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  • Einleitung
  • 1. Positionierung
  • 2. Exposition
  • 3. Knochenschnitte
  • 4. Einfügen von Komponenten
  • 5. Schließung
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Knie-Endoprothetik

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Thomas S. Thornhill, MD, David J. Lee, MD
Brigham and Women's Hospital

Main Text

Der totale Knieersatz ist eines der häufigsten orthopädischen Verfahren, die in den Vereinigten Staaten durchgeführt werden. Die häufigste Indikation für einen totalen Kniegelenkersatz ist die Arthrose. Klinische Anzeichen von Kniearthrose sind Schmerzen beim Gehen, Schwierigkeiten beim Erreichen des Knies, Knieinstabilität, Varusdeformität, knöcherne Vergrößerung, Extensionsverzögerung und Flexionskontraktur. Radiologische Beweise für Osteoarthritis des Knies umfassen das Vorhandensein von Osteophyten, Gelenkraumverengung, subchondrale Sklerose, subchondrale Zysten und Fehlausrichtung.Bevor ein totaler Knieersatz in Betracht gezogen wird, werden die Patienten in der Regel einer Studie mit weniger invasiven Behandlungen unterzogen, einschließlich Änderung des Lebensstils, pharmakologischer Therapie und Injektionen. Wenn diese Methoden keine zufriedenstellende Verbesserung der Symptome des Patienten bewirken, sollte man die Vorteile und Risiken eines totalen Kniegelenkersatzes in Verbindung mit seinem Chirurgen berücksichtigen. Die Ergebnisse nach dem totalen Kniegelenkersatz sind ausgezeichnet, wobei die Patienten über stark reduzierte Schmerzen, verbesserte Mobilität und verbesserte Lebensqualität berichten. Die Patienten müssen sich jedoch darüber im Klaren sein, dass mit jeder Operation ernsthafte Risiken einhergehen, darunter Infektionen, Lungenembolien, tiefe Venenthrombosen, Nervenschäden und die Notwendigkeit weiterer Verfahren.Die Patientin ist eine 66-jährige Frau mit beidseitigen Knieschmerzen, schlimmer auf der linken Seite. Sie hat mehrere Jahre lang eine konservative Behandlung ausprobiert, einschließlich Aktivitätsmodifikation und orale Analgetika ohne signifikante Wirkung. Bedeutende chirurgische Vorgeschichte umfasst zwei arthroskopische Eingriffe an bilateralen Knien in den letzten sieben Jahren.
  • Wie viel Schmerzen haben Sie beim Gehen? In Ruhe? Nachts im Bett?
  • Wie viele Standardblöcke / aufeinanderfolgende Minuten können Sie laufen?
  • Kannst du Treppen hinaufgehen? Mit Hilfe?
  • Hören Sie ein Klicken mit Bewegung?
  • Was ist Ihr Bewegungsumfang im Knie?
  • Fühlt sich Ihr Knie instabil an? Knickt Ihr Knie jemals bei Gebrauch ein?
  • Welche Hilfsmittel verwenden Sie?
  • Haben Sie morgens Steifheit? Verbessert es sich im Laufe des Tages? 1,2
Bei der Untersuchung erscheint der Patient gut und ruht sich bequem in keiner akuten Notlage aus. Die distale neurovaskuläre Untersuchung der bilateralen unteren Extremitäten zeigt eine intakte EHL- und FHL-Funktion. Die Empfindung ist bei leichter Berührung in der L4-S1-Verteilung intakt. Die beidseitigen Knie haben einen Bewegungsbereich von voller Streckung bis zu etwa 125 Grad Beugung. Die Knie sind stabil gegenüber Varus- und Valgus-Stress sowie dem vorderen und hinteren Schubladentest. Sie hat einen Erguss des linken Knies. Sie hat Schmerzen beim Gehen und geht mit einem antalgischen Gang.
  • Untersuchen Sie das Knie visuell. Beurteilen Sie für knöcherne Vergrößerung. Beurteilen Sie auf Gelenkerguss, Rötung, Wärme und knöcherne Zärtlichkeit.
  • Bewerten Sie die Zartheit der gemeinsamen Linie. Führen Sie meniskusprovokative Manöver durch (McMurray- und Grind-Tests).
  • Beurteilen Sie Schmerzen mit Hüftbeugung und Bewegungsumfang, um die Hüfte als Schmerzgenerator auszuschließen.
  • Beurteilen Sie den Bewegungsumfang des Knies.
  • Bestimmen Sie die Erweiterungsverzögerung.
  • Beurteilen Sie die Flexionskontraktur.
  • Testen Sie die mediale und laterale Stabilität des Knies.
  • Testen Sie die vordere und hintere Stabilität des Knies.
  • Bestimmen Sie die Ausrichtung des Knies.
  • Testen Sie das Gefühl der unteren Extremitäten am Fuß in saphenösen, suralen, oberflächlichen peronealen, tiefen peronealen und tibialen Verteilungen.
