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  • 1. परिचय
  • 2. चीरा और एक्सपोजर
  • 3. Articular सतह तैयार
  • 4. हड्डी ग्राफ्टिंग
  • 5. Subtalar संलयन
  • 6. बंद करना
  • 7. चर्चा
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पोस्ट-ट्रॉमेटिक सबटालर गठिया के लिए सबटालर आर्थ्रोडेसिस

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Eitan M. Ingall, MD1; Ishaq O. Ibrahim, MD1; Akachimere C. Uzosike, MD1; Christopher W. DiGiovanni, MD2
1 Harvard Combined Orthopaedic Residency Program
2 Massachusetts General Hospital

Transcription

अध्याय 1

मेरा नाम क्रिस DiGiovanni है, और मैं मास जनरल अस्पताल में पैर और टखने की सेवा के प्रमुख हूँ, और मैं आर्थोपेडिक्स विभाग में हार्वर्ड मेडिकल स्कूल में उपाध्यक्षों में से एक हूँ. तो मेरी खासियत पैर और टखने की है, और आज हम जिस मरीज का ख्याल रखने जा रहे हैं, मैं लगभग 15 साल से देखभाल कर रहा हूं। वह अपने मध्य चालीसवें दशक में एक सज्जन है और कई साल पहले एक बुरी गिरावट थी जिसमें उसने अपनी एड़ी की हड्डी, उसके कैलकेनियस के बहुत गंभीर फ्रैक्चर को बनाए रखा था, इसलिए हमने इसे वापस एक साथ रखा। यह कई टुकड़ों में था, और वर्षों से, अंततः अपने हार्डवेयर को बाहर निकाल दिया, लेकिन उसने सब कुछ अच्छी तरह से ठीक कर दिया। और चूंकि उन्होंने इस हड्डी और संयुक्त को नुकसान पहुंचाया, इसलिए उन्होंने महत्वपूर्ण गठिया विकसित किया, इसलिए उन्हें पोस्ट-ट्रॉमेटिक गठिया मिला है। और आज हम उसे अपने संयुक्त को फ्यूज करने के लिए सर्जरी के लिए ले जा रहे हैं क्योंकि वह अब रूढ़िवादी प्रबंधन के लिए उपयुक्त नहीं है। हमने कोशिश करने के सभी अलग-अलग साधनों को समाप्त कर दिया है - उसके लक्षणों को दूर करने के लिए और वह अब इसे सहन नहीं कर सकता है, इसलिए आज आप वीडियो में जो देखने जा रहे हैं वह यह है कि हम उसे ऑपरेटिंग रूम में एक सुपाइन स्थिति में स्थापित करने जा रहे हैं, और हम तब उसके दाहिने पैर को तैयार करने और लपेटने जा रहे हैं। उसे पहले से ही कुछ सुन्न करने वाली दवा दी गई है। एक है - जिसे हम सर्जरी के बाद उसे सुन्न करने के लिए एक पॉपलाइटल नाकाबंदी कहते हैं ताकि वह सहज हो। और हम उसे कुछ एंटीबायोटिक्स देंगे, और फिर हम टॉर्निकेट नियंत्रण के तहत होंगे, एक चीरा बनाएंगे जिसे आप देखेंगे कि यह उसके हिंद पैर के बाहर प्रारंभिक चरण की तरह है, इसलिए सबटालर संयुक्त है - और कैल्केनियस टखने के नीचे दो शारीरिक क्षेत्र हैं, मूल रूप से एड़ी। वह, मुझे लगता है, सराहना करेगा कि हम आज उसके लिए क्या करने जा रहे हैं अगर वह इसे ठीक से ठीक करता है क्योंकि इसे संलयन कहा जाता है, और इसका मतलब है कि हम अपने बुरी तरह से गठिया संयुक्त को खत्म करने जा रहे हैं जहां सभी लक्षण आ रहे हैं। और उम्मीद है, उनकी कोशिकाएं - हड्डी के साथ इसे पुल करेंगी ताकि वहां अब एक दर्दनाक संयुक्त न हो। तो, हमारे लिए एक कदम एक छोटे से, शायद 1 इंच चीरा एक Ollier दृष्टिकोण बुलाया के माध्यम से संयुक्त का एक जोखिम होगा. हम यह सुनिश्चित करने जा रहे हैं कि हम सभी धमनियों और सभी नसों और कण्डरा से दूर रहें जो बहुत पास में कोर्स करते हैं। एक बार जब हम संयुक्त में आते हैं, तो चरण दो क्यूरेट और ओस्टियोटोम और रोंगर्स के साथ संयुक्त में सभी गठिया को साफ करना होगा। और एक बार जब हम सभी गठिया को स्क्रैप करते हैं, तो हमारा लक्ष्य इसे पूरी तरह से कच्चे, खून बह रहा हड्डी तक ले जाना है, ताकि हम उपचार प्रतिक्रिया को अधिकतम कर सकें। तो चरण तीन तब सतह को ड्रिल करने के लिए होगा, जिसे हम सबकॉन्ड्रल प्लेट कहते हैं, और हम कुछ ड्रिल बिट्स के साथ ऐसा करेंगे। कभी-कभी हम एक ओस्टियोटोम या एक बुर का उपयोग करते हैं, लेकिन आज, मुझे लगता है कि, हम शायद ड्रिल बिट्स का उपयोग करेंगे। फिर, एक बार जब हम सभी सतहों को कच्चे रूप से उजागर कर देते हैं और उम्मीद करते हैं कि इसे ठीक करने की अपनी संभावनाओं को अधिकतम कर लेते हैं, तो चरण चार जाना होगा और उसे ठीक करने में मदद करने के लिए कुछ हड्डी ग्राफ्ट लेता है। इसलिए, हम सभी प्रकार के स्थानों से हड्डी ग्राफ्ट ले सकते हैं: कूल्हे, घुटने, पैर, टखने, पैर यहां तक कि। लेकिन आज, हम शायद इसे अपने टिबिया से लेंगे, जो उसके घुटने से नीचे है, क्योंकि हमें उसके द्वारा किए गए सभी नुकसानों के कारण ग्राफ्ट की उचित मात्रा की आवश्यकता है। तो, मुझे लगता है कि हम एक विशेष उपकरण है कि एक हड्डी ग्राफ्ट हार्वेस्टर है कि एक विशेष उपकरण के साथ अपने टिबिया से हड्डी ग्राफ्ट के 5 और 10 सीसी के बीच ले जाएगा जा रहा हूँ. और फिर हम उस क्षेत्र को प्लग करेंगे, इसे बंद कर देंगे, और फिर पांचों को उस ग्राफ्ट को अपने सबटालर संयुक्त में डालना होगा जिसे हम ठीक करना चाहते हैं और इसे हार्डवेयर के लिए तैयार करना चाहते हैं। और फिर अंतिम कदम संयुक्त को ठीक करना होगा - इसे कुछ शिकंजा के साथ स्थिर करें। आप स्टेपल या प्लेटों का उपयोग कर सकते हैं - तार। आज, मुझे लगता है, उनकी समस्या शिकंजा करने के लिए उपयुक्त है, इसलिए हम कुछ शिकंजा डाल देंगे, जो बहुत पारंपरिक है। और फिर अंत में, हम बस स्तरित फैशन में अपने घावों को बंद कर देंगे जैसे ही हम खुश होते हैं कि उनके एक्स-रे पर चीजें कैसी दिखती हैं। इसलिए हम यह सुनिश्चित करने के लिए कि हम हार्डवेयर और उसके पैर की स्थिति से खुश हैं, फ्लोरोस्कैन के साथ उसके एक्स-रे की जांच करेंगे। और एक बार जब हम कर रहे हैं, हम उसे बंद कर देंगे। और फिर हम उसे एक स्प्लिंट में डाल देंगे, फिर संज्ञाहरण उसे जगा देगा। हम उसके tourniquet नीचे डाल देंगे और हम उसे वसूली के लिए लाएगा. पूरी प्रक्रिया में शायद लगभग एक घंटा लगता है, शायद एक घंटा और 15 मिनट, देना या लेना। और यह बहुत मानक है जो मुझे लगता है, लेकिन यह - इस समस्या को ठीक करने में तीन महीने लगेंगे, कम से कम। और एक साल अपने सर्वश्रेष्ठ पर होने के लिए। तो यह एक लंबी उपचार प्रक्रिया है, भले ही - आप जानते हैं, जैसा कि संचालन होता है, यह प्रक्रिया बहुत अच्छी तरह से काम करती है। यह एक अच्छा लक्षण रिलीवर, दर्द निवारक है, और यह लोगों को जीवन में बहुत अधिक कार्यात्मक बनाता है।

