Arthrodèse sous-talienne pour l’arthrite sous-talienne post-traumatique

CHAPITRE 1

Je m’appelle Chris DiGiovanni, je suis le chef du service du pied et de la cheville au Mass General Hospital, et je suis l’un des vice-présidents du département d’orthopédie de la Harvard Medical School. Ma spécialité est donc le pied et la cheville, et le patient dont nous allons nous occuper aujourd’hui, je m’en occupe depuis près de 15 ans. C’est un monsieur d’une quarantaine d’années qui a fait une mauvaise chute il y a de nombreuses années au cours de laquelle il a subi une fracture très grave de l’os du talon, du calcanéum, alors nous l’avons remonté à l’époque. Il était en plusieurs morceaux, et au fil des ans, il a finalement retiré son matériel, mais il a tout bien guéri. Et comme il a endommagé cet os et cette articulation, il a développé une arthrite importante, il souffre donc d’arthrite post-traumatique. Et aujourd’hui, nous l’emmenons en chirurgie pour fusionner son articulation parce qu’il n’est plus réceptif à une prise en charge conservatrice. Nous avons épuisé tous les moyens d’essayer de pallier ses symptômes et il ne peut plus tolérer cela, donc ce que vous allez voir dans la vidéo d’aujourd’hui, c’est que nous allons l’installer dans la salle d’opération en position couchée, et nous allons ensuite préparer et draper sa jambe droite. Il a déjà reçu un médicament anesthésiant. Il y a ce que nous appelons un blocage poplité pour l’engourdir après l’opération afin qu’il soit à l’aise. Et nous lui donnerons des antibiotiques, puis nous ferons, sous contrôle de garrot, une incision que vous verrez être en quelque sorte le premier pas à l’extérieur de son pied arrière, donc l’articulation sous-talienne est le - et le calcanéum sont deux zones anatomiques sous la cheville, essentiellement le talon. Il va, je pense, apprécier ce que nous allons faire aujourd’hui pour lui s’il le guérit correctement parce que cela s’appelle une fusion, et cela signifie que nous allons éradiquer son articulation gravement arthritique d’où proviennent tous les symptômes. Et avec un peu de chance, ses cellules vont - vont faire le pont avec l’os pour qu’il n’y ait plus d’articulation douloureuse là-bas. Ainsi, la première étape pour nous sera une exposition de l’articulation à travers une petite incision d’environ 1 pouce appelée approche Ollier. Nous allons nous assurer de rester à l’écart de toutes les artères, de tous les nerfs et des tendons qui sont très proches. Une fois que nous entrons dans l’articulation, la deuxième étape consistera à nettoyer toute l’arthrite dans l’articulation avec des curettes, des ostéotomes et des rongeurs. Et une fois que nous avons éliminé toute l’arthrite, notre objectif est de la ramener à un os complètement brut et saignant, afin que nous puissions maximiser la réponse de guérison. La troisième étape consistera donc à percer la surface, ce que nous appelons la plaque sous-chondrale, et nous le ferons avec des trépans. Parfois, nous utilisons un ostéotome ou une meule, mais aujourd’hui, je pense, nous utiliserons probablement des forets. Ensuite, une fois que nous aurons exposé toutes les surfaces à vif et, espérons-le, maximisé ses chances de guérison, la quatrième étape sera d’aller prendre une greffe osseuse pour l’aider à guérir. Ainsi, nous pouvons prendre une greffe osseuse de toutes sortes d’endroits : la hanche, le genou, la jambe, la cheville, le pied même. Mais aujourd’hui, nous allons probablement le prendre de son tibia, qui est en dessous de son genou, parce que nous avons besoin d’une bonne quantité de greffe à cause de tous les dommages qu’il a causés. Donc, je vais supposer que nous prendrons entre 5 et 10 cc de greffe osseuse de son tibia avec un appareil spécial qui est un préleveur de greffe osseuse. Ensuite, nous boucherons cette zone, la fermerons, puis l’étape cinq consistera à mettre cette greffe dans son articulation sous-talienne que nous voulons guérir et à la préparer pour le matériel. Et puis la dernière étape sera de fixer le joint - stabilisez-le avec quelques vis. Vous pouvez utiliser des agrafes ou des plaques - des fils. Aujourd’hui, je pense que son problème se prête aux vis, donc nous allons mettre quelques vis, ce qui est assez traditionnel. Et enfin, nous fermerons simplement ses plaies de manière stratifiée dès que nous serons satisfaits de ce à quoi ressemblent les choses sur ses radiographies. Nous allons donc vérifier ses radiographies avec un fluoroscan juste pour nous assurer que nous sommes satisfaits du matériel et de la position de son pied. Et une fois que nous le serons, nous le fermerons. Et puis nous le mettrons dans une attelle, puis l’anesthésie le réveillera. Nous poserons son garrot et nous l’amènerons en convalescence. L’ensemble du processus prend probablement environ une heure, peut-être une heure et 15 minutes, à peu près. Et c’est assez standard je pense, mais ce problème prendra trois mois à guérir, au minimum. Et une année pour être à son meilleur. C’est donc un long processus de guérison, même si - vous savez, au fur et à mesure des opérations, cette procédure fonctionne plutôt bien. C’est un bon soulagement des symptômes, un analgésique, et cela rend les gens beaucoup plus fonctionnels dans la vie.

