外傷後去額骨下関節炎のための去骨下関節癒合術

第1章

私の名前はクリス・ディジョバンニで、マサチューセッツ総合病院の足・足首サービスの責任者であり、ハーバード医科大学の整形外科部門の副委員長の一人でもあります。私の専門は足と足首で、今日診てもらう患者さんは、ほぼ15年間診療を続けています。彼は40代半ばの紳士で、何年も前にひどい転落で踵骨(踵骨)をひどく骨折したので、その時に元に戻しました。それは多くの破片で、年月を経て最終的には彼のハードウェアも取り除いたが、彼はすべてをうまく治癒した。そしてこの骨と関節を損傷したため、重度の関節炎を発症し、外傷後関節炎を患っている。そして今日、彼はもはや保存的な治療に耐えられなくなったため、関節の癒合手術に連れて行きます。症状を緩和するためにあらゆる手段を試しましたが、もう耐えられません。ですので、今日のビデオでご覧いただくのは、手術室で仰向けの状態にしてから、右脚を準備し、布レーピングをすることです。すでに麻酔薬を投与されています。手術後に彼を麻痺させるために、膝窩の遮断術と呼ぶものがあります。抗生物質を投与し、止血帯で後ろ足の外側に最初の段差のような切開を入れます。去骨下関節は足首の下の2つの解剖学的部位、つまりかかとです。彼は、もし正しく治れば今日私たちがやることを感謝すると思います。なぜなら、それは「融合術」と呼ばれるもので、症状の原因となるひどい関節炎の関節を根絶できるということです。そして願わくば、彼の細胞が骨で橋渡しをして、もう痛みを伴う関節がなくなるだろう。まずは、オリエアプローチと呼ばれる約1インチほどの小さな切開で関節を露出させることがステップアップです。近くを走る動脈や神経、腱からは絶対に避けます。関節に入ったら、次のステップは、キュレットやオステオトーム、ロンジュールで関節炎をすべて洗浄することです。関節炎をすべて取り除くと、完全に生の出血する骨まで整え、治癒反応を最大化することが目標です。ステップ3は、私たちが「サブコンドラルプレート」と呼ぶ表面を掘り起こし、ドリルビットを使って作業を行います。時にはオステオトームやバリを使うこともありますが、今日はおそらくドリルビットを使うと思います。そして、すべての表面を生み出しにして治癒の可能性を最大化したら、第四段階は骨移植を受けて治癒を助けることです。骨移植は股関節、膝、脚、足首、足などあらゆる場所から受けることができます。しかし今日は、膝より下の脛骨から移植片を取ると思います。損傷が多かったため、かなりの移植片が必要だからです。なので、脛骨から5〜10ccの骨移植片を、特別な骨移植装置である骨移植機で採取すると思います。そしてその部分を塞ぎ、閉じ、次のステップは、治癒したい去遠骨部関節に移植片を移植し、ハードウェアの準備をすることです。そして最後のステップは継ぎ目を固定することです。数本のネジで安定させます。ホチキスやプレート、つまりワイヤーを使うことができます。今日はネジで解決しやすいと思うので、伝統的なネジを数本入れます。そして最後に、レントゲンの様子が満足したら、すぐに重ねて傷を閉じます。ですので、ハードウェアと足の位置に満足できるかどうかを確認するために、透視スキャンでレントゲンを確認します。そして、終わったら彼を閉じる。それから添え木をつけて、麻酔で目を覚ます。止血帯を敷いて回復室に連れて行く。全体のプロセスはおそらく1時間、多くて1時間15分くらいかかるでしょう。それはかなり一般的なことだと思いますが、この問題は最低でも3ヶ月は治るでしょう。そして、最高の状態で過ごすための一年。手術としてはかなりうまくいくとはいえ、治癒には長いプロセスが必要です。症状や痛み止めにも良い効果があり、生活の機能性を大きく高めてくれます。

