ¿por qué no haces eso? Suéltalo, pero no lo hagas así. Ahora mira como , mientras David abre esto. Observe lo que sucede con el lado lateral de la rodilla. El lado lateral de la rodilla se autoalinea. Ahora, dado que el lado lateral está más suelto, si pongo esto, puedo hacerlo más grande. Es más flojo, pero es el ligamento cruzado posterior el que equilibra esa diferencia. Bien, ahora lo que queremos hacer: si queremos obtener una mejor flexión, lo que tenemos que tener cuidado es que no tengamos osteofitos posteriores. Y puede usar el componente femoral para hacer eso, o puede usar un instrumento llamado, lo llamamos "PORT" para la herramienta de resección de osteofitos posteriores. Y es específico del tamaño, y esto entra. Taladro - pasadores de perforación. Y esto nos permite hacer dos cosas. En este sistema en particular requiere un corte de surco muy pequeño para facilitar el surco patelofemoral. Y entonces puedes hacer esto, mucha gente lo hace a mano alzada, pero yo lo hago así. Haz estallar esa.

Y eso está hecho. Ahora permítanme tener un - un gancho de hueso y luego el osteotomo. Y este es un - esto es un pequeño cincel que es - tiene la misma curvatura que la parte posterior del componente, y como esto no es fijo - succión por favor - ahora puedo colocar esto. Y puedo obtener esto en las tres áreas justo detrás del componente, y particularmente en una rodilla con preservación de PCL, debe asegurarse de que no tenga ningún osteofito central que pueda afectar. Ahora permítanme tener un - vamos a quitar esto. Luego volveré a tomar el esparcidor de láminas. Pituitaria por favor. Y se puede ver que es un pequeño osteofito que estaba en la parte mesial del cóndilo femoral medial, y que podría afectar. No hay uno realmente allí. Así que ahora estamos bastante bien.

Ahora voy a hacer algo que creo que ha sido muy importante. Y muchas personas están haciendo esto, y estas están usando inyecciones pericapsulares. Es un - este cóctel en particular es una combinación de ropivacaína en lugar de Marcaine porque es - es menos cardiotóxico. Tiene clonidina. Tiene epinefrina. Tiene ketorolaco. No tiene esteroides y no tiene morfina. Y lo es, es q.s. a 100 mL, así que ponemos eso en cada rodilla. Así que es específico de la dosis, y - me parece - y qué - pero es realmente importante dónde lo pones. En el lado lateral, puse 10 - 10 CC en la parte mesial del femoral lateral de - de la estructura lateral lateral. Si pones demasiado en este lado, es posible que el nervio peroneo se duerma por un tiempo. Luego, en el lado medial, puse 20. Uno en el mismo lugar y otro un poco más: rastrillo, por favor.

Y luego estos son quizás los dos más importantes, los dos más importantes. Uno está aquí. David, haces eso, así que no estoy en el camino. Y estamos entrando, y estamos levantando el periostio. Espero que puedan ver esto. En mi experiencia, esto ayuda sustancialmente con el sangrado, y ayuda con, y ayuda con el dolor postoperatorio. También hemos estado usando ácido tranexámico, y estamos usando el protocolo de Mayo Clinic, que es un gramo en la cirugía y un gramo justo cuando cerramos. Así que aquí ya ves, en el lateral, intentaremos levantar esta rueda. Y es posible que pueda ver el periostio que viene aquí.

De acuerdo. Ahora, en este sistema en particular, si hemos usado un fémur 4, necesitamos usar un inserto de 4 tibias, pero la plataforma real de la tibia puede ser la que mejor se adapte a cuz este es un mecanismo de bloqueo central. Y creo que es importante - a - para - modelar esto desde el cóndilo femoral lateral. Puedes mirar. Hay espacio en el lado medial, pero es el cuz lateral lateral que no quieres voladizo. Así que un 4 es el tamaño ideal aquí. Recortaremos un poco de este hueso. Permítanme tener un rongeur, por favor. Así que voy a usar un 4 - 6. Así que mi - mi inserto tibial requiere dos números. Así que será 4 para corresponder al fémur y 6 mm de grosor, que va a - y los tengo en incrementos casi milimétricos. K - salir. Fémur por favor. Solo en mi mano. Compactador.