CHAPITRE 2

Il s’agit donc d’un homme assez jeune, qui, il y a environ 14 ans, est tombé de dix pieds d’une fenêtre et s’est brisé le talon, le calcanéum. (inintelligible). Et nous avons fixé son os du talon, son calcanéum, à l’époque, avec des plaques et des vis à travers cette grande et longue incision. Rabat traditionnel que l’on soulève pour reconstituer toutes les pièces comme un puzzle. Nous avions des plaques, des vis et tout, et il a fini par bien guérir. Et puis plus tard, nous l’avons ramené à la salle d’opération et avons ressorti tout ce matériel. Il a donc beaucoup tiré de cette histoire. Il en a passé 14 ans, mais au fil du temps, parce qu’il a endommagé son os du talon et son articulation sous-talienne, il a développé une arthrite progressive. Nous allons maintenant convertir son articulation sous-talienne en une fusion. Nous allons donc gratter l’arthrite et probablement mettre une petite greffe osseuse et du nouveau matériel pour essayer de le faire guérir cette articulation parce que c’est une articulation tellement endommagée qu’elle est devenue très arthritique en une décennie et demie. Et c’est donc ce que vous allez nous voir faire aujourd’hui. Nous pourrions utiliser cette grande incision, mais je ne veux pas le faire parce que c’est une approche beaucoup plus étendue, et c’est beaucoup plus de chirurgie, et je ne pense pas que nous ayons besoin de le faire, donc nous allons le faire avec une exposition beaucoup plus limitée et essayer d’accomplir la même tâche.

Nous allons donc commencer par notre exposition, et - nous allons être très prudents parce qu’il y a des extenseurs et des nerfs ici, et il y a un petit nerf sensoriel dans les tendons péroniers et le nerf sural ici, donc le sommet de cette incision est défini par le - par cette anatomie, donc c’est par là que nous allons commencer. Démarrage. C’est ce qu’on appelle une approche d’Ollier, ou une approche sinusale du tarse. C’est une bonne approche utilitaire. Ce n’est pas une approche extensive, mais ce qui est bien, c’est qu’elle guérit bien parce que c’est dans ce qu’on appelle les lignes de Langer, qui sont comme les lignes de la peau. Deux Senn tranchants, s’il vous plaît. Merci. Oui, je pense que vous pouvez buzzer ça. Donc, ce que nous faisons maintenant, c’est que nous descendons à travers les tissus sous-cutanés. Nous recherchons des nerfs sensoriels. Nous cautérisons tous les vaisseaux qui se croisent et entrons dans ce qu’on appelle le sinus tarsi. Je vais prendre un agent de retenue, s’il vous plaît. Attendez. Alors, pointu, s’il vous plaît. C’est donc la base du sinus ici que vous pouvez voir assez bien. Et ce sont tous les ligaments au-dessus de l’articulation sous-talienne. Il y en a plusieurs.

Prenez probablement un Bovie. Et en gros, j’y allais comme ça, d’accord ? Oui. Très superficiellement et soyez juste prudent lorsque vous allez en dessous parce que vous allez avoir vos péroniers à proximité, et c’est probablement eux juste là. Oui, exactement. Il reste donc au-dessus de ses tendons péroniers, ce qui est très important. Une fois qu’il sait où ils se trouvent, cela devient une procédure beaucoup plus facile. Et il va essentiellement dans l’articulation sous-talienne. Et maintenant, nous n’en sommes pas encore tout à fait là, nous traversons tout un tas de cicatrices, mais nous allons y arriver très bientôt. D’accord, maintenant sortez.

