PREPRINT

  • Einleitung
  • 1. Positionierung
  • 2. Exposition
  • 3. Knochenschnitte
  • 4. Einfügen von Komponenten
  • 5. Schließung
cover-image
jkl keys enabled

Knie-Endoprothetik

7010 views

Thomas S. Thornhill, MD, David J. Lee, MD
Brigham and Women's Hospital

Transcription

EINLEITUNG

Ich denke, es ist sehr wichtig, ein totales Knie zu machen - die präoperative Planung - nicht nur vorher in der Entscheidungsfindung, sondern nur zu Beginn der Operation. Und die zwei Dinge, die ich gerne mache: Eines ist, sich die Röntgenstrahlen anzusehen und ein Gefühl dafür zu bekommen, was wir tun, und dann, bevor wir anfangen, werden wir ein Gefühl für das Knie bekommen, um zu sehen, wie die Weichteile sind.

Ich mache gerne einen 3-Fuß-Film - besonders vom Femur. Und dann zeichne ich die Linie von der Mitte des Hüftkopfes zur Mitte der Trochlea, und dann wird uns eine Senkrechte zu dieser Linie geben, was notwendig ist, um einen mechanischen neutralen Femur zu haben. Dann zeichne ich eine Linie von der Mitte der Tibia zur Mitte des Talus, und eine senkrechte Linie zu dieser Linie gibt Ihnen das Gefühl, wie viel Tibia-Resektion Sie in der medialen und lateralen Seite machen werden. Es sagt Ihnen nicht wirklich den Betrag; Es sagt Ihnen nur die Proportion, also wenn ich meine Vergleiche mit meinen Instrumenten mache, sehe ich, ob sie damit übereinstimmen.

Die andere wichtige Sache, an die Sie sich hier erinnern sollten, ist, dass Sie nicht im Zentrum der intermalleolären Entfernung sein wollen; Du willst in der Mitte des Talus sein. Daher müssen Sie etwa 5 bis 6 mm medial zum intermalleolären Abstand sein, um dies zu berücksichtigen. 3 mm liegt an der Tatsache, dass das Zentrum des Talus etwa 3 mm medial ist, und dann ist die proximale mediale Tibia weitere 3 mm. Und das wird Sie davon abhalten, die Tibiakomponente konsequent in den Varus zu stecken.

Wenn Sie das dann in die Luft jagen, werden Sie sehen, dass wir in diesem Fall ungefähr die gleiche Menge Knochen nehmen werden - wenn nicht sogar ein bisschen mehr auf der medialen Seite als auf der - als auf der lateralen Seite. Und hier werden Sie sehen, dass wir ungefähr die gleiche Cuz nehmen werden, die sie eine - ziemlich eine - eine - senkrechte Tibia hat, im Gegensatz zu vielen Menschen, die Tibia vara haben. Also noch einmal, es ist nicht die Menge an Knochen, die Sie nehmen, sondern der relative Anteil. Und eine Sache, die diese nette 66-jährige Dame hat, ist, dass ein Großteil ihrer Krankheit im patellofemoralen Gelenk ist. Während ihr AP-Gelenk nicht schlecht aussieht und sie seitlich einige Veränderungen hat, denke ich, dass wir sehen werden, dass sie Veränderungen in allen 3 Kompartimenten im Knie haben wird, und unser Plan ist es, ein trikompartimentelles Verfahren durchzuführen.

Also den Namen des Patienten, den wir haben - wir haben darüber gesprochen. Die Nummer der Krankenakte finden Sie hier. Wir machen einen linken totalen Knieersatz. Es ist als solches gekennzeichnet. Sie ist in Rückenlage. Wir haben unsere Implantate zur Verfügung, ich verstehe. Flüssigkeiten für die Bewässerung. Wurde eine Antibiotikaprophylaxe verabreicht? Okay. DVT-Prophylaxe zur Verfügung gestellt? Ja. Das sollte etwas länger dauern, weil wir es aufnehmen, aber nicht zu viel. Keine abnormalen Schritte. Es wird Routine sein. Anästhesie-Bedenken? Alle Klingen und Drähte? Pflegeanliegen? Okay, und wir haben die Bildgebung, die wir bereits durchgegangen sind.

KAPITEL 1

Okay, jetzt ist eines der wichtigen Dinge, über die wir gesprochen haben, - dass nicht nur die Röntgenaufnahme, die wir durchgegangen sind, sondern auch, um ein Gefühl für das Knie zu bekommen. Mit anderen Worten, ist es ein Varus-Knie? Ist es ein Valgus-Knie? Ist es ein enges Knie? Ist es ein lockeres Knie? Hat es eine Flexionskontraktur? Ist es hyperextend? Und diese Dame, die 66 Jahre alt ist, die hauptsächlich eine Patellofemoralerkrankung hat, wenn man hinschaut, hat eine gewisse Nachlässigkeit. Es ist - und es ist in beide Richtungen. Sie, wenn überhaupt, ist leicht hyperextendiert. Sie hat sicherlich keine Flexionskontraktur. Wir wollen also ihren distalen Oberschenkelknochen nicht überresezieren, und da sie leicht locker und symmetrisch ist, wollen wir auf beiden Seiten nicht wirklich zu viel loslassen.

Jetzt benutze ich kein Tourniquet durch einen Großteil des Verfahrens, aber was wir tun werden, ist, es nur für die Exposition zu verwenden, bis wir das Knie gebeugt bekommen. Also werden wir den Tourniquet in einem Moment auf 250 Millimeter Quecksilber setzen. Tourniquet bitte hoch.

KAPITEL 2

Bitte ein wenig auftischen. Einschnitt. Gelpis bitte. Ich mache einen Mittellinienschnitt, aber ein wenig zur medialen Seite. Adsons bitte. Messer. Armee-Marine. Jetzt mache ich hier nicht viel von einem lateralen Release, weil ich es nicht tue - ich muss nicht dorthin gehen. Ich möchte nur in der Lage sein, auf der medialen Seite der Patella zu sehen. Ich beginne mit einem kleinen Einschnitt, aber ich habe keine Bedenken, den Schnitt zu erhöhen. Ich möchte nicht, dass die Enden der Wunde in einem sind - ich möchte, dass es wie ein V und nicht wie ein U aussieht. Jetzt sehe ich gerne - ich mag es, den vastus medialis obliquus zu sehen, weil er es mir erlaubt - und Sie können anfangen, ihn genau dort zu sehen.

