무릎 전치환술

무릎 전치환술은 미국에서 시행되는 가장 흔한 정형외과 수술 중 하나입니다. 무릎 전치환술의 가장 흔한 적응증은 골관절염입니다. 무릎 골관절염의 임상 징후로는 보행 시 통증, 무릎 관절 걷기 어려움, 무릎 불안정, 내반 기형, 뼈 비대, 신전 지연, 굴곡 구축 등이 있습니다. 무릎 골관절염에 대한 방사선학적 증거에는 정골식물의 존재, 관절 공간 협착, 연골하 경화증, 연골하 낭종 및 부정합이 포함됩니다.

무릎 전치환술을 고려하기 전에 환자는 일반적으로 생활 습관 교정, 약물 요법 및 주사를 포함한 덜 침습적인 치료를 시도합니다. 이러한 방법으로 환자의 증상이 만족스럽게 개선되지 않으면 외과 의사와 함께 무릎 전치환술의 이점과 위험을 고려해야 합니다. 무릎 전치환술 후 결과는 우수하며, 환자들은 통증이 크게 감소하고 이동성이 개선되며 삶의 질이 향상되었다고 보고했습니다. 그러나 환자는 감염, 폐색전증, 심부정맥 혈전증, 신경 손상 및 추가 절차의 필요성을 포함하여 모든 수술에 수반되는 심각한 위험이 있음을 인식해야 합니다.

환자는 66세 여성으로 양측 무릎 통증이 있으며 왼쪽이 더 심합니다. 그녀는 수년 동안 활동 수정과 경구 진통제를 포함한 보존적 치료를 시도했지만 큰 효과가 없었습니다.  중요한 과거 수술 이력에는 지난 7년 동안 양측 무릎에 대한 두 번의 관절경 시술이 포함됩니다.

몇 가지 질문 : ^1,2

• 걸을 때 얼마나 아파요? 푹 쉬고 계신가요? 밤에 침대에서?
• 몇 개의 표준 블록/연속 분 동안 걸을 수 있습니까?
• 계단을 올라갈 수 있습니까? 도움이 필요하신가요?
• 움직임과 함께 딸깍 소리가 들리나요?
• 당신의 무릎 운동 범위는 어느 정도입니까?
• 무릎이 불안정한 느낌이 드시나요? 사용으로 무릎이 꺾인 적이 있습니까?
• 당신은 어떤 보조 장치들을 사용하나요?
• 아침에 몸이 뻣뻣합니까? 낮에는 좋아지나요?

과거 병력을 수집하면서 류마티스 관절염, 진성 당뇨병, 영양 부족, 비만, 동시 요로 감염, 스테로이드 요법, 악성 종양, 저칼륨혈증, 동종 수혈, 흡연 병력, 이전 관절 수술 및 치아, 피부 또는 요로의 수술 전 감염, 정맥 부전과 같은 기타 합병증의 위험 요인을 조사합니다. ² 개

진찰 결과, 환자는 건강해 보이며, 급성 고통 없이 편안하게 휴식을 취하고 있다. 양측 하지의 원위 신경혈관 검사는 EHL 및 FHL 기능이 손상되지 않음을 보여줍니다. 감각은 L4–S1 분포에서 가벼운 터치에도 그대로 유지됩니다. 양측 무릎은 완전히 펴진 것부터 약 125도의 굴곡까지 다양한 운동 범위를 가지고 있습니다. 무릎은 내반과 외반 스트레스뿐만 아니라 전방 및 후방 서랍 검사에도 안정적입니다. 왼쪽 무릎에 약간의 삼출액이 있습니다. 그녀는 걷는 데 통증이 있고 적대적인 걸음걸이로 보행합니다.

신체 검사를 위한 팁:^1,2

• 무릎을 육안으로 검사하십시오. 뼈 확대를 평가합니다.
• 관절 삼출액, 발적, 열감 및 뼈 압통을 평가합니다.
• 관절 라인 압통을 평가합니다. 반월상 연골 도발적인 기동(McMurray 및 그라인드 테스트)을 수행합니다.
• 고관절 굴곡 및 운동 범위로 통증을 평가하여 고관절을 통증 유발자로 배제합니다.
• 무릎 운동 범위를 평가합니다.
• 확장 지연을 확인합니다.
• 굴곡 구축을 평가합니다.
• 무릎의 내측 및 외측 안정성을 테스트합니다.
• 무릎의 전방 및 후방 안정성을 테스트합니다.
• 무릎의 정렬을 결정합니다.
• 복재재, 수복재, 표재성 비골, 심부 비골 및 경골 분포에서 발의 하지 감각을 테스트합니다.
• 엉덩이 굴곡, 무릎 확장, 발목 배측 굴곡, 발목 족저 굴곡, 엄지 발가락 굴곡 및 엄지 발가락 확장으로 하지 운동 기능을 테스트합니다.
• 대퇴골, 대퇴골, 후방 경골 및 등쪽 족쇄 맥박을 평가합니다.
• 환자의 걸음걸이를 관찰하십시오. 절뚝거림, 서 있거나 앉는 데 도움이 필요한지 평가합니다.