Et voilà. Vous pouvez donc voir que cette articulation bouge à peine. Vous pouvez le voir ici. Puis-je avoir un ascenseur Freer ? Il y a le joint ici. Juste là. Il n’en reste pas grand-chose parce que c’est assez arthritique, mais vous pouvez voir le mouvement. Je vais prendre un angle droit Hohmann, s’il vous plaît. Et puis ce que nous allons faire, c’est nous faufiler autour de cela. Il glisse partout, juste comme ça. Et là, vous pouvez vraiment commencer à voir le joint. Alors il va - je vais juste libérer ça un peu. Juste ici. Et voilà. Il y a le joint, ou ce qu’il en reste. Et puis, ce que nous allons faire, c’est que je vais échanger ma place avec le Dr Moon, et il va mettre une très petite curette ici et - enlever ce joint.

CHAPITRE 3

Ainsi... Juste - donc du point de vue de l’anatomie, c’est le talus. Il s’agit du calcanéum. Il va être juste entre eux dans cette articulation, qui va dans ce plan, et il va balayer d’avant en arrière pour enlever le - le cartilage arthritique qui reste, juste comme ça. Et... Merci. Avez-vous un gros embout neural ? L’un des - les 18, je suppose. Restez dans le plan de votre articulation. Continuez à aller d’un côté à l’autre. Voilà. Trouvez votre avion. Oui. La clé pour démonter ce joint est de ne pas faire de fausse piste. Vous ne voulez pas creuser un trou. Vous voulez rester dans le joint, et il est facile de creuser un trou si vous ne faites pas attention et ne faites pas attention. Ainsi, l’articulation est presque comme l’articulation de l’articulation basilaire du pouce. C’est un peu comme triplanaire. C’est ce qu’on appelle une articulation de selle. Il monte et remonte, mais il contourne aussi l’autre sens. Ce n’est pas seulement un joint droit et plat. Il y a plusieurs avions. Et vous devez savoir où vous êtes et vous devez connaître votre anatomie. Pituitaire, s’il vous plaît. Ainsi, vous ne vous retrouvez pas dans un endroit où vous ne voulez pas être. Vous pouvez donc voir, même si cette articulation est arthritique, il vous reste encore un peu de cartilage, ce qui est généralement le cas. Ce n’est pas parce qu’une articulation est arthritique qu’il n’y a plus de cartilage. Cela signifie simplement qu’il reste beaucoup moins de cartilage et - et ce qui reste n’est pas normal. C’est comme si vous étiez à la surface de la lune où vous avez de petits cratères, vous savez, des pics et des vallées - c’est à cela que ressemblent les articulations arthritiques. Il y a des zones où ils sont, vous savez, en assez bon état, et des zones où ils sont dans un état horrible. Mais le problème est que les parties qui sont dans un état horrible sont celles qui rendent l’articulation douloureuse. Ainsi, même si une partie de l’articulation peut être en bon état, la partie qui ne va pas est ce qui pose problème au patient. Et nous n’avons pas encore de bon moyen dans la vie de remettre tout le cartilage en place. Nous y travaillons. De nombreux laboratoires travaillent sur la façon de remettre le cartilage en place, mais nous n’avons pas encore cette technologie à un niveau significatif. L’autre complexité de ce joint est que vous ne pouvez pas remplacer ce joint. Ce joint n’est pas - faites attention à vos structures ici-bas. Donc, contrairement à une articulation de la cheville, d’un genou, d’une hanche ou d’une épaule, vous ne pouvez pas simplement remplacer cette articulation. Ce joint n’est pas encore remplaçable, nous n’avons pas la technologie pour le faire. Nous avons essayé. En fait, j’ai conçu un remplacement de l’articulation sous-talienne il y a des années, mais cela n’a pas bien fonctionné. Et d’autres ont essayé, et cela n’a pas bien fonctionné pour eux non plus. Donc, cette articulation est biomécaniquement complexe, et elle est aussi - elle est soumise à des forces énormes. Vous pouvez imaginer, tout le corps doit - doit mettre du poids sur cette petite articulation, donc cela demande beaucoup d’une toute petite zone, c’est pourquoi le