Also gehe ich ins Knie. Ich habe Subvastus-Ansätze gemacht. Ich habe vastus medialis Ansätze gemacht. Ich habe den medianen Parapatellar gemacht. Ich mache den medianen Parapatellar in praktisch jedem Fall. Es ist wichtig, nicht - nicht weit in die Sehne zu kommen, sondern nur am Rand des Vastus medialis und der Sehne zu sein. Lassen Sie sich eine kleine Manschette und gehen Sie in die mediale Seite des Knies. Ich habe das Fettpolster gespalten. Ich mag es, etwas von dem Fettpad zu konservieren. Jetzt werde ich nur eine kleine mediale Freisetzung machen, weil dies kein großes Varusknie ist. Ich möchte nur in der Lage sein, über die Seite hinwegzukommen. Und da wir wissen, dass sie relativ locker ist, muss ich nicht so viel tun.

Jetzt nehmen wir unsere Gelpis heraus und sehen, ob wir das Knie beugen können. Und während ich das Knie beuge, werden wir die mediale Seite beobachten. Tisch runter bitte. Z. Wenn Sie nun nur einen Blick darauf werfen, können Sie hier sehen, dass sich in der - in - auf der Patella gebrannter Knochen befindet. Keine der beiden Facetten. Hauptsächlich in der lateralen Facette, entsprechend ihren Röntgenstrahlen. Ihre Trochlea ist im Wesentlichen nackt. Ich hoffe, Sie können den Unterschied sehen. Ihre mediale Seite ist schlimmer als ihr Röntgenaussehen, aber wir wussten es wegen des Osteophyten. Ihre seitliche Seite ist nicht großartig. Ich weiß nicht, ob Sie sehen können, aber hier gibt es einige Änderungen der dritten Klasse. Und so hat sie derzeit eine bikompartimentelle Erkrankung und Veränderungen im dritten Kompartiment, so dass sie in meinen Händen einen trikompartimentellen Ersatz bekommt.

Also werde ich einen Teil des medialen Meniskus herausnehmen. Ein halber Zoll gebogenes Osteotom bitte. Und nur um das hintere leere Band zu befreien, komme ich einfach in das oberflächliche Seitenband. Und was uns das ermöglicht - Schlägel bitte - ist, einfach reinzukommen, und Sie können sehen, Sie können jetzt die Tibia ein wenig nach außen drehen, wenn Sie Probleme haben. Z bitte. Dann werde ich in der seitlichen Seite des Knies tun - und wenn Sie diesen Z-Retraktor nehmen und ihn einsetzen, fällt er oft einfach direkt in die Kniekehle. Messer und Tonabnehmer bitte.

Jetzt müssen wir aufpassen. Ziehen Sie nicht zu sehr hierher. Jetzt werde ich in die Kniekehle gehen und einen Teil des lateralen Meniskus herausnehmen. Jetzt werde ich auch einen Teil des Fettpads hier herausnehmen, und was ich tue, ist, dass ich hier unten anfange und langsam durch das Fettpolster gehe, bis ich die Infrapatellasehne sehe, genau hier. Wenn Sie dann hineingehen, können Sie direkt bis zum Knochen schneiden und dann hochkommen und einen Teil des lateralen Meniskus herausnehmen.

Könnten Sie das Tourniquet jetzt bitte im Stich lassen? Wenn wir ihren systolischen Druck halten könnten, solange wir sie durchbluten. Halber Zoll gerades Osteotom. Jetzt entferne ich die Osteophyten, und ich entferne sie aus drei Gründen. Nummer eins: Wenn Sie rüberkommen, projizieren diese Osteophyten distal und so können Sie Ihre mediale Seite resezieren. Also werde ich einfach weitermachen und einen Teil davon herausnehmen. Es gibt Ihnen auch ein bisschen eine Medienmitteilung, und die dritte Sache: Es hilft Ihnen bei der Größe - Größe des Femurs. Ich werde gleichzeitig eine Notchplastik machen. Und wir können ein bisschen mehr Blutungen bekommen, aber ich denke, der Vorteil - solange wir ihren systolischen Druck bei einer vernünftigen Kontrolle halten können, werden wir den Vorteil haben, die ischämische Zeit nicht zu haben. Und dann werde ich das Ding in der Regel wieder aufstellen.

Schnidt bitte. Schnapp dir den Bovie Steve. Wir werden das vordere Kreuzband herausnehmen. Es gibt einige Bicruciate - okay, Kocher bitte und ein Messer. Kolben. Jetzt würde ich gerne sehen - ich - ich bin in den meisten Fällen ein PCL-sparender Primärchirurg, obwohl ich auch knieersetzende Knie machen werde. Die meisten meiner Revisionen sind alle Kreuzersatzknie. Kann ich einen kleinen Schwamm und einen Kelly haben? Schnidt. Und was Sie hier dann sehen können, ist das hintere Kreuz genau hier, und Sie - und Sie können auch sehen - ich bin mir nicht sicher, ob Sie mit dem Bild, das Sie haben, sehen können, aber dieses - das fügt sich eigentlich nicht ein, wie Sie wissen - auf der Oberseite der Tibia; Es führt die Tibia zurück. Und ich denke, das ist ein wichtiger - ein wichtiger Punkt, den es hier zu verstehen gilt.

KAPITEL 3

So, jetzt sind wir bereit. Jahrelang war ich ein - lassen Sie mich einen Bent Hohmann haben. Jahrelang habe ich zuerst die Tibia gemacht. Ich mache jetzt zuerst den Oberschenkelknochen. Ich glaube nicht, dass es wichtig ist. Ich denke, die andere wichtige Sache in diesem Video ist zu verstehen, dass die Prinzipien die gleichen sind, aber es gibt viele verschiedene Wege, um dorthin zu gelangen. Was Sie hier sehen, ist die Art und Weise, wie wir drapieren, wie wir darüber denken, wie wir unsere Schnitte machen, aber es gibt viele Möglichkeiten, wie Sie es tun können. Ich zeige Ihnen ein kreuzighaltendes Knie. Kreuzersetzende Knie - die Ergebnisse sind - sie sind - sie sind wirklich ziemlich ununterscheidbar. Ich habe Gründe für die Kreuzerhaltung des Knies, aber - aber es ist - ich denke, es ist wichtig zu verstehen, dass es sich um verschiedene Operationen handelt.