अध्याय 2

तो यह एक काफी युवा सज्जन है, जो लगभग 14 साल पहले एक खिड़की से दस फीट बाहर गिर गया था और अपनी एड़ी, उसके कैलकेनियस को चकनाचूर कर दिया था। (समझ से परे)। और हमने उसकी एड़ी की हड्डी, उसके कैल्केनियस को ठीक किया, उस समय, इस बड़े, लंबे चीरे के माध्यम से प्लेटों और शिकंजा के साथ। पारंपरिक फ्लैप जिसे हम एक पहेली की तरह सभी टुकड़ों को एक साथ वापस टुकड़ा करने के लिए उठाते हैं। हमारे पास प्लेटें और शिकंजा और सब कुछ था, और वह अंततः उस अच्छी तरह से ठीक हो गया। और फिर बाद में हम उसे वापस OR में ले आए और इस सभी हार्डवेयर को वापस ले लिया। इसलिए उसने इससे बहुत कुछ हासिल किया है। वह इससे 14 साल बाहर निकल गया है, लेकिन समय के साथ, क्योंकि उसने अपनी एड़ी की हड्डी और उसके सबटालर संयुक्त को नुकसान पहुंचाया है, उसने प्रगतिशील गठिया विकसित किया है। तो अब हम अपने subtalar संयुक्त एक संलयन के लिए परिवर्तित करने के लिए जा रहे हैं। तो हम गठिया को बाहर निकालने जा रहे हैं और शायद थोड़ा हड्डी ग्राफ्ट डालते हैं और उसे उस संयुक्त को ठीक करने की कोशिश करने के लिए कुछ नए हार्डवेयर डालते हैं क्योंकि यह इतना क्षतिग्रस्त संयुक्त है कि यह डेढ़ दशक से अधिक गठिया बन गया है। और यही वह है जो आप आज हमें करते हुए देखने जा रहे हैं। हम इस बड़े चीरे का उपयोग कर सकते हैं, लेकिन मैं नहीं चाहता क्योंकि यह एक बहुत अधिक एक्सटेंसाइल दृष्टिकोण है, और यह बहुत अधिक सर्जरी है, और मुझे नहीं लगता कि हमें इसे करने की आवश्यकता है, इसलिए हम इसे बहुत अधिक सीमित जोखिम के माध्यम से करने जा रहे हैं और एक ही कार्य को पूरा करने की कोशिश कर रहे हैं।

तो हम अपने जोखिम के साथ शुरू करने जा रहे हैं, और - हम बहुत सावधान रहने जा रहे हैं क्योंकि यहां एक्सटेंसर और तंत्रिकाएं हैं, और यहां पेरोनियल टेंडन और सुरल तंत्रिका में एक छोटी संवेदी तंत्रिका है, इसलिए इस चीरे के शीर्ष को परिभाषित किया गया है - उस शरीर रचना विज्ञान द्वारा, इसलिए यही वह जगह है जहां हम शुरू करने जा रहे हैं। शुरूआत। इसे ओलीयर दृष्टिकोण, या एक साइनस टार्सी दृष्टिकोण कहा जाता है। यह एक अच्छा उपयोगिता दृष्टिकोण है। यह एक एक्सटेंसाइल दृष्टिकोण नहीं है, लेकिन इसके बारे में अच्छी बात यह है कि यह अच्छी तरह से ठीक हो जाता है क्योंकि यह लैंगर की लाइनों नामक किसी चीज में है, जो त्वचा लाइनों की तरह हैं। कृपया, दो तेज सेन। धन्यवाद। हाँ, मुझे लगता है कि तुम चर्चा कर सकते हैं कि. तो अब हम जो कर रहे हैं वह यह है कि हम चमड़े के नीचे के ऊतकों के माध्यम से नीचे उतर रहे हैं। हम संवेदी नसों की तलाश कर रहे हैं। हम सभी क्रॉसिंग जहाजों को cauterizing कर रहे हैं, और इसमें हो रही है - जिसे साइनस टार्सी कहा जाता है। मैं एक स्व-रिटेनर लूंगा, कृपया। थोड़ा इंतज़ार करो। तो - तेज, कृपया। तो यह साइनस का आधार है कि आप वास्तव में काफी अच्छी तरह से देख सकते हैं। और यह सबटालर संयुक्त के शीर्ष पर सभी स्नायुबंधन है। उनमें से कई हैं।

शायद एक Bovie ले लो. और मैं मूल रूप से इस तरह में जाना होगा, ठीक है? हाँ। बहुत सतही रूप से और बस सावधान रहें क्योंकि आप अवर रूप से जाते हैं क्योंकि आप अपने पेरोनियल्स के पास होने जा रहे हैं, और शायद उन्हें वहां सही है। हाँ, बिल्कुल. इसलिए वह अपने पेरोनियल टेंडन के ऊपर रह रहा है, जो बहुत महत्वपूर्ण है। एक बार जब वह जानता है कि वे कहां हैं, तो यह एक बहुत आसान प्रक्रिया बन जाती है। और वह मूल रूप से subtalar संयुक्त में जा रहा है। और अब हम अभी तक वहां नहीं हैं, निशान के एक पूरे समूह के माध्यम से जा रहे हैं, लेकिन हम बहुत जल्द वहां पहुंचने जा रहे हैं। ठीक है, अब बाहर आओ।

तुम वहाँ जाओ। तो आप देख सकते हैं कि यह संयुक्त सिर्फ मुश्किल से चलता है। आप इसे यहीं देख सकते हैं। मैं एक Freer लिफ्ट मिल सकता है? यहां संयुक्त है। ठीक वहीं। इसमें से बहुत कुछ नहीं बचा है क्योंकि यह काफी गठिया है, लेकिन आप आंदोलन देख सकते हैं। मैं एक सही कोण Hohmann ले जाएगा, कृपया. और फिर हम जो करने जा रहे हैं वह यह है कि हम इसके चारों ओर चुपके से जा रहे हैं। यह ठीक उसी तरह चारों ओर स्लाइड करता है। और फिर, आप वास्तव में संयुक्त को देखना शुरू कर सकते हैं। तो वह जा रहा है - मैं बस इसे थोड़ा सा मुक्त करने जा रहा हूं। यहीं पर। हम वहाँ चलें। संयुक्त है, या इसमें से क्या बचा है। और फिर, हम जो करने जा रहे हैं वह यह है कि मैं डॉ मून के साथ स्थानों को स्विच करने जा रहा हूं, और वह यहां एक बहुत छोटा क्यूरेट डालने जा रहा है और - इस संयुक्त को नीचे ले जाएं।

