全膝関節形成術

全膝関節置換術は、アメリカ合衆国で行われる最も一般的な整形外科手術の一つです。膝全置換術の最も一般的な適応は変形性関節症です。膝の変形性関節症の臨床症状には、歩行時の痛み、膝の動きの困難、膝の不安定性、内翻変形、骨の肥大、伸び遅延、屈曲性拘縮などがあります。膝の変形性関節症の放射線学的証拠には、骨状骨の存在、関節空間の狭窄、軟骨下硬化症、軟骨下嚢胞、そして位置異常が含まれます。

膝関節全置換術を検討する前に、患者は通常、生活習慣の改善、薬物療法、注射などの侵襲性の低い治療の試験を受けます。これらの方法が患者の症状に満足のいく改善をもたらさない場合は、外科医と共に全膝関節置換術の利点とリスクを検討すべきです。全膝関節置換術後の転帰は非常に良好で、患者は痛みの大幅な軽減、可動性の向上、生活の質の向上を報告しています。しかし、患者は感染症、肺塞栓症、深部静脈血栓症、神経損傷、さらなる処置の必要性など、手術に伴う深刻なリスクがあることを認識しておく必要があります。

患者は66歳の女性で、両側の膝の痛みがあり、特に左側が悪化しています。彼女は数年間、活動の修正や経口鎮痛薬を含む保存的治療を試みましたが、大きな効果はありませんでした。 過去の重要な手術歴には、過去7年間に両側膝の関節鏡手術を2回行っています。

いくつか質問をすべきです:^1,2

• 歩くときの痛みはどのくらいありますか?安静?夜、ベッドで?
• 標準的なブロックや連続分は何分歩けますか?
• 階段を上がれる?助けを借りて?
• 動きとともにカチカチという音が聞こえますか?
• 膝の可動域はどのくらいですか?
• 膝が不安定に感じますか?膝が使うときに曲がることはありますか?
• どんな補助具を使っていますか?
• 朝にこわばりはありますか?日中に改善しますか?

過去の病歴を収集する際には、関節リウマチ、糖尿病、栄養状態不良、肥満、同時尿路感染症、ステロイド療法、悪性腫瘍、低カリウム血症、異種輸血、喫煙歴、関節手術歴、歯、皮膚、尿路の術前感染、静脈不全などの感染リスク因子を調査します。²

診察の結果、患者は良好な様子で、急性の苦痛もなく快適に休んでいます。両側下肢の遠位神経血管検査では、EHLおよびFHLの機能が完全なものであることが示されました。L4–S1分布では、軽い触覚に対して感覚は保たれています。両側膝は、全伸展から約125度の屈曲まで可動域があります。膝は内翻や外翻の応力、前方および後方のドロワーテストに対して安定しています。左膝に液出しがあります。歩行時に痛みがあり、歩行時には抗痛性の歩行が特徴です。

身体検査のコツ:^1,2

• 膝を目視で確認してください。骨の肥大を評価してください。
• 関節の分泌物、赤み、熱、骨の圧痛を評価してください。
• 関節ラインの圧痛を評価してください。半月板の挑発的な動き(マクマレーテストやグラインドテスト)を行う。
• 股関節の屈曲や可動域で痛みを評価し、股関節が痛みの原因である可能性を除外しましょう。
• 膝の可動域を評価してください。
• 拡張遅延を測定します。
• 屈曲攣縮を評価してください。
• 膝の内側および外側の安定性をテストしてください。
• 膝の前後安定性をテストしてください。
• 膝のアライメントを判断します。
• 伏在、褥側、浅腓骨、深腓骨、脛骨の分布で足の下肢感覚を検査します。
• 股関節の屈曲、膝の伸展、足首の背屈、足首の足底屈曲、親指の屈曲、親指の伸展で下肢の運動機能を調べてください。
• 大腿動脈、膝窩動脈、後脛骨動脈、背側足筋の脈拍を評価してください。
• 患者の歩き方を観察してください。足を引きずっているか、立ったり座ったりする際の補助が必要かを評価してください。

両側膝、外側、日の出など、APの体重負荷画像は、変形性関節症のX線検査に必要です。放射線検査における膝の変形性関節症の重要な所見は以下の^{通りです。}

• 関節空間の狭窄
• 骨生
• 軟骨下硬化症
• 軟骨下嚢胞
• 骨の喪失
• 不一致
• 内翻または外翻変形

X線で骨生体を見つけることが、変形性関節症とリウマチや他の関節炎を最もよく区別します。膝の変形性関節症の敏感かつ特異的な基準は、膝の痛み、骨の放射線学的出現、そして以下のいずれかまたは複数の組み合わせです:50歳以上の年齢、朝のこわばりが30分未満、または活動中のクレピタス。

両側の体重をかけた視点は、影響を受けた側と影響を受けていない側を比較するために用いるべきです。変形性関節症は、内側、外側、膝蓋大腿部の3つの膝の区画それぞれで評価すべきです。なお、65歳以上の成人のうち最大30%が変形性関節症の放射線学的症状を示しますが、そのうち3分の1は無症状です。³ したがって、臨床的および放射線学的所見を相関させ、臨床的に重要な症状を伴う膝の変形性関節症の診断に至ることが重要です。