Also zeigen wir Ihnen das kreuztragende Knie. Nun, was - das erste, was ich tun werde, ist, dass ich gerne die Trans-Trochlear-Linie bestimme. Hier ist die Spitze der interkondylären Kerbe, und hier ist die Spitze der Trochlea. Tatsache ist, dass dies die Trans-Trochlear-Linie ist. Meiner Meinung nach - aber wenn man sich die hinteren Kondylen, die Epicondylen, ansieht, sind die lateralen Epikondylen ein einzelner Punkt. Der mediale Epicondylus ist ein Sulcus b - zwischen a - a - den beiden Beulen - also dem chirurgischen Epicondylus - und deshalb werde ich den trans-trochleären Kondylus zeichnen. Ich mag Ihnen nur für eine Sekunde im Weg stehen, aber meiner Meinung nach ist es in diesem speziellen Fall fast genau dort, wo dies ist. Es ist häufig ein paar Grad extern gedreht, um das zu tun.

Und was ich dann tun werde, ist, dass ich eintrete. Sie möchten nicht in der Mitte eintreten. Wenn Sie in der Mitte eintreten, erhalten Sie mehr Valgus, da der Ausgang aus dem Intermedullärschaft vorderer und medialer ist und sich direkt über dem femuren Ursprung des hinteren Kreuzbandes befindet, wie Sie sehen. Jetzt werde ich - ich - ich werde meinen Eintritt in den intramedullären Schacht machen, und das hat eine - eine breitere am Ende, so dass ich jetzt ein Loch haben werde, das groß genug ist, dass ich nicht den Introitus hier die Position beeinflussen lassen muss, in die ich gehen werde.

Jetzt werde ich ein Knie im Allgemeinen 5, 6 oder 7 Grad Femurvalgus machen. In einem Valgus-Knie ist es - sollte niemals in mehr als 5 Grad gelegt werden. Sie können es gelegentlich in 4 Grad setzen. Ich benutze normalerweise 5 Grad für ein Valgus-Knie und 5, 6 oder 7. Frauen bekommen selten 7. Und was ich tue, ist, dass ich es hineinlege - ich lege es hinein, und dann schaue und schaue ich, damit ich sicherstellen kann, dass ich den relativen Anteil des medialen und lateralen Knochens nehme, den mir meine präoperativen Röntgenaufnahmen gesagt haben. Jetzt, da wir unser Loch gemacht haben und wissen, dass es groß genug ist, damit es uns nicht in mehr Valgus beeinflussen wird, werden wir das nehmen, und ich werde es im Allgemeinen in 5, 6 oder 7 Grad Valgus stecken, nach dem, was meine Röntgenstrahlen mir sagen. Stecknadel. Ich habe hier nur eine kleine Stecknadel eingefügt, um dies zu halten. Lass uns wechseln, Steve.

Also, was das tut, ist - und Sie können das nicht sehen, aber jetzt schaue ich nach unten und sehe, wo sich diese beiden Plattformen berühren. Also in diesem speziellen Fall - tippen Sie darauf in nur ein bisschen. In diesem speziellen Fall berühre ich medial, aber ich bin seitlich weg. Und ich bin ungefähr 3 mm weg. Ich möchte nicht so weit sein, also werde ich das auf 6 setzen. Ich würde sie nicht auf 7 setzen. Okay, jetzt setzen Sie das wieder ein. Okay. Lassen Sie mich nun den Scimitar haben. Und in einem Varusknie berühre ich gerne nur den interkondylären Bereich, damit ich die Brücke schließe, und ich werde Ihnen das in einer Minute zeigen. In einem Valgus-Knie möchte man die Brücke nie vollenden. Da diese Patientin tatsächlich leicht hyper-ausgedehnt oder vollständig ausgedehnt ist, werde ich nicht mehr Knochen abnehmen, und das ist genau richtig für sie. Also lasst uns weitermachen und das bohren. Legen Sie bitte den ganzen Weg hinunter. Kocher.

Also werde ich meinen distalen Oberschenkelschnitt machen. Sie können sehen, dass dies ein wenig transloziert ist. Es ist einfach so, wie es war. Wir können - es ist nicht - kein Problem. Wir müssen nur sicherstellen, dass wir hier rüberkommen. Ich denke, es ist wichtig, dies mit voller Leistung zu schneiden und langsam in diesen Schnitt zu gehen. Sie können also - Sie können sehen, dass wir auf der medialen Seite ein wenig nach unten gehen, ein wenig auf der lateralen Seite, und dann werden wir aufhören und den ganzen Weg zurück nach oben kommen, bevor wir es tun. Und dann gehen wir in die Mitte. Und dann, wenn wir das tun, gehen wir jetzt zurück und beenden unseren Condyle auf beiden Seiten, aber beachten Sie, dass wir jedes Mal, wenn wir uns bewegen, den ganzen Weg zurück nach oben gehen, so dass wir uns nicht auf einer geneigten Ebene befinden. Und Sie können auch sehen, wir wollen raus auf die seitliche Seite dieses Kondylus.

Lassen Sie mich Ihnen jetzt nur einen Trick zeigen. Wenn Sie hier ein wenig Knorpel haben - und wir haben nicht viel - und das war ein sehr - ich denke, das war ein sehr schöner Schnitt, der gemacht wurde. Also werden wir das einfach noch einmal versuchen, aber denken Sie daran - wir haben diese Brücke noch nicht ganz verbunden, aber sie ist leicht überdehnt, also ist das - wir sind in ziemlich guter Verfassung. Schauen Sie einfach - geben Sie ihm einfach noch einen Durchgang und sehen Sie, ob er etwas tut. Ich glaube nicht, dass es so sein wird. Gut. Pin-Abzieher. Messer und Tonabnehmer.