무릎 골관절염을 방사선학적으로 평가하려면 양측 무릎, 측면 및 일출 보기를 포함한 AP 체중 부하 보기가 필요합니다. 방사선 검사에서 무릎 골관절염의 중요한 소견은 다음과 같습니다.²

• 관절 공간 협착
• 골식물(Osteophytes)
• 연골하 경화증
• 연골하 낭종
• 뼈 스톡의 손실
• 정렬 불량
• 내반 또는 외반 기형

X-ray에서 골사상식물을 찾는 것은 골관절염을 류마티스 및 다른 관절염과 가장 잘 구별할 수 있습니다. 무릎 골관절염에 대한 민감하고 구체적인 기준은 무릎 통증, 골사상체의 방사선학적 소견 및 50세 이상의 연령, 30분 미만의 아침 경직 또는 활동적인 움직임에 대한 크레피투스 중 하나 이상의 조합입니다.

양측의 체중 부하 견해를 사용하여 영향을 받는 쪽과 영향을 받지 않는 쪽을 비교해야 합니다. 골관절염은 내측, 외측, 슬개대퇴의 세 무릎 구획 각각에서 평가해야 합니다. 65세 이상 성인의 30% 정도가 골관절염의 방사선학적 소견을 보이지만 이 중 3분의 1은 무증상이라는 점에 유의해야 합니다. ³ 따라서, 임상적으로 유의미한 실체인 증상이 있는 무릎 골관절염의 진단에 도달하기 위해 임상 및 방사선 검사 결과를 상호 연관시키는 것이 중요합니다.

고령 환자 중 골관절염의 방사선학적 소견은 연간 약 2%의 발생률로 발생하며, 증상성 골관절염은 연간 약 1%의 발생률로 발생합니다. 방사선학적으로 명백한 골관절염 소견이 있는 사람들 중 질병 진행은 연간 약 4%의 발생률로 발생합니다.  각 범주에서 골관절염 발병률은 남성보다 여성이 더 높습니다. ⁴ 개

무릎 골관절염의 치료는 일반적으로 가장 침습적인 것부터 가장 침습적인 것까지 스펙트럼을 따라 진행됩니다. 증상이 있는 무릎 골관절염에 대한 초기 관리는 침습적 요법을 진행하기 전에 적절한 기간 동안 약물 치료와 함께 교육 및 생활 방식 중재를 시도하는 것으로 시작해야 합니다. 치료는 환자별 위험 요인, 환자의 통증 및 장애 수준, 염증 징후 및 구조적 손상 정도에 맞게 조정되어야 합니다. 치료 방법은 다음과 같습니다.³

• 비약물적 치료. 여기에는 교육, 운동, 물리 치료, 체중 감량, 깔창, 보조기 및 생활 방식 변화가 포함됩니다.
• 약물 치료. 여기에는 파라세타몰, 비스테로이드성 항염증제, 오피오이드, 국소 치료제, 글루코사민, 콘드로이틴 등이 포함됩니다. 파라세타몰은 초기에 가장 좋은 경구용 약물이며 효과가 있다면 장기적으로 권장됩니다. 파라세타몰에서 반응이 관찰되지 않으면 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs) 치료를 시도해야 하며, 위장관 위험 요인이 있는 사람들에게는 필요한 예방 조치를 취해야 합니다. 오피오이드는 파라세타몰 또는 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)를 견디지 못하거나 내성을 가질 수 없는 환자에게 효과적일 수 있으며, 약물 남용 또는 의존의 위험이 있는 환자에게 필요한 예방 조치를 취할 수 있습니다. 글루코사민, 콘드로이틴, ASU, 디아세레인, 히알루론산.
  
• 침습적 중재. 여기에는 관절 내 주사, 세척 및 관절 교체가 포함됩니다. 관절 내 주사는 삼출액과 관련된 무릎 통증 발작에 도움이 될 수 있습니다. 무릎 골관절염의 방사선학적 증거가 있는 난치성 통증 및 장애가 있는 환자의 경우 관절 교체를 고려해야 합니다.

