Artroplastia Total do Joelho

A artroplastia total do joelho é um dos procedimentos ortopédicos mais comuns realizados nos Estados Unidos. A indicação mais comum para artroplastia total do joelho é a osteoartrite. Os sinais clínicos de osteoartrite do joelho incluem dor ao caminhar, dificuldade em deslocar o joelho, instabilidade do joelho, deformidade em varo, aumento ósseo, atraso de extensão e contratura em flexão. As evidências radiológicas para osteoartrite do joelho incluem a presença de osteófitos, estreitamento do espaço articular, esclerose subcondral, cistos subcondrais e desalinhamento.

Antes de considerar a artroplastia total do joelho, os pacientes geralmente passam por um teste de tratamentos menos invasivos, incluindo modificação do estilo de vida, terapia farmacológica e injeções. Se esses métodos não produzirem melhora satisfatória nos sintomas do paciente, deve-se considerar os benefícios e riscos da artroplastia total do joelho em conjunto com seu cirurgião. Os resultados após a artroplastia total do joelho são excelentes, com pacientes relatando dor muito reduzida, mobilidade melhorada e qualidade de vida melhorada. No entanto, os pacientes devem estar cientes de que existem sérios riscos que acompanham qualquer cirurgia, que incluem infecção, embolia pulmonar, trombose venosa profunda, danos nos nervos e necessidade de procedimentos adicionais.

A paciente é uma mulher de 66 anos com dor bilateral no joelho, pior à esquerda. Ela tentou tratamento conservador por vários anos, incluindo modificação da atividade e analgésicos orais sem efeito significativo.  A história cirúrgica pregressa significativa inclui dois procedimentos artroscópicos em joelhos bilaterais nos últimos sete anos.

Algumas perguntas a serem feitas:^1,2

• Quanta dor você sente ao caminhar? Em repouso? À noite na cama?
• Por quantos quarteirões padrão/minutos consecutivos você consegue caminhar?
• Você pode subir escadas? Com assistência?
• Você ouve cliques com movimento?
• Qual é a amplitude de movimento do joelho?
• Seu joelho está instável? Seu joelho alguma vez se dobra com o uso?
• Quais dispositivos auxiliares você usa?
• Você tem rigidez pela manhã? Melhora durante o dia?

Ao coletar histórico médico anterior, investigue os fatores de risco para infecção e outras complicações, como artrite reumatóide, diabetes mellitus, mau estado nutricional, obesidade, infecção concomitante do trato urinário, terapia com esteróides, malignidade, hipocalemia, transfusão de sangue alogênico, história de tabagismo, cirurgia articular prévia e infecção pré-operatória de dentes, pele ou trato urinário, insuficiência venosa. ^algarismo

No exame físico, o paciente está bem apresentado, descansando confortavelmente sem sofrimento agudo. O exame neurovascular distal dos membros inferiores bilaterais demonstra função intacta de EHL e FHL. A sensação está intacta ao toque leve na distribuição L4-S1. Os joelhos bilaterais têm uma amplitude de movimento de extensão total a aproximadamente 125 graus de flexão. Os joelhos são estáveis ao estresse em varo e valgo, bem como ao teste de gaveta anterior e posterior. Ela tem algum derrame do joelho esquerdo. Ela tem dor ao caminhar e deambula com uma marcha antálgica.

Dicas para exame físico:^1,2

• Inspecione visualmente o joelho. Avalie o aumento ósseo.
• Avalie o derrame articular, vermelhidão, calor e sensibilidade óssea.
• Avalie a sensibilidade da linha articular. Realizar manobras provocativas meniscais (testes de McMurray e grind).
• Avalie a dor com flexão do quadril e amplitude de movimento para descartar o quadril como gerador de dor.
• Avalie a amplitude de movimento do joelho.
• Determine o atraso de extensão.
• Avalie a contratura em flexão.
• Teste a estabilidade medial e lateral do joelho.
• Teste a estabilidade anterior e posterior do joelho.
• Determine o alinhamento do joelho.
• Teste a sensação dos membros inferiores no pé nas distribuições safena, sural, fibular superficial, fibular profunda e tibial.
• Teste a função motora dos membros inferiores com flexão do quadril, extensão do joelho, dorsiflexão do tornozelo, flexão plantar do tornozelo, flexão do dedão do pé e extensão do dedão do pé.
• Avalie os pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso.
• Observe a marcha do paciente. Avalie se manca, necessidade de ajuda para ficar em pé e sentado.