Okay, jetzt werden wir unseren Oberschenkelknochen dimensionieren, und um das zu tun, möchte ich nur ein wenig Pfandpfand - Armee-Marine - von dieser Synovia hier herausnehmen, weil es einen kleinen Sulcus direkt an der - direkt an der Spitze der Trochlea gibt, und dort möchten Sie es dimensionieren. Wenn Sie es auf dem lateralen Femurkondylus vergrößern, denke ich, dass Sie den Femur häufig überdimensionieren werden. Also jetzt dieses spezielle Instrument - und es gibt verschiedene Instrumente für verschiedene Systeme - dieses Instrument wird es mir jetzt ermöglichen, meine Oberschenkelkomponente zu dimensionieren. Da gehe ich gleich weiter. Dies ist eine Größe 4. Und - und jetzt wollen wir unsere Rotation bekommen, und wenn Sie hier schauen, sind wir - wir sind mit dem linken Knie, also ist das im Moment auf 5. Dies ist auf - auf - auf 5, was bedeutet - meiner Rotation - interne und externe Rotation. Und was ich tun möchte, ist, diese Bar parallel zu meiner Trans-Trochlear-Linie zu machen, und das ist ideal für mich genau dort. Und jetzt werde ich weitermachen und das festnageln. Und das ist ein - das ist ein Schneideblock der Größe 4. Es hat hier kleine Schlitze, die es mir jetzt ermöglichen können, den richtigen Bereich zu bekommen, indem ich das einfach tue. Gewindekopf. Armee-Marine. Sah bitte. Nimm mich hier hoch.

Jetzt machen wir also unseren vorderen Schnitt und dann unseren hinteren Schnitt. Z bitte. Vordere Fase. Und wir werden diesen vorderen Fasenknochen retten. Nimm die Pins heraus. Und Sie können sehen, dass wir hier ein bisschen Blutungen haben, aber - aber Tatsache ist, dass ich denke, dass der Vorteil davon - die Beinischämie nicht zu haben, wahrscheinlich besser ist. Säge. Osteotome bitte. Okay, jetzt werden wir weitermachen und - und unseren Tibiaschnitt machen, und die Wichtigkeit, den Femur hier zu schneiden, ist, dass es ihn macht - es macht es einfacher, die Tibia zu sehen. Gurkengabel bitte. Gebogener Hohmann. Messer und Tonabnehmer. Kocher.

Nun, hier ist eine Sache, die ich - ich - sehen Sie, wir haben keinen großen Schnitt gemacht, aber ich - Messer bitte - ich denke, es ist wirklich wichtig, den anterolateralen Aspekt der Tibia zu sehen. Also möchte ich das einfach sehen. Jetzt werde ich meinen - meinen Schnitt machen, und was ich tun möchte, ist, dass ich mit diesem Instrument beginnen möchte. Und dann will ich - wie ich bereits sagte, ich möchte medial sein. Wir haben also ein linkes Knie, also werde ich in zwei dieser Blöcke medial gehen. Das wird mich jetzt in die Mitte des Talus bringen. Also lege ich das jetzt auf die Tibia. Und dann ist der Schneidblock, den ich verwende, dieser, den ich mag, und er hat diese Flügel, die es mir ermöglichen, direkt in die - rechts - direkt in die - oder auf die Infrapatellasehne zu gelangen. Haben Sie jetzt einen Stift? Und ich nehme den Stift und setze ihn ein. Ich werde das nicht durch den Schlitz schneiden, also möchte ich irgendwie sehen, wo dieses Ding sitzt. Und dann die hintere Steigung - ich möchte nur ihre Steigung reproduzieren, die normalerweise etwa 5 bis 7 Grad beträgt. Große Klinge auf dem Kopf. In diesem speziellen Schnitt habe ich die Klinge auf den Kopf gestellt. Und ich denke, der Grund dafür ist, dass es auf dem Niveau bleibt, und ich denke, es macht den Schnitt einfacher. Also schütze ich hier das Kollateralband. Kocher bitte. Kommen Sie einfach gleich dorthin. Messer bitte. Pin-Abzieher. Messer und Tonabnehmer bitte. 15.

Wir haben jetzt unsere Tibia geschnitten und jetzt haben wir eine - wir wollen ein wenig vom Rest des Meniskus auf der medialen Seite und auf der lateralen Seite reinigen. Okay, könnte ich einen Lamina-Streuer haben? Und an diesem Punkt kann ich jetzt in den Rücken des Knies schauen, und ich denke, es ist wichtig für Sie, diesen Teil zu sehen. Lassen Sie mich eine 15-Klinge haben. Und könntest du den Sog ergreifen? Okay, das ist wirklich der Grund, warum ich das hintere Kreuzband in den meisten Knien geschont habe. Tatsache ist, dass ich hier einen Lamina-Streuer habe. Wenn Sie schauen - und ich hoffe, Sie können sehen - ob wir - wenn wir - wenn wir hineinzoomen - hier ist das hintere Kreuzband. Ich kann es fühlen. Und wenn Sie an den medialen - den - Flexionsraum denken, besteht die mediale Seite des Flexionsraums aus dem breiten medialen Kollateralband, das vom Femur bis zur Tibia reicht. Und auf der seitlichen Seite ist es das kurze runde fibuläre Kollateralband, das eigentlich nicht zur Tibia, sondern zur Wadenbein führt. Und dann ist es auch noch der Popliteus, der eine dynamische Struktur ist. Normalerweise ist die seitliche Seite des Knies lockerer in der Beugung, um einen Rollback zu ermöglichen. Da der Rollback wirklich seitlich und nicht medial erfolgt, ist die Tatsache - ist das hintere Kreuzband das laterale Band der medialen Seite des Knies. Es ist eine Art Gleichgewicht zwischen der engeren, stärkeren medialen Seite und der Verlierer-Seitenseite. Saugen Sie bitte. Nur um das ein wenig zu klären.