第2章

これはかなり若い紳士で、約14年前に窓から10フィート落ちてかかとと、踵骨を粉砕しました。(聞き取れず)そして、その時、彼の踵骨、つまり踵骨を、この大きくて長い切開部にプレートとネジで固定しました。伝統的なフラップで、パズルのようにすべてのピースを組み合わせて組み立てます。プレートやネジなどを用意していて、最終的にはうまく治りました。その後、彼を手術室に戻し、すべてのハードウェアを取り外しました。だから彼はこの経験から多くのものを得ています。彼は14年間それを続けましたが、時間が経つにつれてかかと骨と去骨下関節を損傷し、進行性の関節炎を発症しました。これから彼の去骨下関節を固定術に変換します。ですので、関節炎を取り除くつもりで、骨移植も少しして新しい装具を入れて、その関節の治癒を促すつもりです。15年以上で関節炎がひどく損傷しているからです。だからこそ、今日私たちがやっていることを皆さんが見ることになるでしょう。大きな切開を使うこともできますが、あまり使いたくありません。なぜなら、それはもっと伸展性が高く、手術も多いから、必要ないと思うからです。だから、より限られた曝露で同じ作業を達成しようとしています。

まずは露出から始めます。ここに伸筋や神経があり、腓骨腱や腹側神経には小さな感覚神経があり、切開部の頂点はその解剖学的特徴によって定義されます。ここから始めます。始まった。これをオリエ法、または跗鼻洞法と呼びます。これは良いユーティリティアプローチです。伸縮型のアプローチではありませんが、ランガーラインと呼ばれる皮膚のラインのようなものに入っているので、治りやすいのが良いのです。シャープなセンを二つください。ありがとうございます。はい、そのボタンを押せますよ。今やっているのは皮下組織を通って入ることです。感覚神経を警戒しているんだ。私たちはすべての交差血管を焼灼し、これを「鼻転筋」と呼ぶものに入ります。セルフリテイナーをお願いします。ちょっと待って。だから――鋭くしてくれ。ここが洞の基部で、かなりよく見える部分です。そして、去骨下関節の上にあるすべての靭帯が原因です。いくつかあります。

おそらくボービーを使ったほうがいいでしょう。基本的にはこうやって入るんだ、わかった?そうですね。非常に表面的なもので、下側に進むときは注意してください。腓骨筋が近くにあって、おそらくそれがそこにあるでしょう。そう、まさにその通り。つまり、腓骨腱の上に位置を保っているのがとても大切です。それがどこにあるか分かれば、手続きはずっと楽になります。そして、彼は基本的に去骨下関節に入っています。そして今はまだ完全には達していません。たくさんの傷跡を経ていますが、もうすぐそこにたどり着くでしょう。さあ、出てきて。

さあ行こう。この関節がほとんど動かないのがわかるでしょう。ここで見ることができます。フリーのエレベーターをもらえますか?ここがジョイントだ。ちょうどそこに。関節炎が強いためあまり残っていませんが、動きは見て取れます。直角のホーマンをお願いします。そして、これからこっそり回避するつもりだ。そのまま滑り回るんだ、ああ。そうすると、関節がはっきり見えてきます。だから彼は...ちょっとだけ自由にするつもりだ。ここだよ。さあ行こう。あそこにジョイントがある、あるいは残骸だ。それから、ムーン先生と場所を入れ替えて、彼がとても小さなキュレットをここに置いて、この関節を外します。