अध्याय 3

इसलिए।।। बस - तो शरीर रचना विज्ञान बुद्धिमान, यह talus है. यह कैल्केनियस है। वह इस संयुक्त में उनके बीच सही होने जा रहा है, जो इस विमान में जाता है, और वह बाहर निकालने के लिए आगे और पीछे स्वीप करने जा रहा है - गठिया उपास्थि जो बनी हुई है, बस इसी तरह। और।।। धन्यवाद। क्या आपके पास एक बड़ा तंत्रिका टिप है? में से एक - 18, मुझे लगता है। अपने संयुक्त के विमान में रहो। साथ-साथ चलते रहें। बस। अपने विमान का पता लगाएं। हाँ। इस संयुक्त को नीचे ले जाने के साथ कुंजी एक झूठा ट्रैक नहीं बना रही है। आप एक छेद खोदना नहीं चाहते हैं। आप संयुक्त में रहना चाहते हैं, और यह है - यदि आप सावधान नहीं हैं और ध्यान नहीं दे रहे हैं तो एक छेद खोदना आसान है। तो संयुक्त लगभग के जोड़ की तरह है - बेसिलर अंगूठे संयुक्त. यह ट्राई-प्लानर की तरह है। यह वही है जिसे हम एक काठी संयुक्त कहते हैं। यह ऊपर और अधिक चला जाता है, लेकिन यह दूसरे तरीके से भी समोच्च करता है। यह सिर्फ एक सीधा, सपाट संयुक्त नहीं है। इसके पास कई विमान हैं। और आपको यह जानना होगा कि आप कहां हैं और आपको अपनी शारीरिक रचना को जानना होगा। पिट्यूटरी, कृपया। तो आप कहीं भी समाप्त नहीं होते हैं जहां आप नहीं बनना चाहते हैं। तो आप देख सकते हैं, भले ही इस संयुक्त के गठिया, आपके पास अभी भी इसमें थोड़ा उपास्थि बचा है, जो आमतौर पर मामला है। सिर्फ इसलिए कि एक संयुक्त गठिया है इसका मतलब यह नहीं है कि कोई उपास्थि नहीं बचा है। इसका मतलब यह है कि बहुत कम उपास्थि बची है और - और जो बचा है वह सामान्य नहीं है। तो यह ऐसा है - यह चंद्रमा की सतह पर होने की तरह है जहां आपके पास छोटे क्रेटर हैं, आप जानते हैं, चोटियों और घाटियों - यही गठिया के जोड़ों की तरह दिखता है। ऐसे क्षेत्र हैं जहां वे हैं, आप जानते हैं, बहुत अच्छे आकार में, और ऐसे क्षेत्र जहां वे भयानक आकार में हैं। लेकिन समस्या यह है कि जो हिस्से भयानक आकार में हैं, वे वे हैं जो संयुक्त को दर्दनाक बनाते हैं। इसलिए भले ही संयुक्त का हिस्सा ठीक हो सकता है, लेकिन जो हिस्सा ठीक नहीं है वह वह है जिसके साथ रोगी को समस्याएं हैं। और हमारे पास सभी उपास्थि को वापस रखने के लिए जीवन में अभी तक एक अच्छा तरीका नहीं है। हम इस पर काम कर रहे हैं। बहुत सारी प्रयोगशालाएं इस बात पर काम कर रही हैं कि उपास्थि को वापस कैसे रखा जाए, लेकिन हमारे पास अभी तक वह तकनीक किसी भी महत्वपूर्ण स्तर पर नहीं है। इस संयुक्त के लिए दूसरी जटिलता यह है कि आप इस संयुक्त को प्रतिस्थापित नहीं कर सकते हैं। यह संयुक्त नहीं है - यहां अपनी संरचनाओं के साथ सावधान रहें। तो एक टखने के जोड़ या घुटने या कूल्हे या कंधे के विपरीत, आप सिर्फ इस संयुक्त को प्रतिस्थापित नहीं कर सकते हैं। यह संयुक्त अभी तक बदलने योग्य नहीं है, हमारे पास ऐसा करने के लिए तकनीक नहीं है। हमने कोशिश की है। मैंने वास्तव में साल पहले एक सबटैलर संयुक्त प्रतिस्थापन डिजाइन किया है, लेकिन यह अच्छी तरह से काम नहीं करता है। और दूसरों ने कोशिश की है, और यह उनके लिए भी अच्छी तरह से काम नहीं किया है। तो, यह संयुक्त बायोमैकेनिकल रूप से जटिल है, और यह भी है - यह जबरदस्त बलों के अधीन है। आप कल्पना कर सकते हैं, पूरे शरीर को इस छोटे से संयुक्त पर वजन डालना होगा, इसलिए यह बहुत सारे छोटे से क्षेत्र से पूछ रहा है, यही कारण है कि इसका संयुक्त प्रतिस्थापन बहुत अच्छी तरह से नहीं करता है। तो हमारे पास इस सज्जन की तरह एक बुरी एड़ी की चोट के बाद, सिर्फ एक गठिया सबटालर संयुक्त लेने की लक्जरी नहीं है, और बस एक नए संयुक्त में डाल दिया गया था, इसलिए हमें इसे फ्यूज करना होगा। यह एकमात्र विकल्प है जो हमारे पास है जो बहुत अच्छी तरह से काम करता है। और यह एक बहुत अच्छा ऑपरेशन है। यह गति को सीमित करता है क्योंकि - संयुक्त अब नहीं चलता है, लेकिन यह एक बहुत ही प्रभावी दर्द निवारक है। इसलिए जब तक रोगी इसे ठीक करता है, यह आमतौर पर उन्हें उनके बाकी हिस्सों तक चलेगा - यह रोगी को अपने जीवन के बाकी हिस्सों तक चलेगा। और जो आमतौर पर उन्हें ऑपरेटिंग रूम में लाता है वह कठोरता नहीं है। भले ही वे कठोर होना पसंद नहीं करते हैं, लेकिन जो उन्हें ऑपरेटिंग रूम में लाता है वह दर्द है। तो यह वह दर्द है जिसे आप दूर करना चाहते हैं। अब वह संयुक्त के पक्ष में सभी तरह से हो रही है। आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप पूरे प्राप्त करें - सभी अवशिष्ट उपास्थि, किसी भी गठिया क्षेत्रों, आप मूल रूप से दो कच्चे बोनी सतहों को रखना चाहते हैं। यह यहां लक्ष्य है क्योंकि यह इस उपचार की संभावना को अधिकतम करेगा - फ्यूजिंग। नहीं। तो यह संयुक्त एक बहुत बड़ा संयुक्त भी है, इसलिए यह न केवल शारीरिक रूप से जटिल है - यह भी काफी बड़ा है, इसलिए जब आपने सोचा कि आपको यह सब मिल गया है, तो आमतौर पर आपने नहीं किया है। और यह यहां वापस आ जाता है, इसलिए आपको इस संयुक्त के साथ समय लेना होगा क्योंकि यह आपको बेवकूफ बना देगा। चूषण, कृपया। तो यहाँ peroneal tendons हैं, ठीक यहाँ. सुरल तंत्रिका शायद यहाँ में सही है. और, हम प्राप्त करने जा रहे हैं - उन लोगों को रास्ते से बाहर प्रतिबिंबित करें, इसलिए आप लोग यहां अच्छी तरह से देख सकें। वहाँ संयुक्त है, ठीक वहाँ. आप देख सकते हैं - अंतरिक्ष को देखते हैं? और।।। हाँ। फ्रीर, कृपया। तो आपको यह दिखाने के लिए कि हम यहां क्या काम कर रहे हैं, यह संयुक्त है, यहीं। वहीं में। अब, आप देख सकते हैं कि यह कितनी दूर तक जाता है। आप बस इसे वापस वहां डालते हैं, यह बहुत गहरा है, और हम पीछे की ओर भी नहीं हैं, इसलिए - लेकिन हम करीब हैं। यह एक महान लामिना स्प्रेडर है - सबसे अच्छा एक वे बनाते हैं। इसके बिना घर से बाहर न निकलें। यह है - आप इस उपकरण के बिना पैर और टखने की सर्जरी नहीं कर सकते। इसलिए हम इसे तालस की पार्श्व प्रक्रिया के बीच रखते हैं, जो यहां सही है, और कैल्केनियस की पूर्वकाल प्रक्रिया, जो है - यहीं। इसलिए, यह यहां और यहां के बीच जाता है। और हम इस संयुक्त को थोड़ा सा खोलने की कोशिश करने जा रहे हैं। और यह इसे कुछ हद तक खोलता है। और - मैं उसे यहाँ वापस आने दूंगा। इसलिए जब गठिया जोड़ आमतौर पर तंग हो जाते हैं क्योंकि वे कठोर हो जाते हैं, तो वे निशान लगाते हैं। तो, कभी-कभी आपको पहले वहां पहुंचने के लिए छोटे लामिना स्प्रेडर का उपयोग करना पड़ता है। तो, स्व-रिटेनर वापस, कृपया। अब आप संयुक्त को और भी बेहतर देख सकते हैं। ठीक? मैं स्थानों को स्विच करने जा रहा हूं और डॉ मून को उस पर जाने दूंगा। तो सर्जरी की चाबियों में से एक कुशल हो रही है, इसलिए एक बार जब आपके पास एक्सपोजर होता है, तो आप इसका लाभ उठाना चाहते हैं क्योंकि आप त्वचा या नरम ऊतकों पर बहुत कठिन नहीं खींचना चाहते हैं, इसलिए एक बार जब आप किसी को एक्सपोजर देते हैं, तो उन्हें जल्दी से अपना काम करने की आवश्यकता होती है - और इस तरह से आप त्वचा के नरम ऊतकों को बहुत अधिक परेशान नहीं कर रहे हैं, जो महत्वपूर्ण है। अब हम इस संयुक्त को थोड़ा सा सींचने जा रहे हैं, बस यहां से सब कुछ फ्लश करने के लिए। कभी-कभी जब आप काम कर रहे होते हैं, तो सभी सामान वहां पकड़े जाते हैं, इसलिए वह इसे वहां रखने जा रहा है और बस इसे बाहर निकाल देगा। अधिक? निश्चित रूप से, एक और। यह ऊतक को भी सिंचित करता है ताकि ऊतक desiccate न हो, जो आप नहीं करना चाहते हैं, है ना? सभी जीवित चीजों के लिए एकमात्र सामान्य भाजक पानी है। धन्यवाद। अब मैं अपने बड़े लामिना स्प्रेडर देख सकते हैं, कृपया? अब शायद हम वहां बड़ा एक प्राप्त कर सकते हैं।