Und wenn ich also meinen Lamina-Spreizer nehme und ihn in die mediale Seite des Knies lege - David, warum machst du das nicht? Lassen Sie es los, aber tun Sie es nicht. Beobachten Sie nun - wie David dies öffnet. Beobachten Sie, was mit der seitlichen Seite des Knies passiert. Die seitliche Seite des Knies richtet sich irgendwie selbst aus. Nun, da die seitliche Seite lockerer ist, wenn ich das einfüge, kann ich es größer machen. Es - es ist lockerer, aber es ist das hintere Kreuzband, das diesen Unterschied ausgleicht. Okay, was wir jetzt tun wollen - wenn wir eine bessere Flexion erreichen wollen, müssen wir vorsichtig sein, dass wir keine hinteren Osteophyten haben. Und Sie können die Femurkomponente verwenden, um das zu tun, oder Sie können ein Instrument namens - wir nennen es einen "PORT" für das posteriore Osteophyten-Resektionswerkzeug verwenden. Und es ist größenspezifisch, und das geht hinein. Bohrer - Bohrerstifte. Und das ermöglicht es uns, zwei Dinge zu tun. In diesem speziellen System erfordert es einen sehr kleinen Sulkusschnitt, um die patellofemorale Rille zu erleichtern. Und so kann man das machen - viele Leute machen es freihändig, aber ich mache es einfach so. Pop das auf.

Und das ist getan. Lassen Sie mich nun einen - einen Knochenhaken und dann das Osteotom haben. Und das ist ein - das ist ein kleiner Meißel, der ist - hat die gleiche Krümmung wie der hintere Teil des Bauteils, und da dies nicht fixiert ist - Saugung bitte - kann ich das jetzt hineinlegen. Und ich kann dies in allen drei Bereichen direkt hinter der Komponente bekommen, und besonders in einem PCL-schonenden Knie möchten Sie sicherstellen, dass Sie keinen zentralen Osteophyten dort hinten haben, der auftreffen könnte. Jetzt lass mich eine haben - lass uns das abnehmen. Dann nehme ich wieder den Lamina Spreader. Hypophyse bitte. Und Sie können sehen, dass das ein kleiner Osteophyt ist, der auf dem mesialen Teil des medialen Femurkondylus war, und der sich treffen könnte. Es gibt nicht wirklich einen, der da ist. Also sind wir jetzt ziemlich gut.

Jetzt werde ich etwas tun, von dem ich denke, dass es sehr wichtig war. Und viele Menschen tun dies, und diese verwenden perikapsuläre Injektionen. Es ist ein - dieser spezielle Cocktail ist eine Kombination aus Ropivacain und nicht Marcain, weil es - es ist weniger kardiotoxisch. Es hat Clonidin. Es hat Epinephrin. Es hat Ketorolac. Es hat keine Steroide und hat kein Morphium. Und es ist - es ist q.s. bis 100 ml, also stecken wir das in jedes Knie. Es ist also dosisspezifisch, und - ich finde - und was - aber es ist wirklich wichtig, wo Sie es hinstellen. Auf der lateralen Seite setze ich 10 - 10 CC's auf den mesialen Teil des lateralen Femurs von - der hinteren lateralen Struktur. Wenn Sie zu viel auf diese Seite legen, können Sie feststellen, dass der Peronealnerv für eine Weile einschläft. Dann habe ich auf der medialen Seite 20 gesetzt. Eine Art am selben Ort und eine andere ein bisschen mehr - Rechen bitte.

Und dann sind das vielleicht die zwei - die beiden wichtigsten. Einer ist hier drüben. David, du machst das, also bin ich nicht im Weg. Und wir gehen hinein, und wir heben das Periost an. Ich hoffe, Sie können das sehen. Meiner Erfahrung nach hilft dies wesentlich bei der Blutung, und es hilft bei - und es hilft bei postoperativen Schmerzen. Wir haben auch Tranhexasäure verwendet, und wir verwenden das Mayo Clinic-Protokoll, das ein Gramm bei der Operation und ein Gramm ist, wenn wir schließen. Hier sehen Sie also, auf der seitlichen Seite werden wir versuchen, dieses Rad anzuheben. Und Sie können vielleicht das Periost sehen, das hier auftaucht.

In Ordnung. Nun, in diesem speziellen System, wenn wir einen 4-Femur verwendet haben, müssen wir einen 4-Tibia-Einsatz verwenden, aber die eigentliche Plattform der Tibia kann das sein, was am besten passt, da dies ein Zentralverriegelungsmechanismus ist. Und ich denke, es ist wichtig, dies aus dem lateralen Femurcondylus zu schablonieren. Sie können nachsehen. Es gibt Platz in der medialen Seite, aber es ist die seitliche Seite, weil Sie keinen Überhang wollen. Eine 4 hat hier also die ideale Größe. Wir werden ein wenig von diesem Knochen abschneiden. Lassen Sie mich bitte einen Rongeur haben. Also werde ich eine 4 - 6 verwenden. Also mein - mein Tibiaeinsatz erfordert zwei Zahlen. Es wird also 4 sein, um dem Oberschenkelknochen zu entsprechen und 6 mm dick, was zu - und ich habe diese in ziemlich millimetergenauen Schritten. K - komm raus. Oberschenkelknochen bitte. Nur in meiner Hand. Verdichter.

Okay, jetzt werden wir unsere überprüfen - wir werden unsere Erweiterung überprüfen und sehen, wie wir in diesem Fall eine Erweiterung durchführen. Sie überdehnt nicht. Jetzt würde ich erwarten, dass ich eine etwas dickere Komponente bei dieser Patientin verwende, weil sie wirklich etwas locker war.

Also - aber bevor ich meinen Flexionsraum überprüfen kann, muss ich meine Patella vorbereiten, also werden wir das jetzt tun. Ich werde meine Rotation meiner Tibia bekommen. Ich möchte so viel wie möglich extern rotieren, ohne anteromedial zu überhängen, und ich - ich möchte sicherstellen, dass ich hier noch eine interkondyläre Kongruenz habe. Okay, Tisch bitte weit oben. Messer und Tonabnehmer. Dies geschieht also in drei Segmenten. Das erste, was ich tun werde, ist, etwas von dem Weichgewebe zu reinigen. Ich nehme ein wenig von der Fettpolster heraus - bitte Tisch nach oben - bis ich die Nase der Patella sehen kann. Dann möchte ich die chondro-knöcherne Verbindung sehen. Das ist in Ordnung, danke. Und dann hier oben möchte ich dieses kleine Versprechen der Synovia entfernen. John Insall sagte, dass dies die Ableitung des Patella-Clunk-Syndroms gewesen sein könnte, und wie Sie wissen, ist das wegen der Box mehr im Kreuz ersetzendes Knie - aber Sie können es in einem kreuzigen Knie sehen - aber es erlaubt mir, meine Messungen zu bekommen.