第3章

だから。。。解剖学的には、これが岩骨です。これがカルカネウスだ。彼はこの関節の間、この平面に入って、前後に掃きながら、残った関節炎の軟骨をそのまま取り除きます。そして。。。ありがとうございます。大きな神経先端をお持ちですか?18人組のうちの一人だと思います。自分の職場の平面に留まってください。左右に動き続けてください。それです。飛行機を見つけろ。そうですね。この曲を倒す際のポイントは、誤った軌道を作らないことです。穴を掘りたくないでしょう。あなたは刑務所に留まりたいと思っていますし、注意を怠ると簡単に穴を掘ってしまうものです。つまり、その関節はほぼ基底親指関節のようなものです。これは三平面のようなものです。いわゆるサドルジョイントだ。上向きに上がったり、逆方向にも輪郭を描きます。ただまっすぐで平らな継ぎ目ではありません。いくつかの飛行機がある。そして、自分がどこにいるのか、そして自分の解剖学も知っている必要があります。下垂体をお願いします。行きたくない場所に行かないように。この関節は関節炎ですが、まだ少し軟骨が残っているのがわかります。これは通常そういうものです。関節が関節炎だからといって軟骨が全くないわけではありません。それは、残っている軟骨がかなり減っていて、残っているものも正常ではないということです。それはまるで月の表面にいるようなもので、小さなクレーターや峰や谷があり、それが関節炎の関節の姿です。状態が良いところもあれば、ひどい状態のところもあります。しかし問題は、ひどい状態の部分が関節を痛める原因だということです。つまり、関節の一部が大丈夫でも、問題のある部分が患者にとって問題になるのです。そして、まだすべての軟骨を元に戻す良い方法がありません。私たちはその点に取り組んでいます。多くの研究室が軟骨を元に戻す方法に取り組んでいますが、まだその技術は十分なレベルに達していません。この接合部のもう一つの複雑さは、この接合部を交換できないことです。この継ぎ目はそうではありません。ここは構造物に気をつけてください。つまり、足首の関節や膝、股関節、肩とは異なり、この関節を単に置き換えることはできません。この関節はまだ交換可能ではなく、その技術がありません。私たちは試みました。実は数年前に去骨下関節置換術を設計したことがありますが、うまくいきませんでした。他の人たちも試みましたが、うまくいきませんでした。この関節は生体力学的に複雑で、非常に大きな力にも耐えられます。想像できるでしょうが、この小さな関節に全身が体重をかけなければならず、非常に小さな部分に多くの負荷をかけることになります。だからこそ、この関節置換術はあまり効果が出ません。ですから、この方のようにかかとをひどく負傷した後、関節炎のある去骨下関節を新しい関節に交換するという贅沢はなく、癒合しなければなりません。それが唯一非常に効果的な選択肢です。そして非常に良い手術です。関節が動かなくなるため動きは制限されますが、非常に効果的な鎮痛剤です。ですので、患者がこれを治せば、通常は一生持続します。つまり、その効果は患者の残りの人生を持続させます。そして、通常彼らが手術室に運ばれる理由は硬直ではありません。硬直したくないとはいえ、手術室に来る理由は痛みです。つまり、痛みを和らげたいのです。今や彼はジョイントの端まで来ている。残留した軟骨や関節炎のある部分をすべて取り除くことが大切です。基本的に生の骨面が2つある状態にしたいです。これが目的で、癒着の可能性を最大化します。つまり、癒合です。いいえ。この関節も非常に大きいので、解剖学的に複雑なだけでなくかなり大きいので、すべてできたと思っていた時に実際にはそうではありません。ここは奥まで入ってるから、このジョイントには時間をかけないと騙されるからね。吸引をお願いします。こちらが腓骨腱です。腹側神経はおそらくここにあると思います。それから、それらを片付けておきますので、皆さんがよく見えるようにします。あそこにジョイントがある。見えるか―空間が見えるか?そして。。。そうですね。もっと自由にしてくれ。ここで何をやっているかお見せしますが、ここが接合部です。あそこに。さて、どれだけ昔まで遡るかがわかります。これを後ろに置くだけで、かなり深いし、まだ奥までも行ってないけど、もうすぐだよ。これは素晴らしいラミナスプレッダーで、市販で最高のものです。家を出るときは必ず持っていけ。足と足首の手術はこの器具なしではできません。ですので、ここにある離骨の外側突起と、ここにある足骨前突起の間にこれを置きます。つまり、ここからここまでを行き来するんだ。そして、この関節を少し開けてみます。それが少し広がる。そして――彼をここに戻すつもりだ。関節炎のある関節が硬くなると、瘢痕が残ります。そのため、最初に入るだけで小さなラミナスプレッダーを使う必要があることもあります。だから、セルフリテイナーを戻してください。これで関節がさらによく見える。大丈夫です。私は場所を交代させて、ムン博士に任せるよ。手術の鍵の一つは効率的であることです。一度曝露したら、皮膚や軟組織を強く引っ張りすぎないように、その機会を活かしたいです。曝露した後は、相手が素早く仕事を終わらせる必要があります。そうすることで、皮膚の軟組織を過度に刺激しすぎないようにするためです。 これは重要なことです。今からこの場所を少し水やりして、すべてを洗い流します。作業中に物が詰まってしまうことがあるので、彼はそれを入れて全部流し出します。もっとその。もちろん、もう一つ。また、組織を洗浄して乾燥を防ぐ役割も果たします。乾燥は避けたいですよね?すべての生物に共通する唯一の要素は水です。ありがとうございます。では、私の大きなラミナスプレッダーを見せてもらえますか?今度は大きい方を入れられるかもしれない。

どうしてそうですか。これが終わったら、彼は2.5mmのドリルビットを使う予定だ。大丈夫です。ガイド付きのセットからです。同じガイドを渡す必要はありません。2.5インチのドリルビットに合うガイドではなく、かなり長いガイドをください。軟部組織を保護するガイドです。そして、これを掘り下げていきます。だから、ムーン博士はほぼこのジョイントを手に入れたと思う。ここはかなり良さそうだ。そして今から、これを核融合のために準備します。よし、今から彼と場所を入れ替えて、彼がこれを掘り下げる。