वह कैसा रहा? एक बार जब हम इसके साथ कर लेते हैं, तो वह 2.5 मिमी ड्रिल बिट लेने जा रहा है। ठीक। एक गाइड के साथ मेरे सेट से। आपको मुझे एक ही गाइड देने की ज़रूरत नहीं है - मुझे एक गाइड दें जो बहुत लंबा है, जरूरी नहीं कि गाइड जो 2.5 ड्रिल बिट को फिट करता है, इसलिए यह नरम ऊतकों की रक्षा करता है। और फिर हम इसे ड्रिल करने जा रहे हैं। तो मुझे लगता है कि डॉ चंद्रमा बहुत ज्यादा इस संयुक्त मिल गया. यहां काफी अच्छा लग रहा है। और अब हम जो करने जा रहे हैं वह यह है कि हम इसे संलयन के लिए तैयार करने जा रहे हैं। ठीक है, अब, मैं उसके साथ स्थानों को स्विच करने जा रहा हूं, और वह इसे ड्रिल करने जा रहा है।

वह अपने ड्रिल के साथ यहां इस ऊतक को सावधानीपूर्वक संरक्षित करने जा रहा है। यही वह है जो ड्रिल गाइड के लिए है। मैं इसे एक नरम ऊतक संरक्षण आस्तीन कहते हैं. और वह सबकॉन्ड्रल हड्डी, सबकॉन्ड्रल प्लेट को छिद्रित करने के लिए संयुक्त भर में कई छेद ड्रिल करने जा रहा है। और यह क्या करता है कि यह इस फ्यूजिंग की संभावना को अधिकतम करने के लिए क्षेत्र में रक्त के प्रवाह में सुधार करता है। यह क्षेत्र में रक्त लाता है। तो यह सिर्फ संयुक्त भर में छोटे छेद का एक पूरा गुच्छा बनाता है। इसलिए यदि आप वहां देखते हैं, तो आप हड्डी के ग्राफ्ट के सभी छोटे टुकड़ों को देख सकते हैं, और यही यहां लक्ष्य है - उन छेदों को छिद्रित करना है। अब हम संयुक्त के दूसरे पक्ष की कोशिश करने जा रहे हैं। आपको इस बड़े ड्रिल बिट का उपयोग करने की आवश्यकता नहीं है। कभी-कभी आप एक छोटे का उपयोग कर सकते हैं। यह एक 3.2 ड्रिल बिट है। कभी-कभी मैं 2.0 या 2.5 का उपयोग करूंगा। मैं मूल रूप से छेद के आकार पर अपने ड्रिल बिट के आकार का आधार होगा। जब आप इस दिशा में जा रहे हों तो आप सावधान रहना चाहते हैं क्योंकि न्यूरोवैस्कुलर बंडल यहां खत्म हो गया है। तो आप डुबकी नहीं लगाना चाहते हैं क्योंकि यही वह जगह है जहां धमनियां और तंत्रिकाएं हैं। इसलिए आप यहां पर बहुत सावधान रहना चाहते हैं। हमने वास्तव में इसे बंद कर दिया, और - यह अच्छा लग रहा है, लेकिन अब हम जो करने जा रहे हैं वह यह है कि हम इसे भरने के लिए थोड़ा हड्डी ग्राफ्ट लेने जा रहे हैं।

अध्याय 4

तो, हम घुटने के जोड़ के नीचे हैं, यह घुटने की टोपी, पटेलर कण्डरा है। मेरा अंगूठा घुटने के जोड़ पर सही है। इसे गर्डी का ट्यूबरकल कहा जाता है। यह सम्मिलन है, टिबियल ट्यूबरकल। Gerdy का ट्यूबरकल यहीं है। हम वहां से हड्डी ग्राफ्ट लेने के लिए इस पर सही जाने जा रहे हैं। फाइबुलर सिर यहां खत्म हो गया है, इसलिए मैं थोड़ा सा पूर्वकाल और घुटने के जोड़ के नीचे धोखा देता हूं क्योंकि आप घुटने के जोड़ में नहीं रहना चाहते हैं। मैं दो तेज Senns ले जाएगा, कृपया - शायद बड़े लोगों में से एक. वह क्या है? हाँ, मध्यम या बड़ा. हाँ, अब वहाँ में अपनी उंगली डाल दिया. शायद इस एक का उपयोग करने के लिए जा रहा है, शक्ति पर. इसलिए हम अब घुटने के जोड़ के नीचे, पेरिओस्टेम तक पहुंचने की कोशिश कर रहे हैं। तो वहाँ है - घुटने यहीं है। हम नीचे आने वाले हैं। वहाँ है - जहां टिबिया बाहर भड़कना शुरू हो जाता है, और यह Gerdy का ट्यूबरकल है, यहीं। इसलिए हम यहां काफी ज्यादा जाने जा रहे हैं। मैं सीधे हड्डी के पास जाऊंगा। और फिर, मैं हमेशा अपने घुटने की जांच करता हूं। मुझे लगता है कि मैं ठीक हूं। और फिर हम इस का एक छोटा सा लेने के लिए जा रहे हैं। हम बस इसे थोड़ा सा मुक्त करने जा रहे हैं, ताकि हम यहां प्रवेश कर सकें। हम वहाँ चलें। ठीक है, यह बहुत अच्छा है। हाँ, मेरे घुटने संयुक्त - फिर से, मैं यह सुनिश्चित करने के लिए कि मैं ठीक हूँ कि की जाँच करेंगे.

और यह कुछ ऐसा है जिसे हमने हड्डी ग्राफ्ट लेने के लिए डिज़ाइन किया है। इसलिए हम इसे यहां रखने जा रहे हैं। और हम इसे घुटने के जोड़ से दूर करने के लिए जा रहे हैं। ऐसे ही। हम इस तरह से कुछ सेंटीमीटर चलाते हैं, और फिर हम मूल रूप से इसे तोड़ते हैं। फिर हम इसे वापस चालू करते हैं। और आप देख सकते हैं, यह बहुत जल्दी हड्डी ग्राफ्ट की एक पूरी कील लेता है। फिर आप इसे बंद कर दें। आपको अपने हाथों को भी हटाने की ज़रूरत नहीं है, आप इसे यहां डालते हैं, और आप उस तरह से जाते हैं, और आपको एक ग्राफ्ट मिला है। इसलिए हमने इसे डिजाइन किया है। यह एक डॉवेल के लिए एक साफ-सुथरी छोटी तकनीक है। दो सेकंड लगते हैं। ठीक है, वहाँ तुम जाओ.

