Artrodesi subtalare per artrite subtalare post-traumatica

CAPITOLO 1

Mi chiamo Chris DiGiovanni, sono il capo del Servizio Piedi e Caviglie presso il Mass General Hospital e sono uno dei vicepresidenti della Harvard Medical School nel Dipartimento di Ortopedia. La mia specialità è piede e caviglia, e il paziente di cui ci prenderemo cura oggi lo sto affrontando da quasi 15 anni. È un gentiluomo sulla quarantina e ha avuto una brutta caduta molti anni fa in cui ha subito una frattura molto grave all'osso del tallone, il calcaneo, quindi l'abbiamo rimontato allora. Era in molti pezzi, e col tempo alla fine gli tolse l'hardware, ma guarì tutto bene. E dato che ha danneggiato questo osso e questa articolazione, ha sviluppato una notevole artrite, quindi ha l'artrite post-traumatica. E oggi lo portiamo in sala operatoria per fondere l'articolazione perché non è più adatto a una gestione conservativa. Abbiamo esaurito tutti i metodi per cercare di alleviare i suoi sintomi e non può più tollerarlo, quindi quello che vedrete nel video di oggi è che lo sistemeremo in sala operatoria in posizione supina, e poi prepareremo e coprimeremo la sua gamba destra. Gli hanno già dato un po' di anestetizzante. C'è quello che chiamiamo blocco popliteo per anestetizzarlo dopo l'intervento così che sia a suo agio. Gli somministriamo degli antibiotici, poi sotto controllo con il laccio emostatico, facciamo un'incisione che vedrete essere il primo passo sulla parte esterna del piede posteriore, quindi l'articolazione subtalare è - e il calcaneo sono due aree anatomiche sotto la caviglia, fondamentalmente il tallone. Penso che apprezzerà ciò che faremo oggi per lui se guarisce correttamente, perché si chiama fusione, e questo significa che elimineremo la sua articolazione artritica da cui provengono tutti i sintomi. E si spera che le sue cellule colgano questo con l'osso così non ci sarà più un'articolazione dolorosa. Quindi, il primo passo per noi sarà l'esposizione dell'articolazione attraverso una piccola incisione, forse di 1 pollice, chiamata approccio Ollier. Faremo in modo di stare lontani da tutte le arterie, tutti i nervi e i tendini che si trovano molto vicini. Una volta entrati nell'articolazione, il secondo passo sarà pulire tutta l'artrite con curette, osteotomes e rongeurs. E una volta che eliminiamo tutta l'artrite, il nostro obiettivo è ridurla completamente all'osso sanguinante e crudo, così da massimizzare la risposta di guarigione. Il terzo passo sarà poi forare la superficie, quella che chiamiamo la piastra subcondrale, e lo faremo con alcune punte da perforazione. A volte usiamo un osteotomo o una bava, ma oggi penso che probabilmente useremo punte da trapano. Poi, una volta che tutte le superfici saranno completamente esposte e si spera di massimizzare le sue possibilità di guarigione, il quarto passo sarà fare un innesto osseo per aiutarlo a guarire. Quindi, possiamo prelevare innesti ossei da ogni tipo di posto: anca, ginocchio, gamba, caviglia, persino piede. Ma oggi probabilmente lo toglieremo dalla tibia, che è sotto il ginocchio, perché abbiamo bisogno di una buona quantità di innesto a causa di tutti i danni che ha causato. Quindi, immagino che prenderemo tra 5 e 10 cc di innesto osseo dalla tibia con un dispositivo speciale che è un raccoglitore di innesti ossei. Poi tapperemo quell'area, la chiuderemo e il quinto passo sarà mettere quel trapianto nell'articolazione subtalare che vogliamo guarire e prepararla per l'hardware. E poi l'ultimo passo sarà riparare la giunzione - stabilizzarla con un paio di viti. Puoi usare graffette o piastre - fili. Oggi, penso, il suo problema sia adatto alle viti, quindi ne metteremo un paio di viti, cosa piuttosto tradizionale. E infine, chiuderemo semplicemente le sue ferite in modo stratificato, non appena saremo soddisfatti di come appaiono le sue radiografie. Quindi controlleremo le sue radiografie con una fluoroscopia solo per essere sicuri di essere soddisfatti dell'hardware e della posizione del piede. E una volta che lo saremo avremo, lo chiuderemo. Poi lo metteremo in una stecca, poi l'anestesia lo sveglierà. Gli metteremo giù il laccio emostatico e lo porteremo in recupero. L'intero processo probabilmente richiede circa un'ora, forse un'ora e 15 minuti, più o meno. E penso che sia abbastanza standard, ma questo - questo problema richiederà almeno tre mesi per guarire. E un anno per essere al suo meglio. Quindi è un lungo processo di guarigione anche se - sai, come intervento chirurgico, questa procedura funziona piuttosto bene. È un buon antidolorifico e antidolorifico e rende le persone molto più funzionali nella vita.