彼はドリルでこの組織を慎重に守るつもりだ。それがドリルガイドの役割です。私はこれを軟部組織保護スリーブと呼んでいます。そして関節に複数の穴を開けて軟骨下骨、つまり軟骨下板を貫通します。これにより、その部位への血流が改善され、癒合の可能性を最大化します。その部位に血が流れます。そのため、接合部全体にたくさんの小さな穴が開いてしまうのです。中を見ると、骨移植片の小さな破片がたくさん見えます。これが目的で、穴を開けることです。次はジョイントの反対側を試します。こんなに大きなドリルビットを使う必要はありません。時には小さいものを使うこともできます。これは3.2のドリルビットです。時々2.0や2.5を使うこともあります。基本的にドリルビットのサイズは穴の大きさに基づいて決めます。この方向に進むときは注意が必要です。なぜなら神経血管束はこちらにあるからです。だから急に突入したくないのです。そこには動脈や神経があるからです。だからここでは非常に慎重になるべきです。本当に失敗してしまったけど、見た目はいいけど、これから骨移植をして埋めるよ。

第4章

膝関節の下、膝蓋骨、膝蓋腱のあたりです。親指は膝関節のすぐ上にあります。これはガーディ結核と呼ばれています。これが脛骨結節の挿入部です。ガーディの結節はここにある。ここから骨移植を始める。腓骨頭はここにあるので、膝関節の前方と下を少しずつ調整します。膝関節に入りたくないからです。鋭いセンを2つください。多分大きい方がいいですね。あれは、何ですか。はい、中くらいか大きいです。そう、今度は指をそこに入れて。おそらくこれを使うつもりです。電源で。今は膝関節の下、骨膜まで手を差し伸べようとしています。膝はここにあります。降りるよ。脛骨が広がり始める部分があって、これがガーディ結節です。なので、ほぼここで話を進めます。骨の話に直行します。そしてまた、いつも膝をチェックしています。大丈夫だと思う。そして、これから少しずつ取ります。ここを少しだけ自由にして、中に入れるようにします。さあ行こう。なるほど、なかなかいいですね。はい、膝関節です。これもまた確認して大丈夫か確認します。

これは骨移植を受け入れるために設計したものです。だからここに置こう。膝関節から離して狙いを定めます。そんな風に。数センチ走って、それから基本的に分解します。それからまた電源を入れる。ご覧の通り、骨移植のウェッジ形全体を非常に速く取り除きます。じゃあこれを脱いで。手を離さなくても、ここに置いて、こうやってグラフトができるんだ。だから私たちがこれを設計したのです。ダボの面白いテクニックですね。2秒で終わる。はい、どうぞ。