हम कुछ सिंचाई करेंगे। तो यहाँ छेद है। आप देखते हैं कि हम पूरी तरह से घुटने के जोड़ के बाहर हैं। और यह हमारा छेद है। हम थोड़ी सिंचाई करने जा रहे हैं। और फिर हम इसे पैक करने जा रहे हैं। क्योंकि हम ग्राफ्ट की एक उचित मात्रा लेते हैं, मुझे यह पैक करना पसंद है। ताकि यहां कोई स्ट्रेस राइजर न हो। इसलिए हम बस इस बात की सिंचाई करने जा रहे हैं। हम स्पष्ट रूप से एक बहुत अधिक ग्राफ्ट ले सकता है अगर हम चाहते थे. आप के लिए नहीं है। तो वहाँ हमारे छेद है. यही कारण है कि हमारा छेद कितना गहरा है। यह अंदर ही अंदर है। आप वास्तव में वहां सही देख सकते हैं। और, यह सिर्फ एक साफ-सुथरी छोटी तकनीक है। इसलिए मैं आमतौर पर यहां थोड़ा खारा डालता हूं क्योंकि यह - यह हड्डी को एक साथ छड़ी करता है। तो हम इसे पैक करते हैं, और हम बस इसे वापस भरते हैं ताकि यह कोई तनाव न हो - तनाव राइज़र नहीं बन जाता है। तो मूल रूप से हम इसे एलोग्राफ्ट के साथ दाखिल कर रहे हैं, जो शव की हड्डी है। शव की हड्डी अच्छी हड्डी है। यह मानव हड्डी है, लेकिन इसमें सेल नहीं है - इसमें उपचार के लिए सेलुलर या प्रोटीनमय योगदानकर्ता नहीं हैं, और उनका ग्राफ्ट करता है, है ना? उसका ग्राफ्ट अभी भी जीवित है, इसलिए इसमें कोशिकाएं हैं। यह सभी विकास कारक प्रोटीन और सब कुछ मिल गया है, इसलिए हम इसे ले रहे हैं और इसे डाल रहे हैं जहां हमें उसे ठीक करने की आवश्यकता है, और यह सिर्फ एक भराव की तरह कार्य करता है। यह हड्डी प्राप्त करने के लिए एक शानदार जगह है। यह सुरक्षित है, यह त्वरित है, और आप बहुत सारी हड्डी प्राप्त कर सकते हैं। मैं चाहता था तो मैं यहां से 3-4 गुना हड्डी प्राप्त कर सकता था, लेकिन मुझे नहीं लगता कि हमें इसकी आवश्यकता है, लेकिन अगर हमने किया, तो मैं इसे इस छेद से बाहर निकाल सकता हूं। तो अब वह बस धीरे से है कि नीचे tamp जा रहा है. ताकि यह लगभग ऐसा हो जैसे कि हम यहां नहीं थे। हाँ, शायद थोड़ा और अधिक, बस एक बाल वहाँ और अधिक है, और फिर मुझे लगता है कि तुम अच्छे हो. तो हम शायद हड्डी ग्राफ्ट के बारे में 8 सीसी के बारे में बाहर ले लिया. हम शायद 8 से 10 में डाल रहे हैं। तो आप अपने खुद के, autologous बाहर ले लिया है, और आप कुछ में डाल रहे हैं ... हमने ऑटोलॉगस को बाहर निकाला क्योंकि इसमें प्रोटीन और कोशिकाएं और सभी चीजें हैं जो उपचार के लिए अच्छी हैं, और हम शव की हड्डी में डाल रहे हैं, जो सिर्फ संरचनात्मक है। कोई सेलुलर नहीं है, न्यूनतम है - कोई सेलुलर नहीं है, और इसके साथ न्यूनतम प्रोटीनमय समर्थन है। यह सब इलाज किया गया है, है ना? यह सब इलाज की हड्डी है, लेकिन हमें आवश्यक रूप से ठीक करने के लिए इसकी आवश्यकता नहीं है, हमें बस एक भराव के रूप में इसकी आवश्यकता है। हम अपने subtalar संयुक्त चंगा करने के लिए की जरूरत है, तो ... आपको बोन ग्राफ्ट का उपयोग करने की आवश्यकता नहीं है। हमने वास्तव में कुछ अध्ययन लिखे हैं और हाल ही में उन्हें स्तर एक सबूत के साथ प्रकाशित किया है, जो दिखाता है कि आप अन्य प्रकार की चीजों का भी उपयोग कर सकते हैं जैसे - ऑगमेंट, जो पुनः संयोजक प्लेटलेट-व्युत्पन्न विकास कारक है - पीडीजीएफ - और ट्राइकल - और बीटा - ट्राइकैल्शियम फॉस्फेट, जो काम करता है और साथ ही - जैसा कि ऑटोग्राफ्ट करता है। अब अपने टैम्प का उपयोग करें। मैं तुमसे पहले कि में tamp होगा ... दाएँ? अन्यथा, आप यह सब नरम ऊतकों पर प्राप्त करते हैं, जो आप नहीं करना चाहते हैं। तुम वहाँ जाओ। 6 5 है. ठीक है, अब उस दोस्त को पकड़ो। मैं अपने Freer ले जाएगा, कृपया. इसलिए मुझे नरम ऊतक में कोई हड्डी प्राप्त करना पसंद नहीं है। हड्डी नरम ऊतक के लिए डिज़ाइन नहीं की गई है। हड्डी हड्डी के लिए डिज़ाइन किया गया है। इसलिए, मैं उन सभी को साफ करने की कोशिश करूंगा। यह काफी अच्छा लग रहा है। और फिर हम उस Gelfoam लेने के लिए जा रहे हैं, कृपया. अब यह Gelfoam है। यह एक हेमोस्टेटिक एजेंट की तरह है, लेकिन यह एक महान भराव है। तो मैं शीर्ष पर इस अधिकार डाल दिया है, और यह फार्म-इस दोष को भरता है. और यह सचमुच शीर्ष पर सही बैठता है, बस इसी तरह। यह एक साफ-सुथरी छोटी चाल है। और फिर हम इसे कुछ विक्रिल के साथ बंद कर देंगे।

धन्यवाद। पक्का। कृपया, दो सेन। चलो देखते हैं कि क्या मैं आपको बेहतर दिखा सकता हूं। हाँ। तो अब वह प्रावरणी बंद कर रहा है, इस पर सही है। पिक, कृपया। वहाँ एक और सही, हाँ. यह देखते हैं? हाँ, वहाँ, हाँ. अच्छा। तो, यह सब अब बंद हो गया है, और हम बाद में बाकी के साथ सौदा करेंगे। अब चलो नीचे नीचे जाने के लिए जहां कार्रवाई है.

तो जब तक मेरा साथी ऐसा कर रहा है, मैं उसके लिए यहां थोड़ा चीरा लगाने जा रहा हूं ताकि हम शिकंजा डाल सकें। तो यह एड़ी के आधार पर सही जाता है। हड्डी का अधिकार। हम वहाँ चलें। यही वह जगह है जहां हम अपने हार्डवेयर को रखने जा रहे हैं। ठीक है, इसलिए उसने हड्डी के ग्राफ्ट को झुकाया, और अब मैं अपनी वेटी ले जाऊंगा, कृपया। और हम जा रहे हैं - मैं उन्हें अब यहां यह सब डालने जा रहा हूं। हाँ, तो अब वह सब में डाल करने के लिए जा रहा है. मैं एक Freer ले जाऊंगा। और यह सब ग्राफ्ट यहां पर आ जाता है। इसे इस स्थान में पैक करें। यह स्थान हार्डवेयर द्वारा संकुचित होने जा रहा है, लेकिन हम उपचार प्रतिक्रिया को बढ़ाने के तरीके के रूप में इस ग्राफ्ट को धक्का देने जा रहे हैं। क्या मैं इसे देख सकता हूं - बाकी उस मोर्सलाइज्ड एलोग्राफ्ट के रूप में अच्छी तरह से? हम इसका भी उपयोग करेंगे। आपको यह मिला। साथ ही इसका उपयोग भी कर सकते हैं। हाँ, बिल्कुल। वास्तव में। आप cancellous चाहते हैं। बिलकुल ठीक। तो वह वहाँ में भ्रष्टाचार के बहुत सारे मिल गया है. बिलकुल ठीक।

अध्याय 5

तो अब हम जो करते हैं वह यह है कि हम इसे पकड़ते हैं, और हम मूल रूप से - मैं सिर्फ एक बाल में जाता हूं, और फिर मैं अपने संयुक्त को देख रहा हूं। ठीक है, इसलिए इस तरह की तरह शायद, 45 डिग्री। इसलिए मैं इसे लपेटता हूं। यह सिर्फ कुछ ऐसा है जो मुझे करना पसंद है क्योंकि अगर धातु कभी भी इसे हिट करती है, तो यह स्वचालित रूप से ड्रेप में एक छेद डालती है। दुर्भाग्य से, यह कोबान काफी लंबा नहीं है। क्या मैं आपको एक और प्राप्त कर सकता हूं? मैं एक और कोबान ले जाऊंगा, कृपया। धातु आमतौर पर इसके माध्यम से प्रहार नहीं करेगी, लेकिन अगर यह प्लास्टिक को हिट करती है, तो यह लगभग तुरंत ही प्रहार करेगी। तो यह सिर्फ एक अनुकूलन है जिसे मैं करना पसंद करता हूं। ठीक। ठीक है, हम छवि, दोस्तों जा रहे हैं। ठीक है, यह सही के बारे में दिखता है। यह कैल्केनियस में है। यह सबटालर संयुक्त के पार जाने वाला है। तो अब हम संयुक्त पार जाने के लिए जा रहे हैं। अब मैं वहां जाता हूं। वहाँ। अब मैं यह सुनिश्चित करने के लिए अपने टखने का महसूस करता हूं कि मेरा टखना अच्छा लगता है - यह करता है। अब इसकी जाँच करते हैं। ठीक है, अब हम एक एपी टखने पाने जा रहे हैं। और यह भी एकदम सही लग रहा है। तो आप देख सकते हैं कि टखने में - कुछ भी नहीं जा रहा है। यह एक आदर्श स्थान पर है, और अब मैं अपने साथी, डॉ मून को अगले एक में रखने जा रहा हूं। और वह लगभग एक सेंटीमीटर दूर शुरू करने जा रहा है, यही कारण है कि - कुछ लोग गाइडवायर के साथ कैनुलेटेड शिकंजा पसंद करते हैं। मैं सिर्फ शिकंजा का उपयोग करें - ड्रिल बिट्स बल्कि. तो वह एक सेंटीमीटर दूर शुरू करने जा रहा है, और फिर वह समानांतर रहने की तरह जा रहा है, लेकिन थोड़ा आगे बढ़कर कोण - हाँ, नहीं, थोड़ा कम। हाँ, कि बहुत अच्छा लग रहा है, ठीक है वहाँ. अब उसे महसूस करना चाहिए कि यह अंदर चला जाए। एक बार जब यह संयुक्त को पार कर जाता है, तो अब वह तालस में है, है ना? इसलिए वह थोड़ा और आगे जा सकता है। यदि यह अच्छा लग रहा है, तो थोड़ा और आगे बढ़ें। यदि आप तालस में हैं - तो आप टैलस में हैं? ठीक। ठीक है, चलो एक नज़र डालते हैं। यह भी एकदम सही होने जा रहा है। मुझे पसंद है - यह एकदम सही है। ठीक? तो अब, एक ही बात है। वह subtalar संयुक्त पर सही है. अब वह तालियों में आगे बढ़ने जा रहा है। हाँ, अब वह talus में है - के बारे में 2 सेमी चला जाता है, हाँ. मुझे लगता है कि आप आगे बढ़ सकते हैं। अब हम 654 का उपयोग कर रहे हैं - बड़े फ्रैग से नियमित रूप से। ठीक है, चलो इसकी जांच करते हैं। यह आदर्श स्थान है। अब हम एक एपी प्राप्त करते हैं। कोशिश करें कि। यह भी अच्छा लग रहा है। इसे बचाएं। ये दोनों बहुत अच्छी तरह से रखे गए हैं। तालस एक औसत दर्जे की संरचना है, इसलिए आप इन्हें औसत दर्जे की तरफ थोड़ा चाहते हैं। तो मैं पहले एक में डाल करने के लिए जा रहा हूँ, और वह दूसरे में डाल करने के लिए जा रहा है.