CAPITOLO 2

Questo è un signore piuttosto giovane, che circa 14 anni fa è caduto da una finestra per tre metri e si è frantumato il tallone, il calcaneo. (incomprensibile). E abbiamo sistemato il suo osso del tallone, il calcaneo, allora, con placche e viti attraverso questa grande e lunga incisione. La tradizionale aletta che solleviamo per rimettere insieme tutti i pezzi come un puzzle. Avevamo piastre e viti e tutto il resto, e alla fine è guarito bene. Poi lo abbiamo riportato in sala operatoria e abbiamo riportato tutto questo hardware. Quindi ha ricavato molto da tutto questo. Ha avuto 14 anni da questa situazione, ma col tempo, perché si è danneggiato l'osso del tallone e l'articolazione sottotalare, ha sviluppato artrite progressiva. Ora convertiremo l'articolazione subtalare in una fusione. Quindi rimuoveremo l'artrite e probabilmente metteremo un po' di innesto osseo e un nuovo hardware per cercare di farlo guarire quell'articolazione, perché è un'articolazione così danneggiata che è diventata molto artritica in oltre un decennio e mezzo. E quindi è quello che vedrete fare oggi. Potremmo usare questa grande incisione, ma non voglio perché è un approccio molto più esteso, richiede molto più intervento chirurgico, e non credo sia necessario, quindi lo faremo con un'esposizione molto più limitata e cercheremo di portare a termine lo stesso compito.

Quindi inizieremo con la nostra esposizione, e - saremo molto attenti perché ci sono estensori e nervi qui, e c'è un piccolo nervo sensoriale nei tendini peronei e nel nervo surale qui, quindi l'apice di questa incisione è definito da - da quell'anatomia, quindi è da lì che inizieremo. Inizio. Questo è chiamato approccio di Ollier, o approccio dei tarsi sinusiali. È un buon approccio di utilità. Non è un approccio estensile, ma la parte bella è che guarisce bene perché si trova in qualcosa chiamato linee di Langer, che sono come le linee della pelle. Due Senn affilati, per favore. Grazie. Sì, penso che tu possa premere il buzzer. Quindi quello che stiamo facendo ora è scendere attraverso i tessuti sottocutaneo. Stiamo attenti ai nervi sensoriali. Stiamo cauterizzando tutti i vasi che si incrociano e stiamo entrando in questo - quello che si chiama tarsi sinusale. Prendo un auto-contenitore, per favore. Aspetta un attimo. Quindi - in modo sottile, per favore. Questa è la base del seno proprio qui, che si vede abbastanza bene. E sono tutti i legamenti sopra l'articolazione sottotalare. Ce ne sono diversi.

Probabilmente prendi un Bovie. E io praticamente ci andrei così, ok? Sì. Molto superficialmente e fai attenzione mentre vai in basso perché avrai i peronei vicino, e probabilmente sono proprio loro. Esatto. Quindi sta restando sopra i tendini peronei, cosa molto importante. Una volta che sa dove sono, diventa una procedura molto più semplice. E praticamente sta entrando nell'articolazione sottotalare. E ora non siamo ancora del tutto lì, stiamo attraversando un sacco di cicatrici, ma ci arriveremo presto. Ok, ora esci.

Ecco. Quindi puoi vedere che questa giuntura si muove appena. Lo puoi vedere proprio qui. Posso avere un ascensore più libero? Ecco il locale proprio qui. Proprio lì. Non ne è rimasto molto perché è piuttosto artritico, ma si può vedere il movimento. Prendo un angolo retto, Hohmann, per favore. E poi quello che faremo è aggirare di nascosto questa cosa. Scivola proprio così, proprio così. E poi, puoi davvero iniziare a vedere la canna. Quindi lui - voglio solo liberare un po' questa situazione. Proprio qui. Ecco fatto. Ecco la canna, o quello che ne resta. E poi, quello che faremo è che io scambierò il posto con il dottor Moon, e lui metterà una piccola curette qui dentro e - smonterà questa giunta.