Bien, así que ahora verificaremos nuestra - comprobaremos nuestra extensión y veremos cómo estamos haciendo una extensión en este caso. Ella no hiperextiene. Ahora anticiparía que uso un componente un poco más grueso en esta paciente porque realmente estaba algo suelta.

Entonces, pero antes de que pueda revisar mi espacio de flexión, necesito preparar mi rótula, así que lo haremos ahora. Voy a obtener mi rotación de mi tibia. Quiero girar tanto externamente como pueda sin sobresalir anteromedialmente, y quiero asegurarme de que todavía tengo congruencia intercondílea aquí. De acuerdo, mesa muy arriba, por favor. Cuchillo y pastillas. Así que esto se hace en tres segmentos. Lo primero que voy a hacer es limpiar parte del tejido blando. Saco un poco de la almohadilla gorda - mesa arriba por favor - hasta que pueda ver la nariz de la rótula. Entonces quiero ver la unión condro-ósea. Eso está bien gracias. Y luego aquí arriba, quiero eliminar esta pequeña promesa de sinovial. John Insall dijo que esto puede haber sido la derivación del síndrome de clunk rotuliano, y como saben, eso es más en el cruciate sustituyendo la rodilla debido a la caja, pero se puede ver en una rodilla de retención cruzada, pero me permite obtener mis mediciones.

Así que voy a medir el grosor aquí. Entonces, el grosor aquí, esta es una rótula relativamente delgada. Así que son unos 20 a 21 milímetros, y lo que quiero hacer, pastillas por favor, quiero cortar. Quiero estar en la nariz de la rótula. Quiero estar en la unión condro-ósea aquí y aquí y el tendón superiormente. Hay un instrumento que me pareció útil. ¿Tienes el adaptador para ello? Así que esto me dará unos 9,5 mm, pero no quiero tomar eso debido a mi rótula relativamente delgada. Así que le puse un pequeño adaptador, lo que me lleva a 7.5. Así que ahora voy aquí y me agarro al lado lateral. Traigo esto abajo, y realmente no tengo que bajarlo todo el camino porque estoy lidiando con una rótula más delgada. Así que ahora, si sostengo esto, podemos cortar estas ranuras. Me acercaría a un lado para que puedan ver. Calibrador. Y tendremos un 38. Así que volveremos a medir el grosor. Y hemos bajado a unos 13, así que eso es casi lo que teníamos. Y luego uso un - ve por encima de mí, Steve, si quieres - taladro. Taladra esos tres. Mesa hasta abajo, por favor.

CAPÍTULO 4

Bien, así que ahora creo que tal vez estamos un poco sueltos en ex - en extensión. Probablemente voy a subir a un 7 en un momento, que es aproximadamente lo que esperaba estar usando. Y ahora, mientras flexiono aquí, ahora vamos a volver a poner el torniquete en un momento. Hemos tenido, nuestra presión sistólica ahora ha bajado, pero creo que vamos a querer poner eso para la cementación.

Ahora, me parece, y con este sistema he podido hacer muy pocas recesiones cruzadas posteriores, pero lo importante cuando se comprueba esto es mirar y ver cuál es el retroceso. Quieres que esté en el centro del cóndilo medial y retroceda un poco en el lado lateral, y quieres poder tener una situación en la que puedas palpar el cruciato. Creo que el cruzado posterior en este caso va a ser ideal, pero cuando vayamos a un 7, puede ser un poco apretado, pero ya veremos. Así que cuando nos flexionamos aquí y miramos, sentimos el cruciate, sentimos, el cruciate siente, es un poco flexible. Se puede ver que está bajo cierta tensión, y es bastante uniforme. Así que creo que va a estar bien, pero vamos a subir a un 7 y ver, pero pongamos el torniquete. Solo un poco. Flexiona un poco. Bien. Mazo. Impactador.

