Artrodese subtalar para artrite subtalar pós-traumática

CAPÍTULO 1

Meu nome é Chris DiGiovanni, e sou o chefe do Serviço de Pé e Tornozelo do Mass General Hospital, e sou um dos vice-presidentes da Harvard Medical School no Departamento de Ortopedia. Então minha especialidade é pé e tornozelo, e o paciente que vamos cuidar hoje, eu cuido há quase 15 anos. Ele é um cavalheiro de quarenta e poucos anos e teve uma queda feia há muitos anos, na qual sofreu uma fratura muito grave no osso do calcanhar, no calcâneo, então montamos tudo de volta naquela época. Estava em muitos pedaços e, ao longo dos anos, acabou tirando seu hardware, mas ele curou tudo bem. E como ele danificou esse osso e articulação, ele desenvolveu artrite significativa, então ele tem artrite pós-traumática. E hoje estamos levando-o para uma cirurgia para fundir sua articulação porque ele não é mais passível de tratamento conservador. Esgotamos todos os diferentes meios de tentar - paliar seus sintomas e ele não pode mais tolerar isso, então o que você vai ver no vídeo de hoje é que vamos colocá-lo na sala de cirurgia em decúbito dorsal, e vamos então preparar e armar sua perna direita. Ele já recebeu algum remédio anestésico. Há um - o que chamamos de bloqueio poplíteo para entorpecê-lo após a cirurgia para que ele se sinta confortável. E vamos dar a ele alguns antibióticos, e então vamos sob controle de torniquete, fazer uma incisão que você verá que é uma espécie de passo inicial do lado de fora do pé traseiro, então a articulação subtalar é a - e o calcâneo são duas áreas anatômicas abaixo do tornozelo, basicamente o calcanhar. Ele vai, eu acho, apreciar o que vamos fazer hoje por ele se ele curar isso corretamente, porque é chamado de fusão, e isso significa que vamos erradicar sua articulação artrítica ruim, de onde vêm todos os sintomas. E esperançosamente, suas células irão - vai fazer a ponte com o osso para que não haja mais uma articulação dolorida lá. Portanto, o primeiro passo para nós será uma exposição da articulação por meio de uma pequena incisão de talvez 1 polegada chamada abordagem de Ollier. Vamos nos certificar de ficar longe de todas as artérias, nervos e tendões que correm muito próximos. Assim que entrarmos na articulação, o segundo passo será limpar toda a artrite na articulação com curetas, osteótomos e rongeurs. E uma vez que eliminamos toda a artrite, nosso objetivo é reduzi-la a um osso completamente cru e sangrando, para que possamos maximizar a resposta de cura. Então, o terceiro passo será perfurar a superfície, o que chamamos de placa subcondral, e faremos isso com algumas brocas. Às vezes usamos um osteótomo ou uma rebarba, mas hoje, eu acho, provavelmente usaremos brocas. Então, uma vez que tenhamos todas as superfícies expostas e, esperançosamente, maximizemos suas chances de curá-lo, o quarto passo será ir e fazer um enxerto ósseo para ajudá-lo a se curar. Então, podemos tirar enxerto ósseo de todos os tipos de lugares: o quadril, o joelho, a perna, o tornozelo, o pé mesmo. Mas hoje, provavelmente vamos tirá-lo de sua tíbia, que está abaixo do joelho, porque precisamos de uma boa quantidade de enxerto por causa de todo o dano que ele causou. Então, acho que vamos tirar entre 5 e 10 cc de enxerto ósseo de sua tíbia com um dispositivo especial que é um coletor de enxerto ósseo. E então vamos tampar essa área, fechá-la e, em seguida, dar um passo para colocar esse enxerto em sua articulação subtalar que queremos curar e prepará-lo para o hardware. E então o último passo será consertar a junta - estabilizá-la com alguns parafusos. Você pode usar grampos ou placas - fios. Hoje, eu acho, o problema dele é passível de parafusos, então vamos colocar alguns parafusos, o que é bem tradicional. E, finalmente, vamos simplesmente fechar suas feridas em camadas assim que estivermos felizes com a aparência das coisas em seus raios-x. Então, vamos verificar seus raios-x com uma fluorescência apenas para ter certeza de que estamos satisfeitos com o hardware e a posição de seu pé. E assim que estivermos, vamos fechá-lo. E então vamos colocá-lo em uma tala, então a anestesia vai acordá-lo. Vamos colocar seu torniquete no chão e vamos trazê-lo para a recuperação. Todo o processo provavelmente leva cerca de uma hora, talvez uma hora e 15 minutos, mais ou menos. E isso é bastante normal, eu acho, mas isso - esse problema levará três meses para cicatrizar, no mínimo. E um ano para estar no seu melhor. Portanto, é um longo processo de cicatrização, embora - você sabe, no que diz respeito às operações, esse procedimento funciona muito bem. É um bom apaziguador de sintomas, analgésico e torna as pessoas muito mais funcionais na vida.