remplacement articulaire de celle-ci ne fonctionne pas très bien. Nous n’avons donc pas le luxe de simplement prendre une articulation sous-talienne arthritique, après une mauvaise blessure au talon comme celle de ce monsieur, et de simplement mettre en place une nouvelle articulation, alors nous devons la fusionner. C’est la seule option que nous avons qui fonctionne très bien. Et c’est une très bonne opération. Il limite le mouvement parce que l’articulation ne bouge plus, mais c’est un analgésique très efficace. Donc, tant que le patient guérit cela, cela lui durera généralement le reste de sa vie - cela durera le reste de sa vie. Et ce qui les amène généralement au bloc opératoire, ce n’est pas la raideur. Même s’ils n’aiment pas être raides, ce qui les amène au bloc opératoire, c’est la douleur. C’est donc la douleur que vous voulez soulager. Maintenant, il se rend jusqu’au côté de l’articulation. Vous voulez vous assurer que vous éliminez l’ensemble - tout le cartilage résiduel, toutes les zones arthritiques, vous voulez avoir essentiellement deux surfaces osseuses brutes. C’est l’objectif ici parce que cela maximisera les chances de cette guérison - fusion. Non. Donc, cette articulation est aussi une très grosse articulation, donc elle n’est pas seulement compliquée anatomiquement - elle est aussi assez grande, donc juste au moment où vous pensiez avoir tout eu, généralement vous ne l’avez pas fait. Et ça se passe bien à l’arrière ici, donc vous devez prendre le temps avec ce joint parce qu’il vous trompera. Aspiration, s’il vous plaît. Voici donc les tendons péroniers, juste ici. Le nerf sural est probablement juste ici. Et, nous allons obtenir - refléter ceux-ci à l’écart, donc juste pour que vous puissiez bien voir ici. Il y a le joint, juste là. Vous pouvez voir - voir l’espace ? Et... Oui. Plus libre, s’il vous plaît. Donc, pour vous montrer ce sur quoi nous travaillons ici, c’est le joint, juste ici. Juste là-dedans. Maintenant, vous pouvez voir jusqu’où cela remonte. Vous venez de le mettre là-bas, c’est assez profond, et nous ne sommes même pas tout à l’arrière, donc - mais nous sommes proches. C’est un excellent épandeur de lames - le meilleur qu’ils fabriquent. Ne quittez pas la maison sans lui. C’est - vous ne pouvez pas faire de chirurgie du pied et de la cheville sans cet instrument. Nous l’avons donc placé entre l’apophyse latérale de l’astragale, qui se trouve ici, et l’apophyse antérieure du calcanéum, qui est ici. Donc, ça va entre ici et ici. Et nous allons essayer d’ouvrir un peu ce joint. Et cela l’ouvre un peu. Et - je vais le laisser revenir ici. Ainsi, lorsque les articulations arthritiques se contractent généralement parce qu’elles deviennent raides, elles cicatrisent. Donc, parfois, vous devez utiliser de petits écarteurs de lames juste pour y entrer en premier. Alors, revenez à vous-même, s’il vous plaît. Maintenant, vous pouvez voir encore mieux le joint. D’accord? Je vais changer de place et laisser le Dr Moon s’en occuper. Donc, l’une des clés de la chirurgie est d’être efficace, donc une fois que vous avez une exposition, vous voulez en profiter parce que vous ne voulez pas tirer trop fort sur la peau ou les tissus mous, donc une fois que vous donnez à quelqu’un une exposition, il doit faire rapidement son travail - et de cette façon, vous n’irritez pas trop les tissus mous de la peau, ce qui est important. Maintenant, nous allons irriguer un peu ce joint, juste pour tout évacuer d’ici. Parfois, pendant que vous travaillez, tout se coince là-dedans, alors il va les mettre là-dedans et tout évacuer. Plus? Bien sûr, un de plus. Il irrigue également les tissus pour qu’ils ne se dessèchent pas, ce que vous ne voulez pas que cela se produise, n’est-ce pas ? Le seul dénominateur commun à tous les êtres vivants est l’eau. Merci. Maintenant, puis-je voir mon plus grand écarteur de lames, s’il vous plaît ? Maintenant, nous pouvons peut-être y mettre le plus grand.