Ahora siente el cruzado posterior. A medida que hemos subido 1 milímetro, el cruzado posterior se ha apretado. Bien. Así que creo que lo que vamos a ver ahora es que el cruzado posterior está un poco apretado, y vamos a ajustarlo. Hay tres formas de ajustar. Si todo el cruciato está apretado, lo quito de la tibia porque tiene una decusación muy amplia de fibras. Si son solo las fibras anterolaterales, las quitaré del fémur. Si la cosa está un poco apretada, lo que haré será quitármelo con un alfiler. Simplemente haré múltiples heridas punzantes como podrías hacerlo en un tendón de Aquiles. Entonces, si entramos en extensión aquí, todavía llegamos a la extensión completa, y nuestra tensión es, creo, ideal. Realmente quieres poder abrir aproximadamente un milímetro en el lado medial. El lado lateral se abrirá un par de milímetros cuz es más suelto.

Así que ahora, si subimos aquí, creo que veremos que el PCL va a ser demasiado apretado. Así que mientras me flexiono aquí, vas a ver eso, pastillas, por favor. Vas a ver que el punto de permanencia en el lado medial no es central. Lo es, en realidad es ligeramente posterior. Si ahora salimos aquí, podemos ver que también estamos más atrás aquí, que es el retroceso que queremos, pero si siento la lig colateral- elPCL, que no se puede ver, en realidad es apretado. Ahora, como esto está apretado por todas partes, todo lo que voy a hacer es simplemente resecarlo un poco de la tibia. Es una decusación muy amplia de fibras, y eso es probablemente todo lo que necesito hacer. La gente dice que es difícil de hacer. No puedes hacer esto con un diseño plano sobre plano, pero ciertamente puedes hacerlo así, y no he hecho nada más que simplemente sacarlo de un lado.

Ahora, sigamos adelante mientras estamos aquí y preparemos nuestra tibia porque conocemos la rotación. Esa es la marca que dejé. Marcar. Perforar. Solo tenemos que asegurarnos de que esto esté abajo para que el componente no cuelgue. Archivo por favor. Bien, vamos a tener el - vamos a tener el 7, y ahora vamos a comprobar esto. Creo que podemos conseguir algunos componentes. Fuera vienes. Vamos. Todos fuera. Flexiona un poco. Mazo. Rótula. Entra en extensión. Voy a sentir el PCL. ¿Sientes la diferencia en eso? No apretado como estaba, pero ya veremos. Así que ahora vamos a salir a la extensión. Está bien. Y como flexiono ahora, todo lo que hemos hecho ha sido simplemente quitar un poco de la parte superior. Ella tiene una decusación muy amplia, pero ahora verás que el punto de permanencia en el lado medial de la rodilla está justo en el medio. Y si miras en el lado lateral, se retrocede un poco. Va a ser difícil de ver para ti, y es un poco problemático porque a medida que saco la rótula, y luego puedo sentir el ligamento cruzado. Así que estoy, estoy bien.

Y seguiremos adelante y nos prepararemos. Lo único que me gusta hacer es mirar los componentes. Me gusta decir en voz alta lo que usamos, y luego seguiremos adelante y nos prepararemos. Así que si quieres empezar a preparar eso. Así que tengo un botón de rótula medializada de 38 mm. Tengo una tibia de talla 5, que es la que usamos. Y el inserto es de 4 por 7 mm, y es antioxidante. Y el - estamos usando un cruciato femoral que conserva el tamaño 4 del fémur cementado izquierdo, por lo que puede abrir los cuatro por favor. Ahora el hueso que usamos para el chaflán interior - yo - muchas personas lo taparán con cemento. Me gusta usar el hueso. Ahora creo que la cementación es uno de estos tipos de factores poco apreciados del reemplazo de rodilla. Estoy usando un cemento de alta viscosidad. Es simplemente más maleable. No uso antibióticos de forma rutinaria, excepto en casos de revisión o personas con mayores factores de riesgo como diabéticos, pacientes renales. Y esto es solo un pequeño tapón de hueso que va a entrar.

¿Puedo simplemente introducir esto por un segundo? ¿Puedo tener un archivo, por favor? Mazo. Archivo. Bien, limpiemos esto. Tenedor de pepinillos. Así que vamos a poner un poco de cemento en el hueso y empacarlo. Y luego solo estamos untando un poco de cemento en la superficie de la tibia, lo que dará cierta activación de contacto, pero todavía tendrá un poco de monómero para mejorar la unión entre el componente tibial y el cemento. Y haremos lo mismo en el fémur, pero solo una vez que tengamos el fémur listo para hacerlo. Verás que Mark se pondrá eso. Y luego tendremos cuidado de tratar de evitar la interposición de sangre entre los dos para que consigamos una buena interdigitación de cemento óseo y una buena unión de cemento de prótesis.