CAPÍTULO 2

Portanto, este é um cavalheiro bastante jovem, que há cerca de 14 anos caiu de três metros de uma janela e quebrou o calcanhar, o calcâneo. (ininteligível). E fixamos o osso do calcanhar, o calcâneo, naquela época, com placas e parafusos através dessa grande e longa incisão. Aba tradicional que levantamos para juntar todas as peças como um quebra-cabeça. Tínhamos placas e parafusos e tudo mais, e ele acabou se curando bem. E depois o trouxemos de volta para a sala de cirurgia e retiramos todo esse hardware. Então ele tirou muito proveito disso. Ele ficou 14 anos com isso, mas com o passar do tempo, porque danificou o osso do calcanhar e a articulação subtalar, desenvolveu artrite progressiva. Então agora vamos converter sua articulação subtalar em uma fusão. Então, vamos raspar a artrite e provavelmente colocar um pouco de enxerto ósseo e colocar algum hardware novo para tentar fazer com que ele cure essa articulação, porque é uma articulação tão danificada que se tornou muito artrítica ao longo de uma década e meia. E é isso que você vai nos ver fazer hoje. Poderíamos usar essa grande incisão, mas eu não quero porque é uma abordagem muito mais extensa, e é muito mais cirurgia, e eu não acho que precisamos fazer isso, então vamos fazer isso através de uma exposição muito mais limitada e tentar realizar a mesma tarefa.

Então, vamos começar com nossa exposição, e - vamos ter muito cuidado porque há extensores e nervos aqui, e há um pequeno nervo sensorial nos tendões fibulares e no nervo sural aqui, então o ápice dessa incisão é definido pelo - por essa anatomia, então é aí que vamos começar. Começo. Isso é chamado de abordagem de Ollier ou abordagem sinusal do tarso. É uma boa abordagem de utilidade. Não é uma abordagem extensa, mas a parte boa é que ela cicatriza bem porque está em algo chamado linhas de Langer, que são como as linhas da pele. Dois Senns afiados, por favor. Obrigado. Sim, acho que você pode zumbir isso. Então, o que estamos fazendo agora é descer pelos tecidos subcutâneos. Estamos procurando nervos sensoriais. Estamos cauterizando todos os vasos que se cruzam e entrando nisso - o que é chamado de sinusite tarso. Vou tomar um auto-retentor, por favor. Espere um segundo. Então - afiado, por favor. Então, esta é a base do seio aqui que você pode realmente ver muito bem. E são todos os ligamentos sobre o topo da articulação subtalar. Existem vários deles.

Provavelmente pegue um Bovie. E eu basicamente entraria assim, ok? Sim. Muito superficialmente e apenas tenha cuidado ao ir inferiormente, porque você terá seus fibulares por perto, e provavelmente são eles ali. Sim, exatamente. Então ele está ficando acima de seus tendões fibulares, o que é muito importante. Uma vez que ele sabe onde eles estão, isso se torna um procedimento muito mais fácil. E ele está basicamente entrando na articulação subtalar. E agora ainda não chegamos lá, passando por um monte de cicatrizes, mas vamos chegar lá em breve. Ok, agora venha.

Aí está. Então você pode ver que essa articulação mal se move. Você pode ver isso aqui. Posso ter um elevador Freer? Aí está a articulação aqui. Bem ali. Não resta muito dele porque é bastante artrítico, mas você pode ver o movimento. Vou fazer um ângulo reto Hohmann, por favor. E então o que vamos fazer é nos esgueirar por isso. Ele desliza ao redor, assim mesmo. E então, você pode realmente começar a ver a articulação. Então ele vai - eu só vou liberar isso um pouco. Bem aqui. Lá vamos nós. Aí está a articulação, ou o que sobrou dela. E então, o que vamos fazer é trocar de lugar com o Dr. Moon, e ele vai colocar uma cureta muito pequena aqui e - derrubar esse baseado.