धन्यवाद। ये अच्छे प्लायर हैं क्योंकि वे उपयोग करने में आसान हैं। तो मूल रूप से, मैं इसे पकड़ता हूं। मैं इस बात पर नजर रखता हूं कि मैं क्या कर रहा हूं। मैं इसे सही तरीके से बाहर खींचता हूं। फिर मैं अपनी गहराई गेज में चलाने के लिए। इस तरह। यह आमतौर पर 75 के दशक के होते हैं। और यह उपाय 76 है, इसलिए यह अच्छा है। तो हम एक 75 लेने के लिए जा रहे हैं, कृपया। 75 मिमी।

ठीक है, और फिर मैं क्या करता हूं - फिर से, यदि आप चाहें तो आप गाइडवायर का उपयोग कर सकते हैं, लेकिन मैं एक बड़ा गाइडवायर प्रशंसक नहीं हूं। मुझे लगता है कि अगर आप शरीर रचना विज्ञान जानते हैं - आगे बढ़ें - यह वास्तव में तेज है। तो आप इसे जिगल करते हैं, छेद पाते हैं, और फिर बस इसे चालू करते हैं। इसे कोण न करें - बस इसे चालू करें। एक बार जब आप त्वचा पर पहुंच जाते हैं, तो आपको जाने के लिए लगभग एक सेंटीमीटर मिल गया। तो हम वहीं जाएंगे। और फिर हम रुकने जा रहे हैं, और फिर मैं उसे अपना करने जा रहा हूं।

वह इस बात पर नजर रखता है कि वह क्या कर रहा है। हां, वह वहाँ एक बड़ा छेद मिल गया है. यह थोड़ा लंबा होना चाहिए - शायद 85 से 90 की तरह। हाँ, यह एक 80 मैं अभी माप रहा हूँ के बारे में है. आप 8-0 से माप रहे हैं? हाँ। मुझे इसका एहसास होने दीजिए। कि तुम क्या मिला? हाँ। 8-0, है ना? यह शायद ठीक होने जा रहा है। उसका कोण है। वह बस इसे छूता है। वह इसे लक्षित नहीं करता है। वह बस इसे बदल देता है। उसके पास केवल एक छेद है। पेंच छेद मिल जाएगा. और वह सही जहां मेरा है, और फिर हम एक्स-रे की जांच करने जा रहे हैं। एक्स-रे अच्छा लग रहा है, तो हम उसे घर भेज देंगे। ठीक है, चलो एक नज़र डालते हैं।

अच्छा लग रहा है. मुझे यह पसंद है। ठीक। एक बार जब आप नीचे आ जाते हैं, तो आप सावधान रहना चाहते हैं कि इसे आगे न बढ़ाया जाए। एक बार जब आप प्रतिरोध महसूस करते हैं, तो आप रुक जाते हैं - जैसे कि वहां के बारे में सही। अन्यथा, आप इसे कैल्केनियस के माध्यम से सही तरीके से चलाएंगे। यह एक सूक्ष्म भावना है। यह एक ऐसा महसूस है कि आपको आदत डालनी होगी, लेकिन कुछ सूक्ष्म प्रतिरोध है। और यह सब आपको चाहिए। ठीक है, चलो एक नज़र डालते हैं। हाँ। तैयार? यह बहुत अच्छा लग रहा है। चलो इसे प्रिंट करते हैं। मुझे यह पसंद है। आप देख सकते हैं कि कैसे - जहां हम सभी हड्डी डालते हैं, आप देखते हैं कि संयुक्त चला गया है। अब चलो एक एपी टखने मिलता है। यह भी अच्छा लग रहा है। बिलकुल ठीक। बस इतना ही उन्होंने लिखा है। ठीक है, तो आप उन दो शिकंजा टखने में अच्छी तरह से कर रहे हैं देख सकते हैं.

अध्याय 6

हम उसे बंद करने जा रहे हैं। कृपया, मैं कुछ Gelfoam ले जाऊंगा। और कुछ सिंचाई। तो पहले हम इसे बाहर निकालते हैं। और फिर हम यहाँ में कुछ Gelfoam डाल करने के लिए जा रहे हैं. तो मैं Gelfoam का एक टुकड़ा लेता हूं, जिसे मैं वास्तव में जगह में ग्राफ्ट पकड़ना पसंद करता हूं, और मैं बस इसे अपने सभी ग्राफ्ट को रखने के लिए यहां धक्का देने जा रहा हूं जहां मैं इसे चाहता हूं। और यह सिर्फ एक तरह से यह सब जगह में रखता है - अच्छा, अच्छा और साफ। इसलिए हम इसे परतों में बंद करने जा रहे हैं। वह प्रावरणी की एक गहरी परत को पकड़ने जा रहा है - हाँ - और वह इसे मिल गया है। हाँ। वे हैं - यह साइनस पर प्रावरणी की उनकी गहरी परत है। वह बहुत ज्यादा पकड़ना नहीं चाहता है। उसे एक सही राशि मिल गई है, इसलिए वह पेरोनियल टेंडन में नहीं मिलता है। मैं एक टांका कैंची ले जाऊंगा, कृपया। तो यह अच्छी तरह से बंद हो जाता है और इसे अच्छी तरह से सील करता है, इसलिए आपको एक अच्छी तंग मुहर मिलती है। इस मरीज को ठीक होने में लगभग तीन महीने का समय लगेगा। अच्छा। और वह आज घर चला जाएगा। इसलिए, हमारा बंद है। क्या मुझे भी 3-0 मिल सकता है? इस जोखिम के बारे में अच्छी चीजों में से एक - जब मैं पहले लैंगर की लाइनों के बारे में बात कर रहा था - क्या यह है कि, जैसा कि आप पैर और एवर्ट को डॉर्सिफ्लेक्स करते हैं, यह त्वचा को आराम देता है, आप देखते हैं? तो यह एक अच्छा - अच्छा, गैर तनावपूर्ण बंद करने के लिए बनाता है। एड़ी एक तटस्थ स्थिति में है, जो लगभग 5 से 7 डिग्री वाल्गस है, और लगभग 10 डिग्री बाहरी रोटेशन, मोटे तौर पर। इसलिए एड़ी को तटस्थ स्थिति में रखना बहुत जरूरी है। क्योंकि आप वजन-असर के लिए अपने यांत्रिक अक्ष को क्या कहा जाता है, इसे लाइन अप करते हैं। अब सौभाग्य से, हमने साल पहले उसकी एड़ी तय की थी - 14 साल पहले - जब उसने इसे तोड़ दिया और फिर बाद में अपने हार्डवेयर को बाहर निकाल दिया ताकि यह बेहतर हो जाए क्योंकि उसने हमें एक भयानक मैलुनियन के साथ पेश नहीं किया, जो कि होता है अगर आप इन्हें ठीक नहीं करते हैं। तो फिर आपको न केवल सबटालर संयुक्त को फ्यूज करना होगा - आपको पूरी एड़ी को संशोधित करना होगा, और वे और भी मुश्किल हो सकते हैं। हम बस इसे थोड़ा चल रहे सिलाई के साथ बंद करते हैं। इसलिए मैं आमतौर पर यह सुनिश्चित करना पसंद करता हूं कि ये बहुत तंग नहीं हैं। मुझे ढीले - ढीले टांके पसंद हैं। ठीक है, तो, यह है। तो हम उसे स्प्लिंट करने जा रहे हैं, और उसे आज घर जाने दें, ठीक है?

