Artroplastica Totale del Ginocchio

La protesi totale del ginocchio è una delle procedure ortopediche più comuni eseguite negli Stati Uniti. L'indicazione più comune per la sostituzione totale del ginocchio è l'osteoartrite. I segni clinici dell'osteoartrite del ginocchio includono dolore durante la camminata, difficoltà a raggiungere il ginocchio, instabilità del ginocchio, deformità del varo, ingrossamento osseo, ritardo di estensione e contrattura di flessione. Le evidenze radiologiche per l'osteoartrite del ginocchio includono la presenza di osteofiti, restringimento dello spazio articolare, sclerosi sottocondrale, cisti sottocondrali e malallineamento.

Prima di considerare la protesi totale del ginocchio, i pazienti di solito si sottopongono a una sperimentazione di trattamenti meno invasivi, tra cui modifiche dello stile di vita, terapia farmacologica e iniezioni. Se questi metodi non producono un miglioramento soddisfacente dei sintomi del paziente, è necessario considerare i benefici e i rischi della protesi totale del ginocchio in collaborazione con il proprio chirurgo. Gli esiti dopo la protesi totale del ginocchio sono eccellenti, con pazienti che riportano una notevole riduzione del dolore, una maggiore mobilità e una migliore qualità della vita. Tuttavia, i pazienti devono essere consapevoli che ogni intervento chirurgico comporta rischi gravi, tra cui infezione, embolia polmonare, trombosi venosa profonda, danni ai nervi e necessità di ulteriori procedure.

La paziente è una donna di 66 anni con dolore bilaterale al ginocchio, peggiore sul sinistro. Ha provato trattamenti conservativi per diversi anni, inclusi la modifica dell'attività e analgesici orali senza effetti significativi.  Una storia chirurgica significativa include due procedure artroscopiche alle ginocchia bilaterali negli ultimi sette anni.

Alcune domande da fare:^1,2

• Quanto dolore hai quando cammini? A riposo? Di notte a letto?
• Quanti isolati standard o minuti consecutivi si possono camminare?
• Puoi salire le scale? Con aiuto?
• Senti clic con il movimento?
• Qual è l'ampiezza di movimento del ginocchio?
• Il ginocchio ti sembra instabile? Il ginocchio ti cede mai con l'uso?
• Quali dispositivi di assistenza usi?
• Hai rigidità al mattino? Migliora durante il giorno?

Durante la raccolta della storia medica passata, indagare sui fattori di rischio per infezioni e altre complicazioni, come artrite reumatoide, diabete mellito, cattivo stato nutrizionale, obesità, infezione urinaria concomitante, terapia steroidea, neoplasi, ipokalemia, trasfusioni di sangue allogenee, storia di fumo, interventi articolari precedenti e infezioni preoperatorie di denti, pelle o delle vie urinarie, insufficienza venosa. ²

All'esame il paziente appare in buona salute, riposa comodamente senza un disagio acuto. L'esame neurovascolare distale degli arti inferiori bilaterali dimostra la funzione intatta di EHL e FHL. La sensazione è intatta al tocco leggero nella distribuzione L4–S1. Le ginocchia bilaterali hanno un range di movimento che va dalla massima estensione fino a circa 125 gradi di flessione. Le ginocchia sono stabili allo stress del varo e del valgo, oltre che al test del drawer anteriore e posteriore. Ha un po' di versamento al ginocchio sinistro. Ha dolore camminando e cammina con un'andatura analgica.

Consigli per l'esame fisico: ^1,2

• Ispeziona visivamente il ginocchio. Valutare eventuali ingrossamenti ossei.
• Verifica eventuali versamenti articolari, arrossamento, calore e sensibilità ossea.
• Valuta la sensibilità delle linee articolari. Esegui manovre provocatorie meniscale (McMurray e test di macinazione).
• Valuta il dolore con flessione dell'anca e ampiezza di movimento per escludere l'anca come generatore di dolore.
• Valuta l'ampiezza di movimento del ginocchio.
• Determina il lag di estensione.
• Valuta la contrattura da flessione.
• Testare la stabilità mediale e laterale del ginocchio.
• Testare la stabilità anteriore e posteriore del ginocchio.
• Determina l'allineamento del ginocchio.
• Testare la sensibilità degli arti inferiori al piede nelle distribuzioni safenosa, surale, superficiale peroneale, profonda e tibiale.
• Testa la funzione motoria degli arti inferiori con flessione dell'anca, estensione del ginocchio, dorsiflessione della caviglia, flessione plantare della caviglia, flessione dell'alluce e estensione dell'alluce.
• Valutare i pulsi femorale, popliteo, tibiale posteriore e dorsale pedis.
• Osserva il passo del paziente. Valutare se zoppia, necessità di assistenza per stare in piedi e seduto.