CAPÍTULO 3

Então... Apenas - em termos de anatomia, este é o tálus. Este é o calcâneo. Ele vai estar bem entre eles nesta articulação, que vai neste plano, e ele vai varrer para frente e para trás para tirar a - a cartilagem artrítica que permanece, assim. E... Obrigado. Você tem uma grande ponta neural? Um dos - os 18, eu acho. Fique no plano da sua articulação. Continue indo de um lado para o outro. É isso. Encontre seu avião. Sim. A chave para derrubar essa articulação é não fazer uma trilha falsa. Você não quer cavar um buraco. Você quer ficar na articulação, e é - fácil cavar um buraco se você não for cuidadoso e prestar atenção. Portanto, a articulação é quase como a articulação da articulação basilar do polegar. É como tri-planar. É o que chamamos de junta de sela. Ele sobe e passa, mas também contorna o outro lado. Não é apenas uma junta reta e plana. Tem vários aviões. E você tem que saber onde você está e você tem que conhecer sua anatomia. Pituitária, por favor. Então você não acaba em algum lugar que não quer estar. Então você pode ver, mesmo que essa articulação seja artrítica, você ainda tem um pouco de cartilagem sobrando, o que normalmente é o caso. Só porque uma articulação é artrítica não significa que não haja mais cartilagem. Significa apenas que resta muito menos cartilagem e - e o que resta não é normal. Então é como - é como estar na superfície da lua, onde você tem pequenas crateras, você sabe, picos e vales - é assim que as articulações artríticas se parecem. Há áreas onde eles estão, você sabe, em muito bom estado, e áreas onde eles estão em péssimo estado. Mas o problema é que as partes que estão em péssimo estado são as que tornam a articulação dolorida. Portanto, mesmo que parte da articulação possa estar bem, a parte que não está bem é com a qual o paciente tem problemas. E ainda não temos uma boa maneira na vida de colocar toda a cartilagem de volta. Estamos trabalhando nisso. Muitos laboratórios estão trabalhando em como colocar a cartilagem de volta, mas ainda não temos essa tecnologia em nenhum nível significativo. A outra complexidade para esta articulação é que você não pode substituí-la. Esta articulação não é - tenha cuidado com suas estruturas aqui embaixo. Então, ao contrário de uma articulação do tornozelo ou joelho ou quadril ou ombro, você não pode simplesmente substituir essa articulação. Esta junta ainda não é substituível, não temos a tecnologia para fazer isso. Nós tentamos. Na verdade, projetei uma substituição da articulação subtalar anos atrás, mas não funcionou bem. E outros tentaram, e também não funcionou bem para eles. Então, essa articulação é biomecanicamente complexa, e também está sujeita a forças tremendas. Você pode imaginar, todo o corpo tem que - tem que colocar peso nessa pequena articulação, então está pedindo muito de uma pequena área, e é por isso que a substituição da articulação não funciona muito bem. Portanto, não podemos nos dar ao luxo de apenas pegar uma articulação subtalar artrítica, depois de uma lesão grave no calcanhar como essa É a única opção que temos que funciona muito bem. E é uma operação muito boa. Limita o movimento porque a articulação não se move mais, mas é um analgésico muito eficaz. Então, desde que o paciente cure isso, geralmente durará o resto de sua vida - durará o resto de sua vida. E o que geralmente os traz para a sala de cirurgia não é a rigidez. Mesmo que eles não gostem de ficar rígidos, o que os leva à sala de cirurgia é a dor. Então é a dor que você quer aliviar. Agora ele está chegando até o lado da articulação. Você quer ter certeza de obter o todo - toda a cartilagem residual, quaisquer áreas artríticas, você quer ter basicamente duas superfícies ósseas cruas. Esse é o objetivo aqui, porque isso maximizará a chance dessa cura - fusão. Não. Portanto, essa articulação também é uma articulação muito grande, então não é apenas anatomicamente complicada - também é bastante grande, então, quando você pensava que tinha conseguido tudo, geralmente não conseguiu. E fica bem atrás aqui, então você tem que dedicar um tempo com esse baseado porque ele vai te enganar. Sucção, por favor. Então, aqui estão os tendões fibulares, bem aqui. O nervo sural provavelmente está bem aqui. E vamos tirar isso do caminho, então só para que vocês possam ver bem aqui. Aí está a articulação, bem ali. Você pode ver - ver o espaço? E... Sim. Mais livre, por favor. Então, para mostrar no que estamos trabalhando aqui, esta é a articulação, bem aqui. Bem ali. Agora, você pode ver até onde isso vai. Você acabou de colocar isso de volta lá, é bem profundo, e não estamos nem na parte de trás, então - mas estamos perto. Este é um ótimo espalhador de lâmina - o melhor que eles fazem. Não saia de casa sem ele. É - você não pode fazer cirurgia no pé e tornozelo sem este instrumento. Então, colocamos isso entre o processo lateral do tálus, que está bem aqui, e o processo anterior do calcâneo, que está - bem aqui. Então, vai entre aqui e aqui. E vamos tentar abrir um pouco essa articulação. E isso abre um pouco. E - vou deixá-lo voltar aqui. Então, quando as articulações artríticas normalmente ficam tensas porque ficam rígidas, elas cicatrizam. Então, às vezes você tem que usar pequenos espalhadores de lâmina apenas para entrar lá. Então, auto-retenção de volta, por favor. Agora você pode ver a articulação ainda melhor. Okey? Vou trocar de lugar e deixar o Dr. Moon ir em frente. Portanto, uma das chaves da cirurgia é ser eficiente, então, uma vez que você tem uma exposição, você quer aproveitá-la porque não quer puxar com muita força a pele ou os tecidos moles, então, uma vez que você dá exposição a alguém, eles precisam fazer seu trabalho rapidamente - e dessa forma você não está irritando muito os tecidos moles da pele, o que é importante. Agora vamos irrigar um pouco essa articulação, só para tirar tudo daqui. Às vezes, enquanto você está trabalhando, todas as coisas ficam presas lá, então ele vai colocar isso lá e simplesmente liberar tudo. Mais? Claro, mais um. Ele também irriga o tecido para que o tecido não seque, o que você não quer que aconteça, certo? O único denominador comum a todos os seres vivos é a água. Obrigado. Agora posso ver meu espalhador de lâmina maior, por favor? Agora, talvez possamos colocar o maior lá.

Como é isso? Assim que terminarmos com isso, ele vai pegar uma broca de 2,5 mm. Okey. Do meu set com um guia. Você não precisa me dar o mesmo guia - dê-me um guia bem longo, não necessariamente o guia que se encaixa na broca 2,5, para proteger os tecidos moles. E então vamos detalhar isso. Então eu acho que o Dr. Moon praticamente tem esse baseado. Está parecendo muito bom aqui. E agora o que vamos fazer é preparar isso para a fusão. Ok, agora, vou trocar de lugar com ele, e ele vai perfurar isso.