Comment ça? Une fois que nous en aurons terminé, il va prendre un foret de 2,5 mm. D’accord. De mon set avec un guide. Vous n’avez pas besoin de me donner le même guide - donnez-moi un guide assez long, pas nécessairement le guide qui s’adapte au foret 2,5, afin qu’il protège les tissus mous. Ensuite, nous allons creuser cela. Je pense donc que le Dr Moon a à peu près compris cette articulation. Ça a l’air plutôt bien ici. Et maintenant, ce que nous allons faire, c’est préparer cela pour la fusion. D’accord, maintenant, je vais échanger ma place avec lui, et il va creuser ça.

Il va soigneusement protéger ce tissu ici avec sa perceuse. C’est à cela que sert le guide de forage. Je l’appelle un manchon de protection des tissus mous. Et il va percer plusieurs trous à travers l’articulation pour perforer l’os sous-chondral, la plaque sous-chondrale. Et ce que cela fait, c’est qu’il améliore le flux sanguin vers la zone pour maximiser le risque de cette fusion. Il apporte du sang dans la région. Donc, il fait tout un tas de petits trous sur tout le joint. Donc, si vous regardez à l’intérieur, vous pouvez voir tous les petits morceaux de greffe osseuse, et c’est l’objectif ici - c’est de perforer ces trous. Maintenant, nous allons essayer l’autre côté du joint. Vous n’avez pas besoin d’utiliser un foret aussi gros. Parfois, vous pouvez en utiliser un plus petit. Il s’agit d’un foret de 3,2. Parfois, j’utilise un 2.0 ou un 2.5. En gros, je vais baser la taille de mon foret sur la taille du trou. Vous devez être prudent lorsque vous allez dans cette direction parce que le faisceau neurovasculaire est ici. Vous ne voulez donc pas plonger parce que c’est là que se trouvent les artères et les nerfs. Vous devez donc être très prudent ici. Nous avons vraiment gâché cela, et - ça a l’air bien, mais maintenant ce que nous allons faire, c’est prendre une petite greffe osseuse pour le remplir.

CHAPITRE 4

Donc, nous sommes sous l’articulation du genou, c’est la rotule, le tendon rotulien. Mon pouce est juste sur l’articulation du genou. C’est ce qu’on appelle le tubercule de Gerdy. C’est l’insertion, le tubercule tibial. Le tubercule de Gerdy est juste ici. Nous allons passer directement dessus pour prendre une greffe osseuse à partir de là. La tête fibulaire est ici, donc je triche un peu en avant et en dessous de l’articulation du genou parce que vous ne voulez pas être dans l’articulation du genou. Je vais prendre deux Senn pointus, s’il vous plaît - probablement l’un des plus gros. Qu’est-ce que c est? Oui, moyen ou grand. Oui, maintenant mettez votre doigt là-dedans. Je vais probablement utiliser celui-ci, sur la puissance. Nous essayons donc maintenant de descendre jusqu’au périoste, sous l’articulation du genou. Il y a donc - le genou est juste ici. Nous allons descendre. Il y a le - où le tibia commence à s’évaser, et c’est le tubercule de Gerdy, juste ici. Nous allons donc y aller à peu près. Je vais aller droit à l’os. Et encore une fois, je vérifie toujours mon genou. Je pense que je vais bien. Et puis nous allons prendre un peu de ça. Nous allons juste le libérer un peu, afin que nous puissions entrer ici. Et voilà. D’accord, c’est plutôt bien. Oui, mon articulation du genou - encore une fois, je vais vérifier cela pour m’assurer que je vais bien.

Et c’est quelque chose que nous avons conçu pour prendre une greffe osseuse. Nous allons donc le mettre ici. Et nous allons le viser loin de l’articulation du genou. Comme ça. Nous courons quelques centimètres comme ça, puis nous le cassons en gros. Ensuite, nous le rallumons. Et vous pouvez voir, il faut tout un coin de greffe osseuse très rapidement. Ensuite, vous l’enlevez. Vous n’avez même pas besoin d’enlever vos mains, vous le mettez juste ici, et vous allez comme cela, et vous avez une greffe. C’est pourquoi nous l’avons conçu. C’est une petite technique soignée pour une cheville. Cela prend deux secondes. D’accord, voilà.

