Knie-Endoprothetik

Der totale Kniegelenkersatz ist einer der häufigsten orthopädischen Eingriffe, die in den Vereinigten Staaten durchgeführt werden. Die häufigste Indikation für einen Kniegelenkersatz ist die Arthrose. Zu den klinischen Anzeichen einer Kniearthrose gehören Schmerzen beim Gehen, Schwierigkeiten beim Bestimmen des Knies, Knieinstabilität, Varusdeformität, knöcherne Vergrößerung, Extensionsverzögerung und Flexionskontraktur. Radiologische Beweise für eine Arthrose des Knies umfassen das Vorhandensein von Osteophyten, Gelenkspaltverengungen, subchondrale Sklerose, subchondrale Zysten und Fehlstellungen.

Bevor ein totaler Kniegelenkersatz in Betracht gezogen wird, werden die Patienten in der Regel einer Studie mit weniger invasiven Behandlungen unterzogen, einschließlich einer Änderung des Lebensstils, einer pharmakologischen Therapie und Injektionen. Wenn diese Methoden keine zufriedenstellende Verbesserung der Symptome des Patienten bewirken, sollte man in Zusammenarbeit mit dem Chirurgen die Vorteile und Risiken eines totalen Kniegelenkersatzes abwägen. Die Ergebnisse nach einem totalen Kniegelenkersatz sind ausgezeichnet, wobei die Patienten von stark reduzierten Schmerzen, verbesserter Mobilität und verbesserter Lebensqualität berichten. Die Patienten müssen sich jedoch darüber im Klaren sein, dass jede Operation mit ernsthaften Risiken einhergeht, zu denen Infektionen, Lungenembolie, tiefe Venenthrombosen, Nervenschäden und die Notwendigkeit weiterer Eingriffe gehören.

Bei der Patientin handelt es sich um eine 66-jährige Frau mit beidseitigen Knieschmerzen, die links schlimmer sind. Sie hat mehrere Jahre lang eine konservative Behandlung versucht, einschließlich Aktivitätsmodifikation und orale Analgetika, ohne signifikante Wirkung.  Zu den bedeutenden chirurgischen Vorgeschichten gehören zwei arthroskopische Eingriffe an beidseitigen Knien in den letzten sieben Jahren.

Einige Fragen, die Sie sich stellen sollten:^1,2

• Wie viel Schmerzen haben Sie beim Gehen? In Ruhe? Nachts im Bett?
• Wie viele Standardblöcke/aufeinanderfolgende Minuten können Sie gehen?
• Können Sie Treppen steigen? Mit Hilfe?
• Hören Sie ein Klicken bei Bewegung?
• Wie groß ist der Bewegungsumfang Ihres Knies?
• Fühlt sich Ihr Knie instabil an? Knickt Ihr Knie bei der Benutzung jemals ein?
• Welche Hilfsmittel verwenden Sie?
• Haben Sie morgens Steifheit? Verbessert es sich im Laufe des Tages?

Untersuchen Sie bei der Anamnese Risikofaktoren für Infektionen und andere Komplikationen wie rheumatoide Arthritis, Diabetes mellitus, schlechter Ernährungszustand, Fettleibigkeit, gleichzeitige Harnwegsinfektionen, Steroidtherapie, Malignität, Hypokaliämie, allogene Bluttransfusionen, Rauchen in der Vorgeschichte, frühere Gelenkoperationen und präoperative Infektionen von Zähnen, Haut oder Harnwegen, Veneninsuffizienz. ^{arabische Ziffer}

Bei der Untersuchung sieht der Patient gut aus und ruht sich ohne akute Not bequem aus. Die distale neurovaskuläre Untersuchung der beidseitigen unteren Extremitäten zeigt eine intakte EHL- und FHL-Funktion. Die Empfindung ist gegenüber leichter Berührung in der L4-S1-Verteilung intakt. Die beidseitigen Knie haben einen Bewegungsumfang von voller Streckung bis etwa 125 Grad Beugung. Die Knie sind stabil gegen Varus- und Valgusbelastung sowie vordere und hintere Schubladenprüfung. Sie hat einen Erguss des linken Knies. Sie hat Schmerzen beim Gehen und geht mit einem schmerzstillenden Gang spazieren.