  • Testen Sie die motorische Funktion der unteren Extremitäten mit Hüftbeugung, Kniestreckung, Knöcheldorsalflexion, Knöchel-Lantarflexion, Big-Toe-Flexion und Big-Toe-Extension.
  • Beurteilen Sie Femoral-, Popliteal-, posteriore Tibia- und Dorsalis pedis-Pulse.
  • Beobachten Sie den Gang des Patienten. Beurteilen Sie das Hinken, den Bedarf an Hilfe beim Stehen und Sitzen. 1,2
AP-Gewichtstragende Ansichten, einschließlich bilateraler Knie, seitlicher und Sonnenaufgangsansichten, sind notwendig, um Kniearthrose röntgengenau zu beurteilen. Die kritischen Befunde der Kniearthrose bei der radiologischen Untersuchung sind unten aufgeführt.
  • Verengung des Gelenkraums
  • Osteophyten
  • Subchondrale Sklerose
  • Subchondrale Zysten
  • Verlust von Knochenbestand
  • Fehlausrichtung
  • Varus- oder Valgus-Deformität
Das Finden von Osteophyten auf Röntgenstrahlen unterscheidet Osteoarthritis am besten von rheumatoiden und anderen Arthritiden. Ein empfindliches und spezifisches Kriterium für Kniearthrose ist die Kombination von Knieschmerzen, radiologischem Aussehen von Osteophyten und einem oder mehreren der folgenden: Alter über 50 Jahre, Morgensteifigkeit weniger als 30 Minuten oder Crepitus bei aktiver Bewegung.Bilaterale tragende Ansichten sollten verwendet werden, um die betroffene mit der nicht betroffenen Seite zu vergleichen. Osteoarthritis sollte in jedem der drei Kniekompartimente beurteilt werden: medial, lateral und patellofemoral. Es sollte beachtet werden, dass bis zu 30% der Erwachsenen über 65 Jahre ein röntgenographisches Auftreten von Osteoarthritis zeigen, aber ein Drittel dieser Personen wird asymptomatischsein 3. Daher ist es wichtig, klinische und röntgenologische Befunde zu korrelieren, um eine Diagnose der symptomatischen Kniearthrose, einer klinisch relevanten Entität, zu erhalten. arabische ZifferBei älteren Patienten treten Röntgenbefunde von Arthrose mit einer Inzidenz von etwa 2% pro Jahr und symptomatische Osteoarthritis mit einer Inzidenz von etwa 1% pro Jahr auf. Bei Personen mit röntgennachweislichen Befunden von Arthrose tritt das Fortschreiten der Erkrankung mit einer Inzidenz von etwa 4% pro Jahr auf. In jeder Kategorie ist die Inzidenz von Osteoarthritis bei Frauen höher als bei Männern. 4Die Behandlung von Osteoarthritis des Knies verläuft typischerweise entlang eines Spektrums von der geringsten bis zur invasivsten. Die anfängliche Behandlung der symptomatischen Kniearthrose sollte mit einer Studie zur Aufklärung und Lebensstilintervention in Verbindung mit einer pharmakologischen Behandlung für einen angemessenen Zeitraum beginnen, bevor mit invasiven Therapien fortgefahren wird. Die Behandlung sollte auf patientenspezifische Risikofaktoren, das Schmerz- und Behinderungsniveau des Patienten, entzündliche Anzeichen und den Grad der strukturellen Schädigung zugeschnitten sein.
  • Nicht-pharmakologische Behandlungen. Dazu gehören Bildung, Bewegung, Physiotherapie, Gewichtsverlust, Einlegesohlen, Verspannungen und Änderungen des Lebensstils.