Nous allons prendre un peu d’irrigation. Alors voici le trou. Vous voyez, nous sommes complètement à l’extérieur de l’articulation du genou. Et c’est notre trou. Nous allons prendre un peu d’irrigation. Et puis nous allons emballer ça. Parce que nous prenons une bonne quantité de greffe, j’aime emballer cela. Pour qu’il n’y ait pas d’augmentation de stress ici. Nous allons donc simplement irriguer cela. Nous pourrions évidemment prendre beaucoup plus de greffe si nous le voulions. Vous n’êtes pas obligé de le faire. Voilà donc notre trou. C’est dire à quel point notre trou est profond. C’est juste à l’intérieur. Vous pouvez en fait regarder directement là-dedans. Et ce n’est qu’une petite technique astucieuse. Donc, je mets généralement un peu de solution saline ici parce que cela - cela fait coller l’os ensemble. Nous l’emballons donc et nous le remplissons simplement pour qu’il n’y ait pas de stress - qu’il ne devienne pas un facteur de stress. Donc, en gros, nous déposons cela avec l’allogreffe, qui est un os de cadavre. L’os de cadavre est un bon os. C’est de l’os humain, mais il n’a pas de cellule - il n’a pas les contributeurs cellulaires ou protéiques à la guérison, et sa greffe en a, n’est-ce pas ? Sa greffe est toujours vivante, donc il y a des cellules à l’intérieur. Il contient toutes les protéines du facteur de croissance et tout, donc nous le prenons et le mettons là où nous avons besoin qu’il guérisse, et cela agit simplement comme un produit de remplissage. C’est un endroit idéal pour obtenir de l’os. C’est sûr, c’est rapide et vous pouvez obtenir beaucoup d’os. Je pourrais obtenir 3 à 4 fois plus d’os que ce que j’ai sorti d’ici si je le voulais, mais je ne pense pas que nous en ayons besoin, mais si nous le faisions, je pourrais le sortir de ce trou. Alors maintenant, il va juste doucement atténuer cela. de sorte que c’est presque comme si nous n’étions pas là. Oui, peut-être un peu plus, juste un cheveu de plus, et puis je pense que vous êtes bon. Nous avons donc prélevé environ 8 cc de greffe osseuse. Nous en mettons probablement 8 à 10. Alors, vous avez enlevé le sien, l’autologue, et vous mettez certains... Nous avons retiré l’autologue parce qu’il contient la protéine et les cellules et toutes les choses qui sont bonnes pour la guérison, et nous mettons de l’os de cadavre, qui est juste structurel. Il n’y a pas de cellulaire, il y a un minimum - il n’y a pas de cellulaire, et il y a un soutien protéique minimal avec cela. Tout a été traité, n’est-ce pas ? Tout est un os traité, mais nous n’en avons pas nécessairement besoin pour guérir, nous en avons juste besoin comme un produit de remplissage. Nous avons besoin de son articulation sous-talienne pour guérir, donc... Vous n’avez pas besoin d’utiliser la greffe osseuse. Nous avons rédigé quelques études et les avons publiées récemment avec des preuves de premier niveau montrant que vous pouvez également utiliser d’autres types de choses comme - Augment, qui est un facteur de croissance dérivé des plaquettes recombinantes - PDGF - et trical - et bêta - phosphate tricalcique, qui fonctionne aussi bien que - comme le fait l’autogreffe. Utilisez maintenant votre tapot. Je voudrais taper cela devant vous... Droite? Sinon, vous obtenez tout sur les tissus mous, ce que vous ne voulez pas faire. Et voilà. 6 5. Très bien, maintenant tenez ce pote. Je vais prendre mon Freer, s’il vous plaît. Je n’aime donc pas avoir d’os dans les tissus mous. L’os n’est pas conçu pour les tissus mous. L’os est conçu pour l’os. Donc, je vais essayer de nettoyer tout cela. Ça a l’air plutôt bien. Et puis nous allons prendre ce Gelfoam, s’il vous plaît. Maintenant, c’est Gelfoam. C’est comme un agent hémostatique, mais c’est un excellent agent de remplissage. Je l’ai donc mis juste au-dessus, et il remplit le formulaire jusqu’à ce défaut. Et il se trouve littéralement juste au-dessus, juste comme ça. C’est un petit truc astucieux. Ensuite, nous terminerons avec du Vicryl.

Merci. Sûr. Deux Senns, s’il vous plaît. Voyons si je peux vous le montrer mieux. Oui. Alors maintenant, il ferme le fascia, juste au-dessus de ça. Ramassage, s’il vous plaît. Un de plus là, oui. Vous voyez ça ? Oui, là, oui. Bon. Donc, tout est clos maintenant, et nous nous occuperons du reste plus tard. Revenons maintenant à l’endroit où se déroule l’action.

Donc, pendant que mon camarade fait cela, je vais faire une petite incision ici pour qu’on puisse y mettre les vis. Cela va donc jusqu’à la base du talon. Droit à l’os. Et voilà. C’est là que nous allons mettre notre matériel. D’accord, alors il a fait la greffe osseuse, et maintenant je vais prendre ma Weity, s’il vous plaît. Et nous allons - je vais leur demander de mettre tout cela ici maintenant. Oui, alors maintenant il va mettre tout ça dedans. Je vais prendre un Freer. Et toute cette corruption est poussée ici. Emballez-le dans cet espace. Cet espace va être compressé par le matériel, mais nous allons enfoncer cette greffe comme un moyen d’améliorer la réponse de guérison. Puis-je voir cela - le reste de cette allogreffe morselisée également ? Nous l’utiliserons aussi. Compris. Autant l’utiliser. Exactement. Exactement. Vous voulez le spongieux. D’accord. Il a donc beaucoup de greffe là-dedans. D’accord.