As incidências AP de sustentação de peso, incluindo joelhos bilaterais, laterais e nascer do sol, são necessárias para avaliar radiograficamente a osteoartrite do joelho. Os achados críticos da osteoartrite do joelho no exame radiológico são os seguintes:²

• Estreitamento do espaço articular
• Osteófitos
• Esclerose subcondral
• Cistos subcondrais
• Perda de estoque ósseo
• Desalinhamento
• Deformidade em varo ou valgo

Encontrar osteófitos na radiografia diferencia melhor a osteoartrite da artrite reumatoide e outras artrites. Um critério sensível e específico para osteoartrite do joelho é a combinação de dor no joelho, aparência radiológica dos osteófitos e um ou mais dos seguintes: idade acima de 50 anos, rigidez matinal inferior a 30 minutos ou crepitação em movimento ativo.

As incidências bilaterais de sustentação de peso devem ser usadas para comparar o lado afetado com o lado não afetado. A osteoartrite deve ser avaliada em cada um dos três compartimentos do joelho: medial, lateral e patelofemoral. Deve-se notar que até 30% dos adultos com mais de 65 anos demonstrarão aparência radiográfica da osteoartrite, mas um terço desses indivíduos será assintomático. ³ Assim, é importante correlacionar os achados clínicos e radiográficos para se chegar ao diagnóstico de osteoartrite sintomática do joelho, uma entidade clinicamente relevante.

Entre os pacientes idosos, os achados radiográficos da osteoartrite ocorrem com uma incidência de cerca de 2% ao ano e a osteoartrite sintomática ocorre com uma incidência de cerca de 1% ao ano. Entre os indivíduos com achados radiograficamente evidentes de osteoartrite, a progressão da doença ocorre com uma incidência de cerca de 4% ao ano.  Em cada categoria, a incidência de osteoartrite é maior em mulheres do que em homens. ⁴

O tratamento para osteoartrite do joelho geralmente prossegue ao longo de um espectro do menos ao mais invasivo. O tratamento inicial da osteoartrite sintomática do joelho deve começar com um teste de educação e intervenção no estilo de vida em conjunto com o tratamento farmacológico por um período de tempo adequado antes de prosseguir para terapias invasivas. O tratamento deve ser adaptado aos fatores de risco específicos do paciente, ao nível de dor e incapacidade do paciente, aos sinais inflamatórios e ao grau de dano estrutural. As opções de tratamento estão resumidas abaixo:³

• Tratamentos não farmacológicos. Isso inclui educação, exercícios, fisioterapia, perda de peso, palmilhas, órteses e mudanças no estilo de vida.
• Tratamentos farmacológicos. Estes incluem paracetamol, AINEs, opioides, tratamentos tópicos, glucosamina e condroitina. O paracetamol é o melhor medicamento oral inicial e preferido em longo prazo se for eficaz. Se nenhuma resposta for observada com paracetamol, o tratamento com AINEs deve ser tentado, com a precaução necessária para aqueles com fatores de risco gastrointestinais. Os opioides podem ser eficazes em pacientes que falharam ou não toleram paracetamol ou AINEs, com a precaução necessária para aqueles em risco de abuso ou dependência de drogas. Glucosamina, condroitina, ASU, diacereína e ácido hialurônico.
  
• Intervenções invasivas. Isso inclui injeções intra-articulares, lavagem e substituição de articulações. As injeções intra-articulares podem ajudar com crises de dor no joelho associadas ao derrame. A substituição articular deve ser considerada para pacientes com dor refratária e incapacidade que tenham evidências radiográficas de osteoartrite do joelho.