Ele vai proteger cuidadosamente esse tecido aqui embaixo com sua broca. É para isso que serve o guia de perfuração. Eu chamo isso de manga de proteção de tecidos moles. E ele vai fazer vários furos na articulação para perfurar o osso subcondral, a placa subcondral. E o que isso faz é melhorar o fluxo sanguíneo para a área para maximizar a chance dessa fusão. Traz sangue para a área. Então, ele faz um monte de pequenos buracos em toda a junta. Então, se você olhar lá, você pode ver todos os pequenos pedaços de enxerto ósseo, e esse é o objetivo aqui - é perfurar esses buracos. Agora vamos tentar o outro lado da articulação. Você não precisa usar uma broca tão grande. Às vezes, você pode usar um menor. Esta é uma broca 3.2. Às vezes eu uso um 2.0 ou um 2.5. Basicamente, vou basear o tamanho da minha broca no tamanho do furo. Você quer ter cuidado ao ir nessa direção porque o feixe neurovascular está aqui. Então você não quer mergulhar porque é onde estão as artérias e os nervos. Então você quer ser muito cauteloso aqui. Nós realmente estragamos isso, e - parece bom, mas agora o que vamos fazer é pegar um pouco de enxerto ósseo para preencher isso.

CAPÍTULO 4

Então, estamos embaixo da articulação do joelho, esta é a rótula, o tendão patelar. Meu polegar está bem na articulação do joelho. Isso é chamado de tubérculo de Gerdy. Esta é a inserção, o tubérculo tibial. O tubérculo de Gerdy está bem aqui. Vamos passar por cima disso para tirar um enxerto ósseo de lá. A cabeça da fíbula está aqui, então eu trapaceio um pouco anteriormente e abaixo da articulação do joelho porque você não quer estar na articulação do joelho. Vou levar dois Senns afiados, por favor - provavelmente um dos maiores. O que é aquilo? Sim, médio ou grande. Sim, agora coloque o dedo bem aí. Provavelmente vou usar este, no poder. Então, estamos tentando agora chegar até o periósteo, abaixo da articulação do joelho. Então há - o joelho está bem aqui. Nós vamos descer. Há o - onde a tíbia começa a se expandir, e este é o tubérculo de Gerdy, bem aqui. Então, vamos praticamente aqui. Vou direto ao osso. E, novamente, eu sempre verifico meu joelho. Acho que estou bem. E então vamos pegar um pouco disso. Vamos liberar isso um pouco, para que possamos entrar aqui. Lá vamos nós. Ok, isso é muito bom. Sim, minha articulação do joelho - novamente, vou verificar isso para ter certeza de que estou bem.

E isso é algo que projetamos para fazer enxerto ósseo. Então, vamos colocar isso aqui. E vamos apontá-lo para longe da articulação do joelho. Simples assim. Corremos alguns centímetros assim e basicamente quebramos. Em seguida, ligamos novamente. E você pode ver, é preciso uma cunha inteira de enxerto ósseo muito rapidamente. Então você tira isso. Você nem precisa tirar as mãos, você coloca bem aqui, e você vai assim, e você tem um enxerto. Então, projetamos isso. É uma pequena técnica legal para um pino. Leva dois segundos. Ok, aí está.

