距下关节融合术治疗创伤后距下关节炎

距下关节融合术是目前治疗顽固性距下关节病的主要治疗选择。关节病是一种退行性关节疾病，会导致关节疼痛、功能受损。在距下关节中，这通常发生在后足外伤导致距骨或跟骨骨折之后。尽管这些损伤的解剖复位减少了以后并发症的几率，但即使在解剖修复后也有关节病的报道。在这种情况下，融合的目标是去除疼痛的关节。广泛的先天性和后天性足部疾病包括距下关节融合术作为其管理策略的一部分。

这篇视频文章详细介绍了距下关节融合术所涉及的方法和技术。使用 Ollier 方法暴露距下关节后，通过插入自体骨移植物制备软骨下板。最后，通过两个方头螺钉实现压缩。还说明了使用骨采集装置从胫骨近端获得自体骨移植物的过程，并讨论了对这种关节炎关节病症未来管理方向的看法和期望。

距下关节融合术是一种耐受性良好的治疗方法，用于治疗晚期创伤后距下关节炎引起的一些最常见症状。这种外科手术的主要目标是通过融合消除距下关节的痛苦运动、关节炎和畸形，从而减轻疼痛、恢复对齐并提高后足的稳定性。

疼痛性关节炎和畸形是跟骨骨折后的常见后遗症，其中大部分累及距下关节。这块骨头支撑着一个人的所有体重，有助于维持周围结构的排列和功能，并包含其上方距下关节的很大一部分，它作为足部的主要逆变器和外翻器，以促进在不平坦表面上的适应。因此，骨骼和关节创伤导致这些关系的紊乱可能会产生深远的后果——这使得在跟骨骨折的手术固定过程中，解剖复位和重新对齐对于延缓距下关节的恶化至关重要。不幸的是，即使在最好的情况下，许多患者在跟骨骨折后仍然会继续发展为创伤后关节炎，不幸的是，一旦该关节受损，还没有一种成功的方法可以替换它。

创伤后距下关节炎的保守治疗选择包括活动调整、矫形器和皮质类固醇注射。包括关节镜清创术在内的微创手术可能会缓解症状，但通常只是暂时的。一旦保守措施不再适用，关节融合术或融合术历来是最可靠和最确定的治疗形式，如果成功，通常会改善临床结果。

距下融合术不仅能够消除关节炎关节的痛苦运动，还可以在必要时恢复更正常的解剖对齐。当仅对跟骨和距下关节进行融合时，可以进行原位关节融合术，成功率为 90%。当还需要后足重新对齐时，为了改善改变的力学或鞋子的能力，必须同时进行额外的、更复杂的手术来纠正扭曲的解剖结构，例如骨块移植、截骨术、肌腱重新定位或松解以及其他干预。该视频演示了用于跟骨骨折 ORIF 后 14 年发生距下关节炎的患者原位距下关节融合术的技术。

距下关节是一个复杂的骨后关节，由距骨上方和下方跟骨的前、中、后关节面形成。由于大多数跟骨骨折发生在关节内并导致关节面破裂，因此尝试手术矫正和尽可能固定这些损伤是很常见的。跟骨关节内骨折易导致距下关节变性（称为关节炎），这是由于创伤诱导的软骨细胞死亡和残余关节不一致或错位引起的异常负荷（接触压力）。¹ 因此，距下关节的解剖复位和受伤后尽可能恢复后足对齐对于最大限度地提高跟骨创伤后的患者预后至关重要。尽管已知距下关节炎是大多数关节内跟骨骨折的最终共同途径，但手术复位和固定已被证明可以最大限度地延长关节寿命并显着减缓早期融合手术的需求。 ^2-5 尽管如此，由于这些患者中的许多患者在受伤时通常很年轻，并且根据定义，骨骼和关节复合体受损，被迫做更多的工作并承受比身体大多数其他部位更多的负荷，许多人最终仍然面临在他们的一生中需要第二次融合手术。

距下关节的主要功能是内翻和外翻后足，并有效地将负荷从脚踝传递到脚。因此，距下关节有助于步态期间和不平坦的地面行走和减震，但在步态周期期间的足部和踝关节本体感觉和推进中也起着重要作用。因此，晚期距下关节关节炎可能与进行娱乐和工作相关活动的严重受限有关。距下关节融合术通过去除受伤的关节面、消除通过病变关节的痛苦运动和恢复稳定的对齐来减轻疼痛并改善功能。患者通常受益于畸形矫正和后足稳定性的恢复，距下运动损失通常耐受性良好。

患者是一名 45 岁，其他方面健康的男性，在因工受伤 14 年后患上距下关节创伤后关节炎，其中他从梯子上跌落 10 英尺后遭受了粉碎性的关节凹陷型跟骨骨折。在适当的软组织沉降后，他通过标准的伸展外侧暴露接受了跟骨的急性切开复位和内固定 （ORIF）。他在受伤 12 周后继续进行常规骨折愈合，并最终在手术后 11 个月重返工作岗位，成为一名玻璃工。后来，他接受了植入物移除和跟骨外侧壁外生骨切除术，以治疗腓骨撞击症状和硬件刺激，大约在指数手术后 8 个月。

