Total Diz Artroplastisi

Total diz protezi, Amerika Birleşik Devletleri'nde gerçekleştirilen en yaygın ortopedik prosedürlerden biridir. Total diz protezi için en yaygın endikasyon osteoartrittir. Diz osteoartritinin klinik belirtileri arasında yürüme ile ağrı, diz üzerinde hareket etmede zorluk, diz instabilitesi, varus deformitesi, kemik büyümesi, ekstansiyon gecikmesi ve fleksiyon kontraktürü yer alır. Diz osteoartriti için radyolojik kanıtlar osteofitlerin varlığını, eklem boşluğu daralmasını, subkondral sklerozu, subkondral kistleri ve malalignasyonu içerir.

Total diz replasmanını düşünmeden önce, hastalar tipik olarak yaşam tarzı değişikliği, farmakolojik tedavi ve enjeksiyonlar dahil olmak üzere daha az invaziv tedavilerin denenmesine tabi tutulur. Bu yöntemler hastanın semptomlarında tatmin edici bir iyileşme sağlayamazsa, cerrahları ile birlikte total diz protezinin yararları ve riskleri göz önünde bulundurulmalıdır. Total diz protezini takiben sonuçlar mükemmeldir ve hastalar ağrının büyük ölçüde azaldığını, hareketliliğin arttığını ve yaşam kalitesinin arttığını bildirmiştir. Bununla birlikte, hastalar enfeksiyon, pulmoner emboli, derin ven trombozu, sinir hasarı ve daha ileri prosedürlere ihtiyaç duyma gibi herhangi bir ameliyata eşlik eden ciddi risklerin olduğunun farkında olmalıdır.

Hasta 66 yaşında bir kadın, bilateral diz ağrısı var, solda daha kötü. Birkaç yıl boyunca aktivite modifikasyonu ve oral analjezikler de dahil olmak üzere önemli bir etkisi olmayan konservatif tedaviyi denedi.  Önemli geçmiş cerrahi öykü, son yedi yıl içinde bilateral dizlere iki artroskopik prosedür içerir.

Sorulacak bazı sorular:^1,2

• Yürürken ne kadar ağrınız var? Dinleniyor musunuz? Geceleri yatakta mı?
• Kaç standart blok/ardışık dakika yürüyebilirsin?
• Merdivenlerden yukarı çıkabilir misin? Yardımla?
• Hareketle tıkırtı duyuyor musunuz?
• Diz hareket açıklığınız nedir?
• Diziniz dengesiz mi hissediyor? Diziniz hiç kullanıldıkça bükülüyor mu?
• Hangi yardımcı cihazları kullanıyorsunuz?
• Sabahları tutukluğunuz var mı? Gün içinde düzelir mi?

Geçmiş tıbbi öyküyü toplarken, romatoid artrit, diabetes mellitus, kötü beslenme durumu, obezite, eşzamanlı idrar yolu enfeksiyonu, steroid tedavisi, malignite, hipokalemi, allojenik kan transfüzyonu, sigara içme öyküsü, önceki eklem cerrahisi ve dişlerin, cildin veya idrar yollarının ameliyat öncesi enfeksiyonu, venöz yetmezlik gibi enfeksiyon ve diğer komplikasyonlar için risk faktörlerini araştırın. ²

Muayenede hasta iyi görünüyor ve akut bir sıkıntı olmadan rahatça dinleniyor. Bilateral alt ekstremitelerin distal nörovasküler muayenesi sağlam EHL ve FHL fonksiyonunu gösterir. L4-S1 dağılımında hafif dokunuşa karşı his sağlamdır. İki taraflı dizler tam ekstansiyondan yaklaşık 125 derece fleksiyona kadar bir hareket açıklığına sahiptir. Dizler varus ve valgus stresine karşı stabildir, ayrıca ön ve arka çekmece testine karşı stabildir. Sol dizinde bir miktar efüzyon var. Yürüme ile ağrısı var ve antaljik bir yürüyüşle yürüyor.

Fizik muayene için ipuçları:^1,2

• Dizini görsel olarak inceleyin. Kemik büyümesi için değerlendirin.
• Eklem efüzyonu, kızarıklık, sıcaklık ve kemik hassasiyetini değerlendirin.
• Bağlantı hattı hassasiyetini değerlendirin. Menisküs provokatif manevralar yapın (McMurray ve öğütme testleri).
• Kalçayı ağrı jeneratörü olarak ekarte etmek için kalça fleksiyonu ve hareket açıklığı ile ağrıyı değerlendirin.
• Diz hareket açıklığını değerlendirin.
• Uzantı gecikmesini belirleyin.
• Fleksiyon kontraktürünü değerlendirin.
• Dizin medial ve lateral stabilitesini test edin.
• Dizin ön ve arka stabilitesini test edin.
• Dizin hizalamasını belirleyin.
• Safen, sural, yüzeysel peroneal, derin peroneal ve tibial dağılımlarda ayaktaki alt ekstremite hissini test edin.
• Kalça fleksiyonu, diz ekstansiyonu, ayak bileği dorsifleksiyonu, ayak bileği plantarfleksiyonu, ayak başparmağı fleksiyonu ve ayak başparmağı ekstansiyonu ile alt ekstremite motor fonksiyonunu test edin.
• Femoral, popliteal, posterior tibial ve dorsalis pedis nabızlarını değerlendirin.
• Hastanın yürüyüşünü gözlemleyin. Topallamayı, ayakta durma ve oturma konusunda yardıma ihtiyaç duyup duymadığını değerlendirin.