CAPITOLO 3

Così... Quindi - dal punto di vista anatomico, questo è il talus. Questo è il calcaneo. Sarà proprio tra loro in questa giunta, che va in questo piano, e passerà avanti e indietro per rimuovere la cartilagine artritica che rimane, proprio così. E... Grazie. Hai una punta neurale grande? Uno dei - i 18, credo. Rimani nel piano del tuo posto. Continua a muoverti da un lato all'altro. Questo è tutto. Trova il tuo aereo. Sì. La chiave per smontare questa giunzione è non creare una traccia falsa. Non vuoi scavare una buca. Vuoi restare in cella, ed è facile scavare una buca se non stai attento e non stai attento. Quindi la giuntura è quasi come quella dell'articolazione basilare del pollice. È un po' come un triplanare. È quello che chiamiamo una giuntura a sella. Si alza e si sposta sopra, ma si curva anche nell'altra direzione. Non è solo un'unione dritta e piatta. Ha diversi aerei. E devi sapere dove sei e devi conoscere la tua anatomia. Ipofisi, per favore. Così non finisci in un posto dove non vorresti essere. Quindi puoi vedere che, anche se questa articolazione è artritica, hai comunque un po' di cartilagine rimasta, come di solito accade. Solo perché un'articolazione è artritica non significa che non ci sia cartilagine. Significa solo che c'è molta meno cartilagine e - e quello che resta non è normale. Quindi è come - è come essere sulla superficie della luna dove ci sono piccoli crateri, sai, picchi e valli - è così che appaiono le articolazioni artritiche. Ci sono zone in cui sono, sai, in buone condizioni, e altre in condizioni pessime. Ma il problema è che le parti in condizioni pessime sono quelle che rendono l'articolazione dolorosa. Quindi, anche se una parte dell'articolazione può andare bene, la parte che non va bene è quella con cui il paziente ha problemi. E non abbiamo ancora un buon modo nella vita per rimettere a posto tutta la cartilagine. Ci stiamo lavorando. Molti laboratori stanno lavorando su come rimettere la cartilagine, ma non abbiamo ancora questa tecnologia a un livello significativo. L'altra complessità per questa giuntura è che non puoi sostituirla. Questa giuntura non è - fai attenzione alle strutture qui sotto. Quindi, a differenza di un'articolazione della caviglia, di un ginocchio, di un'anca o di una spalla, non puoi semplicemente sostituire questa articolazione. Questa giuntura non è ancora sostituibile, non abbiamo la tecnologia per farlo. Ci abbiamo provato. In realtà ho progettato una sostituzione dell'articolazione subtalare anni fa, ma non ha funzionato bene. E altri ci hanno provato, e neanche per loro ha funzionato bene. Questa giuntura è biomeccanicamente complessa, ed è anche - soggetta a forze enormi. Puoi immaginare che tutto il corpo debba - deve mettere peso su questa piccola articolazione, quindi richiede molto per una piccola area, ed è per questo che la sostituzione articolare di questa articolazione non funziona molto bene. Quindi non abbiamo il lusso di prendere semplicemente un'articolazione subtalare artritica, dopo una brutta lesione al tallone come quella di questo signore, e metterne una nuova, quindi dobbiamo fonderla. È l'unica opzione che abbiamo che funziona molto bene. Ed è un'operazione molto buona. Limita il movimento perché l'articolazione non si muove più, ma è un analgesico molto efficace. Quindi, finché il paziente guarisce questa situazione, di solito gli durerà per tutta la vita. E ciò che di solito li porta in sala operatoria non è la rigidità. Anche se non amano essere rigidi, ciò che li porta in sala operatoria è il dolore. Quindi è il dolore che vuoi alleviare. Ora sta arrivando fino al lato del locale. Devi assicurarti di rimuovere tutta la cartilagine residua, qualsiasi area artritica, devi avere fondamentalmente due superfici ossee crude. Questo è l'obiettivo perché così si massimizzerà la possibilità di questa guarigione - fusione. No. Quindi questa articolazione è anche molto grande, quindi non è solo anatomicamente complicata - è anche piuttosto grande, quindi proprio quando pensavi di aver fatto tutto, di solito non è così. E qui in fondo entra molto in fondo, quindi devi prenderti il tempo con questo posto perché ti ingannerà. Aspirazione, per favore. Ecco i tendini peronei, proprio qui. Il nervo surale probabilmente è proprio qui dentro. E rifletteremo quelle informazioni di lato, così potete vedere bene qui dentro. Ecco il posto, proprio lì. Puoi vedere - vedere lo spazio? E... Sì. Freeer, per favore. Per mostrarvi cosa stiamo lavorando qui, questo è il locale, proprio qui. Proprio lì dentro. Ora, puoi vedere quanto risale indietro tutto il tempo. Basta mettere questo lì indietro, è abbastanza profondo, e non siamo nemmeno arrivati tutto indietro, quindi - ma siamo vicini. Questo è un ottimo espansore per lamine - il migliore che esistano. Non uscire di casa senza. Non puoi fare un intervento chirurgico a piede e caviglia senza questo strumento. Quindi mettiamo questo tra il processo laterale del targo, che è proprio qui, e il processo anteriore del calcaneo, che è - proprio qui. Quindi, va da qui a qui. E cercheremo di aprire un po' questo locale. E questo apre un po' le cose. E - lo lascerò tornare qui. Quindi, quando le articolazioni artritiche di solito si tendono perché si irrigidiscono, si riproducono cicatrici. Quindi, a volte devi usare piccoli espansori di lamina solo per entrare prima. Quindi, riporta il self-tainer, per favore. Ora puoi vedere la joint ancora meglio. Ok? Scambio posto e lascerò che il dottor Moon si impegni. Quindi una delle chiavi della chirurgia è essere efficienti, quindi una volta che hai un'esposizione, vuoi approfittarne perché non vuoi tirare troppo sulla pelle o sui tessuti molli, quindi una volta che hai esposto a qualcuno, deve fare rapidamente il suo lavoro - così non irriti troppo i tessuti molli della pelle, Il che è importante. Ora irrigheremo un po' questa giunzione, solo per lavare via tutto da qui. A volte, mentre lavori, tutto si impiglia, quindi lui mette tutto lì dentro e lo lava fuori. Ancora? Certo, ancora uno. Irriga anche il tessuto in modo che non si secchi, cosa che non vuoi che succeda, giusto? L'unico denominatore comune a tutti gli esseri viventi è l'acqua. Grazie. Ora posso vedere il mio espansore di lamina più grande, per favore? Ora forse possiamo mettere quello più grande lì dentro.

