Artroplastia total de rodilla

Abstracto

El reemplazo total de rodilla es uno de los procedimientos ortopédicos más comunes realizados en los Estados Unidos. La indicación más común para el reemplazo total de rodilla es la osteoartritis. Los signos clínicos de la osteoartritis de rodilla incluyen dolor al caminar, dificultad para variar la rodilla, inestabilidad de la rodilla, deformidad del varo, agrandamiento óseo, retraso de extensión y contractura de flexión. La evidencia radiológica para la osteoartritis de la rodilla incluye la presencia de osteofitos, estrechamiento del espacio articular, esclerosis subcondral, quistes subcondrales y desalineación.Antes de considerar el reemplazo total de rodilla, los pacientes generalmente se someten a un ensayo de tratamientos menos invasivos, que incluyen modificación del estilo de vida, terapia farmacológica e inyecciones. Si estos métodos no producen una mejora satisfactoria en los síntomas del paciente, se deben considerar los beneficios y riesgos del reemplazo total de rodilla junto con su cirujano. Los resultados después del reemplazo total de rodilla son excelentes, y los pacientes informaron una gran reducción del dolor, una mejor movilidad y una mejor calidad de vida. Sin embargo, los pacientes deben ser conscientes de que existen riesgos graves que acompañan a cualquier cirugía, que incluyen infección, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, daño a los nervios y necesidad de procedimientos adicionales.

Descripción general del caso

Historia enfocada

La paciente es una mujer de 66 años con dolor bilateral de rodilla, peor a la izquierda. Ha probado un tratamiento conservador durante varios años, incluida la modificación de la actividad y los analgésicos orales sin un efecto significativo. La historia quirúrgica pasada significativa incluye dos procedimientos artroscópicos en rodillas bilaterales en los últimos siete años.

Consejos para la historia:

• ¿Cuánto dolor tiene al caminar? ¿Inmóvil? ¿Por la noche en la cama?
• ¿Por cuántos bloques estándar/minutos consecutivos puedes caminar?
• ¿Puedes subir escaleras? ¿Con ayuda?
• ¿Escuchas chasquidos con movimiento?
• ¿Cuál es el rango de movimiento de su rodilla?
• ¿Su rodilla se siente inestable? ¿Alguna vez se dobla la rodilla con el uso?
• ¿Qué dispositivos de asistencia utilizan?
• ¿Tiene rigidez por la mañana? ¿Mejora durante el día? ^1,2

Examen físico

En el examen, el paciente está bien apareciendo, descansando cómodamente sin angustia aguda. El examen neurovascular distal de las extremidades inferiores bilaterales demuestra una función intacta de EHL y FHL. La sensación está intacta al tacto ligero en la distribución L4-S1. Las rodillas bilaterales tienen un rango de movimiento desde la extensión completa hasta aproximadamente 125 grados de flexión. Las rodillas son estables al estrés varo y valgo, así como a la prueba del cajón anterior y posterior. Tiene algún derrame de la rodilla izquierda. Tiene dolor al caminar y deambula con una marcha antálgica.

Consejos para el examen físico:

• Inspeccione visualmente la rodilla. Evaluar el agrandamiento óseo. Evalúe el derrame articular, el enrojecimiento, el calor y la sensibilidad ósea.
• Evaluar la sensibilidad de la línea articular. Realizar maniobras provocativas meniscales (pruebas de McMurray y grind).
• Evalúe el dolor con la flexión de la cadera y el rango de movimiento para descartar la cadera como generador de dolor.
• Evalúe el rango de movimiento de la rodilla.
• Determinar el retraso de extensión.
• Evaluar la contractura de flexión.
• Prueba de estabilidad medial y lateral de la rodilla.
• Pruebe la estabilidad anterior y posterior de la rodilla.
• Determinar la alineación de la rodilla.
• Pruebe la sensación de las extremidades inferiores en el pie en las distribuciones safena, sural, peronea superficial, peronea profunda y tibial.
• Pruebe la función motora de las extremidades inferiores con flexión de cadera, extensión de rodilla, dorsiflexión de tobillo, lantarflexión de tobillo, flexión de dedo gordo del pie y extensión de dedo gordo del pie.
• Evaluar los pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y dorsalis pedis.
• Observe la marcha del paciente. Evalúe la cojera, la necesidad de ayuda para pararse y sentarse. ^1,2