Diz osteoartritini radyografik olarak değerlendirmek için bilateral dizler, lateral ve gün doğumu görünümleri dahil olmak üzere AP ağırlık taşıyan görünümler gereklidir. Diz osteoartritinin radyolojik muayenedeki kritik bulguları şunlardır:²

• Eklem boşluğu daralması
• Osteofitler
• Subkondral skleroz
• Subkondral kistler
• Kemik stoğu kaybı
• Yanlış hizalama
• Varus veya valgus deformitesi

X-ışınında osteofitlerin bulunması, osteoartriti romatoid ve diğer artritlerden en iyi şekilde ayırır. Diz osteoartriti için hassas ve spesifik bir kriter, diz ağrısı, osteofitlerin radyolojik görünümü ve aşağıdakilerden bir veya daha fazlasının kombinasyonudur: 50 yaşın üzerindeki yaş, 30 dakikadan az sabah tutukluğu veya aktif harekette krepitus.

Etkilenen tarafı etkilenmeyen tarafla karşılaştırmak için iki taraflı ağırlık taşıyan görünümler kullanılmalıdır. Osteoartrit, üç diz bölmesinin her birinde değerlendirilmelidir: medial, lateral ve patellofemoral. 65 yaşın üzerindeki yetişkinlerin %30 kadarının osteoartritin radyografik görünümünü göstereceği, ancak bu bireylerin üçte birinin asemptomatik olacağı unutulmamalıdır. ³ Bu nedenle, klinik olarak anlamlı bir antite olan semptomatik diz osteoartriti tanısına ulaşmak için klinik ve radyografik bulguları ilişkilendirmek önemlidir.

Yaşlı hastalar arasında, osteoartritin radyografik bulguları yılda yaklaşık %2 insidansla ortaya çıkar ve semptomatik osteoartrit yılda yaklaşık %1 insidansla ortaya çıkar. Radyografik olarak belirgin osteoartrit bulguları olan bireyler arasında, hastalık ilerlemesi yılda yaklaşık% 4'lük bir insidansta meydana gelir.  Her kategoride, osteoartrit insidansı kadınlarda erkeklerden daha yüksektir. ⁴

Diz osteoartriti tedavisi tipik olarak en az invazivden en invazive doğru bir spektrum boyunca ilerler. Semptomatik diz osteoartriti için ilk tedavi, invaziv tedavilere geçmeden önce yeterli bir süre farmakolojik tedavi ile birlikte bir eğitim ve yaşam tarzı müdahalesi denemesi ile başlamalıdır. Tedavi hastaya özgü risk faktörlerine, hastanın ağrı ve özürlülük düzeyine, inflamatuar belirtilere ve yapısal hasarın derecesine göre uyarlanmalıdır. Tedavi seçenekleri aşağıda özetlenmiştir:³

• Farmakolojik olmayan tedaviler. Bunlar arasında eğitim, egzersiz, fizik tedavi, kilo kaybı, tabanlık, korse ve yaşam tarzı değişiklikleri yer alır.
• Farmakolojik tedaviler. Bunlar arasında parasetamol, NSAID'ler, opioidler, topikal tedaviler, glukozamin ve kondroitin bulunur. Parasetamol en iyi ilk oral ilaçtır ve etkiliyse uzun vadede tercih edilir. Parasetamol ile herhangi bir yanıt gözlenmezse, gastrointestinal risk faktörleri olanlar için gerekli önlem alınarak NSAID'lerle tedavi denenmelidir. Opioidler, uyuşturucu bağımlılığı veya bağımlılığı riski taşıyanlar için gerekli önlemlerle birlikte, parasetamol veya NSAID'leri tolere edemeyen veya tolere edemeyen hastalarda etkili olabilir. Glukozamin, kondroitin, ASU, diacerein ve hyaluronik asit.
  
• İnvaziv müdahaleler. Bunlar eklem içi enjeksiyonlar, lavaj ve eklem replasmanını içerir. Eklem içi enjeksiyonlar, efüzyonla ilişkili diz ağrısı alevlenmelerine yardımcı olabilir. Diz osteoartritine dair radyografik bulguları olan refrakter ağrı ve sakatlığı olan hastalar için eklem replasmanı düşünülmelidir.