CHAPITRE 5

Alors maintenant, ce que nous faisons, c’est que nous maintenons cela, et nous - en gros - je vais juste dans un cheveu, puis je regarde mon joint. D’accord, donc un peu comme ça peut-être, 45 degrés. Alors je termine ça. C’est juste quelque chose que j’aime faire parce que si le métal le frappe, il fait automatiquement un trou dans le drapé. Malheureusement, ce Coban n’est pas assez long. Puis-je vous en trouver un autre ? Je vais prendre un autre Coban, s’il vous plaît. Le métal ne le traverse généralement pas, mais s’il frappe le plastique, il le traversera presque immédiatement. C’est donc juste une adaptation que j’aime faire. appelée assurance. D’accord. D’accord, nous allons passer à l’image, les gars. D’accord, ça a l’air à peu près parfait. C’est-à-dire dans le calcanéum. Il est sur le point de traverser l’articulation sous-talienne. Alors maintenant, nous allons passer à travers le joint. Maintenant, je vais là-dedans. Là. Maintenant, je prends une touche de ma cheville pour m’assurer que ma cheville se sent bien - c’est le cas. Vérifions-le maintenant. D’accord, maintenant nous allons avoir une cheville AP. Et ça a l’air parfait aussi. Vous pouvez donc le voir dans la cheville - sans rien traverser. Il est à un endroit parfait, et maintenant je vais demander à mon collègue, le Dr Moon, de mettre le prochain. Et il va commencer à environ un centimètre de distance, c’est pourquoi - certaines personnes aiment les vis canulées avec des fils-guides. J’utilise juste des vis - des forets plutôt. Il va donc commencer à un centimètre de distance, puis il va en quelque sorte rester parallèle mais s’incliner un peu plus distalement - oui, non, un peu moins. Ouais, ça a l’air plutôt bien, juste là. Maintenant, il devrait le sentir entrer. Une fois qu’il traverse l’articulation, maintenant il est dans le talus, n’est-ce pas ? Il peut donc aller un peu plus loin. Si cela vous fait du bien, allez un peu plus loin. Si vous êtes en talus - vous êtes en talus ? D’accord. Très bien, jetons un coup d’œil. Ce sera parfait aussi. J’aime - c’est parfait. D’accord? Alors maintenant, c’est la même chose. Il est juste au niveau de l’articulation sous-talienne. Maintenant, il va avancer dans l’éboulis. Oui, maintenant il est dans l’éboulis - il va environ 2 cm, oui. Je pense que vous pouvez aller plus loin. Maintenant, nous utilisons le 654 - le régulier du grand frag. D’accord, vérifions cela. C’est l’emplacement idéal. Maintenant, prenons un AP. Essayez ça. Ça a l’air bien aussi. Gardez ça. Ces deux éléments sont très bien placés. Le talus est une structure médiale, vous voulez donc qu’ils soient un peu du côté médial. Je vais donc mettre le premier, et il va mettre le deuxième.

Merci. Ce sont de belles pinces car elles sont faciles à utiliser. Donc, en gros, je saisis ça. Je garde un œil sur ce que je fais. Je le sors tout de suite. Ensuite, j’utilise ma jauge de profondeur. Comme ça. Il s’agit généralement de 75 tours. Et cela mesure 76, donc c’est bien. Nous allons donc prendre un 75, s’il vous plaît. 75 millimètres.

D’accord, et puis ce que je fais - encore une fois, vous pouvez utiliser des fils-guides si vous le souhaitez, mais je ne suis pas un grand fan de fil-guide. Je pense que si vous connaissez l’anatomie - allez-y - c’est en fait plus rapide. Alors vous le secouez, trouvez le trou, puis vous le tournez. Ne l’inclinez pas, tournez-le simplement. Une fois que vous arrivez à la peau, vous avez environ un centimètre à parcourir. Nous allons donc y aller. Et puis nous allons arrêter, puis je vais le laisser faire le sien.

Il garde un œil sur ce qu’il fait. Oui, il a un gros trou là-bas. Cela devrait être un peu plus long - probablement comme 85 à 90. Oui, c’est environ un 80 que je mesure en ce moment. Vous mesurez 8-0 ? oui. Permettez-moi de vous en faire une idée. C’est ce que vous avez ? Oui. 8-0, hein ? Ça va probablement aller. Voilà son angle. Il le touche simplement. Il ne vise pas. Il le tourne simplement. Il n’a qu’un seul trou. La vis trouvera le trou. Et il va aller directement là où se trouve le mien, puis nous allons vérifier la radiographie. Si la radiographie semble bonne, alors nous le renverrons simplement à la maison. Très bien, jetons un coup d’œil.