  • Pharmakologische Behandlungen. Dazu gehören Paracetamol, NSAIDs, Opioide, topische Behandlungen, Glucosamin und Chondroitin. Paracetamol ist das beste orale Anfangsmedikament und wird langfristig bevorzugt, wenn es wirksam ist. Wenn kein Ansprechen mit Paracetamol beobachtet wird, sollte eine Behandlung mit NSAIDs versucht werden, mit der notwendigen Vorsichtsmaßnahme für Patienten mit gastrointestinalen Risikofaktoren. Opioide können bei Patienten wirksam sein, die versagt haben oder Paracetamol oder NSAIDs nicht vertragen, mit der notwendigen Vorsichtsmaßnahme für diejenigen, die von Drogenmissbrauch oder -abhängigkeit bedroht sind. Glucosamin, Chondroitin, ASU, Diacerein und Hyaluronsäure
  • Invasive Eingriffe. Dazu gehören intraartikuläre Injektionen, Lavage und Gelenkersatz. Intraartikuläre Injektionen können bei Knieschmerzausbrüchen im Zusammenhang mit Erguss helfen. Gelenkersatz sollte für Patienten mit refraktären Schmerzen und Behinderungen in Betracht gezogen werden, die röntgenologische Anzeichen von Kniearthrose haben. 3
Die wichtigsten Risiken, die mit einem totalen Kniegelenkersatz verbunden sind, sind oberflächliche Infektionen (3,9%), tiefe Infektionen (1,7%), Lungenembolien (2%), tiefe Venenthrombosen (6,5%) und periphere Nervenschäden (2,1%). Nach 4 Jahren Follow-up beträgt die durchschnittliche Rate der gesamten Kniegelenkersatzrevision 3,8%.5Die Mortalität nach totalem Knieersatz beträgt etwa 1,5% pro Jahr. Die meisten dieser Verfahren werden jedoch bei älteren Menschen durchgeführt, und diese Zahl muss im Kontext dieser Patientenpopulation betrachtet werden. Ältere Patienten erleben ähnliche Verbesserungen der klinischen Ergebnisse im Vergleich zu jüngeren Patienten. Daher sollte das Alter nicht als Kontraindikation für eine Operation verwendet werden, und die Patienten sollten anhand der oben genannten Kriterien für die Schwere der Gelenkerkrankung bewertet werden, um ihre chirurgische Kandidatur zu bestimmen. Patienten sollten sich bewusst sein, dass Männer im Vergleich zu Frauen über größere Verbesserungen bei postoperativen Schmerzen berichten. 6
Ein totaler Knieersatz, wenn er für die Behandlung von degenerativen Gelenkerkrankungen indiziert ist, kann zu einer erheblichen Schmerzlinderung und einer verbesserten Lebensqualität führen. Dieses Verfahren wird in der Regel nach fehlgeschlagenen Versuchen mit weniger invasiven Maßnahmen durchgeführt, zu denen die Änderung des Lebensstils, die pharmakologische Therapie und die Injektionstherapie gehören. Nach dem totalen Kniegelenkersatz berichten die Patienten von guten klinischen Ergebnissen und einer verbesserten Lebensqualität. Jeder Patient sollte sich bewusst sein, dass wie bei allen chirurgischen Eingriffen Risiken bestehen. Diese Risiken können schwerwiegend sein und umfassen Infektionen an der Operationsstelle, Lungenembolien, tiefe Venenthrombosen, Nervenschäden und die Notwendigkeit weiterer Verfahren. Die Entscheidung, sich einem vollständigen Gelenkersatz zu unterziehen, sollte in Partnerschaft zwischen dem Patienten und dem Chirurgen unter Abwägung der Vorteile und Risiken des Verfahrens und unter Berücksichtigung des erwarteten Ergebnisses getroffen werden.Unter den Patienten, die sich einem totalen Kniegelenkersatz unterziehen, berichten fast 90% von einem guten oder ausgezeichneten Ergebnis nach 4 Jahren Nachbeobachtung mit einer durchschnittlichen Verbesserung des Bewegungsumfangs um 8 Grad. In Bezug auf die Schmerzverbesserung berichten 75% der Patienten von keinen postoperativen Schmerzen und 20% von nur leichten postoperativen Schmerzen nach 4 Jahren Follow-up. 5,6,7 Insbesondere Patienten, die präoperativ über eine schlechtere Lebensqualität berichten, werden wahrscheinlich die größte Verbesserung als Folge des totalen Kniegelenkersatzes erfahren. Patienten, die sich einem totalen Gelenkersatz unterzogen haben, berichten von einer Lebensqualität, die fast der von gesunden Kontrollgruppen entspricht. Bei einem einjährigen Follow-up berichten die gesamten Knieempfänger von verbesserter Energie, Emotion, Schlaf und Mobilität. 6Zukünftige Forschung könnte sich auf die Untersuchung verbesserter Methoden zur Kontrolle postoperativer Schmerzen, Risikofaktoren für chirurgische Komplikationen einschließlich Infektions- und Revisionsverfahren und der optimalen Methoden zur Minimierung dieser Risiken konzentrieren.
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Der Autor bescheinigt, dass er oder ein Mitglied seiner unmittelbaren Familie während des Studienzeitraums Zahlungen oder Leistungen in Höhe von mehr als 1.000.001 USD von DePuy (Warschau, IN, USA) erhalten hat oder erhalten kann.Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

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  4. Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, et al. Die Inzidenz und Naturgeschichte von Kniearthrose bei älteren Menschen, die Framingham Osteoarthritis Studie. Arthritis Rheum. 1995;38(10):1500-1505. doi:10.1002/art.1780381017
  5. Callahan CM, Drake BG, Heck DA, Dittus RS. Patientenergebnisse nach trikompartimentellem totalem Knieersatz: eine Meta-Analyse. JAMA. 1994;271(17):1349-1357. doi:10.1001/jama.1994.03510410061034
  6. Ethgen O, Bruyère O, Richy F, Dardennes C, Reginster JY. Gesundheitsbezogene Lebensqualität in der totalen Hüft- und Knieendoprothetik: eine qualitative und systematische Überprüfung der Literatur. J Knochengelenk surg am. 2004;86(5):963-974. doi:10.2106/00004623-200405000-00012