Total diz protezini takiben mortalite yılda yaklaşık %1,5'tir. Bununla birlikte, bu prosedürlerin çoğunluğu yaşlılarda gerçekleştirilir ve bu rakam bu hasta popülasyonu bağlamında değerlendirilmelidir. Total diz protezi ile ilişkili en önemli riskler yüzeyel enfeksiyon (%3.9), derin enfeksiyon (%1.7), pulmoner emboli (%2), derin ven trombozu (%6.5) ve periferik sinir hasarıdır (%2.1). 4 yıllık takipte total diz protezi revizyonunun ortalama oranı %3.8'dir. ⁵ Yaşlı hastalar, genç hastalara kıyasla klinik sonuçlarda benzer iyileşmeler yaşarlar. Bu nedenle, yaş cerrahi için bir kontrendikasyon olarak kullanılmamalı ve hastalar cerrahi uygunluklarını belirlemek için eklem hastalığının ciddiyeti açısından yukarıdaki kriterlere göre değerlendirilmelidir. Hastalar, erkeklerin kadınlara kıyasla postoperatif ağrıda daha fazla iyileşme bildirdiğinin farkında olmalıdır. ⁶

Total diz protezi için mutlak kontrendikasyonlar arasında aktif veya latent diz sepsisi, vücudun diğer bölgelerinde aktif enfeksiyon varlığı, ekstansör mekanizma disfonksiyonu, hastanın işlemi tolere edememesi sayılabilir.

Göreceli kontrendikasyonlar şunları içerir:⁹

• Perioperatif komplikasyon oranının artması nedeniyle morbid obezite, özellikle yara drenajı, enfeksiyonlar ve medial kollateral ligament avülsiyonu.
• Daha yüksek komplikasyon ve başarısızlık oranına bağlı nöropatik artropati.
• Travma sonrası artrit ve önceki enfeksiyon öyküsü.
• Şiddetli periferik vasküler hastalık.
• Zayıf hasta motivasyonu veya gerçekçi olmayan beklenti.
• Majör psikiyatrik bozukluk, alkol veya uyuşturucu bağımlılığı nedeniyle uyumsuzluk.
• Rekonstrüksiyon için kas zayıflığı veya yetersiz kemik stoğu.

Şekil 1. Ameliyat öncesi röntgenler.

Dejeneratif eklem hastalığının tedavisi için endike olduğunda total diz replasmanı, önemli ölçüde ağrı rahatlaması ve daha iyi yaşam kalitesi sağlayabilir. Bu prosedür genellikle yaşam tarzı değişikliği, farmakolojik tedavi ve enjeksiyon tedavisini içeren daha az invaziv önlemlerin başarısız denemelerinin ardından gerçekleştirilir. Total diz replasmanını takiben, hastalar iyi klinik sonuçlar ve daha iyi yaşam kalitesi bildirmektedir. Tüm hastalar, tüm cerrahi prosedürlerde olduğu gibi, ilgili risklerin olduğunun farkında olmalıdır. Bu riskler ciddi olabilir ve cerrahi alan enfeksiyonu, pulmoner emboli, derin ven trombozu, sinir hasarı ve daha ileri prosedürlere duyulan ihtiyacı içerebilir. Total eklem replasmanı geçirme kararı, hasta ve cerrah arasında ortaklaşa yapılmalı, prosedürün yararları ve riskleri tartılmalı ve beklenen sonuç takdir edilmelidir.

Total diz protezi geçiren hastaların yaklaşık% 90'ı, 4 yıllık takipten sonra hareket açıklığında ortalama 8 derecelik bir iyileşme ile iyi veya mükemmel bir sonuç bildirmektedir. Ağrının iyileşmesi ile ilgili olarak, hastaların% 75'i postoperatif ağrı bildirmemiştir ve% 20'si 4 yıllık takipte sadece hafif postoperatif ağrı bildirmektedir. ^5,6 Özellikle, ameliyat öncesi daha kötü bir yaşam kalitesi bildiren hastaların, total diz protezinin bir sonucu olarak en büyük iyileşmeyi yaşamaları muhtemeldir. Total eklem replasmanı geçiren hastalar, sağlıklı kontrol gruplarına neredeyse eşdeğer yaşam kalitesi bildirmektedir. Bir yıllık takipte, toplam diz alıcıları enerji, duygu, uyku ve hareketliliğin arttığını bildirmektedir. ⁶

Gelecekteki araştırmalar, postoperatif ağrıyı kontrol etmek için geliştirilmiş yöntemleri, enfeksiyon ve revizyon prosedürleri dahil olmak üzere cerrahi komplikasyonlar için risk faktörlerini ve bu riskleri en aza indirmek için en uygun yöntemleri araştırmaya odaklanabilir.

• 4 numara femoral komponentli Attune sistemi
  
• 5 numara tibia, 4x7 sabit yataklı çapraz tutma eki ile
  
• 38 mm tamamı polietilen patellar düğme
• Turnike

Yazar, kendisinin veya birinci dereceden aile üyelerinden birinin, çalışma süresi boyunca DePuy'dan (Varşova, IN, ABD) 1.000.001 ABD Dolarından fazla ödeme veya yardım aldığını veya alabileceğini onaylar.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.