Come sarebbe? Quando avremo finito, prenderà una punta da 2,5 mm. Ok. Dal mio set con una guida. Non devi darmi la stessa guida: dammi una guida piuttosto lunga, non necessariamente quella che si adatta alla punta da 2,5, così protegge i tessuti molli. E poi lo perforeremo. Quindi penso che il dottor Moon abbia praticamente preso questa canna. Qui sembra andare abbastanza bene. E ora quello che faremo è preparare questo per la fusione. Ok, ora scambio il posto con lui, e lui la forerà in più.

Proteggerà con cura questo tessuto qui sotto con il trapano. È per questo che esiste la guida per la trappola. Lo chiamo una manica protettiva per i tessuti molli. E farà più fori sull'articolazione per perforare l'osso sottocondrale, la placca subcondrale. E questo migliora il flusso sanguigno nell'area per massimizzare la probabilità di fusione. Porta sangue nella zona. Quindi si fanno solo un sacco di piccoli fori su tutta la giunzione. Quindi, se guardi lì dentro, puoi vedere tutti i piccoli pezzi di innesto osseo, e questo è l'obiettivo qui: perforare quei fori. Ora proviamo dall'altra parte della giunzione. Non devi usare una punta di trapano così grande. A volte puoi usarne uno più piccolo. Questa è una punta da trapano 3.2. A volte uso una 2.0 o una 2.5. Fondamentalmente baserò la dimensione della mia punta sul foro del foro. Devi stare attento quando vai in questa direzione perché il fascio neurovascolare è qui. Quindi non vuoi precipitare perché è lì che si trovano arterie e nervi. Quindi devi essere molto cauto qui. Abbiamo davvero rovinato tutto, e - sembra buono, ma ora faremo un piccolo innesto osseo per riempirlo.

CAPITOLO 4

Quindi, siamo sotto l'articolazione del ginocchio, questa è la rotula, tendine rotuleo. Il mio pollice è proprio sull'articolazione del ginocchio. Questo si chiama tubercolo di Gerdy. Questo è l'inserimento, il tubercolo tibiale. Il tubercolo di Gerdy è proprio qui. Passeremo subito sopra questo per prelevare un innesto osseo da lì. La testa del peronolo è qui, quindi sbarco un po' anteriormente e sotto l'articolazione del ginocchio perché non vuoi stare nell'articolazione del ginocchio. Prendo due Senn affilati, per favore - probabilmente uno di quelli più grandi. Cos'è? Sì, media o grande. Sì, ora metti il dito proprio lì dentro. Probabilmente userò questo, con l'alimentazione. Quindi ora stiamo cercando di arrivare fino al periosteo, sotto l'articolazione del ginocchio. Quindi il ginocchio è proprio qui. Scenderemo. Ecco - dove la tibia inizia a dilatarsi, e questo è il tubercolo di Gerdy, proprio qui. Quindi andremo praticamente qui. Vado dritto all'osso. E ancora, controllo sempre il ginocchio. Penso di stare bene. E poi prenderemo un po' di questo. Libereremo un po' questo così possiamo entrare. Ecco fatto. Ok, è abbastanza buono. Sì, l'articolazione del ginocchio - di nuovo, controllerò per assicurarmi di stare bene.

E questo è qualcosa che abbiamo progettato per prendere l'innesto osseo. Quindi metteremo questo proprio qui. E lo punteremo lontano dall'articolazione del ginocchio. Proprio così. Facciamo girare qualche centimetro così, e poi praticamente lo scomponiamo. Poi lo riaccendiamo. E puoi vedere che serve un intero cuneo di innesto osseo molto rapidamente. Poi togliti questo. Non devi nemmeno togliere le mani, lo metti qui dentro, e fai così, e hai un grafto. Quindi abbiamo progettato questo. È una tecnica interessante per un perno. Ci vogliono due secondi. Ok, ecco fatto.