Tipps für die körperliche Untersuchung:^1,2

• Untersuchen Sie das Knie visuell. Beurteilen Sie die knöcherne Vergrößerung.
• Beurteilen Sie die Gelenkergüsse, Rötungen, Wärme und knöcherne Empfindlichkeit.
• Beurteilen Sie die Empfindlichkeit der Gelenklinie. Führen Sie meniskus-provokative Manöver durch (McMurray- und Grind-Tests).
• Beurteilen Sie Schmerzen mit Hüftbeugung und Bewegungsumfang, um die Hüfte als Schmerzerzeuger auszuschließen.
• Beurteilen Sie den Bewegungsumfang des Knies.
• Bestimmen Sie die Verlängerungsverzögerung.
• Beurteilen Sie die Flexionskontraktur.
• Prüfung der medialen und lateralen Stabilität des Knies.
• Testen Sie die vordere und hintere Stabilität des Knies.
• Bestimmen Sie die Ausrichtung des Knies.
• Testen Sie das Gefühl der unteren Extremitäten am Fuß bei saphenösen, uralen, oberflächlichen, peronealen, tiefen peronealen und tibialen Verteilungen.
• Testen Sie die motorische Funktion der unteren Extremitäten mit Hüftbeugung, Kniestreckung, Knöcheldorsalflexion, Knöchelplantarflexion, Großzehenbeugung und Großzehenstreckung.
• Beurteilung von femoralen, poplitealen, hinteren Tibiaimpulsen und dorsalis pedis.
• Beobachten Sie den Gang des Patienten. Beurteilen Sie das Hinken, den Bedarf an Unterstützung beim Stehen und Sitzen.

AP-Belastungsansichten, einschließlich beidseitiger Knie-, Seiten- und Sonnenaufgangsansichten, sind notwendig, um die Kniearthrose röntgenologisch zu beurteilen. Die kritischen Befunde der Kniearthrose bei der radiologischen Untersuchung lauten wie folgt:²

• Verengung des Gelenkspalts
• Osteophyten
• Subchondrale Sklerose
• Subchondrale Zysten
• Verlust von Knochenbestand
• Fehlausrichtung
• Varus- oder Valgus-Deformität

Das Auffinden von Osteophyten auf Röntgenbildern unterscheidet Osteoarthritis am besten von rheumatoiden und anderen Arthritiden. Ein sensibles und spezifisches Kriterium für Kniearthrose ist die Kombination von Knieschmerzen, radiologischem Erscheinungsbild der Osteophyten und einem oder mehreren der folgenden Punkte: Alter über 50 Jahre, Morgensteifigkeit von weniger als 30 Minuten oder Crepitus bei aktiver Bewegung.

Bilaterale Belastungsansichten sollten verwendet werden, um die betroffene mit der nicht betroffenen Seite zu vergleichen. Arthrose sollte in jedem der drei Kniekompartimente beurteilt werden: medial, lateral und patellofemoral. Es sollte beachtet werden, dass bis zu 30 % der Erwachsenen über 65 Jahre ein röntgenlogisches Erscheinungsbild von Osteoarthritis zeigen, aber ein Drittel dieser Personen asymptomatisch ist. ³ Daher ist es wichtig, klinische und röntgenologische Befunde zu korrelieren, um zur Diagnose der symptomatischen Kniearthrose zu gelangen, einer klinisch relevanten Entität.