Pequeño truco que aprendí en Saltsburg cuando estaba operando allí, lo llamo, por lo tanto, "La bofetada de Saltsburg", que es una buena manera de desgrasar un poco del hueso. Y haremos lo mismo con el fémur. Está bien, unta un poco allí para mí. Así que eso es simplemente mixto. Entonces eso es mucho. Eso es bueno, tienes mucho. Y como estoy usando HV, puedo seguir adelante y ponerlo de inmediato. Algunas personas realmente tomarán el chupón y lo pondrán en uno de estos agujeros solo para obtener un poco de interdigitación, pero generalmente me gusta simplemente ... Tibia.

Succión. Obtenga este pequeño jugo como viene. Curetas multiplicadas por dos. Uno a David o a Steve. Obtienes esto de vuelta en la parte de atrás. Vendré aquí. Cureta. Y ya ven, traje la tibia todo el camino hacia adelante. No me gusta hacer eso antes de haber hecho mis cortes condilares femorales posteriores cuz necesito estirar las estructuras, pero de lo contrario, creo que es importante hacer cuz no quieres que el cemento quede atrapado allí. Tienes el complejo lateral y el poplíteo, y quiero asegurarme de que sea gratis. Bien, ¿tienes el inserto, por favor? Consigue un poco más allí. Cureta. Mazo de teflón. De acuerdo, te untarás un poco en el fémur y pondrás un poco en los cóndilos posteriores. Así que vamos a adelantar esto. Así que tenemos algunos en la parte de atrás, y nos untamos un poco aquí. Es un poco más tarde que fue en el otro, pero no quiero que se ponga, que comience a endurecerse. Curetas. Así que ahora, una vez que obtenga esto parcialmente aprobado, voy a entrar en extensión completa. Y desde entonces, ahora curette. Luego flexionaré un poco hacia arriba y obtendré la parte en el área intercondílea.

Kocher por favor. Cemento. Cuchillo. Pinza rotuliana por favor. Cureta. ¿Puedo tener una sierra pequeña, por favor? Si tengo algún osteofito o cualquier pedacito de la faceta lateral de la rótula, solo haré una pequeña facetectomía aquí solo para que no afecte. Solo tomaré el resto de esto, y pondré un poco en la almohadilla de grasa - David, ¿puedes tomar una cureta y limpiar ese poco de cemento del lado femoral medial - medial allí? Pon un poco en la almohadilla de grasa aquí abajo. Coloque un poco aquí arriba a lo largo de la incisión. ¿Puedo volver a tener una hipófisis? Encontré otro de nuestros pequeños cuerpos sueltos.

Ahora, en este punto, tengo que recordar si tenía la rodilla como un hiper-extensor, o como una rodilla suelta, o como una rodilla apretada, o como una contractura de flexión. Y como esta es una rodilla suelta, no voy a ejercer ninguna presión sobre ella. Solo voy a dejarlo reposar. Quería sentarme no - no - no rotado internamente o girado externamente, sino simplemente sentarme aquí. No lo presionaré. Si tengo un poco de problemas para entrar en la extensión, seré mucho más agresivo para mantenerlo en extensión, tal vez incluso un poco de hiperextensión. No creo que se pueda hacer eso en varo y valgo. Así que en este momento, solo vamos a esperar a que se cure. No lo haremos, no nos meteremos con eso. Luego comprobaremos nuestro rango de movimiento. Luego verificaremos para asegurarnos de que no haya pedazos de hueso, ni ningún pinzamiento, ni cuerpos sueltos. Lo enjuagaremos porque ella tenía algunos cuerpos sueltos. Y lo haremos, una vez más, verificaremos una extensión, una flexión media y una flexión.