灌漑が必要だ。ここが穴です。ご覧の通り、私たちは膝関節の外側に完全に位置しています。それが私たちの穴です。少し灌漑をします。それからこれを詰める。かなりの量の接ぎ木が必要なので、これを詰めるのが好きです。ここにストレスライザーがないようにするためです。だから、これから灌漑するだけだ。もちろん、もっと多くの努力を受け入れることも可能です。やらなくていいです。これが私たちの穴です。それくらい穴が深いんだ。中にあるよ。実際にその中を覗くことができます。そして、これはちょっとした面白いテクニックです。だからここには少し生理食塩水を塗ります。骨がくっつくようにするためです。だからこれを詰めて、ストレスがかからないように埋め戻すだけです。ストレスが増えないように。つまり、これをアログラフト(死体骨)でフィリングしています。遺体骨は良い骨です。人間の骨ですが、細胞は含まれていません。治癒に寄与する細胞やタンパク質は存在しませんが、移植片にはありますよね?移植片はまだ生きているから細胞が入っている。成長因子のタンパク質もすべて含まれているので、それを必要な場所に置いて治癒を助ける予定で、これはただのフィラーのような役割を果たしています。ここは骨を手に入れるのに最高の場所です。安全で、早く、骨もたくさん手に入る。ここから持ち出した骨の3〜4倍は取れるけど、必要ないと思う。でももし必要なら、この穴から出せる。だから今は優しくそれを抑えようとしている。まるで私たちがここにいなかったかのように感じられる。うん、もう少しだけ、ほんの少しだけ、そうすれば大丈夫だと思うよ。そこで約8ccの骨移植片を摘出しました。おそらく8〜10件くらいの仕事をする予定です。だから君は彼自身の自閉症を抜いて、それに...自家骨はタンパク質や細胞、治癒に良いものが含まれているので取り除き、構造的な死体骨を入れています。細胞は存在せず、タンパク質のサポートも最小限です。全部治療済みだよね?すべて治療された骨ですが、必ずしも治癒に必要なわけではなく、単にフィラーとして使えば十分です。彼の去骨下関節の治癒が必要だから...骨移植は使う必要はありません。実はいくつかの研究を書き、最近発表しました。レベル1の証拠として、Augment(組換え血小板由来の成長因子であるPDGF)や、トリカルおよびベータトリカルシウムリン酸など、オートグラフトと同じくらい効果的であることが示されています。さあ、タンプを使ってください。君が...右。そうしないと、軟部組織に全部付着してしまい、それは避けたいものです。さあ行こう。6枚の5。よし、それ持てよ、相棒。フリーアをください。だから軟部組織に骨が入るのは好きではありません。骨は軟部組織のために設計されていません。骨は骨のために作られている。 だから、全部片付けてみるよ。なかなか良さそうだ。それからジェルフォームをお願いします。こちらがゲルフォームです。これは止血剤のようなものですが、素晴らしいフィラーです。これをその上に重ねて、この欠陥に型詰め込みをします。そして文字通り、その上にぴったりと乗っているのです。これは面白いトリックです。そして最後にビクリルで締めくくる。

ありがとうございます。もちろん。センを二つください。もっと上手くお見せできるか見せてみましょう。そうですね。だから今、彼はこの件で筋膜を閉じている。出てくれ。あと一つ、そうだね。見たか?うん、そこだよ。よし。それで、それはもう片付いたし、残りは後で対処しよう。さて、アクションの場に戻りましょう。

だから、私の仲間がそれをしている間に、ここに少し切開を入れて、ネジを入れるつもりです。これはかかとの根元に直接通します。骨に突っ込む。さあ行こう。そこにハードウェアを置く予定です。さて、骨移植を徹底して、今から私のWeityをお願いします。そして、これらすべてをここに置いてもらいます。そう、だから今度は全部入れることになる。フリーをもらうよ。そしてこの接ぎ木が全部ここに押し込まれるんだ。このスペースに詰め込め。この空間はハードウェアによって圧縮されますが、治癒反応を高めるために移植片を挿入します。あの他の小品化した異種移植も見せてもらえますか?それも使おう。そうです。使ってみるしかない。はい、その通りです。その通り。キャンセルが欲しいんだ。大丈夫です。だから彼はたくさんの移植片をしている。大丈夫です。

第5章

今度はこれを持ち上げて、基本的には髪の毛を一髪入れて、ジョイントを見ます。じゃあ、そんな感じで、たぶん45度くらいかな。だからこれを包みます。これは私が好きなことで、金属が当たると自動的にドレープに穴が開くからです。残念ながら、このコバンは十分に長くありません。もう一杯お持ちしましょうか?もう一つコバンをください。金属は通常そこを突き破りませんが、プラスチックに当たるとほぼ即座に貫通します。これは私がよくやる適応で、保険と呼ばれています。大丈夫です。よし、みんな、イメージを撮るぞ。よし、ほぼ完璧だ。それは踵骨の部分です。これから去正関節を横切るところです。では、今からジョイントを横切る。今、私はそこに入ります。そこ。今は足首を触ってみて、気持ちが良いか確かめています。実際、快適です。さあ、確認しよう。さて、今度はAP足首をつけるぞ。それも完璧に見えます。足首にそれが見て取れます――何も通っていない状態です。完璧な場所にある。次は私の仲間のムーン博士に次のを取り付けてもらうつもりだ。そして彼は約1センチ離れたところから始めるので、ガイドワイヤー付きのカニューレ付きネジを好む人もいます。私はネジ、つまりドリルビットを使っています。ですから、彼は1センチ離れたところから始めて、その後は平行なままですが、少しだけ遠くに角度を変えます。はい、いいえ、少しだけ緩めに。はい、それはかなり良さそうですね。今度は挿入されるのを感じるはずだ。関節を横切ったら、今度は岩骨の中にいるんだろ?だからもう少し先まで行ける。気持ちよかったら、それ以上は少し進めばいい。もしあなたが離骨(タルス)にいるなら、あなたは離骨(タルス)にいるのですか?大丈夫です。よし、見てみよう。それも完璧になるでしょう。私はそれが完璧です。大丈夫です。だから今も同じことだ。彼は去骨下関節のすぐそばにいる。今度はタラスへと進むつもりです。はい、今は距骨に入り、約2cmまで伸びています。もっと進められると思います。今は654、ラージフラグのレギュラーを使っています。よし、確認しよう。それが理想的な配置です。さあ、APを手に入れよう。試してみて。それもいい感じですね。それは取っておいて。どちらも非常に適切な位置にあります。距骨は内側の構造なので、少し内側に置くのが望ましいです。だから僕が最初のものを入れて、彼が二つ目を入れるんだ。