전체 무릎 치환술 후 사망률은 연간 약 1.5%입니다. 그러나 이러한 시술의 대부분은 노인에서 수행되며 이 수치는 이 환자 집단의 맥락에서 보아야 합니다. 무릎 전치환술과 관련된 가장 중요한 위험은 표재성 감염(3.9%), 심부 감염(1.7%), 폐색전증(2%), 심부정맥혈전증(6.5%) 및 말초신경 손상(2.1%)입니다. 4년 추적 관찰 시 평균 전체 무릎 치환술 재수술률은 3.8%입니다. ⁵ 고령 환자는 젊은 환자에 비해 임상 결과에서 유사한 개선을 경험합니다. 따라서 나이가 수술의 금기 사항으로 사용되어서는 안 되며, 수술 후보를 결정하기 위해 관절 질환의 중증도에 대한 위의 기준에 따라 환자를 평가해야 합니다. 환자는 남성이 여성에 비해 수술 후 통증이 더 많이 개선되었다고 보고한다는 사실을 알고 있어야 합니다. ⁶ 개

전체 무릎 치환술에 대한 절대 금기 사항에는 활동성 또는 잠복 무릎 패혈증, 신체의 다른 부분에 활동성 감염의 존재, 신장 메커니즘 기능 장애, 환자의 시술을 견딜 수 없는 무능력이 포함됩니다.

상대적 금기 사항은 다음과 같습니다.⁹

• 수술 전후 합병증, 특히 상처 배액, 감염 및 내측 측부 인대 파열의 높은 비율로 인한 병적 비만.
• 신경병증성 관절병증은 합병증 및 실패의 비율이 더 높기 때문입니다.
• 외상 후 관절염 및 이전 감염 병력.
• 중증 말초 혈관 질환.
• 환자의 동기 부여가 부족하거나 비현실적인 기대가 있습니다.
• 주요 정신 장애, 알코올 또는 약물 남용으로 인한 불이행.
• 근육이 약화되거나 재건을 위한 뼈 스톡이 충분하지 않습니다.

그림 1. 수술 전 엑스레이.

퇴행성 관절 질환의 치료를 위해 무릎 전치환술은 상당한 통증 완화와 삶의 질 향상을 제공할 수 있습니다. 이 시술은 일반적으로 생활 습관 교정, 약물 요법 및 주사 요법을 포함하는 덜 침습적 인 조치의 실패한 시도 후에 수행됩니다. 무릎 전치환술 후 환자들은 좋은 임상 결과와 삶의 질이 향상되었다고 보고합니다. 모든 환자는 모든 수술 절차와 마찬가지로 위험이 수반된다는 것을 알고 있어야 합니다. 이러한 위험은 심각할 수 있으며 수술 부위 감염, 폐색전증, 심부 정맥 혈전증, 신경 손상 및 추가 절차의 필요성을 포함할 수 있습니다. 전체 관절 치환술을 받기로 한 결정은 환자와 외과 의사 간의 협력으로 이루어져야 하며, 시술의 이점과 위험을 고려하고 예상되는 결과를 이해해야 합니다.

무릎 전치환술을 받은 환자 중 거의 90%가 4년의 추적 관찰 후 운동 범위가 평균 8도 개선되어 양호하거나 우수한 결과를 보고합니다. 통증 개선과 관련하여, 75%의 환자는 수술 후 통증이 없다고 보고했으며, 20%는 4년 추적 관찰에서 수술 후 통증이 경미하다고 보고했습니다. ^5,6 특히, 수술 전 삶의 질이 더 나빠졌다고 보고한 환자는 무릎 전치환술의 결과로 가장 큰 개선을 경험할 가능성이 높습니다. 전체 관절 치환술을 받은 환자는 건강한 대조군과 거의 동일한 삶의 질을 보고합니다. 1년 추적 관찰에서 전체 무릎 착용자는 에너지, 감정, 수면 및 이동성이 향상되었다고 보고합니다. ⁶ 개

향후 연구는 수술 후 통증을 조절하는 개선된 방법, 감염을 포함한 수술 합병증의 위험 요인 및 재수술 절차, 이러한 위험을 최소화하기 위한 최적의 방법을 조사하는 데 중점을 둘 수 있습니다.

• 크기 4 대퇴골 구성 요소가 있는 Attune 시스템
  
• 크기 5 경골(4x7 고정 베어링 십자형 고정 인서트 포함)
  
• 38mm 전체 폴리에틸렌 슬개골 버튼
• 지혈대

저자는 자신 또는 그의 직계 가족 구성원이 연구 기간 동안 DePuy(바르샤바, 인디애나, 미국)로부터 미화 1,000,001달러 이상의 금액이 지불 또는 혜택을 받았거나 받을 수 있음을 증명합니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.