Prenderemo un po' di irrigazione. Ecco quindi la buca. Vedete, siamo completamente fuori dall'articolazione del ginocchio. E quello è il nostro buco. Prenderemo un po' di irrigazione. E poi impaccheremo questo. Dato che ci vuole una buona quantità di coraggio, mi piace portare questo. Così qui non c'è un aumento di stress. Quindi irrigeremo solo questo. Ovviamente potremmo prendere molto più corruzione se volessimo. Non devi farlo. Ecco il nostro buco. È così profondo il nostro buco. È proprio dentro. Puoi davvero guardare lì dentro. Ed è semplicemente una tecnica interessante. Quindi di solito metto un po' di soluzione salina perché fa aderire l'osso al suo posto. Quindi mettiamo tutto questo da parte e lo riempiamo in modo che non sia stressante - non diventa un fattore che aumenta lo stress. Quindi, in pratica, lo archiviamo con l'allograft, che è osso da cadavere. L'osso da cadavere è un buon osso. È osso umano, ma non ha cellule - non ha i contributi cellulari o proteici per la guarigione, e il suo innesto sì, giusto? Il suo innesto è ancora vivo, quindi contiene cellule. Contiene tutte le proteine del fattore di crescita e tutto il resto, quindi la prendiamo dove serve per guarire, e questa agisce solo come un riempitivo. Questo è un ottimo posto dove trovare ossa. È sicuro, veloce e puoi ottenere molta ossa. Potrei tirare fuori 3-4 volte più ossa di quanta ne ho tolte da qui se volessi, ma non credo che ci servisse, però se ne avessimo potrei tirarla fuori da questo buco. Quindi ora lo stocherà delicatamente. così che è quasi come se non fossimo qui. Sì, forse un po' di più, solo un po' più lì, e poi penso che sia a posto. Quindi abbiamo rimosso circa 8 cc di innesto osseo. Probabilmente ne mettiamo 8-10. Quindi hai preso il suo, l'autologo, e stai mettendo un po' di... Abbiamo tolto Autologous perché contiene proteine, cellule e tutte le cose che fanno bene alla guarigione, e stiamo inserendo osso di cadavere, che è solo strutturale. Non c'è cellula, non c'è cellula, e c'è un supporto proteico minimo in questo caso. È stato tutto trattato, giusto? È tutto osso trattato, ma non serve necessariamente per guarire, ci serve solo come filler. Abbiamo bisogno che la sua articolazione subtalare guarisca, quindi... Non è necessario usare l'innesto osseo. Abbiamo scritto alcuni studi e li abbiamo pubblicati recentemente con evidenze di livello uno che mostrano che si possono anche usare altri tipi di prodotti come - Augment, che è un fattore di crescita ricombinante derivato dalle piastrine - PDGF - e trical - e beta - fosfato tricalcico, che funziona altrettanto bene quanto l'autoinnesto. Ora usa il tampone. Lo metterei in testa prima che tu... A destra? Altrimenti, si riempie tutto sui tessuti molli, cosa che non si vuole fare. Ecco. 6 5. Va bene, ora tienilo amico. Prendo il mio Freer, per favore. Quindi non mi piace avere ossa nei tessuti molli. L'osso non è progettato per i tessuti molli. L'osso è progettato per l'osso. Quindi, cercherò di sistemare tutto questo. Sembra piuttosto buono. E poi prenderemo quel Gelfoam, per favore. Ora questo è Gelfoam. È come un agente emostatico, ma è un ottimo riempitivo. Così l'ho messo sopra e si riempie il modulo su questo difetto. E letteralmente si posa proprio sopra, proprio così. È un trucco interessante. E poi chiuderemo con un po' di Vicryl.

Grazie. Certo. Due Senn, per favore. Vediamo se riesco a mostrartelo meglio. Sì. Quindi ora sta chiudendo la fascia, proprio su questo. Ritiro, per favore. Ancora uno proprio lì, sì. Vedi? Sì, ecco, sì. Buono. Quindi, ora è tutto chiuso, e ci occuperemo del resto più tardi. Ora torniamo a dove si svolge l'azione.

Mentre il mio compagno lo fa, farò una piccola incisione per lui così possiamo mettere le viti. Questo va direttamente alla base del tallone. Dritto all'osso. Ecco fatto. È lì che metteremo il nostro hardware. Va bene, ha fatto il rongeuring dell'innesto osseo, e ora prenderò il mio Weity, per favore. E voglio - farò mettere tutto questo qui dentro ora. Sì, ora metterà tutto questo. Prendo un Freer. E tutto questo lavoro viene spinto qui dentro. Mettilo in questo spazio. Questo spazio verrà compresso dall'hardware, ma infileremo questo innesto come modo per migliorare la risposta di guarigione. Posso vedere anche il resto di quell'alloinnesto morsellato? Lo useremo anche noi. Ricevuto. Tanto vale usarlo. Sì, esatto. Esatto. Vuoi la cancellous. Va bene. Quindi ha un sacco di corruzione lì dentro. Va bene.

CAPITOLO 5

Ora quello che facciamo è sollevare questa canna, e praticamente - io vado in un po' e poi guardo la mia canna. Va bene, quindi un po' così, forse, 45 gradi. Quindi avvolgo questo. È solo qualcosa che mi piace fare perché se il metallo lo colpisce, automaticamente si fa un buco nel drappeggio. Purtroppo, questo Coban non è abbastanza lungo. Ne posso offrirgliene un'altra? Ne prendo un altro Coban, per favore. Il metallo di solito non spunta attraverso quello, ma se colpisce la plastica, spunta quasi subito. Quindi questa è solo una modifica che mi piace fare, chiamata assicurazione. Ok. Ok, facciamo immagini, ragazzi. Va bene, sembra perfetto. Quello è nel calcaneo. Sta per attraversare l'articolazione sottotalare. Ora attraverseremo il locale. Ora entro lì. Lì. Ora tocco la caviglia per assicurarmi che la caviglia sia bella - è così. Ora controlliamo. Ok, ora ci faremo una caviglia AP. E anche quello sembra perfetto. Quindi si vede nella caviglia - non si passa attraverso nulla. È nel posto perfetto, e ora farò mettere il prossimo al mio collega, il dottor Moon. E inizierà a circa un centimetro di distanza, ecco perché - alcune persone preferiscono le viti cannulate con fili guida. Io uso solo viti - piuttosto punte da trapano. Quindi inizierà a un centimetro di distanza, poi rimarrà parallelo ma con un angolo un po' più distale - sì, no, un po' meno. Sì, sembra davvero buono, proprio lì. Ora dovrebbe sentirlo entrare. Una volta che attraversa l'articolazione, ora è nel deglutis, giusto? Così può andare un po' oltre. Se ti è piaciuto, vai un po' oltre. Se sei in deglutizio, sei in debargo? Ok. Va bene, diamo un'occhiata. Anche quello sarà perfetto. Mi piace - è perfetto. Ok? Quindi ora, stessa cosa. È proprio all'articolazione sottotalare. Ora avanzarà nel talus. Sì, ora è in deglutizio - fa circa 2 cm, sì. Penso che tu possa andare oltre. Ora usiamo il 654 - il regolare del grande frag. Ok, controlliamo. È la posizione ideale. Ora prendiamo un AP. Prova quello. Anche quello sembra buono. Risparmia quello. Sono entrambi molto ben posizionati. Il talus è una struttura mediale, quindi vuoi che questi siano un po' sul lato mediale. Quindi metterò il primo, e lui metterà il secondo.