Imagenológico

Las vistas ap de soporte de peso, incluidas las rodillas bilaterales, las vistas laterales y al amanecer, son necesarias para evaluar la osteoartritis de rodilla radiográficamente. Los hallazgos críticos de la osteoartritis de rodilla en el examen radiológico se enumeran a continuación.

• Estrechamiento del espacio articular
• Osteofitos
• Esclerosis subcondral
• Quistes subcondrales
• Pérdida de stock óseo
• Malalignment
• Deformidad de Varo o valgo

Encontrar osteofitos en la radiografía diferencia mejor la osteoartritis de la reumatoide y otras artrítidas. Un criterio sensible y específico para la osteoartritis de rodilla es la combinación de dolor de rodilla, apariencia radiológica de osteofitos y uno o más de los siguientes: edad mayor de 50 años, rigidez matutina de menos de 30 minutos o crepitación en movimiento activo.Se deben utilizar puntos de vista bilaterales de soporte de peso para comparar el lado afectado con el no afectado. La osteoartritis debe evaluarse en cada uno de los tres compartimentos de la rodilla: medial, lateral y patelofemoral. Cabe señalar que hasta el 30% de los adultos mayores de 65 años demostrarán la apariencia radiográfica de la osteoartritis, pero un tercio de estos individuos serán asintomáticos³. Por lo tanto, es importante correlacionar los hallazgos clínicos y radiográficos para llegar a un diagnóstico de osteoartritis de rodilla sintomática, una entidad clínicamente relevante. ^{número arábigo}

Historia natural

Entre los pacientes de edad avanzada, los hallazgos radiográficos de la osteoartritis ocurren con una incidencia de alrededor del 2% por año y la osteoartritis sintomática ocurre con una incidencia de aproximadamente el 1% por año. Entre los individuos con hallazgos radiográficamente evidentes de osteoartritis, la progresión de la enfermedad ocurre con una incidencia de aproximadamente el 4% por año. En cada categoría, la incidencia de osteoartritis es mayor en mujeres que en hombres. ⁴

Opciones de tratamiento

El tratamiento para la osteoartritis de la rodilla generalmente procede a lo largo de un espectro de menor a mayor invasivo. El tratamiento inicial de la osteoartritis de rodilla sintomática debe comenzar con un ensayo de educación e intervención en el estilo de vida junto con el tratamiento farmacológico durante un período de tiempo adecuado antes de proceder a las terapias invasivas. El tratamiento debe adaptarse a los factores de riesgo específicos del paciente, el nivel de dolor y discapacidad del paciente, los signos inflamatorios y el grado de daño estructural.

• Tratamientos no farmacológicos. Estos incluyen educación, ejercicio, fisioterapia, pérdida de peso, plantillas, aparatos ortopédicos y cambios en el estilo de vida.
• Tratamientos farmacológicos. Estos incluyen paracetamol, AINE, opioides, tratamientos tópicos, glucosamina y condroitina. El paracetamol es el mejor medicamento oral inicial y preferido a largo plazo si es efectivo. Si no se observa respuesta con paracetamol, se debe intentar el tratamiento con AINE, con la precaución necesaria para aquellos con factores de riesgo gastrointestinales. Los opioides pueden ser efectivos en pacientes que han fallado o no pueden tolerar el paracetamol o los AINE, con la precaución necesaria para aquellos en riesgo de abuso o dependencia de drogas. Glucosamina, condroitina, ASU, diacereína y ácido hialurónico
• Intervenciones invasivas. Estos incluyen inyecciones intraarticulares, lavado y reemplazo articular. Las inyecciones intraarticulares pueden ayudar con los brotes de dolor de rodilla asociados con el derrame. Se debe considerar el reemplazo articular para pacientes con dolor refractario y discapacidad que tienen evidencia radiográfica de osteoartritis de rodilla. ³