A mortalidade após a artroplastia total do joelho é de cerca de 1,5% ao ano. No entanto, a maioria desses procedimentos é realizada em idosos e esse número deve ser visto no contexto dessa população de pacientes. Os riscos mais importantes associados à artroplastia total do joelho são infecção superficial (3,9%), infecção profunda (1,7%), embolia pulmonar (2%), trombose venosa profunda (6,5%) e danos aos nervos periféricos (2,1%). Em 4 anos de acompanhamento, a taxa média de revisão total da artroplastia do joelho é de 3,8%. ⁵ Pacientes mais velhos experimentam melhorias semelhantes nos resultados clínicos em comparação com pacientes mais jovens. Assim, a idade não deve ser usada como contraindicação à cirurgia, e os pacientes devem ser avaliados com base nos critérios acima para gravidade da doença articular para determinar sua candidatura cirúrgica. Os pacientes devem estar cientes de que os homens relatam maiores melhorias na dor pós-operatória em comparação com as mulheres. ⁶

As contraindicações absolutas para artroplastia total do joelho incluem sepse ativa ou latente do joelho, presença de infecção ativa em outras partes do corpo, disfunção do mecanismo extensor, incapacidade do paciente de tolerar o procedimento.

As contraindicações relativas incluem:⁹

• Obesidade mórbida devido à maior taxa de complicações perioperatórias, particularmente drenagem de feridas, infecções e avulsão do ligamento colateral medial.
• Artropatia neuropática devido à maior taxa de complicação e falha.
• Artrite pós-traumática e história prévia de infecção.
• Doença vascular periférica grave.
• Baixa motivação do paciente ou expectativa irreal.
• Não adesão devido a transtorno psiquiátrico grave, abuso de álcool ou drogas.
• Fraqueza muscular ou estoque ósseo insuficiente para reconstrução.

Figura 1. Raios-x pré-operatórios.

A artroplastia total do joelho, quando indicada para o tratamento de doenças articulares degenerativas, pode proporcionar alívio significativo da dor e melhora da qualidade de vida. Esse procedimento geralmente é realizado após tentativas fracassadas de medidas menos invasivas, que incluem modificação do estilo de vida, terapia farmacológica e terapia de injeção. Após a artroplastia total do joelho, os pacientes relatam bons resultados clínicos e melhora da qualidade de vida. Todos os pacientes devem estar cientes de que, como em todos os procedimentos cirúrgicos, há riscos envolvidos. Esses riscos podem ser graves e incluem infecção do sítio cirúrgico, embolia pulmonar, trombose venosa profunda, danos nos nervos e necessidade de procedimentos adicionais. A decisão de se submeter à substituição total da articulação deve ser feita em parceria entre o paciente e o cirurgião, pesando os benefícios e riscos do procedimento e com uma apreciação do resultado esperado.

Entre os pacientes submetidos à artroplastia total do joelho, quase 90% relatam um resultado bom ou excelente após 4 anos de acompanhamento, com uma melhora média de 8 graus na amplitude de movimento. Com relação à melhora da dor, 75% dos pacientes relatam ausência de dor pós-operatória e 20% relatam apenas dor pós-operatória leve em 4 anos de acompanhamento. ^5,6 Notavelmente, os pacientes que relatam uma pior qualidade de vida no pré-operatório provavelmente experimentarão a maior melhora como resultado da artroplastia total do joelho. Pacientes submetidos à substituição total da articulação relatam qualidade de vida quase equivalente a grupos de controle saudáveis. No acompanhamento de um ano, os receptores totais do joelho relatam melhora na energia, emoção, sono e mobilidade. ⁶

Pesquisas futuras podem se concentrar na investigação de métodos aprimorados para controlar a dor pós-operatória, fatores de risco para complicações cirúrgicas, incluindo infecção e procedimentos de revisão, e os métodos ideais para minimizar esses riscos.

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O autor certifica que ele, ou um membro de sua família imediata, recebeu ou pode receber pagamentos ou benefícios, durante o período do estudo, um valor superior a US$ 1.000.001 da DePuy (Varsóvia, IN, EUA).

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.