अध्याय 7

हमने अभी अपने रोगी की प्रक्रिया को समाप्त कर दिया है, और मुझे लगता है कि गेम प्लान अधिकांश भाग के लिए प्रत्याशित था। हमने ऑटोजेनस हड्डी ग्राफ्ट के दो शिकंजा और लगभग 10 सीसी - 8 से 10 सीसी - में डाल दिया, जो उससे हड्डी है। और वह ठीक होने के रास्ते पर है। यह बहुत ही असंगत था। उनका संयुक्त काफी कठोर था, जो आश्चर्यजनक नहीं है क्योंकि जब आपके पास पोस्ट-ट्रॉमेटिक समस्याएं होती हैं, तो चीजें उचित मात्रा में निशान होती हैं, इसलिए हमें वहां जाने के लिए कुछ निशान हटाना पड़ा, और उसका संयुक्त भी बहुत गठिया था, इसलिए मुझे लगता है कि यह उसके लिए एक अच्छा विकल्प था। यह एक बहुत ही कार्यात्मक संयुक्त नहीं था, और मुझे यकीन है कि यह बहुत दर्दनाक था, इसलिए - हमें उच्च उम्मीदें हैं। मुझे उम्मीद है कि वह इसे 3 या 4 महीनों में ठीक कर देगा। इसलिए हम उसे स्प्लिंट में शुरू करने जा रहे हैं। फिर हम उसे 4 से 6 सप्ताह के लिए एक कास्ट में डाल देंगे, और फिर हम एक हटाने योग्य बूट में संक्रमण करेंगे, और फिर उम्मीद है कि 3 या 4 महीने तक, अगर चीजें अच्छी तरह से चलती हैं, तो मैं उसे एक स्नीकर में और नियमित गतिविधियों में वापस कर दूंगा और उम्मीद है कि कुछ व्यायाम, और - और मैं उसके साथ पालन करना जारी रखूंगा। सबटालर संलयन एक समय-परीक्षण ऑपरेशन है। शरीर में बहुत सारे जोड़ होते हैं जिन्हें हम घुटनों और जैसी चीजों जैसे जोड़ों के साथ बदल सकते हैं - कूल्हों, इस तरह की चीजें। आप subtalar संयुक्त करने के लिए ऐसा नहीं कर सकते। यह एक बहुत ही महत्वपूर्ण संयुक्त है। यह पैर में आवश्यक जोड़ों में से एक है, और यह साइड-टू-साइड गति के लिए जिम्मेदार है जैसे कि कोबलस्टोन या समुद्र तटों या असमान सतहों पर चलना - टखने के विपरीत, जो ऊपर और नीचे की गति है। इसलिए, यह एक बहुत ही महत्वपूर्ण संयुक्त परिसर का हिस्सा है, इसलिए हम इन जोड़ों को फ्यूज करना पसंद नहीं करते हैं। हम उन्हें बदलना पसंद करेंगे। यह सिर्फ इतना है कि हमारे पास प्रतिस्थापन नहीं हैं जो अच्छी तरह से काम करते हैं। हमने पिछले 100 वर्षों में उन्हें आजमाया है। वे अच्छी तरह से काम नहीं करते हैं। वे अभी भी अच्छी तरह से काम नहीं करते हैं, और मैं एक समय की कल्पना नहीं करता हूं - कम से कम मेरे जीवनकाल में - जिससे हमारे पास एक सफल संयुक्त प्रतिस्थापन होगा। तो अभी के लिए, संलयन सोने का मानक है। यह बहुत अच्छी तरह से काम करता है। यह उन्हें बनाता है - ये रोगी थोड़ा कठोर होते हैं, लेकिन वे खड़े होने और चलने और चीजों को करने के लिए भी बहुत अधिक आरामदायक होते हैं - नियमित गतिविधियां। Subtalar संलयन के लिए संकेत कई हैं। रोगियों में जन्मजात असामान्यताएं हो सकती हैं। वे विकृति के साथ पैदा होते हैं। वे टार्सल गठबंधन के साथ पैदा हो सकते हैं, जो तब होता है जब दो जोड़ होते हैं - दो हड्डियां एक साथ फंस जाती हैं जब उन्हें नहीं माना जाता है। रोगियों को बुरी चोटें हो सकती हैं, जैसे कि इस सज्जन, उस मामले के लिए टखने या पैर के चारों ओर फ्रैक्चर के साथ और दुर्बल समस्याओं और महत्वपूर्ण शिथिलता के साथ समाप्त होता है। और subtalar संलयन एक अच्छा तरीका है - अगर संयुक्त वास्तव में क्षतिग्रस्त है - क्षतिग्रस्त संयुक्त से आने वाले बहुत सारे लक्षणों को कम करने के लिए। हमने यह ऑपरेशन संक्रमण से पीड़ित लोगों के लिए किया है। हमने इसे उन रोगियों में किया है जिन्होंने पहले सर्जरी की है जो संयुक्त को उबारने और उनके लक्षणों को कम करने के लिए अच्छी तरह से काम नहीं करते थे। हमने इसे हड्डियों या पैर की विकृति को फिर से संरेखित करने के लिए किया है जैसे कि फ्लैट पैरों की तरह अत्यधिक या इसके विपरीत, बेहद उच्च धनुषाकार पैर। तो यह ऑपरेशन वास्तव में पैर और टखने में कई अलग-अलग विकृतियों को पुल करता है और एक बहुत ही प्रभावी ऑपरेशन है। Contraindications कई नहीं हैं। यदि किसी रोगी को एक सक्रिय संक्रमण या एक महत्वपूर्ण नरम ऊतक समझौता है, जिससे हम चिंतित हैं कि हम ऑपरेशन करने में सक्षम नहीं होंगे और रोगी को बिना किसी समस्या के प्रभावी ढंग से ठीक कर पाएंगे, तो हम ऑपरेशन नहीं करेंगे, या यदि वे हैं - एक रोगी कभी-कभी एक बहुत ही अस्वास्थ्यकर मेजबान होता है और सामान्य रूप से सर्जरी को बर्दाश्त नहीं करेगा, यह ऐसा करने के लिए एक और contraindication है, लेकिन बड़े पैमाने पर, उन रोगियों में इसके लिए बहुत सारे contraindications नहीं हैं जिन्हें वास्तव में इसकी आवश्यकता होती है। इस ऑपरेशन के बारे में सबसे महत्वपूर्ण दो चीजें - तीन वास्तव में - एक सुरक्षित रूप से अंदर आ रहा है और यह सुनिश्चित करने के लिए सुरक्षित रूप से बाहर निकल रहा है कि आप रोगी को कोई आयट्रोजेनिक नुकसान नहीं पहुंचाते हैं। दूसरा यह सुनिश्चित करना होगा कि आप हड्डी को फ्यूज करने की संभावना को अधिकतम करें। इसलिए हमने कई पेपर प्रकाशित किए हैं कि संलयन प्राप्त करना कितना महत्वपूर्ण है और संलयन प्राप्त करने के लिए इसकी क्या आवश्यकता है। और जाहिर है, अगर यह फ्यूज नहीं करता है, तो आपको फिर से शुरू करना होगा। इसलिए, सर्जन के रूप में उस पर आपका पूरा नियंत्रण नहीं है, और रोगी के पास रोगी के रूप में इस पर पूर्ण नियंत्रण नहीं है, लेकिन यह एक टीम प्रयास है, और हमें एक अच्छा काम करना होगा। रोगी को इसकी अच्छी देखभाल करनी होती है, और निश्चित रूप से उनकी - उनकी कोशिकाओं और विकास कारकों को जो उनके सिस्टम में स्वाभाविक रूप से प्रसारित होते हैं, उन्हें अपना काम भी करना पड़ता है। यह मानते हुए कि वे चीजें हो सकती हैं, यह आमतौर पर 80 से 100% समय के बीच प्रभावी होगा, इसलिए इस ऑपरेशन के लिए गैर-संघ दर लगभग 10% है। लेकिन वे बाधाएं अभी भी आर्थोपेडिक मानकों द्वारा बहुत अच्छी हैं। वास्तव में इस ऑपरेशन का कोई विकल्प नहीं है यदि आपके पास एक महत्वपूर्ण हिंद पैर की समस्या है जिसमें यह संयुक्त शामिल है। फोम ब्लॉकों के साथ ऐसा करने के विभिन्न प्रकार के तरीके हैं, और ऑस्टियोटॉमी को फिर से संरेखित करना, और इस तरह की चीजें, लेकिन इस संयुक्त को फ्यूज करने का कार्य वास्तव में इसके लिए एक सोने का मानक है - पैर की शारीरिक रचना के इस हिस्से के लिए। यह पैर का एक बहुत ही महत्वपूर्ण हिस्सा है क्योंकि आप इसके माध्यम से अपना सारा वजन सहन करते हैं, इसलिए इस संयुक्त के बारे में एक