Vamos fazer um pouco de irrigação. Então aqui está o buraco. Você vê que estamos completamente fora da articulação do joelho. E esse é o nosso buraco. Vamos fazer um pouco de irrigação. E então vamos embalar isso. Como levamos uma boa quantidade de enxerto, gosto de embalar isso. Para que não haja elevador de estresse aqui. Então, vamos apenas irrigar isso. Obviamente, poderíamos aceitar muito mais enxerto se quiséssemos. Você não precisa. Então aí está o nosso buraco. É assim que nosso buraco é profundo. Está bem dentro. Você pode realmente olhar bem lá. E é apenas uma pequena técnica legal. Então, eu costumo colocar um pouco de solução salina aqui porque faz com que o osso grude. Então, nós embalamos isso e apenas preenchemos para que não haja estresse - não se torne um elevador de estresse. Então, basicamente, estamos arquivando isso com aloenxerto, que é osso de cadáver. O osso do cadáver é um bom osso. É osso humano, mas não tem célula - não tem os contribuintes celulares ou proteicos para a cura, e seu enxerto tem, certo? Seu enxerto ainda está vivo, então tem células, nele. Tem todas as proteínas do fator de crescimento e tudo mais, então estamos pegando isso e colocando onde precisamos que ele se cure, e isso funciona como um preenchimento. Este é um ótimo lugar para obter ossos. É seguro, é rápido e você pode obter muito osso. Eu poderia obter 3-4 vezes mais osso do que tirei daqui se quisesse, mas não acho que precisamos, mas se o fizéssemos, eu poderia tirá-lo desse buraco. Então agora ele vai apenas reprimir isso suavemente. de modo que é quase como se não estivéssemos aqui. Sim, talvez um pouco mais, apenas um fio de cabelo a mais, e então eu acho que você é bom. Então, tiramos cerca de 8 cc de enxerto ósseo. Estamos colocando provavelmente de 8 a 10. Então você tirou o dele, o autólogo, e está colocando alguns... Tiramos o autólogo porque tem a proteína e as células e todas as coisas que são boas para a cura, e estamos colocando osso de cadáver, que é apenas estrutural. Não há celular, há mínimo - não há celular e há suporte proteico mínimo com isso. Tudo foi tratado, certo? É todo osso tratado, mas não precisamos disso para curar necessariamente, só precisamos disso como um preenchimento. Precisamos de sua articulação subtalar para curar, então... Você não precisa usar enxerto ósseo. Na verdade, escrevemos alguns estudos e os publicamos recentemente com evidências de nível um, mostrando que você também pode usar outros tipos de coisas como - Augment, que é o fator de crescimento derivado de plaquetas recombinante - PDGF - e trical - e beta - fosfato tricálcico, que funciona tão bem quanto - como o autoenxerto. Agora use seu tampo Eu apertaria isso antes de você ... Certo? Caso contrário, você obtém tudo nos tecidos moles, o que não quer fazer. Aí está. 6 5's. Tudo bem, agora segure esse amigo. Vou pegar meu Freer, por favor. Portanto, não gosto de colocar nenhum osso no tecido mole. O osso não é projetado para o tecido mole. O osso é projetado para osso. Então, vou tentar limpar tudo isso. Isso parece muito bom. E então vamos pegar aquele Gelfoam, por favor. Agora este é o Gelfoam. É como um agente hemostático, mas é um ótimo preenchimento. Então eu coloquei isso por cima, e ele preenche esse defeito. E literalmente fica bem no topo, assim mesmo. É um pequeno truque legal. E então vamos fechar isso com um pouco de Vicryl.

Obrigado. Certo. Dois Senns, por favor. Vamos ver se posso te mostrar isso melhor. Sim. Então agora ele está fechando a fáscia, bem acima disso. Pickup, por favor. Mais um ali, sim. Vê isso? Sim, lá, sim. Bom. Então, está tudo encerrado agora, e vamos lidar com o resto disso mais tarde. Agora vamos voltar para onde está a ação.

Então, enquanto meu colega está fazendo isso, vou fazer uma pequena incisão aqui para ele, para que possamos colocar os parafusos. Então, isso vai direto para a base do calcanhar. Direito ao osso. Lá vamos nós. É aí que vamos colocar nosso hardware. Tudo bem, então ele rongeured o enxerto ósseo, e agora eu vou pegar meu Weity, por favor. E nós vamos - eu vou fazer com que eles coloquem tudo isso aqui agora. Sim, então agora ele vai colocar tudo isso. Vou pegar um Freer. E todo esse enxerto é empurrado para cá. Embale-o neste espaço. Esse espaço será comprimido pelo hardware, mas vamos enfiar esse enxerto como uma forma de melhorar a resposta de cura. Posso ver isso - o resto daquele aloenxerto morselizado também? Vamos usar isso também. Você entendeu. Pode muito bem usá-lo. Sim, exatamente. Exatamente. Você quer o esponjoso. Está bem. Então ele tem muito enxerto lá. Está bem.

CAPÍTULO 5

Então, agora o que fazemos é segurar isso, e basicamente - eu apenas entro em um fio de cabelo e depois estou olhando para minha articulação. Tudo bem, então mais ou menos assim, talvez, 45 graus. Então eu embrulho isso. Isso é apenas algo que eu gosto de fazer porque se o metal bater nele, ele automaticamente faz um buraco na cortina. Infelizmente, este Coban não é longo o suficiente. Posso te dar outro? Vou levar mais um Coban, por favor. O metal geralmente não passa por isso, mas se atingir o plástico, ele passará quase imediatamente. Então, esta é apenas uma adaptação que eu gosto de fazer. chamado seguro. Okey. Ok, vamos fazer uma imagem, pessoal. Tudo bem, isso parece perfeito. Isso está no calcâneo. Está prestes a atravessar a articulação subtalar. Então, agora vamos atravessar a articulação. Agora eu vou para lá. Ali. Agora eu sinto meu tornozelo para ter certeza de que ele está bem - ele está. Agora vamos verificar. Ok, agora vamos ter um tornozelo AP. E isso também parece perfeito. Então você pode ver isso no tornozelo - não passando por nada. Está em um lugar perfeito, e agora vou colocar meu colega, Dr. Moon, no próximo. E ele vai começar a cerca de um centímetro de distância, e é por isso que - algumas pessoas gostam de parafusos canulados com fios-guia. Eu apenas uso parafusos - brocas. Então ele vai começar a um centímetro de distância, e então ele vai ficar paralelo, mas inclinado um pouco mais distalmente - sim, não, um pouco menos. Sim, isso parece muito bom, bem ali. Agora ele deve sentir isso entrar. Uma vez que cruza a articulação, agora ele está no tálus, certo? Então ele pode ir um pouco mais longe. Se foi bom, vá um pouco mais longe. Se você está em tálus - você está em tálus? Okey. Tudo bem, vamos dar uma olhada. Isso também vai ser perfeito. Eu gosto - isso é perfeito. Okey? Então, agora, a mesma coisa. Ele está bem na articulação subtalar. Agora ele vai avançar para o tálus. Sim, agora ele está em tálus - vai cerca de 2 cm, sim. Acho que você pode ir mais longe. Agora estamos usando o 654 - o regular do frag grande. Ok, vamos verificar isso. Esse é o posicionamento ideal. Agora vamos pegar um AP. Tente isso. Isso também parece bom. Salve isso. Ambos estão muito bem colocados. O tálus é uma estrutura medial, então você quer isso um pouco no lado medial. Então eu vou colocar o primeiro, e ele vai colocar o segundo.