初次受伤 7 年后，患者开始出现进行性后足疼痛，主要是在负重或后续活动时。此时的影像学检查显示距下关节进行性变性，为此他接受了矫形器、皮质类固醇注射和关节镜清创术治疗。在受伤后 14 年用尽保守和微创治疗措施后，他最终选择接受择期距下关节融合术。在进行此手术时，患者的医疗和手术史在其他方面没有显着意义。后足 X 线平片显示跟骨骨折完全愈合，解剖学对齐合理，但距下关节终末期退化。

跟骨骨折的患者通常表现为后足中度至重度肿胀和瘀斑。明显或轻微的畸形也可能很明显。通常，这涉及脚跟的缩短和加宽以及内翻后足对齐。继发于腓骨支持带断裂的腓骨肌腱不稳定也可能发生在高达 30% 的骨折中。^6、7 由于这些损伤的高能量性质，其他解剖部位的损伤并不少见。尤其是腰椎损伤，通常与跟骨创伤有关。那些表现为关节炎和/或更慢性的畸形症状的人通常表现为步态或不平坦的表面疼痛、穿鞋困难、脚踝或后足撞击、推脱困难和/或慢性肿胀。

                      术前 X 射线图像                                                                                     术后 X 射线图像

图 1：术前外侧踝关节 X 光片。                             图 2： 术后外侧踝关节 X 光片。       图 3： 术后踝关节 X 光片。

与大多数涉及肌肉骨骼系统的关节炎过程一样，距下关节创伤后关节炎的自然病程包括进行性关节退化和疼痛和僵硬症状恶化。在临床上，患者会出现进行性启动和活动相关的疼痛、关节活动增加和功能丧失。虽然可以通过保守措施和活动调整来缓解症状，但一旦症状保守措施失败，融合手术作为治疗该关节最可靠和最确定的关节形式经受住了时间的考验——迄今为止，还没有发现类似于其他发展为关节炎的主要关节（如髋关节）的有效、持久的关节置换术， 膝盖和肩膀。

距下关节融合术是目前永久缓解距下关节炎关节大部分疼痛的最可预测的方法。这是通过切除患病关节并创造一个环境来实现的，患者的细胞有望将距骨和跟骨融合在一起。

在选择手术方法时，患者和外科医生都必须考虑许多因素。每个都有各自的优点和缺点。接近距下关节以融合其的选项包括使用以下方法之一：1） 全部或部分预先存在的伸展侧切口，2） 从后外侧或前外侧制作新的关节镜入口，以及 3） 跗骨窦（所谓的 Ollier）入路。在计划移除硬件或要进行骨牵引关节融合术的情况下，使用先前的切口可能是有利的，这需要大量暴露以进行移植物的引入/固定。如果外科医生还计划处理腓骨肌腱，正在考虑对撞击症状进行外侧壁减压，或者必须同时治疗腓肠神经病变，则也可能有帮助——因为这种暴露通常位于这些解剖区域的直接外侧。另一方面，当关节易于作且整体对齐良好时，微创后关节镜切口的替代使用可能是有利的。鉴于其微创性质，这种方法的伤口并发症、神经损伤或感染/愈合问题的手术风险较小，但这种优势必须被这些门户提供的更有限的暴露所抵消——因此必须在合适的患者中选择它，这些患者的所有目标仍然可以通过这种暴露来实现。虽然是一种技术要求更高的方法，但关节镜暴露也具有通过天然（以前没有疤痕）组织引入的优势。最后，当除了融合手术本身之外，不需要完成上述更复杂的辅助手术（侧壁减压、牵引/融合等）时，可以考虑使用跗骨窦入路或 Ollier 切口。这种更小、更开放的方法为外科医生提供了新鲜暴露的便利性，并且具有手术并发症发生率较低的优点，因为与以前用于固定破损跟骨的“L”形侧切口相比，这种暴露更小。此外，跗骨窦入路比旧的伸展入路的任何单个肢体都更好地直接进入距下关节，因为它直接放置在关节上，并且与关节镜入路相比，它允许在必要时比关节镜入路更容易动员非常僵硬、有疤痕的损伤后和手术后关节。

总之，所介绍的病例是一名 45 岁的男性，他在接受关节内跟骨内骨折手术治疗 14 年后接受了原位距下关节融合术。跟骨外伤是距下关节炎的几种原因之一，最终可能受益于距下关节融合术。距下关节炎也可能继发于距骨骨折、距下脱位、后足力线异常或导致系统性关节病的其他疾病状态。几项研究回顾了跟骨骨折管理后的结局，与初始手术重新对齐和固定相比，在初始保守治疗后需要接受距下融合术的患者人数是 5 倍以上的跟骨骨折患者。^3、5、7

后足的生物力学很复杂。距下关节的正常解剖结构允许 30 度的内翻和 15 度的外翻。8 距下关节在横跗关节的柔韧性中起着关键作用，允许在足跟着地期间耗能。这是通过距下关节的快速外翻来实现的。相比之下，距下关节的内翻会锁定横跗关节，以在脚趾离开时最大限度地提高力量。先前的生物力学研究发现，距下关节融合术后，通过影响后足的这种耦合锁定和解锁机制，距舟骨运动减少了 75%。⁸