और महत्वपूर्ण बात संरेखण को सही कर रही है। आपको पता होना चाहिए, इसलिए - आप सुरक्षित रूप से करना चाहते हैं। आप उन्हें चंगा करना चाहते हैं, लेकिन आप उनके संरेखण को सही करना चाहते हैं या अच्छे संरेखण को बनाए रखना चाहते हैं यदि वे अच्छे संरेखण के साथ शुरू करते हैं। लेकिन उन्हें एक बुरी स्थिति में ठीक करने के लिए प्राप्त करने के लिए उन्हें बिल्कुल भी ठीक नहीं होने से बेहतर नहीं है। तो, ये सभी ऐसी चीजें हैं जिन्हें हमें ऑपरेशन के दौरान ध्यान में रखने की आवश्यकता है, इसलिए - इसमें बहुत सारी कला है जितना कि इसके लिए एक विज्ञान है। कभी-कभी हम इस ऑपरेशन को आर्थोस्कोपिक रूप से करते हैं, इसलिए मुझे लगता है कि आखिरी एक मैंने किया था, जो एक महीने पहले था, हमने आर्थोस्कोपिक रूप से किया था, इसलिए हम छोटे छोटे पीक-होल चीरों को करते हैं, और हम बस अंदर जाते हैं और इसे थोड़ा कैमरे के साथ स्क्रैप करते हैं, और फिर आप इसे इस तरह से भी कर सकते हैं। अक्सर हम करते हैं। यह रोगी इसके लिए उपयुक्त नहीं था क्योंकि उसके पैर में बुरा आघात था और निशान से भरा हुआ था, इसलिए इसमें एक लंबा, लंबा समय लग गया होगा, और यह शायद उसे फ्यूज करने के लिए एक तकनीक के रूप में सही विकल्प नहीं है, इसलिए हमने उसे एक मानक चीरा और एक खुले जोखिम के साथ एक खुले दृष्टिकोण के माध्यम से किया। लेकिन इन्हें आर्थोस्कोपिक रूप से किया जा सकता है। वे काफी अच्छी तरह से काम करते हैं। जोखिम कम हैं। वसूली यथोचित रूप से त्वरित है। यह सिर्फ इतना है कि आपको उनके लिए उचित रोगी चुनना होगा। केवल एक और चीज जो मैं करता हूं - और मुझे नहीं लगता कि मैं विशेष रूप से जो कुछ भी करता हूं वह अद्वितीय है। बहुत सारे तृतीयक पैर और टखने के विशेषज्ञ हैं जो इस ऑपरेशन को अपने कार्यालय में करते हैं - आप जानते हैं, उनके कार्यालय में, लेकिन हम अक्सर हड्डी ग्राफ्ट का उपयोग करते हैं। तो मैं किसी प्रकार के भ्रष्टाचार में आस्तिक हूं। आप या तो रोगी के ग्राफ्ट का उपयोग कर सकते हैं, आप एलोग्राफ्ट का उपयोग कर सकते हैं, जो शव की हड्डी है, या आप ऑगमेंट नामक कुछ का उपयोग कर सकते हैं, जिसे हाल ही में एफडीए-अनुमोदित किया गया है। मैंने जो उल्लेख किया है, उसके अलावा, क्षितिज पर कोई तत्काल, पृथ्वी-टूटने वाली प्रौद्योगिकियां नहीं हैं जो मुझे इस विशेष संयुक्त के लिए पता हैं। मुझे लगता है कि इस संयुक्त के लिए एक संयुक्त प्रतिस्थापन विकसित करना अच्छा होगा, लेकिन हमने ऐसा करने की कोशिश की जो पहले से ही हमारी अपनी प्रयोगशालाओं में है, और यह सिर्फ है - यह एक बहुत ही, शारीरिक रूप से जटिल संयुक्त है, शरीर में अधिक जटिल जोड़ों में से एक है, और यह प्रति इकाई क्षेत्र में इतना काम करता है, है ना? यह एक छोटा सा संयुक्त है, फिर भी यह आपके सभी वजन को सहन करता है, इसलिए प्रति इकाई क्षेत्र का बल, या समग्र तनाव जो इस क्षेत्र के माध्यम से जाता है, पर्याप्त है, पर्याप्त है, और इसलिए आपको इसके साथ सावधान रहना होगा और इसका सम्मान करना होगा कि यह क्या है और यह क्या करता है। तो तत्काल भविष्य में, मुझे क्षितिज पर कोई बड़ा बदलाव नहीं दिखाई देता है, हालांकि, मुझे लगता है कि दो चीजों में से एक विकसित हो सकता है और यह या तो एक है - धातु या प्लास्टिक के साथ संयुक्त को बदलने की क्षमता, या उपास्थि को बदलने की क्षमता। तो आप इस तरह के एक सज्जन को लेते हैं, और अपने संयुक्त को फ्यूज करने के बजाय क्योंकि उसके पास खराब उपास्थि है, शायद अगले 20, 30, 40 वर्षों में एक तरीका होगा जहां हम बस उसे नए उपास्थि देने के लिए अपने उपास्थि को फिर से तैयार कर सकते हैं। ये ऐसी चीजें हैं जो मैं कहूंगा कि क्षितिज पर होगा, उम्मीद है। तो मैं cannulated शिकंजा का उपयोग नहीं किया. बहुत से लोग उन्हें पसंद करते हैं क्योंकि आप गाइडवायर डाल सकते हैं और बस गाइड तारों पर पेंच का पालन कर सकते हैं। मुझे पसंद है - मुझे लगता है कि इन लोगों को सिखाने के लिए फैलोशिप प्रशिक्षण के लिए अच्छा है कि वास्तव में उनकी शारीरिक रचना को कैसे याद रखें और इसे अच्छी तरह से सीखें, इसलिए मैं उन्हें आमतौर पर कैनुलेटेड शिकंजा का उपयोग नहीं करने देता हूं। मैं उन्हें एक ड्रिल बिट का उपयोग करने देता हूं, इसलिए आपको इस बारे में सोचना होगा कि आप कहां जा रहे हैं और इसे सही तरीके से प्राप्त करें। लेकिन इसका लाभ यह है कि, एक बार जब आप सहज और परिचित हो जाते हैं, तो यह वास्तव में तेजी से अधिक त्वरित प्रक्रिया है। तो हम मूल रूप से एड़ी की हड्डी, कैल्केनियस के माध्यम से ऊपर जाने के लिए शिकंजा की स्थिति रखते हैं, और फिर सबटालर संयुक्त के पार और तालस में सही होते हैं, जो टखने के अंदर की हड्डी है। और, आप जानते हैं, यह मुश्किल हो सकता है, लेकिन, आप जानते हैं, जब - आपके द्वारा उनमें से एक हजार करने के बाद, आप उनके लिए अभ्यस्त हो जाते हैं, और - और आपको शरीर रचना विज्ञान के साथ थोड़ा सा क्या करना है, यह इस बात पर निर्भर करता है कि उनकी शारीरिक रचना क्या है। उनकी शरीर रचना सामान्य नहीं थी, इसलिए इसने इसे हमारे लिए थोड़ा मुश्किल बना दिया। लेकिन आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि आपके शिकंजा टखने के जोड़ में न जाएं, उदाहरण के लिए, जो शायद सबसे बड़ा जोखिम है, या एड़ी की हड्डी से बाहर निकलने के लिए जहां आपके पास पैर में जाने वाली सभी धमनियां और तंत्रिकाएं हैं। ये दो खतरे के क्षेत्र हैं जिनसे बचने के लिए आपको सावधान रहना होगा। इस तरह की जगह में जहां हम दुनिया भर के रोगियों को देखते हैं, हम बहुत सारे दिलचस्प और असामान्य विकृति देखते हैं, और बहुत सी चीजें हैं जो अक्सर अप्रत्याशित होती हैं जिन्हें हम निपटने के लिए मजबूर होते हैं, लेकिन यह हमारी नौकरी का हिस्सा है। इस विशेष रोगी के लिए, मैं डेढ़ दशक से उसका पीछा कर रहा हूं, इसलिए मुझे आज ऑपरेटिंग रूम में कोई आश्चर्य नहीं था, लेकिन मैं किसी भी उम्मीद नहीं कर रहा था। हमने इस तरह के बुरे आघात वाले सैकड़ों और सैकड़ों रोगियों का इलाज किया है, जो इस संयुक्त को एक समान फैशन में फ्यूज करते हैं, इसलिए एक ही समय में हम चुनौतियों को पसंद करते हैं और हम दिलचस्प, असामान्य मामलों और जटिल चीजों को पसंद करते हैं, यह भी अच्छा है कि कुछ अपेक्षाकृत सरल चीजें भी हों - आज आश्चर्य के बिना, तो यह एक मिश्रण है अच्छा है.