Obrigado. Estes são bons alicates porque são fáceis de usar. Então, basicamente, eu pego isso. Eu mantenho meus olhos no que estou fazendo. Eu puxo isso para fora. Então eu corro meu medidor de profundidade. Como aquele. Geralmente são 75s. E isso mede 76, então isso é bom. Então, vamos pegar um 75, por favor. 75 mm.

Ok, e então o que eu faço - novamente, você pode usar fios-guia se quiser, mas não sou um grande fã de fios-guia. Eu acho que se você conhece a anatomia - vá em frente - isso é realmente mais rápido. Então você balança, encontra o buraco e depois o vira. Não incline - apenas gire. Depois de chegar à pele, você tem cerca de um centímetro para ir. Então, vamos direto lá. E então vamos parar, e então eu vou deixá-lo fazer o dele.

Ele fica de olho no que está fazendo. Sim, ele tem um grande buraco lá. Isso deve ser um pouco mais longo - provavelmente como 85 a 90. Sim, é cerca de 80 que estou medindo agora. Você está medindo 8-0? Sim. Deixe-me ter uma ideia disso. Isso é o que você tem? Sim. 8-0, hein? Isso provavelmente vai ficar bem. Aí está o ângulo dele. Ele apenas toca. Ele não mira. Ele apenas vira. Ele só tem um buraco. O parafuso encontrará o orifício. E ele vai direto para onde está o meu, e então vamos verificar o raio-x. Se o raio-x parecer bom, vamos mandá-lo para casa. Tudo bem, vamos dar uma olhada.

Parece bom. Eu gosto disso. Okey. Depois de chegar por baixo, você deve ter cuidado para não avançar demais. Uma vez que você sente resistência, você para - como bem ali. Caso contrário, você o conduzirá direto pelo calcâneo. É uma sensação sutil. É uma sensação com a qual você tem que se acostumar, mas há alguma resistência sutil. E isso é tudo que você precisa. Tudo bem, vamos dar uma olhada. Sim. Pronto? Isso parece ótimo. Vamos imprimir isso. Eu gosto disso. Você pode ver como o - onde colocamos todo o osso, você vê que a articulação se foi. Agora vamos pegar um tornozelo AP. Isso também parece bom. Está bem. Isso é tudo que ela escreveu. Ok, então você pode ver que esses dois parafusos estão bem no tornozelo.

CAPÍTULO 6

Vamos fechá-lo. Vou levar um pouco de Gelfoam, por favor. E um pouco de irrigação. Então, primeiro nós irrigamos isso. E então vamos colocar um pouco de Gelfoam aqui. Então eu pego um pedaço de Gelfoam, que eu realmente gosto de segurar o enxerto no lugar, e vou enfiar isso aqui para manter todo o meu enxerto onde eu quero. E isso meio que mantém tudo no lugar - bonito, agradável e limpo. Então, vamos fechar isso em camadas. Ele vai pegar uma camada profunda de fáscia - sim - e ele conseguiu. Sim. Esses são - essa é sua camada profunda de fáscia sobre o seio. Ele não quer pegar muito. Ele tem uma quantidade perfeita, então ele não entra nos tendões fibulares. Vou pegar uma tesoura de sutura, por favor. Portanto, isso fecha bem e sela bem, para que você obtenha uma boa vedação firme. Este paciente levará cerca de três meses para cicatrizar. Bom. E ele vai para casa hoje. Então, aí está o nosso fechamento. Posso ter um 3-0 também? Uma das coisas boas sobre essa exposição - quando eu estava falando sobre as linhas de Langer antes - é que, quando você dorsiflexiona o pé e se inverte, relaxa a pele, entende? Portanto, é um fechamento agradável e não tensionado. O calcanhar está em uma posição neutra, que é de cerca de 5 a 7 graus de valgo e cerca de 10 graus de rotação externa, aproximadamente. Portanto, é muito importante manter o calcanhar em uma posição neutra. Porque você alinha o que é chamado de eixo mecânico para suportar peso. Agora, felizmente, consertamos seu calcanhar anos atrás - 14 anos atrás - quando ele o quebrou e depois tirou seu hardware, o que melhorou porque ele não nos apresentou uma terrível má união, que é o que acontece se você não consertar isso. Então você tem que não apenas fundir a articulação subtalar - você também tem que revisar todo o calcanhar, e isso pode ser ainda mais complicado. Acabamos de fechar isso com um pequeno ponto corrido. Então, eu geralmente gosto de ter certeza de que eles não estão muito apertados. Eu gosto de pontos soltos - soltos. Tudo bem, então, é isso. Então, vamos imobilizá-lo e deixá-lo ir para casa hoje, ok?