高齢患者において、変形性関節症の放射線学的所見は年間約2%の発生率で、症状性変形性関節症は年間約1%の発生率で見られます。X線写真で明らかな変形性関節症の所見を持つ個人では、年間約4%の発症率で疾患進行が見られます。 いずれのカテゴリーにおいても、変形性関節症の発生率は女性の方が男性よりも高いです。⁴

膝の変形性関節症の治療は、通常、侵襲性の低いものから最も侵襲的なものまで進みます。症状を伴う膝の変形性関節症の初期管理は、侵襲的治療に進む前に、十分な期間の薬物治療と併用した教育と生活習慣介入の試験から始めるべきです。治療は患者固有のリスク要因、患者の痛みや障害の程度、炎症の兆候、構造的損傷の程度に合わせて調整されるべきです。治療の選択肢は以下にまとめ^{られています。}

• 非薬物治療。これには教育、運動、理学療法、減量、インソール、ブレーシング、生活習慣の改善が含まれます。
• 薬理学的治療。これにはパラセタモール、NSAIDs、オピオイド、外用薬、グルコサミン、コンドロイチンなどが含まれます。パラセタモールは初期の経口薬として最適で、効果が出れば長期的に推奨されます。パラセタモールで効果が見られない場合は、消化器リスク因子のある人には必要な注意を払いながらNSAIDs治療を試みるべきです。オピオイドは、パラセタモールやNSAIDsに耐えられなかったり失敗した患者に効果的であり、薬物乱用や依存のリスクがある人には必要な注意が必要です。グルコサミン、コンドロイチン、ASU、ジアセリン、ヒアルロン酸です。
  
• 侵襲的介入。これには関節内注射、洗浄、関節置換術が含まれます。関節内注射は、羊水に伴う膝の痛みの悪化に効果的です。関節置換術は、膝の変形性関節症の放射線学的証拠がある難治性の痛みや障害を持つ患者に検討されるべきです。

膝関節全置換術後の死亡率は年間約1.5%です。しかし、これらの手術の大半は高齢者を対象に行われており、この数字は患者集団の文脈で見る必要があります。全膝関節置換術に関連する最も重要なリスクは、浅層感染(3.9%)、深部感染(1.7%)、肺塞栓症(2%)、深部静脈血栓症(6.5%)、末梢神経損傷(2.1%)です。4年後のフォローアップでは、膝関節全置換術の平均修正率は3.8%です。⁵ 高齢患者は若年患者と同様の臨床成績の改善を経験します。したがって、年齢を手術の禁忌として用いるべきではなく、患者は関節疾患の重症度に関する上記の基準に基づいて評価され、手術の適応性を判断すべきです。患者は、男性の方が術後の痛みの改善が女性よりも大きいと報告していることを認識しておくべきです。⁶

全膝関節置換術の絶対的禁忌には、活動性または潜伏性の膝の敗血症、体の他部位における活動性感染の存在、伸筋機構の機能障害、患者の手術耐え能力の低下などが含まれます。

相対的な禁忌事項には以下が含まれます:⁹

• 病的肥満は、特に創傷排出、感染症、内側側副靭帯剥離などの周術期合併症の発生率が高いことによる。
• 合併症や失敗率の上昇による神経障害性関節症。
• 外傷後関節炎および既往感染歴があります。
• 重度の末梢血管疾患。
• 患者の動機付けの欠如や非現実的な期待。
• 重大な精神疾患、アルコール、または薬物乱用による不遵守。
• 筋力低下や再建のための骨の不足。

図1。術前のレントゲンだ。

変性関節疾患の治療に適応された全膝関節置換術は、痛みの軽減と生活の質の向上を大きく提供できます。この処置は通常、生活習慣の改善、薬物療法、注射療法などの非侵襲的対策の試験が失敗した後に行われます。全膝関節置換術後、患者は良好な臨床結果と生活の質の向上を報告しています。すべての患者は、すべての手術と同様にリスクがあることを認識しておくべきです。これらのリスクは深刻で、手術部位感染、肺塞栓症、深部静脈血栓症、神経損傷、さらなる処置の必要性などが含まれます。関節全置換術の決定は、患者と外科医の協力のもとで、手術の利点とリスクを比較し、期待される結果を考慮して行うべきです。

膝関節全置換術を受けた患者のうち、約90%が4年間の追跡後に良好または優れた結果を報告し、平均で可動域が8度改善しています。痛みの改善に関しては、75%の患者が術後痛みがないと報告し、20%が軽度の術後痛のみを4年後の追跡時に報告しています。^5,6 特に、術前に生活の質が低下したと報告した患者は、全膝関節置換術の結果として最も大きな改善を経験する傾向があります。関節全置換術を受けた患者の生活の質は、健康な対照群とほぼ同等であると報告しています。1年後の追跡調査では、全膝関節の受給者はエネルギー、感情、睡眠、可動性の改善を報告しています。⁶

今後の研究では、術後痛みの改善方法、感染や再手術を含む手術合併症のリスク要因、そしてこれらのリスクを最小限に抑える最適な方法の調査に焦点が当てられる可能性があります。

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著者は、自身またはその直系家族が、研究期間中にDePuy(ワルシャワ、インディアナ州、アメリカ)からUSD 1,000,001以上の支払いや給付を受けている、または受け取る可能性があることを証明しています。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。