Le viste AP con carico di peso, incluse ginocchia bilaterali, laterali e all'alba, sono necessarie per valutare radiograficamente l'osteoartrite del ginocchio. I risultati critici dell'osteoartrite del ginocchio nell'esame radiologico sono i seguenti:²

• Restringimento dello spazio articolare
• Osteofiti
• Sclerosi sottocondrale
• Cisti sottocondrali
• Perdita di stock osseo
• Malallineamento
• Deformità del varo o valgo

Trovare gli osteofiti a radiografie distingue al meglio l'osteoartrite da reumatoidi e altre artritidi. Un criterio sensibile e specifico per l'osteoartrite al ginocchio è la combinazione di dolore al ginocchio, aspetto radiologico degli osteofiti e uno o più dei seguenti fatti: età superiore a 50 anni, rigidità mattutina inferiore a 30 minuti o crepitio in movimento attivo.

Dovrebbero essere utilizzate visioni bilaterali con il peso per confrontare il lato colpito con quello non colpito. L'osteoartrite deve essere valutata in ciascuno dei tre compartimenti del ginocchio: mediale, laterale e patellofemorale. Va notato che fino al 30% degli adulti sopra i 65 anni mostrerà un aspetto radiografico di osteoartrite, ma un terzo di questi individui sarà asintomatico. ³ Pertanto, è importante correlare i riscontri clinici e radiografici per arrivare a una diagnosi di osteoartrite sintomatica al ginocchio, un'entità clinicamente rilevante.

Tra i pazienti anziani, i riscontri radiografici di osteoartrite si verificano con un'incidenza di circa il 2% all'anno e l'osteoartrite sintomatica con un'incidenza di circa l'1% all'anno. Tra gli individui con riscontri radiograficamente evidenti di osteoartrite, la progressione della malattia si verifica con un'incidenza di circa il 4% all'anno.  In ogni categoria, l'incidenza dell'osteoartrite è più alta nelle donne rispetto agli uomini. ⁴

Il trattamento dell'osteoartrite del ginocchio procede tipicamente lungo uno spettro dal meno al più invasivo. La gestione iniziale dell'osteoartrite sintomatica al ginocchio dovrebbe iniziare con una sperimentazione di educazione e intervento nello stile di vita in combinazione con un trattamento farmacologico per un periodo adeguato prima di passare alle terapie invasive. Il trattamento dovrebbe essere adattato ai fattori di rischio specifici del paziente, al livello di dolore e disabilità del paziente, ai segni infiammatori e al grado di danno strutturale. Le opzioni di trattamento sono riassunte di seguito:³

• Trattamenti non farmacologici. Questi includono educazione, esercizio fisico, fisioterapia, perdita di peso, solette, tutori e cambiamenti nello stile di vita.
• Trattamenti farmacologici. Questi includono paracetamolo, FANS, oppioidi, trattamenti topici, glucosamina e condroitina. Il paracetamolo è il miglior farmaco orale iniziale e preferito a lungo termine se efficace. Se non si osserva risposta con il paracetamolo, si dovrebbe tentare un trattamento con FANS, con le necessarie precauzioni per chi presenta fattori di rischio gastrointestinali. Gli oppioidi possono essere efficaci in pazienti che non hanno tollerato o non tollerano paracetamolo o FANS, con le precauzioni necessarie per chi è a rischio di abuso o dipendenza da droghe. Glucosamina, condroitina, ASU, diacereina e acido ialuronico.
  
• Interventi invasivi. Queste includono iniezioni intraarticolari, lavaggio e sostituzione articolare. Le iniezioni intraarticolari possono aiutare con le riacutizzazioni di dolore al ginocchio associate al versamento. La sostituzione articolare dovrebbe essere presa in considerazione per pazienti con dolore e disabilità refrattari che presentano evidenze radiografiche di osteoartrite al ginocchio.