Grazie. Sono delle belle pinze perché sono facili da usare. Quindi, in sostanza, prendo questo. Tengo d'occhio quello che faccio. Lo tiro fuori direttamente. Poi metto dentro il mio misuratore di profondità. Così. Di solito sono 75. E questo misura 76, quindi è positivo. Quindi prendiamo un 75, per favore. 75 mm.

Ok, e poi cosa faccio io - di nuovo, puoi usare i fili guida se vuoi, ma non sono un grande fan dei fili guida. Penso che se conosci l'anatomia - vai avanti - questo è in realtà più veloce. Quindi la muovi, trovi il foro e poi la giri. Non inclinarla - basta girarla. Una volta arrivati alla pelle, manca circa un centimetro. Quindi andiamo proprio lì. E poi ci fermeremo, e io lo lascerò fare il suo.

Tiene d'occhio quello che fa. Sì, ha un grande buco lì. Dovrebbe essere leggermente più lunga - probabilmente tra 85 e 90. Sì, sto misurando circa 80 in questo momento. Stai misurando 8-0? Sì. Fammi provare un po'. È tutto quello che hai? Sì. 8-0, eh? Probabilmente andrà bene così. Ecco il suo punto di vista. Lui lo tocca semplicemente. Non lo mira. Lui semplicemente gira. Ha solo un buco. La vite troverà il foro. E andrà direttamente dove c'è il mio, e poi controlleremo la radiografia. Se la radiografia è buona, allora lo mandiamo a casa. Bene, diamo un'occhiata.

Sembra buono. Mi piace. Ok. Una volta sotto, devi fare attenzione a non esagerare. Una volta che senti resistenza, ti fermi - proprio lì. Altrimenti, la attraverserai direttamente nel calcaneo. È una sensazione sottile. È una sensazione a cui devi abituarti, ma c'è una resistenza sottile. E questo è tutto ciò che ti serve. Bene, diamo un'occhiata. Sì. Pronto? Sembra fantastico. Stampiamolo. Mi piace. Puoi vedere come - dove abbiamo messo tutte le ossa, vedi che l'articolazione è sparita. Ora facciamo una caviglia ap. Anche quello sembra buono. Va bene. Questo è tutto quello che ha scritto. Ok, puoi vedere che quelle due viti sono ben infilate nella caviglia.

CAPITOLO 6

Lo chiuderemo. Prendo un po' di Gelfoam, per favore. E un po' di irrigazione. Quindi prima irrigiamo questa cosa. E poi metteremo un po' di Gelfoam qui. Prendo un pezzo di Gelfoam, che mi piace molto tenere fermo l'innesto, e lo infilo qui per tenere tutto il trapianto dove voglio. E così mantiene tutto al suo posto - bello, pulito e bello. Quindi chiuderemo questo a strati. Prenderà uno strato profondo di fascia - sì - e ce l'ha. Sì. Quelli sono - quello è il suo profondo strato di fascia sopra il seno. Non vuole afferrare troppo. Ha una quantità perfetta, quindi non entra nei tendini peronei. Prendo una forbice per sutura, per favore. Così si chiude bene e sigilla bene, ottenendo una bella tenuta ermetica. Questo paziente impiegherà circa tre mesi per guarire. Buono. E oggi tornerà a casa. Ecco la nostra chiusura. Posso avere anche un 3-0? Una delle cose belle di questa esposizione - quando parlavo delle linee di Langer prima - è che, quando si dorsifla il piede ed evert, la pelle si rilassa, capisci? Quindi crea una bella chiusura - piacevole e senza tensione. Il tallone è in posizione neutra, ovvero circa 5-7 gradi di valgo e circa 10 gradi di rotazione esterna, approssimativamente. Quindi è molto importante mantenere il tallone in posizione neutra. Perché allinei quello che chiamiamo asse meccanico per il carico di peso. Per fortuna, abbiamo sistemato il suo tallone anni fa - 14 anni fa - quando se l'è rotto e poi abbiamo tolto la ferratura, quindi questo ha migliorato la situazione perché non ci ha presentato una pessima malunione, che succede se non si risolvono. Quindi devi non solo fondere l'articolazione subtalare - devi anche rivedere tutto il tallone, e queste cose possono essere ancora più complicate. Chiudiamo con un piccolo punto di scorrimento. Quindi di solito mi piace assicurarmi che non siano troppo stretti. Mi piacciono i punti sciolti o sciolti. Va bene, quindi è tutto. Quindi lo metteremo in stecca e lo lasceremo andare a casa oggi, ok?