Bei älteren Patienten treten röntgenologische Befunde von Arthrose mit einer Inzidenz von etwa 2% pro Jahr und symptomatische Osteoarthritis mit einer Inzidenz von etwa 1% pro Jahr auf. Bei Personen mit röntgenographisch nachgewiesenen Befunden einer Arthrose tritt ein Fortschreiten der Erkrankung mit einer Inzidenz von etwa 4% pro Jahr auf.  In jeder Kategorie ist die Inzidenz von Osteoarthritis bei Frauen höher als bei Männern. ⁴

Die Behandlung der Arthrose des Knies verläuft in der Regel entlang eines Spektrums von der geringsten bis zur invasivsten. Die Erstbehandlung der symptomatischen Kniearthrose sollte mit einer Studie zur Aufklärung und Intervention des Lebensstils in Verbindung mit einer pharmakologischen Behandlung über einen angemessenen Zeitraum beginnen, bevor mit invasiven Therapien fortgefahren wird. Die Behandlung sollte auf patientenspezifische Risikofaktoren, den Grad der Schmerzen und Behinderungen des Patienten, die Entzündungszeichen und den Grad der strukturellen Schädigung zugeschnitten sein. Die Behandlungsmöglichkeiten sind im Folgenden zusammengefasst:³

• Nicht-pharmakologische Behandlungen. Dazu gehören Bildung, Bewegung, Physiotherapie, Gewichtsverlust, Einlegesohlen, Versteifungen und Änderungen des Lebensstils.
• Pharmakologische Behandlungen. Dazu gehören Paracetamol, NSAIDs, Opioide, topische Behandlungen, Glucosamin und Chondroitin. Paracetamol ist die beste orale Erstmedikation und wird langfristig bevorzugt, wenn sie wirksam ist. Wenn bei Paracetamol kein Ansprechen beobachtet wird, sollte eine Behandlung mit NSAIDs versucht werden, wobei die notwendige Vorsichtsmaßnahme für Patienten mit gastrointestinalen Risikofaktoren zu beachten ist. Opioide können bei Patienten wirksam sein, bei denen Paracetamol oder NSAIDs versagt haben oder diese nicht vertragen, mit den notwendigen Vorsichtsmaßnahmen für diejenigen, bei denen das Risiko von Drogenmissbrauch oder -abhängigkeit besteht. Glucosamin, Chondroitin, ASU, Diacerein und Hyaluronsäure.
  
• Invasive Eingriffe. Dazu gehören intraartikuläre Injektionen, Spülungen und Gelenkersatz. Intraartikuläre Injektionen können bei Knieschmerzschüben helfen, die mit Erguss verbunden sind. Ein Gelenkersatz sollte bei Patienten mit refraktären Schmerzen und Behinderungen in Betracht gezogen werden, bei denen röntgenologische Hinweise auf Kniearthrose vorliegen.

Die Mortalität nach einem Kniegelenksersatz liegt bei etwa 1,5 % jährlich. Die Mehrzahl dieser Eingriffe wird jedoch bei älteren Menschen durchgeführt, und diese Zahl muss im Zusammenhang mit dieser Patientenpopulation gesehen werden. Die wichtigsten Risiken im Zusammenhang mit einem totalen Kniegelenkersatz sind oberflächliche Infektionen (3,9 %), tiefe Infektionen (1,7 %), Lungenembolien (2 %), tiefe Venenthrombosen (6,5 %) und periphere Nervenschäden (2,1 %). Nach 4 Jahren Nachbeobachtung liegt die durchschnittliche Rate der totalen Kniegelenkersatz-Revision bei 3,8 %. ⁵ Ältere Patienten erleben im Vergleich zu jüngeren Patienten ähnliche Verbesserungen der klinischen Ergebnisse. Daher sollte das Alter nicht als Kontraindikation für eine Operation verwendet werden, und die Patienten sollten auf der Grundlage der oben genannten Kriterien für den Schweregrad der Gelenkerkrankung untersucht werden, um ihre chirurgische Kandidatur zu bestimmen. Patienten sollten sich darüber im Klaren sein, dass Männer im Vergleich zu Frauen über größere Verbesserungen der postoperativen Schmerzen berichten. ⁶

Zu den absoluten Kontraindikationen für einen totalen Kniegelenkersatz gehören eine aktive oder latente Kniesepsis, das Vorhandensein einer aktiven Infektion in anderen Teilen des Körpers, eine Dysfunktion des Streckmechanismus und die Unfähigkeit des Patienten, den Eingriff zu tolerieren.