La mortalità dopo la sostituzione totale del ginocchio è di circa l'1,5% annua. Tuttavia, la maggior parte di queste procedure viene eseguita negli anziani e questa cifra deve essere considerata nel contesto di questa popolazione di pazienti. I rischi più importanti associati alla protesi totale del ginocchio sono infezioni superficiali (3,9%), infezioni profonde (1,7%), embolie polmonari (2%), trombosi venosa profonda (6,5%) e danni ai nervi periferici (2,1%). A 4 anni di follow-up, il tasso medio di revisione totale della protesi del ginocchio è del 3,8%. ⁵ I pazienti anziani riscontrano miglioramenti simili negli esiti clinici rispetto ai pazienti più giovani. Pertanto, l'età non dovrebbe essere utilizzata come controindicazione all'intervento chirurgico e i pazienti dovrebbero essere valutati secondo i criteri sopra indicati per la gravità della malattia articolare per determinare la loro candidatura chirurgica. I pazienti dovrebbero essere consapevoli che gli uomini riportano miglioramenti maggiori nel dolore post-operatorio rispetto alle donne. ⁶

Le controindicazioni assolute per la protesi totale del ginocchio includono la sepsi attiva o latente del ginocchio, la presenza di infezioni attive in altre parti del corpo, disfunzioni del meccanismo degli estensori, l'incapacità del paziente di tollerare la procedura.

Le controindicazioni relative includono:⁹

• Obesità morbosa dovuta a un tasso più elevato di complicanze perioperatorie, in particolare drenaggio della ferita, infezioni e avulsione del legamento collaterale mediale.
• Artropatia neuropatica dovuta a un tasso più elevato di complicanze e fallimenti.
• Artrite post-traumatica e precedenti di infezione.
• Grave malattia vascolare periferica.
• Scarsa motivazione del paziente o aspettative irrealistiche.
• Non conformità dovuta a disturbi psichiatri gravi, abuso di alcol o droghe.
• Debolezza muscolare o insufficiente stock osseo per la ricostruzione.

Figura 1. Radiografie pre-operatorie.

La protesi totale del ginocchio, quando indicata per il trattamento delle malattie articolari degenerative, può offrire un significativo sollievo dal dolore e un miglioramento della qualità della vita. Questa procedura viene solitamente eseguita dopo tentativi falliti di misure meno invasive, che includono la modifica dello stile di vita, la terapia farmacologica e la terapia con iniezioni. Dopo la protesi totale del ginocchio, i pazienti riportano buoni risultati clinici e un miglioramento della qualità della vita. Tutti i pazienti dovrebbero essere consapevoli che, come per tutte le procedure chirurgiche, ci sono dei rischi coinvolti. Questi rischi possono essere seri e includere infezioni del sito chirurgico, embolia polmonare, trombosi venosa profonda, danni ai nervi e la necessità di ulteriori procedure. La decisione di sottoporsi a una sostituzione articolare totale dovrebbe essere presa in collaborazione tra paziente e chirurgo, valutando i benefici e i rischi della procedura e con una consapevolezza dell'esito atteso.

Tra i pazienti che si sottopongono a una protesi totale del ginocchio, quasi il 90% riporta un buon o eccellente esito dopo 4 anni di follow-up con un miglioramento medio di 8 gradi nell'ampiezza di movimento. Per quanto riguarda il miglioramento del dolore, il 75% dei pazienti riferisce di assenza di dolore postoperatorio e il 20% riferisce solo dolore postoperatorio lieve dopo 4 anni di follow-up. ^È importante notare che i pazienti che riportano una peggiore qualità della vita preoperatoria sono probabilmente i maggiori miglioramenti a seguito della protesi totale del ginocchio. I pazienti che hanno subito una sostituzione articolare totale riportano una qualità della vita quasi equivalente a quella dei gruppi di controllo sani. Al follow-up di un anno, i riceventi totali di ginocchio riportano un miglioramento di energia, emozione, sonno e mobilità. ⁶

Le ricerche future potrebbero concentrarsi sull'indagine di metodi migliorati per il controllo del dolore post-operatorio, sui fattori di rischio per complicazioni chirurgiche incluse infezioni e procedure di revisione, e sui metodi ottimali per minimizzare questi rischi.

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L'autore certifica che lui, o un membro della sua famiglia più stretta, ha o può ricevere pagamenti o benefici, durante il periodo di studio, un importo superiore a USD 1.000.001 da DePuy (Warsaw, IN, USA).

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.