ありがとうございます。これらは使いやすいペンチです。つまり、私はこれを掴みます。私は自分のしていることに目を光らせています。私はそれをすぐに取り出します。次に深度計を通します。そのように。これらは通常75回転のレコードです。そしてこれは76で、良い数字です。それでは、75マイルにします。75mm。

では、私がやっていることは、ガイドワイヤーを使うこともできますが、私はガイドワイヤーの大ファンではありません。解剖学がわかっているなら、やってみてください。実際、こちらの方が速いです。だから揺らして穴を見つけて、回すだけです。角度をつけずに、ただ回してください。皮膚に到達したら、あと約1センチです。では、そこから始めましょう。それから私たちは止まる。そして彼に任せる。

彼は自分のしていることに注意を払っている。そう、大きな穴が開いている。これはもう少し長めのはずです。おそらく85〜90くらいでしょう。はい、今測っているのは約80です。体調は8勝0負?はい。触ってみよう。それだけか?そうですね。8勝0敗か?それなら大丈夫だろう。あれが彼の狙いだ。ただ触るだけだ。狙いを定めない。ただ回すだけです。穴は一つしかない。ネジが穴を見つけます。そして彼は私の部屋のところに行って、それからレントゲンを確認します。レントゲンが良ければ、家に帰らせます。よし、ちょっと見てみよう。

いい感じです。それが好きです。大丈夫です。その下に入ったら、これをやりすぎないように注意してください。抵抗を感じたら、そのまさにその場で止まります。そうしないと、そのまま踵骨を貫通してしまいます。微妙な雰囲気です。慣れなければならない感覚ですが、微妙な抵抗感もあります。それだけで十分です。よし、ちょっと見てみよう。はい。準備はいい?すごくいい感じだね。それを印刷しよう。それが好きです。骨を全部置いたところで、関節がなくなったのがわかるだろう。では、AP足首を手に入れましょう。それもいい感じですね。大丈夫です。それだけだった。はい、その2本のネジが足首にしっかりと収まっているのが見えます。

第6章

彼を閉じるつもりだ。ジェルフォームをください。それと灌漑も。まずはこれを水で洗い流します。そしてここにジェルフォームを入れます。そこで、移植片を固定するのにとても好きなジェルフォームの一片をここに押し込んで、移植片を思い通りに保つつもりです。そして、それがすべてをきれいに、きれいに維持しているんです。なので、これを層ごとに閉じます。彼はそこに深い筋膜の層を掴むつもりです―そう――そして彼はそれを掴んでいます。そうですね。それは副鼻腔の上の深い筋膜の層です。あまり多くを掴みたくない。完璧な量なので、腓骨腱に入り込まないんだ。縫合用のハサミをお願いします。だから、これがきれいに閉じて密閉してくれるので、しっかりと密閉できます。この患者は治癒に約3か月かかります。よし。そして今日は家に帰る。というわけで、これが私たちの区切りです。私も3-0をもらえますか?この露出の良い点の一つは、先ほどランガーのラインについて話していたときに、足を背屈させてエバートすると皮膚がリラックスすることです。そのため、テンションのない良い締め付けになります。かかとは中立の位置にあり、外翻は約5〜7度、外旋は約10度です。ですから、かかとをニュートラルな位置に保つことが非常に重要です。なぜなら、体重を支えるために機械軸と呼ばれる部分を一直線に合わせるからです。幸いなことに、14年前にかかとを骨折した際に修理し、その後ハードウェアも外したので、ひどい不結合を発症しなかったので、今回は改善しました。これは直さなければ起こることのことです。そのため、去骨下関節を固定するだけでなく、かかと全体も修正しなければならず、さらに難しくなります。これを少し走らせるステッチで閉じるだけです。だから普段はきつすぎないように気をつけています。ゆるい、ゆるい縫い目が好きです。よし、それで終わりだ。だから添え木をして、今日は家に帰らせるんだ、いい?