Zu den relativen Kontraindikationen gehören:⁹

• Krankhafte Adipositas aufgrund einer höheren Rate perioperativer Komplikationen, insbesondere Wunddrainage, Infektionen und Ausriss des medialen Seitenbandes.
• Neuropathische Arthropathie aufgrund einer höheren Komplikations- und Misserfolgsrate.
• Posttraumatische Arthritis und Infektionsvorgeschichte.
• Schwere periphere Gefäßerkrankung.
• Schlechte Patientenmotivation oder unrealistische Erwartungen.
• Nichteinhaltung aufgrund einer schweren psychiatrischen Störung, Alkohol- oder Drogenmissbrauch.
• Muskelschwäche oder unzureichender Knochenbestand für den Wiederaufbau.

Abbildung 1. Röntgenaufnahmen vor der Operation.

Ein totaler Kniegelenkersatz, wenn er zur Behandlung von degenerativen Gelenkerkrankungen indiziert ist, kann zu einer deutlichen Schmerzlinderung und einer verbesserten Lebensqualität führen. Dieses Verfahren wird in der Regel nach fehlgeschlagenen Versuchen mit weniger invasiven Maßnahmen durchgeführt, zu denen eine Änderung des Lebensstils, eine pharmakologische Therapie und eine Injektionstherapie gehören. Nach einem totalen Kniegelenkersatz berichten die Patienten von guten klinischen Ergebnissen und einer verbesserten Lebensqualität. Alle Patienten sollten sich darüber im Klaren sein, dass wie bei allen chirurgischen Eingriffen Risiken verbunden sind. Diese Risiken können schwerwiegend sein und umfassen Wundinfektionen, Lungenembolie, tiefe Venenthrombosen, Nervenschäden und die Notwendigkeit weiterer Eingriffe. Die Entscheidung für einen vollständigen Gelenkersatz sollte in Partnerschaft zwischen dem Patienten und dem Chirurgen getroffen werden, unter Abwägung von Nutzen und Risiken des Eingriffs und unter Abwägung des erwarteten Ergebnisses.

Von den Patienten, die sich einem Kniegelenkersatz unterziehen, berichten fast 90 % von einem guten oder ausgezeichneten Ergebnis nach 4 Jahren Nachbeobachtung mit einer durchschnittlichen Verbesserung des Bewegungsumfangs um 8 Grad. In Bezug auf die Schmerzverbesserung berichten 75 % der Patienten über keine postoperativen Schmerzen und 20 % über nur leichte postoperative Schmerzen nach 4 Jahren Nachbeobachtung. ^5,6 Bemerkenswert ist, dass Patienten, die präoperativ über eine schlechtere Lebensqualität berichten, wahrscheinlich die größte Verbesserung als Folge eines Kniegelenkersatzes erfahren. Patienten, die sich einem vollständigen Gelenkersatz unterzogen haben, berichten von einer Lebensqualität, die nahezu der gesunden Kontrollgruppen entspricht. Bei der Nachbeobachtung von einem Jahr berichten die Empfänger des Knies über eine Verbesserung der Energie, der Emotionen, des Schlafs und der Mobilität. ⁶

Zukünftige Forschungsarbeiten könnten sich auf die Untersuchung verbesserter Methoden zur Kontrolle postoperativer Schmerzen, auf Risikofaktoren für chirurgische Komplikationen einschließlich Infektions- und Revisionsverfahren und auf die optimalen Methoden zur Minimierung dieser Risiken konzentrieren.

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