CAPITOLO 7

Abbiamo appena terminato la procedura del mio paziente e penso che il piano fosse per la maggior parte come previsto. Alla fine abbiamo messo due viti e circa 10 cc - 8-10 cc - di innesto osseo autogeno, che è osso suo. E lui è sulla strada della guarigione. È stato molto tranquillo. La sua articolazione era piuttosto rigida, il che non sorprende perché quando hai problemi post-traumatici come i suoi, le cicatrici tendono a lasciare abbastanza cicatrici, quindi abbiamo dovuto rimuovere una cicatrice per entrarci, e anche l'articolazione era piuttosto artritica, quindi penso che questa sia stata una buona scelta per lui. Non era un'articolazione molto funzionale, e sono sicuro che fosse piuttosto doloroso, quindi - abbiamo grandi speranze. Prevedo che guarirà tra 3 o 4 mesi. Quindi lo inizieremo con una stecca. Poi lo metteremo in gesso probabilmente per 4-6 settimane, poi passeremo a uno stivale rimovibile, e poi speriamo che entro 3 o 4 mesi, se tutto va bene, lo metterò con una sneaker e tornerà alle attività normali e magari un po' di esercizio, e - e continuerò a seguirlo. La fusione subtalare è un'operazione collaudata nel tempo. Ci sono molte articolazioni nel corpo che possiamo sostituire con articolazioni come le ginocchia e cose come i fianchi, cose del genere. Non puoi farlo all'articolazione sottotalare. È una giuntura molto importante. È una delle articolazioni essenziali del piede ed è responsabile del movimento laterale come camminare su ciottoli, spiagge o superfici irregolari - a differenza della caviglia, che è un movimento su e giù. Quindi, fa parte di un complesso articolare molto importante, quindi non ci piace fondere queste giunzioni. Preferiremmo sostituirli. È solo che non abbiamo sostituti che funzionino bene. Li abbiamo provati negli ultimi cento anni. Non funzionano bene. Non funzionano ancora bene, e non immagino un momento - almeno nella mia vita - in cui avremo una sostituzione articolare di successo. Quindi, per ora, la fusione è lo standard d'oro. Funziona davvero molto bene. Li rende un po' più rigidi, ma sono anche molto più a loro agio a stare in piedi, camminare e fare attività di routine. Le indicazioni per la fusione subtalare sono molteplici. I pazienti possono presentare anomalie congenite. Nascono con deformità. Possono nascere con quella che si chiama coalizione tarsale, cioè quando due articolazioni sono - due ossa sono incollate insieme quando non dovrebbero. I pazienti possono avere gravi infortuni, come questo signore, con fratture intorno alla caviglia o al piede, e finire con problemi debilitanti e disfunzioni significative. E la fusione subtalare è un buon modo - se l'articolazione è davvero danneggiata - per alleviare molti dei sintomi che derivano dall'articolazione danneggiata. Abbiamo eseguito questa operazione per persone infette. L'abbiamo fatto su pazienti che avevano subito interventi chirurgici precedenti che non avevano funzionato bene per salvare l'articolazione e mitigare i sintomi. Lo abbiamo fatto per riallineare ossa o deformità del piede, come piedi piatti o, al contrario, piedi con un arco estremamente alto. Quindi questa operazione collega davvero molte patologie diverse al piede e alla caviglia ed è un'operazione molto efficace. Le controindicazioni non sono molte. Se un paziente ha un'infezione attiva o una compromessa significativa dei tessuti molli, temendo di non poter eseguire l'operazione e di non poter guarire efficacemente senza problemi, allora non lo faremo, oppure se il paziente a volte è un ospite molto malsano e non tollererebbe l'intervento chirurgico in generale, Questa è un'altra controindicazione per farlo, ma in generale non ci sono molte controindicazioni nei pazienti che ne hanno davvero bisogno. Le due cose più importanti di questa operazione - in realtà tre - sono che la prima è entrare in sicurezza e uscire in sicurezza per assicurarsi di non causare danni iatrogeni al paziente. In secondo luogo, assicurati di massimizzare le probabilità che si fondano l'osso. Abbiamo pubblicato diversi articoli su quanto sia importante ottenere una fusione e cosa serve per ottenerla. E ovviamente, se non si fonde, allora bisogna ricominciare da capo. Quindi, come chirurgo non hai il pieno controllo su questo, e il paziente non ne ha il pieno controllo come paziente, ma è uno sforzo di squadra e dobbiamo fare un buon lavoro. Il paziente deve prendersene cura e, naturalmente, le loro cellule e i fattori di crescita che circolano naturalmente nel sistema devono fare il loro lavoro. Supponendo che queste cose possano accadere, di solito sarà efficace tra l'80 e il 100% delle volte, quindi il tasso non sindacale per questa operazione è circa il 10%. Ma queste probabilità sono comunque piuttosto buone secondo gli standard ortopedici. Non esiste davvero alternativa a questa operazione se hai un grave problema al piede posteriore che coinvolge questa articolazione. Ci sono diversi modi per farlo con blocchi di schiuma, osteotomie di riallineamento e cose del genere, ma l'atto di fondere questa articolazione di per sé è davvero uno standard d'oro per questa parte dell'anatomia del piede. È