Also werde ich hier die Dicke messen. Also die Dicke hier - das ist eine relativ dünne Patella. Es sind also etwa 20 bis 21 Millimeter, und was ich tun möchte - Tonabnehmer bitte - möchte ich schneiden. Ich möchte in die Nase der Patella sein. Ich möchte hier und hier in der chondro-knöchernen Verbindung und der Sehne überlegen sein. Es gibt ein Instrument, das ich hilfreich fand. Haben Sie den Adapter dafür? Das gibt mir ungefähr 9, 5 mm, aber ich möchte das wegen meiner relativ dünnen Patella nicht nehmen. Also habe ich diesen kleinen Adapter darauf gelegt, was mich auf 7,5 bringt. Also gehe ich jetzt hier rüber und greife auf die - auf die seitliche Seite. Ich bringe das runter, und ich muss es nicht wirklich ganz runterbringen, weil ich es mit einer dünneren Patella zu tun habe. Wenn ich das jetzt hochhalte, können wir diese Slots durchschneiden. Ich würde irgendwie zur Seite kommen, damit sie sehen können. Schieblehre. Und wir werden eine 38 haben. Also messen wir die Dicke erneut. Und wir sind auf etwa 13 geschrumpft, also ist das ungefähr das, was wir hatten. Und dann benutze ich einen - geh über mich, Steve, wenn du willst - Bohrer. Bohren Sie diese drei. Tisch ganz unten bitte.

KAPITEL 4

Okay, jetzt denke ich, dass wir vielleicht nur ein bisschen locker in ex sind - in der Erweiterung. Ich werde wahrscheinlich gleich auf eine 7 gehen, was ungefähr das ist, was ich erwartet habe. Und jetzt, wo ich mich hier beuge - jetzt werden wir das Tourniquet gleich wieder aufstellen. Wir hatten - unser systolischer Druck ist jetzt gesunken, aber ich denke, wir werden das zur Zementierung aufstellen wollen.

Nun, es sieht für mich so aus - und mit diesem System war ich in der Lage, sehr wenige hintere Kreuzrezessionen zu machen, aber das Wichtigste, wenn Sie dies überprüfen, ist zu schauen und zu sehen, was der Rollback ist - was der Rollback ist. Sie möchten, dass es sich in der Mitte des medialen Kondylus befindet und auf der lateralen Seite ein wenig zurückrollt, und Sie möchten in der Lage sein, eine Situation zu haben, in der Sie das Kreuz abtasten können. Ich denke, dass das hintere Kreuz in diesem Fall ideal sein wird, aber wenn wir zu einer 7 gehen, kann es ein wenig eng sein - aber wir werden sehen. Wenn wir uns hier oben beugen und das Kreuz betrachten, fühlen, fühlen - das Kreuz fühlt sich an - es ist ein bisschen biegsam. Sie können sehen, dass es unter einer gewissen Spannung steht, und es ist ziemlich einheitlich. Also denke ich, dass das in Ordnung sein wird, aber wir werden bis zu einer 7 gehen und sehen - aber lassen Sie uns den Tourniquet aufstellen. Nur ein bisschen. Flex ein wenig nach oben. Gut. Holzhammer. Impaktor.

Spüren Sie nun die hintere Kreuzigung. Als wir um 1 Millimeter gestiegen sind, hat sich das hintere Kreuz gestrafft. Okay. Ich denke, was wir jetzt sehen werden, ist, dass das hintere Kreuz ein wenig eng ist, und wir werden es einfach anpassen. Es gibt drei Möglichkeiten, sich anzupassen. Wenn das ganze Kreuz eng ist, nehme ich es von der Tibia, weil es eine sehr breite Dezussation von Fasern hat. Wenn es nur die anterolateralen Fasern sind, werde ich sie vom Femur nehmen. Wenn das Ding nur ein bisschen eng ist, werde ich es mit einem Pin abnehmen. Ich werde einfach mehrere Stichwunden machen, wie Sie es in einer Achillessehne tun könnten. Wenn wir also hier in die Erweiterung kommen, kommen wir immer noch zur vollen Erweiterung, und unsere Spannung ist - ist, denke ich, ideal. Sie wirklich - Sie möchten in der Lage sein, etwa einen Millimeter auf der medialen Seite zu öffnen. Die seitliche Seite öffnet sich ein paar Millimeter, weil sie lockerer ist.

Wenn wir jetzt hier hinaufgehen, denke ich, dass wir sehen werden, dass die PCL zu eng sein werden. Wenn ich mich hier oben beuge, werden Sie das sehen - Pickups bitte. Sie werden sehen, dass der Verweilpunkt auf der medialen Seite nicht zentral ist. Es ist - es ist eigentlich leicht posterior. Wenn wir jetzt hier herauskommen, können wir sehen, dass wir hier auch posterior sind, was der Rollback ist, den wir wollen, aber wenn ich die Kollateral-Lig fühle - die PCL, die Sie nicht sehen können, ist es tatsächlich eng. Nun, da dies überall eng ist, werde ich es nur ein wenig von der Tibia resezieren. Es ist eine sehr breite Dekussierung von Fasern, und das ist wahrscheinlich alles, was ich tun muss. Die Leute sagen, es ist schwer zu tun. Sie können dies nicht mit einem flachen auf flachem Design tun - aber Sie können es sicherlich so machen, und ich habe nichts anderes getan, als es einfach von der Seite zu bringen.

Nun, lassen Sie uns weitermachen, während wir hier sind und unsere Tibia vorbereiten, weil wir die Rotation kennen. Das ist das Zeichen, das ich gemacht habe. Markieren. Bohrer. Wir müssen nur sicherstellen, dass dies unten ist, damit die Komponente nicht hängen bleibt. Bitte abheften. Okay, lass uns die haben - lass uns die 7 haben, und jetzt werden wir das einfach überprüfen. Ich denke, wir können einige Komponenten aufstellen. Raus kommst du. Komm raus. Alle raus. Flex ein wenig nach oben. Holzhammer. Kniescheibe. Kommen Sie in die Erweiterung. Ich werde die PCL spüren. Spüren Sie den Unterschied darin? Nicht eng, wie es war, aber wir werden sehen. Jetzt werden wir also in die Erweiterung kommen. Es ist gut. Und während ich mich jetzt beuge, haben wir nur ein bisschen von der Spitze genommen. Sie hat eine sehr breite Dekussation, aber jetzt werden Sie sehen, dass der Verweilpunkt auf der medialen Seite des Knies genau in der Mitte liegt. Und wenn man in die seitliche Seite schaut, ist es ein bisschen zurückgerollt. Es wird für Sie schwer zu sehen sein, und es ist ein kleines Problem, denn wenn ich die Patella herausnehme - und dann kann ich das Kreuzband fühlen. Also bin ich - mir geht es gut.