第7章

ちょうど患者の処置を終えたところで、計画はほぼ予想通りだったと思います。最終的に2本のネジを入れ、さらに約10ccから8〜10ccの自家骨移植を挿入しました。これは彼の骨です。そして彼は回復に向かっている。とても平穏な出来事でした。関節はかなり硬く、これは驚くことではありません。なぜなら、彼のような心的外傷後の問題は瘢痕がかなり残るため、傷跡を取り除く必要がありました。関節もかなり関節炎があり、これは彼にとって良い選択だったと思います。関節はあまり機能的ではなく、かなり痛かったでしょう。だから大いに期待しています。3〜4ヶ月で治るだろうと予想しています。だから添え木をつけ始めます。その後、おそらく4〜6週間ギプスをつけてから取り外し可能なブーツに移行します。そして3〜4ヶ月頃には、うまくいけばスニーカーを履かせて通常の活動に戻り、できれば運動もできるようにしたいと思っています。そして、今後も彼の様子を見守り続けます。去骨下固定術は長年の実績のある手術です。体の中には膝などの関節に置き換えられる関節がたくさんあります。去骨下関節にはそれはできません。とても重要な場所です。足の重要な関節の一つであり、石畳やビーチ、でこぼこした地面を歩くなどの左右の動きを担っています。足首は上下に動く動きとは異なります。これは非常に重要な継ぎ目複合体の一部なので、これらの継ぎ手を融合させたくはありません。むしろ彼らを置き換えたい。ただ、うまく機能する代替品がまだいないだけです。過去100年間、私たちはそれらを試してきました。うまく機能しません。それでもうまく機能しておらず、少なくとも私の人生の中では、成功する関節置換術が実現する時期は想像できません。ですから、現時点では核融合がゴールドスタンダードです。とてもよく機能します。そのため、患者さんは少し体が硬くなりますが、立ったり歩いたり、日常的な活動をするのもずっと快適になります。去乳骨下固定術の適応症は多岐にわたります。患者には先天的な異常が見られることがあります。彼らは生まれつき変形を持っています。彼らは「足骨連合」と呼ばれるものを持って生まれることがあり、これは2つの関節が本来くくっついていないのにくっついている状態を指します。患者さんは、この方のように足首や足の周りに骨折を負い、重度の障害や機能障害を抱えることもあります。そして、去骨下固定術は、関節が本当に損傷している場合に、損傷した関節から来る多くの症状を和らげる良い方法です。私たちは感染者のためにこの手術を行いました。関節を救い症状を軽減するために、以前に手術がうまくいかなかった患者さんにもこの方法を行ったことがあります。骨の整列や足の変形、例えば偏平足のように過度に変形したり、逆に非常に高い反り足の方のために行ったことがあります。この手術は足と足首のさまざまな病変を橋渡し、非常に効果的な手術です。禁忌は多くありません。もし患者に活動性感染症や重大な軟部組織の損傷があり、手術が問題なく回復できるのではと心配されている場合は手術を行いません。あるいは、患者が非常に不健康な宿主であり、一般的に手術を受け入れられない場合もあります。 これもまた禁忌ですが、本当に必要な患者にはあまり禁忌はほとんどありません。この手術で最も重要な2つのポイント、実際には3つあります。1つは安全に入り、安全に出ることで、患者に医源性のダメージを与えないようにすることです。次に、骨が癒着する可能性を最大化することです。そこで、融合手術の重要性と融合に必要なことについて複数の論文を発表しました。そしてもちろん、融合しなければ最初からやり直さなければなりません。ですから、外科医が完全にコントロールできるわけではありませんし、患者も完全にコントロールできるわけではありませんが、チームの努力であり、良い仕事をしなければなりません。患者自身がそれを大切にケアしなければならず、もちろん、体内で自然に循環する細胞や成長因子も役割を果たしなければなりません。そういったことが可能だと仮定すると、通常は80%から100%の確率で効果が出るので、この手術の非組合率は約10%です。それでも整形外科の基準ではかなり高い確率です。この関節に重大な後足の問題がある場合は、この手術に代わる選択肢はほとんどありません。フォームブロックや骨の整形など、さまざまな方法がありますが、この関節を癒着する行為自体が、この部分の足の解剖学においてはまさにゴールドスタンダードです。