距下融合术的手术技术取决于手术指征和解剖学考虑。对于 Bohler 和距骨偏角保留的患者，通常建议进行原位融合。先前的研究表明，与非手术治疗的患者相比，移位的关节内跟骨骨折手术治疗后接受距下融合的患者预后有所改善。Radnay 等人回顾性分析了 69 例 75 例骨折患者，这些患者在跟骨骨折后因创伤后关节炎接受了距下融合术。与最初非手术治疗的患者相比，在跟骨骨折手术固定后接受融合的患者中观察到马里兰足和美国骨科足踝协会 （AOFAS） 后足评分的改善。他们得出结论，初始切开复位和内固定通过恢复跟骨形状、对齐和高度来获得更好的结果，从而使原位融合成为可能，而无需大量的重建辅助设备。^{阿拉伯数字}

然而，原位距下融合术后的结果并不统一，这些手术既不能保证临床改善，也不能保证无风险——在任何情况下，这些患者在治疗后都不会像从未遭受过跟骨损伤一样以“正常”的足部结束。^{票价：10、11、12} 元Hollman 及其同事报告了 40 例接受距下关节融合术治疗创伤后关节炎的患者，平均随访时间为 6.8 年。 ⁹ 大多数患者报告疼痛减轻，马里兰足评分中位数为 61。生活质量仍然显著低于参考人群，尽管如此，90% 的纳入患者表示他们会向其他人推荐该手术，这表明满意度很高。 ⁹ Hungerer 及其同事研究了一大群主要是工伤赔偿患者的原发性和继发性（翻修）距下关节融合术的结局。结果相对较差，平均 AOFAS 后足评分为 47，只有 30% 的患者在初次融合后重返工作岗位。¹⁰ 还应注意的是，原发性距下关节融合术的融合率差异很大，一项研究报告的假关节融合率高达 23.8%。¹¹

有前撞击或腓骨撞击症状或解剖结构明显扭曲的患者可能需要进行距下关节融合术联合骨块牵引术或截骨术技术。Rammelt 及其同事检查了 31 例患者跟骨骨折畸形愈合的牵牵引骨阻滞关节融合术的结果。平均 AOFAS 后足评分从术前 23.5 分提高到 73.2 分，平均随访 33 个月。距骨高度校正了近 62%，距骨偏角平均校正了 38.5 度。他们报告了 4 例并发症，包括 1 例骨块脱位和 1 例持续感染。¹²

还描述了许多原位距下融合的技术。^13、14 在过去的 15 年里，俯卧位后关节镜技术已成为开放融合的一种有吸引力的替代方案。在可能是迄今为止关于该技术的最全面的报告中，Rungprai 及其同事回顾性地将该技术的结果与标准的开放融合进行了比较。他们观察到工会率、工会时间或标准结局指标没有差异。然而，他们的结果表明，关节镜技术可能会减少重返工作岗位的时间。¹⁵

还检查了用于实现融合的各种螺钉固定结构。DeCarbo 及其同事回顾性回顾了 113 例距下融合术，根据外科医生的偏好分为 1 例和 2 例螺钉固定。两组之间的融合率没有显著差异。然而，以前的生物力学研究支持两种螺旋结构。¹⁶ Chuckpaiwong 及其同事对四种融合结构进行了尸体生物力学分析：单距骨颈螺钉、单距骨圆顶螺钉、双平行螺钉和双发散螺钉。总体而言，在双发散螺钉结构中观察到更高的压缩力、扭转刚度和抗旋转阻力。 ¹⁷

最后，骨移植有许多选择。虽然骨移植对于成功愈合并不重要，但骨移植的使用与融合速率的增加有关。自体移植的常见部位包括髂嵴、腓骨和胫骨近端，在我们的例子中使用。 ^13、14 然而，自体移植物采集不是良性的，并且确实会带来额外的手术风险和供体部位发病的可能性。结构同种异体移植物的使用在重建融合中更为关键。近年来，自体骨移植物的替代方案，包括重组人血小板衍生生长因子-BB （rhPDGF-BB），已经产生了有希望的结果。在某些情况下，在后足和踝关节融合手术中使用替代药物已被证明具有更高的融合率，而无需额外的手术切口来收获自体骨，从而避免了潜在的慢性疼痛和/或经常与自体移植物采集相关的替代供体部位发病率。¹⁸

在所介绍的病例中，鉴于患者的跟骨高度和解剖结构相对保留，以及希望将进一步手术风险降至最低，建议进行原位距下关节融合术。这是通过两个平行的部分螺纹大碎片螺钉实现的。术后，他最初在短腿石膏中无法负重，并在 6 周时逐渐过渡到步行靴。到 4 个月大时，他已经完全穿着运动鞋负重了。他确实在手术后 7.5 个月因有症状的硬件接受了螺钉移除。在最后一次随访时，即融合手术后 8 个月，他报告说他的整体症状和功能改善了 50%。他完全负重，能够不受限制地恢复全部工作职责。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。