CAPÍTULO 7

Acabamos de terminar o procedimento do meu paciente e acho que o plano de jogo foi o esperado na maior parte. Acabamos colocando dois parafusos e cerca de 10 cc - 8 a 10 cc - de enxerto ósseo autógeno, que é osso dele. E ele está a caminho da recuperação. Foi muito tranquilo. Sua articulação era bastante rígida, o que não é surpreendente, porque quando você tem problemas pós-traumáticos como o dele, as coisas tendem a cicatrizar bastante, então tivemos que remover alguma cicatriz para entrar lá, e sua articulação também era bastante artrítica, então acho que essa foi uma boa escolha para ele. Não era uma articulação muito funcional, e tenho certeza de que foi muito doloroso, então - temos grandes esperanças. Estou prevendo que ele vai curar isso em 3 ou 4 meses. Então, vamos iniciá-lo em uma tala. Em seguida, vamos colocá-lo engessado provavelmente por 4 a 6 semanas, e então faremos a transição para uma bota removível e, esperançosamente, em 3 ou 4 meses, se as coisas correrem bem, eu o colocarei em um tênis e de volta às atividades regulares e, com sorte, algum exercício, e - e continuarei a acompanhá-lo. A fusão subtalar é uma operação testada pelo tempo. Existem muitas articulações no corpo que podemos substituir por articulações como joelhos e coisas como - quadris, coisas assim. Você não pode fazer isso com a articulação subtalar. É uma articulação muito importante. É uma das articulações essenciais do pé e é responsável pelo movimento de um lado para o outro, como caminhar em paralelepípedos, praias ou superfícies irregulares - ao contrário do tornozelo, que é o movimento para cima e para baixo. Então, faz parte de um complexo articular muito importante, então não gostamos de fundir essas articulações. Preferimos substituí-los. É só que não temos substitutos que funcionem bem. Nós os tentamos nos últimos cem anos. Eles não funcionam bem. Eles ainda não funcionam bem, e não imagino um momento - pelo menos na minha vida - em que teremos uma substituição bem-sucedida da articulação. Então, por enquanto, a fusão é o padrão-ouro. Funciona muito bem. Isso os torna - esses pacientes um pouco mais rígidos, mas também ficam muito mais confortáveis para ficar em pé, andar e fazer coisas - atividades rotineiras. As indicações para a fusão subtalar são muitas. Os pacientes podem ter anormalidades congênitas. Eles nascem com deformidades. Eles podem nascer com o que é chamado de coalizão tarsal, que é quando duas articulações estão - dois ossos estão grudados quando não deveriam. Os pacientes podem ter lesões graves, como este senhor, com fraturas ao redor do tornozelo ou do pé e acabar com problemas debilitantes e disfunção significativa. E a fusão subtalar é uma boa maneira - se a articulação estiver realmente danificada - de aliviar muitos dos sintomas que vêm da articulação danificada. Fizemos essa operação para pessoas com infecção. Fizemos isso em pacientes que tiveram cirurgia anterior que não funcionou bem para salvar a articulação e mitigar seus sintomas. Fizemos isso para realinhar ossos ou deformidades nos pés, como pés chatos ou, inversamente, pés extremamente arqueados. Portanto, esta operação realmente une muitas patologias diferentes no pé e no tornozelo e é uma operação muito eficaz. As contra-indicações não são muitas. Se um paciente tem uma infecção ativa ou um comprometimento significativo dos tecidos moles, pelo que estamos preocupados em não ser capazes de fazer a operação e fazer com que o paciente se cure efetivamente sem problemas, então não faremos a operação, ou se eles são - um paciente às vezes é um hospedeiro muito insalubre e não toleraria a cirurgia em geral, Essa é outra contra-indicação para fazer isso, mas, em geral, não há muitas contra-indicações para isso em pacientes que realmente precisam. As duas coisas mais importantes sobre esta operação - três na verdade - é uma é entrar com segurança e sair com segurança para garantir que você não cause nenhum dano iatrogênico ao paciente. Em segundo lugar, certifique-se de maximizar as chances de eles fundirem o osso. Por isso, publicamos vários artigos sobre a importância de obter uma fusão e o que é necessário para obter uma fusão. E, obviamente, se não se fundir, você terá que começar tudo de novo. Então, você não tem controle total sobre isso como cirurgião, e o paciente não tem controle total sobre isso como paciente, mas é um esforço de equipe e temos que fazer um bom trabalho. O paciente tem que cuidar bem dele e, claro, suas células e fatores de crescimento que circulam naturalmente em seu sistema também devem fazer seu trabalho. Supondo que essas coisas possam acontecer, geralmente será eficaz entre 80 e 100% do tempo, então a taxa de não união para esta operação é de cerca de 10%. Mas essas chances ainda são muito boas para os padrões ortopédicos. Realmente não há alternativa a esta operação se você tiver um problema significativo no pé traseiro que envolva essa articulação. Existem diferentes tipos de maneiras de fazer isso com blocos de espuma e osteotomias de realinhamento, e coisas assim, mas o ato de fundir essa articulação por si só é realmente um padrão-ouro para isso - para esta parte da anatomia do pé. É uma parte