この関節は足の中で非常に重要な部分で、体重を全部支えるので、もう一つ重要なのは正しいアライメントをすることです。安全にやらなきゃいけないんだよね。回復させるだけでなく、もし良いアライメントから始まった場合は、アライメントを修正するか、良好なアライメントを維持することも重要です。しかし、悪い位置で回復させるのは、回復しないのと何ら変わりません。これらすべては、作戦の過程で念頭に置くべきことであり、科学的要素だけでなく、多くの技術も含まれている。時には関節鏡手術を行うこともあります。私が最後に行った手術は1か月前で、関節鏡手術で、小さなピークホールの切開をして、小さなカメラでこそげ出して取り出す方法です。そうすれば、その方法も可能です。私たちはよくそうしています。この患者は足にひどい外傷があり、傷跡がたくさんあったため、非常に長い時間がかかるため、癒合術としてはおそらく適切な選択ではないでしょう。そこで、標準的な切開と開放型の開放アプローチで手術を行いました。しかし、これらは関節鏡手術でも可能です。かなりうまく機能します。リスクは低いです。回復は比較的早いです。ただ、適切な患者を選ばなければならないだけです。私がやっている唯一のこと、そして特に何かが特別なとは思いません。この手術を行う三次足や足首の専門医は多くいますが、骨移植をよく使います。私は何らかの移植片を信じています。患者の移植片を使うか、死体骨である同種移植片を使うか、あるいは最近FDA承認を受けたオーグメントというものを使うことができます。私が述べたこと以外に、この分野に関して即座に画期的な技術が登場するとは私が知る限りありません。この関節の代替関節を開発するのは良いと思いますが、私たちはすでに自分たちの研究室で試みており、これは非常に解剖学的に複雑な関節で、体内でも特に複雑な関節の一つで、単位面積あたりの仕事量が非常に大きいですよね?小さな継ぎ目ですが、すべての体重を支えているため、単位面積あたりの力、つまりこの領域を通る全体の応力はかなり大きく、慎重に扱い、その役割を尊重しなければなりません。ですので、近い将来、大きな変化は見当たりませんが、今後は2つのどちらかが進化すると思います。それは、関節を金属やプラスチックに置き換える能力、または軟骨を置き換えるかのどちらかです。こういう紳士の方を例に取ると、軟骨が悪いからといって関節を癒合する代わりに、今後20年、30年、40年後に軟骨を再生して新しい軟骨を生み出せる方法が見つかるかもしれません。これらは今後実現するものだと私は思っています。だからカニューレートスクリューは使わなかった。多くの人がガイドワイヤーを付けて、ネジをガイドワイヤーの上に合わせるだけなので好まれます。フェロートレーニングでは、解剖学をしっかり覚える方法を教えるのが良いと感じているので、通常はカニューレートスクリューは使わせません。ドリルビットを使わせているので、どこに行くか正確に考えて正確に仕上げる必要があります。しかし、その利点は、慣れてしまえば、実際にはより速く、迅速な手続きが進むことです。つまり、スクリューをかかと骨、踵骨を通って上へと位置し、さらに去骨下関節を横切って足首の内側の骨である距骨(talus)まで通します。そして、わかるでしょ、難しいこともあるけど、千回も作ってきたうちに慣れてきて、解剖学的にも少し変化をつけなければならないんだ。彼の解剖学的特徴は普通ではなかったので、私たちにとっては少し難しかったです。ただし、例えばネジが足首関節に入り込まないように注意しなければなりません。これはおそらく最大のリスクですし、かかと骨から出て行かないように注意しなければなりません。かかと骨にはすべての動脈や神経が足に入っています。これら二つの危険ゾーンは避けなければならない。このような場所では、世界中から患者さんを診ていて、多くの興味深く珍しい病理を目にします。予期せぬことも多く、対処を強いられますが、それも私たちの仕事の一部です。この患者さんについては、15年以上も彼を追いかけてきたので、今日の手術室で驚きはありませんでしたが、予想もしていませんでした。私たちはこのような重い外傷を負った患者さんを何百人も治療してきましたが、最終的に同じような方法で関節を癒合させられました。だから、挑戦や興味深くて珍しい症例、複雑なことを好む一方で、今日は驚きのない比較的シンプルなこともあって嬉しいです。 だから、混合できるのは良いことです。