una parte molto importante del piede perché si sostiene tutto il peso attraverso di esso, quindi un'altra cosa importante di questa articolazione è ottenere il corretto allineamento. Devi, sai, quindi - vuoi fare in sicurezza. Vuoi farli guarire, ma vuoi anche correggere il loro allineamento o mantenere un buon allineamento se partono da un buon allineamento. Ma farli guarire in una posizione sbagliata non è meglio che vederli non guarire affatto. Quindi, tutte queste sono cose che dobbiamo tenere a mente durante l'operazione, quindi - c'è molta arte in tutto questo tanto quanto una scienza dietro. A volte facciamo questo intervento artroscopico, quindi credo che l'ultima operazione che ho fatto, un mese fa, l'abbiamo fatta artroscopicamente, quindi facciamo piccole incisioni a picco, e poi entriamo e raschiamo via con una piccola telecamera, e poi puoi farlo anche in questo modo. Spesso lo facciamo. Questo paziente non era disponibile perché aveva un grave trauma al piede ed era pieno di cicatrici, quindi ci sarebbe voluto molto, molto tempo, e probabilmente non è la scelta giusta come tecnica per fonderlo, quindi lo abbiamo fatto con quello che si chiama un approccio aperto con incisione standard ed esposizione aperta. Ma questi possono essere eseguiti artroscopicamente. Funzionano abbastanza bene. I rischi sono bassi. La guarigione è abbastanza veloce. È solo che devi scegliere il paziente giusto per loro. L'unica altra cosa che faccio - e non credo che nulla di ciò che faccio in particolare sia unico. Ci sono molti specialisti terziari di piede e caviglia che fanno questo intervento nel loro - sai, nel loro studio, ma spesso usiamo l'innesto osseo. Quindi credo in qualche tipo di innesto. Puoi usare l'innesto del paziente, puoi usare l'allograft, che è osso da cadavere, oppure puoi usare qualcosa chiamato Augment, recentemente approvato dalla FDA. A parte quanto ho detto, non sono a conoscenza di tecnologie immediate e rivoluzionarie all'orizzonte per questo particolare articolo. Penso che sarebbe bello sviluppare una sostituzione articolare per questa articolazione, ma abbiamo già provato a farlo noi stessi nei nostri laboratori, ed è semplicemente - questa è un'articolazione molto anatomicamente complessia, una delle più complesse del corpo, e fa così tanto lavoro per unità di area, giusto? È un'articolazione piccola, ma sopporta tutto il tuo peso, quindi la forza per unità di area, ovvero lo stress complessivo che attraversa quest'area, è notevole, quindi devi stare attento e rispettarla per quello che è e per ciò che fa. Quindi, nel prossimo futuro, non vedo cambiamenti importanti all'orizzonte, penso che una di due cose possano evolversi: o la capacità di sostituire l'articolazione con metallo o plastica, oppure sostituire la cartilagine. Quindi prendi un signore così, e invece di fondere la sua articolazione perché ha la cartilagine danneggiata, forse nei prossimi 20, 30, 40 anni potremo semplicemente rifar emergere la sua cartilagine per dargli nuova cartilagine. Queste sono cose che direi saranno all'orizzonte, si spera. Quindi non ho usato viti cannulate. Molte persone li preferiscono perché puoi mettere dei fili guida e seguire semplicemente la vite sopra i fili guida. Mi piace - penso che sia utile per la formazione in fellowship insegnare a questi ragazzi come memorizzare davvero l'anatomia e impararla bene, quindi di solito non li lascio usare con viti cannulate. Li lascio usare con una punta di trapano, quindi devi pensare esattamente a dove andare e fare il risultato giusto. Ma il vantaggio è che, una volta che ci si è abituati e abituati, la procedura è in realtà più veloce e veloce. Quindi posizionamo fondamentalmente le viti per farle passare attraverso l'osso del tallone, il calcaneo, e poi proprio attraverso l'articolazione subtalare fino all'attulere, che è l'osso all'interno della caviglia. E, sai, può essere complicato, ma, sai, dopo averne fatte mille, ti ci abitui e devi variare un po' quello che fai con l'anatomia, a seconda di come si tratta. La sua anatomia non era normale, quindi per noi era un po' più complicato. Ma devi assicurarti che le viti non entrino nell'articolazione della caviglia, ad esempio, che è probabilmente il rischio maggiore, o che escano dall'osso del tallone dove tutte le arterie e i nervi vanno nel piede. Queste sono le due zone di pericolo che devi evitare con attenzione. In un posto come questo, dove vediamo pazienti da tutto il mondo, vediamo molte patologie interessanti e insolite, e ci sono molte cose spesso inaspettate con cui siamo costretti a confrontarci, ma fa parte del nostro lavoro. Per questo paziente in particolare, lo seguo da quindici anni e mezzo, quindi oggi in sala operatoria non ho avuto sorprese, ma non me le aspettavo nemmeno. Abbiamo curato centinaia e centinaia di pazienti con traumi gravi come questo che finiscono per fondere questa articolazione in modo simile, quindi mentre allo stesso tempo ci piacciono le sfide e i casi interessanti, insoliti e le cose complesse da fare, è anche bello avere alcune cose relativamente semplici - senza sorprese oggi, Quindi è bello avere una miscela.