Und wir machen uns bereit. Die eine Sache, die ich gerne mache, ist, dass ich mir die Komponenten gerne anschaue. Ich sage es gerne laut, was wir verwenden, und dann machen wir uns bereit. Also, wenn Sie anfangen wollen, das vorzubereiten. Also habe ich einen 38 mm medialisierten Patellaknopf. Ich habe eine Tibia der Größe 5, die wir verwendet haben. Und der Einsatz ist ein 4 mal 7 mm, und es ist Antioxidans. Und die - wir verwenden einen Oberschenkelkreuz mit Größe 4 links zementiertem Femur, so dass Sie bitte alle vier öffnen können. Jetzt der Knochen, den wir für die innere Fase verwenden - ich - viele Leute werden dies mit Zement stopfen. Ich benutze gerne den Knochen. Jetzt denke ich, dass Zementierung einer dieser unterschätzten Faktoren des Kniegelenkersatzes ist. Ich verwende einen hochviskosen Zement. Es ist einfach formbarer. Ich benutze nicht routinemäßig Antibiotika, außer in Revisionsfällen oder Menschen mit erhöhten Risikofaktoren wie Diabetikern, Nierenpatienten. Und das ist nur ein kleiner Knochenpfropfen, der hineingehen wird.

Kann ich das einfach für eine Sekunde einbauen? Kann ich bitte eine Datei haben? Holzhammer. Datei. Okay, lassen Sie uns das aufräumen. Gurkengabel. Also werden wir etwas Zement auf den Knochen geben und ihn einpacken. Und dann schmieren wir einfach ein wenig Zement auf die Oberfläche der Tibia, was zu einer gewissen Kontaktaktivierung führt, aber es wird immer noch ein wenig Monomer enthalten, um die Bindung zwischen der Tibiakomponente und dem Zement zu verbessern. Und wir werden das Gleiche am Oberschenkelknochen tun, aber erst, wenn wir den Oberschenkelknochen fertig gemacht haben. Sie werden sehen, dass Mark das anziehen wird. Und dann werden wir vorsichtig sein, um zu versuchen, zwischengeschaltetes Blut zwischen den beiden zu verhindern, so dass wir eine gute Knochenzementinterdigitation und eine gute Prothesenzementbindung erhalten.

Kleiner Trick, den ich in Saltsburg gelernt habe, als ich dort operierte - ich nenne es daher "The Saltsburg Slap", was eine gute Möglichkeit ist, ein wenig von dem Knochen zu defatieren. Und wir werden das Gleiche am Oberschenkelknochen tun. Okay, schmieren Sie mich dort nur ein wenig ab. Das ist also nur gemischt. Das ist also reichlich. Das ist gut - Sie haben viele. Und da ich HV verwende, kann ich es sofort einsetzen. Einige Leute nehmen tatsächlich den Trottel und legen ihn auf eines dieser Löcher, nur um ein wenig Interdigitation zu bekommen, aber ich mag es im Allgemeinen, nur ... Schienbein.

Absaugung. Holen Sie sich diesen kleinen Saft, wie er kommt. Kürettes mal zwei. Eine an David oder an Steve. Du bekommst das wieder in den Rücken. Ich komme hierher. Kürette. Und sehen Sie, ich habe die Tibia den ganzen Weg nach vorne gebracht. Ich mag es nicht, das zu tun, bevor ich meine hinteren Femurkondylarschnitte gemacht habe, weil ich die Strukturen ausdehnen muss, aber ansonsten denke ich, dass es wichtig ist, weil Sie nicht wollen, dass Zement dort eingeschlossen wird. Sie haben den lateralen Komplex und den Popliteus, und ich möchte sicherstellen, dass es frei ist. Okay, haben Sie bitte den Einsatz? Holen Sie sich ein wenig mehr dort. Kürette. Teflon-Schlägel. Okay, Sie werden ein wenig auf den Oberschenkelknochen schmieren und etwas auf die hinteren Kondylen legen. Also bringen wir das voran. Also haben wir einige hinten, und wir haben hier ein wenig geschmiert. Es ist ein bisschen später, dass es auf dem anderen war, aber ich möchte nicht, dass es wird - um zu härten. Küretten. Sobald ich das teilweise geklärt habe, werde ich in die volle Erweiterung kommen. Und seit - jetzt Kurette. Dann werde ich mich ein wenig nach oben beugen und das Teil im interkondylären Bereich bekommen.

Kocher bitte. Zement. Messer. Patellaklemme bitte. Kürette. Kann ich bitte eine kleine Säge haben? Wenn ich einen Osteophyten oder ein bisschen von der seitlichen Facette der Patella habe, werde ich hier nur eine kleine Facetektomie machen, nur damit es nicht beeinträchtigt wird. Ich nehme einfach den Rest davon, und ich werde ein wenig in das Fettpolster geben - David, kannst du eine Kürette nehmen und das bisschen Zement aus der medialen - medialen Femurseite dort entfernen? Legen Sie ein wenig in das Fettpolster hier unten. Legen Sie hier ein wenig nach oben entlang der Inzision. Kann ich wieder eine Hypophyse haben? Ich fand einen anderen unserer kleinen losen Körper.