muito importante do pé porque você carrega todo o seu peso através dele, então outra coisa importante sobre essa articulação é obter o alinhamento correto. Você deve, você sabe, então - você quer fazer com segurança. Você quer que eles se curem, mas também quer corrigir seu alinhamento ou manter um bom alinhamento se eles começarem com um bom alinhamento. Mas fazê-los curar em uma posição ruim não é mais melhor do que não curá-los. Então, todas essas são coisas que precisamos ter em mente ao longo da operação, então - há muita arte nisso tanto quanto há uma ciência nisso. Às vezes fazemos essa operação artroscopicamente, então acho que a última que fiz, que foi há um mês, fizemos artroscopicamente, então fazemos pequenas incisões no pico, e apenas entramos e raspamos com uma pequena câmera, e então você pode fazer dessa maneira também. Freqüentemente fazemos. Este paciente não era receptivo a isso porque ele tinha um trauma grave no pé e estava cheio de cicatrizes, então isso teria levado muito, muito tempo, e essa provavelmente não é a escolha certa como técnica para fundi-lo, então o fizemos através do que é chamado de abordagem aberta com uma incisão padrão e uma exposição aberta. Mas isso pode ser feito por via artroscópica. Eles funcionam muito bem. Os riscos são baixos. A recuperação é razoavelmente rápida. É só que você tem que escolher o paciente adequado para eles. A única outra coisa que faço - e não acho que nada que eu faça especificamente seja único. Existem muitos especialistas terciários em pé e tornozelo que fazem essa operação em seu - você sabe, em seu consultório, mas muitas vezes usamos enxerto ósseo. Então, eu acredito em algum tipo de enxerto. Você pode usar o enxerto do paciente, pode usar aloenxerto, que é osso de cadáver, ou pode usar algo chamado Augment, que foi recentemente aprovado pela FDA. Além do que mencionei, não há tecnologias imediatas e devastadoras no horizonte que eu conheça para esta articulação em particular. Acho que seria bom desenvolver uma substituição articular para essa articulação, mas já tentamos fazer isso em nossos próprios laboratórios, e é apenas - esta é uma articulação muito complexa anatomicamente, uma das articulações mais complexas do corpo, e faz muito trabalho por unidade de área, certo? É uma articulação pequena, mas suporta todo o seu peso, então a força por unidade de área, ou o estresse geral que passa por essa área, é substancial, e então você tem que ter cuidado com ela e respeitá-la pelo que é e pelo que faz. Então, no futuro imediato, não vejo grandes mudanças no - no horizonte, porém, acho que uma das duas coisas pode evoluir e isso é a capacidade de substituir a articulação por metal ou plástico, ou substituir a cartilagem. Então você pega um cavalheiro como este e, em vez de fundir sua articulação porque ele tem cartilagem ruim, talvez haja uma maneira nos próximos 20, 30, 40 anos em que possamos simplesmente ressurgir sua cartilagem para dar-lhe uma nova cartilagem. Essas são coisas que eu diria que estarão no horizonte, espero. Então eu não usei parafusos canulados. Muitas pessoas os preferem porque você pode colocar fios-guia e apenas seguir o parafuso sobre os fios-guia. Eu gosto - eu sinto que é bom para o treinamento de comunhão ensinar esses caras a realmente memorizar sua anatomia e aprendê-la bem, então eu não os deixo usar parafusos canulados normalmente. Eu os deixo usar uma broca, então você meio que tem que pensar exatamente para onde está indo e acertar. Mas a vantagem disso é que, uma vez que você se sinta confortável e familiarizado com isso, é realmente um procedimento mais rápido e rápido. Então, basicamente, posicionamos os parafusos para subir pelo osso do calcanhar, o calcâneo e, em seguida, através da articulação subtalar e subir até o tálus, que é o osso dentro do tornozelo. E, você sabe, pode ser complicado, mas, você sabe, quando - depois de ter feito mil deles, você meio que se acostuma com eles, e - e você tem que variar um pouco o que você faz com a anatomia, dependendo de qual é a anatomia deles. Sua anatomia não era normal, então isso tornou um pouco mais complicado para nós. Mas você tem que se certificar de que seus parafusos não entrem na articulação do tornozelo, por exemplo, que é provavelmente o maior risco, ou para sair do osso do calcanhar, onde você tem todas as artérias e nervos indo para o pé. Essas são as duas zonas de perigo que você deve ter cuidado para evitar. Em um lugar como este, onde vemos pacientes de todo o mundo, vemos muitas patologias interessantes e incomuns, e há muitas coisas que muitas vezes são inesperadas com as quais somos forçados a lidar, mas isso faz parte do nosso trabalho. Para este paciente em particular, eu o acompanho há uma década e meia, então não tive nenhuma surpresa na sala de cirurgia hoje, mas também não esperava nenhuma. Tratamos centenas e centenas de pacientes com traumas graves como esse que acabam tendo essa articulação fundida de maneira semelhante, então, ao mesmo tempo, gostamos de desafios e gostamos de casos interessantes e incomuns e coisas complexas para fazer, também é bom ter algumas coisas relativamente simples - sem surpresas hoje, então é bom ter uma mistura.