Desde que estoy usando TXA y desde que estoy usando estas inyecciones pericapsulares con epinefrina, realmente no he estado usando un drenaje. A menos que sea excesivamente drenante, casi nunca en las rodillas primarias, y - y ni siquiera lo usaré en las rodillas de revisión, aunque solía usar siempre un drenaje. Cuando cerramos, me gusta comenzar con el - por lo general, un poco de vicryl 2-0, y cerraré la almohadilla de grasa y cualquier sinovial que esté allí. Me da un poco de puntada hemostática, y evita que la almohadilla de grasa se invagine. Y luego he estado cerrando la cápsula en los últimos años con, con una sutura de púas número 2 que va, que va desde el medio hacia arriba y luego hacia abajo. Así que son dos capas. Es hemostático. Es de púas, por lo que realmente tiene una buena integridad. Y luego, lo que creo que es muy importante es que luego compruebo y miro la cantidad de flexión que tengo contra la gravedad. Extensión fácil. Flexión contra la gravedad porque esa es generalmente la flexión a la que voy a apuntar después de la operación, y lo registramos. An - y luego cerraré los tejidos subcutáneos con vicryl generalmente 2- y / o 3-0 si lo necesito, y cerraré la piel con Monocryl y Dermabond a menos que el paciente tenga mucho tejido adiposo, en cuyo caso lo cerraré con grapas de piel porque estoy un poco preocupado por controlar la herida. Eso es un poco más fácil de manejar la herida.

Después de la operación, irá a la sala de recuperación. Desde que he estado usando las inyecciones pericapsulares, he tenido un control mucho mejor del dolor, y creo que si bloqueas ese dolor en las primeras 24 horas, entonces es mucho mejor que el paciente se ponga en marcha. La mayoría de nuestros pacientes se van a casa el segundo día, y queremos que obtengan su movimiento. Tienen dos dolores: dos cursos de fisioterapia al día, y luego se van a casa y generalmente tienen terapia en el hogar por un tiempo y luego terapia ambulatoria.

Así que solo estamos esperando que el cemento se cure. Torniquete hacia abajo, por favor. Así que miramos nuestra extensión. Ella está completamente extendida. Ella no es hiperextendente. De hecho, estaba hiperextendida unos grados antes y antes de la operación, y ahora no lo está en absoluto. Ella está estable. Si siento el ligamento colateral medial, solo siento el ligamento colateral. Puedes sentir que eso es lo que me gusta. Eso para mí es la tensión ideal. Apenas puedes sangrarlo. Ahora comprobaremos nuestra flexión, y ya ves, estamos en el punto de permanencia en el medio aquí. Pituitaria. Así que quiero asegurarme de que puedo pasar por aquí, que puedo ir a ambos lados del ligamento cruzado.

Bien, así que estamos a punto de cerrar. ¿Podemos tener un 2-0 - 2-0 vicryl? Bien, así que si miramos nuestro rango de movimiento aquí, estamos en extensión a medida que nos flexionamos. Ahora lo hemos comprobado en ambos lados. No se puede ver desde un lado, pero nuestra rótula - la otra cosa acerca de la rótula - pastillas por favor - es que la rótula se queda en la arboleda sin que nosotros la sostengamos, y si miras aquí, está entrando en contacto con el cóndilo femoral medial. Y eso creo que es muy importante. Está bien. Gracias. Gracias Mark. Buen trabajo.

CAPÍTULO 5

Entonces, después de cerrar la cápsula, ahora lo haremos: nos flexionaremos contra la gravedad, y ella tiene unos 120 grados de flexión. Así que eso es lo que ella va a obtener, y si vas - ella entrará - ella va a entrar fácilmente en la extensión. Puede que obtenga un poco más porque tenía una rodilla relativamente suelta, pero ... Y así, nuestro anestésico en este caso particular fue un anestésico general. Con frecuencia uso un anestésico regional, pero esta fue una elección del paciente, y ella no tenía ninguna contraindicación.

Ya no uso bloqueos del nervio femoral porque encuentro que, después de la operación, tiende a tener cierta debilidad y puede retrasar la terapia, y con las inyecciones pericapsulares, recibo la analgesia durante las primeras 24 horas. Así que soy más o menos anestesia regional o general cuando se prefiere siempre y cuando el paciente no sea - no es una contraindicación y luego inyecciones capsulares porque eso me da mi control del dolor. Pero ya no hay bloqueos femorales. Muy bien, gracias.