Consideraciones especiales y contraindicaciones para el reemplazo total de rodilla

Los riesgos más importantes asociados con el reemplazo total de rodilla son la infección superficial (3.9%), la infección profunda (1.7%), la embolia pulmonar (2%), la trombosis venosa profunda (6.5%) y el daño a los nervios periféricos (2.1%). A los 4 años de seguimiento, la tasa promedio de revisión total del reemplazo de rodilla es del 3,8%.5La mortalidad después del reemplazo total de rodilla es de aproximadamente el 1,5% anual. Sin embargo, la mayoría de estos procedimientos se realizan en personas mayores y esta cifra debe considerarse en el contexto de esta población de pacientes. Los pacientes mayores experimentan mejoras similares en los resultados clínicos en comparación con los pacientes más jóvenes. Por lo tanto, la edad no debe usarse como una contraindicación para la cirugía, y los pacientes deben ser evaluados en función de los criterios anteriores para la gravedad de la enfermedad articular para determinar su candidatura quirúrgica. Los pacientes deben ser conscientes de que los hombres reportan mayores mejoras en el dolor postoperatorio en comparación con las mujeres. ⁶

Radiografías preoperatorias

Discusión

El reemplazo total de rodilla cuando está indicado para el tratamiento de la enfermedad degenerativa de las articulaciones puede proporcionar un alivio significativo del dolor y una mejor calidad de vida. Este procedimiento generalmente se realiza después de ensayos fallidos de medidas menos invasivas, que incluyen modificación del estilo de vida, terapia farmacológica y terapia de inyección. Después del reemplazo total de rodilla, los pacientes informan buenos resultados clínicos y una mejor calidad de vida. Todo paciente debe ser consciente de que, como con todos los procedimientos quirúrgicos, hay riesgos involucrados. Estos riesgos pueden ser graves e incluyen infección del sitio quirúrgico, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, daño a los nervios y la necesidad de procedimientos adicionales. La decisión de someterse a un reemplazo total de la articulación debe hacerse en asociación entre el paciente y el cirujano, sopesando los beneficios y riesgos del procedimiento y con una apreciación del resultado esperado.

Resultados generales después de la artroplastia total de rodilla

Entre los pacientes que se someten a un reemplazo total de rodilla, casi el 90% informa un resultado bueno o excelente después de 4 años de seguimiento con una mejora promedio de 8 grados en el rango de movimiento. Con respecto a la mejoría del dolor, el 75% de los pacientes no reportan dolor postoperatorio y el 20% reportan solo dolor postoperatorio leve a los 4 años de seguimiento. ^5,6,7 En particular, los pacientes que reportan una peor calidad de vida antes de la operación son propensos a experimentar la mayor mejoría como resultado del reemplazo total de rodilla. Los pacientes que se han sometido a un reemplazo total de la articulación informan una calidad de vida casi equivalente a la de los grupos de control sanos. En un año de seguimiento, los receptores totales de rodilla informan una mejora en la energía, la emoción, el sueño y la movilidad. ⁶

Investigación futura

La investigación futura puede centrarse en investigar métodos mejorados para controlar el dolor postoperatorio, los factores de riesgo de complicaciones quirúrgicas, incluidos los procedimientos de infección y revisión, y los métodos óptimos para minimizar estos riesgos.

Equipo

Sistema Depuy Attune

• Tamaño 4 componente femoral
• Tamaño 5 componente tibial
• Inserto de retención de cojinete fijo 4x7
• Botón rotuliano de polietileno de 38 mm

Divulgaciones

El autor certifica que él, o un miembro de su familia inmediata, ha recibido o puede recibir pagos o beneficios, durante el período de estudio, por un monto de más de USD 1,000,001 de DePuy (Varsovia, IN, EE. UU.).

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.