An diesem Punkt muss ich mich daran erinnern, ob ich das Knie als Hyper-Extender oder als loses Knie oder als festes Knie oder als Flexionskontraktur hatte. Und da dies ein lockeres Knie ist, werde ich keinen Druck darauf ausüben. Ich lasse es einfach sitzen. Ich wollte nicht sitzen - nicht - nicht intern gedreht oder extern gedreht, sondern einfach hier sitzen. Ich werde nicht darauf drücken. Wenn ich ein wenig Schwierigkeiten habe, in die Erweiterung zu kommen, werde ich viel aggressiver sein, wenn es darum geht, es in der Erweiterung zu halten - vielleicht sogar eine kleine Hypererweiterung. Ich glaube nicht, dass man das in Varus und Valgus machen kann. Zu diesem Zeitpunkt werden wir nur darauf warten, dass es heilt. Wir werden es nicht tun - wir werden uns nicht damit anlegen. Dann prüfen wir unseren Bewegungsumfang. Dann werden wir überprüfen, ob es keine Knochenstücke oder ein Impingement oder lose Körper gibt. Wir werden es ausspülen, weil sie einige lose Körper hatte. Und wir werden - wieder werden wir eine Extension, Mid-Flexion und Flexion überprüfen.

Da ich TXA benutze und seit ich diese perikapsulären Injektionen mit Adrenalin verwende, habe ich wirklich keinen Abfluss verwendet. Es sei denn, es ist übermäßig entwässernd, ich fast nie in primären Knien, und - und ich werde es nicht einmal in Revisionsknie verwenden, obwohl ich immer einen Abfluss benutzt habe. Wenn wir schließen, beginne ich gerne mit dem - normalerweise etwas 2-0 Vicryl, und ich schließe das Fettpolster und jede Synovia, die da ist. Es gibt mir ein bisschen einen hämostatischen Stich, und es verhindert, dass das Fettpolster eindringt. Und dann habe ich die Kapsel in den letzten Jahren mit - mit einer mit Widerhaken versehenen Naht Nummer 2, die geht - geschlossen, die von der Mitte nach oben und dann wieder nach unten geht. Es sind also zwei Schichten. Es ist hämostatisch. Es ist mit Widerhaken versehen, also hat es wirklich eine gute Integrität. Und was ich dann für sehr wichtig halte, ist, dass ich dann die Menge an Flexion überprüfe und anschaue, die ich gegen die Schwerkraft habe. Einfache Erweiterung. Flexion gegen die Schwerkraft, weil das im Allgemeinen die Flexion ist, die ich postoperativ anstreben werde, und wir zeichnen das auf. Ein - und dann werde ich das Unterhautgewebe mit allgemein 2- und / oder 3-0 Vicryl schließen, wenn ich es brauche, und ich schließe die Haut mit Monocryl und Dermabond, es sei denn, der Patient hat viel Fettgewebe, in diesem Fall werde ich es mit Hautklammern schließen, weil ich ein wenig besorgt bin über die Behandlung der Wunde. Das ist ein bisschen einfacher, die Wunde zu behandeln.

Postoperativ wird sie in den Aufwachraum gehen. Seit ich die perikapsulären Injektionen verwende, hatte ich viel bessere Kontrolle über den Schmerz, und ich denke, wenn Sie diesen Schmerz in den ersten 24 Stunden blockieren, dann sind Sie viel besser dran, den Patienten in Gang zu bringen. Die meisten unserer Patienten gehen am zweiten Tag nach Hause, und wir möchten, dass sie ihre Bewegung erhalten. Sie bekommen zwei Wunden - zwei Kurse der Physiotherapie pro Tag, und dann gehen sie nach Hause und haben in der Regel eine Weile in der Heimtherapie und dann eine ambulante Therapie.

Also warten wir nur darauf, dass der Zement aushärtet. Tourniquet runter bitte. Also schauen wir uns unsere Erweiterung an. Sie ist voll ausgezogen. Sie ist nicht hyperextend. Tatsächlich wurde sie vor der Präoperativität um ein paar Grad hyper-verlängert, und das ist sie jetzt überhaupt nicht. Sie ist stabil. Wenn ich das mediale Kollateralband fühle - fühle einfach das Kollateralband. Man spürt, dass es das ist, was ich mag. Das ist für mich ideale Spannung. Sie können es gerade noch einrücken. Jetzt werden wir unsere Flexion überprüfen, und Sie sehen, wir befinden uns hier im Verweilpunkt in der Mitte. Hypophyse. Also möchte ich sicherstellen, dass ich hier durchgehen kann - dass ich auf beiden Seiten des Kreuzbandes gehen kann.

Okay, wir sind kurz vor der Schließung. Können wir ein 2-0 - 2-0 vicryl haben? Okay, wenn wir uns also unseren Bewegungsumfang hier ansehen, sind wir in Erweiterung, wenn wir uns nach oben beugen. Jetzt haben wir es auf beiden Seiten überprüft. Sie können es nicht von der Seite sehen, aber unsere Patella - die andere Sache über die Patella - Tonabnehmer bitte - ist, dass die Patella im Hain bleibt, ohne dass wir sie halten, und wenn Sie hier schauen, kommt sie in Kontakt mit dem medialen Femurkondylus. Und das halte ich für sehr wichtig. Das ist gut. Vielen Dank. Danke Mark. Schöne Arbeit.

KAPITEL 5

Nachdem wir also die Kapsel geschlossen haben, werden wir uns jetzt gegen die Schwerkraft beugen, und sie hat etwa 120 Grad Flexion. Das ist also ungefähr das, was sie erhalten wird, und wenn Sie gehen - sie wird hineingehen - wird sie leicht in die Verlängerung gehen. Sie kann ein bisschen mehr bekommen, weil sie ein relativ lockeres Knie war, aber... Und so war unser Anästhetikum in diesem speziellen Fall ein Vollnarkosemittel. Ich benutze häufig ein Regionalanästhetikum, aber das war eine geduldige Entscheidung - und sie hatte keine Kontraindikationen.

Ich benutze keine Femurnervenblockaden mehr, weil ich feststelle, dass es postoperativ dazu neigt, eine gewisse Schwäche zu haben und die Therapie verzögern kann, und mit den perikapsulären Injektionen bekomme ich die Analgesie für die ersten 24 Stunden. Ich bin also so ziemlich Regionalanästhesie oder allgemein, wenn ich bevorzugt werde, solange der Patient nicht ist - keine Kontraindikation und dann Kapselinjektionen, weil das mir meine Schmerzkontrolle gibt. Aber keine Oberschenkelblockaden mehr. Okay, danke.