Ça a l’air bien. Je l’aime bien. D’accord. Une fois que vous êtes en dessous, vous devez faire attention à ne pas trop avancer. Une fois que vous sentez une résistance, vous vous arrêtez - comme si c’était là. Sinon, vous l’enfoncerez à travers le calcanéum. C’est une sensation subtile. C’est une sensation à laquelle il faut s’habituer, mais il y a une résistance subtile. Et c’est tout ce dont vous avez besoin. Très bien, jetons un coup d’œil. oui. Prêt? Ça a l’air génial. Imprimons-le. Je l’aime bien. Vous pouvez voir comment le - là où nous mettons tout l’os, vous voyez que l’articulation a disparu. Prenons maintenant une cheville AP. Ça a l’air bien aussi. D’accord. C’est tout ce qu’elle a écrit. D’accord, vous pouvez donc voir que ces deux vis sont bien dans la cheville.

CHAPITRE 6

Nous allons le fermer. Je vais prendre du Gelfoam, s’il vous plaît. Et un peu d’irrigation. Donc, nous commençons par irriguer cela. Ensuite, nous allons mettre du Gelfoam ici. Je prends donc un morceau de Gelfoam, que j’aime vraiment pour maintenir la greffe en place, et je vais juste l’enfoncer ici pour garder toute ma greffe où je le veux. Et cela maintient en quelque sorte tout en place - beau, agréable et propre. Nous allons donc le fermer en couches. Il va y attraper une couche profonde de fascia - oui - et il l’a. Oui. Ce sont - c’est sa couche profonde de fascia sur le sinus. Il ne veut pas trop en attraper. Il en a une quantité parfaite, donc il ne pénètre pas dans les tendons péroniers. Je vais prendre des ciseaux de suture, s’il vous plaît. Ainsi, cela se ferme bien et le scelle bien, de sorte que vous obtenez un bon joint étanche. Ce patient mettra environ trois mois à guérir. Bon. Et il rentrera chez lui aujourd’hui. Voilà donc notre conclusion. Puis-je aussi avoir un 3-0 ? L’une des bonnes choses à propos de cette exposition - quand je parlais des lignes de Langer avant - c’est que, lorsque vous dorsiflexez le pied et que vous l’étournez, cela détend la peau, vous voyez ? Cela donne donc une belle - belle fermeture non tendue. Le talon est dans une position neutre, soit environ 5 à 7 degrés de valgus, et environ 10 degrés de rotation externe, à peu près. Il est donc très important de garder le talon dans une position neutre. Parce que vous alignez ce qu’on appelle votre axe mécanique pour la mise en charge. Heureusement, nous avons réparé son talon il y a des années - il y a 14 ans - quand il l’a cassé et a ensuite retiré son matériel, ce qui a rendu cela mieux parce qu’il ne nous a pas présenté un terrible malunion, ce qui se passe si vous ne les réparez pas. Donc, vous devez non seulement fusionner l’articulation sous-talienne, mais aussi réviser tout le talon, et ceux-ci peuvent être encore plus délicats. Nous fermons simplement cela avec un petit point courant. J’aime donc généralement m’assurer qu’ils ne sont pas trop serrés. J’aime les points lâches - lâches. D’accord, donc, c’est tout. Nous allons donc lui poser une attelle et le laisser rentrer à la maison aujourd’hui, d’accord ?

CHAPITRE 7

Nous venons de terminer l’intervention de mon patient, et je pense que le plan de match était comme prévu pour la plupart. Nous avons fini par mettre deux vis et environ 10 cc - 8 à 10 cc - de greffe osseuse autogène, qui est de l’os de lui. Et il est en voie de guérison. C’était très calme. Son articulation était assez raide, ce qui n’est pas surprenant car lorsque vous avez des problèmes post-traumatiques comme les siens, les choses ont tendance à cicatriser en bonne quantité, donc nous avons dû enlever une cicatrice pour y entrer, et son articulation était également assez arthritique, donc je pense que c’était un bon choix pour lui. Ce n’était pas une articulation très fonctionnelle, et je suis sûr que c’était assez douloureux, donc nous avons de grands espoirs. Je prévois qu’il guérira dans 3 ou 4 mois. Nous allons donc le mettre avec une attelle. Nous le mettrons ensuite dans un plâtre probablement pendant 4 à 6 semaines, puis nous passerons à une botte amovible, et puis, espérons-le, d’ici 3 ou 4 mois, si les choses se passent bien, je l’aurai dans des baskets et je reprendrai des activités régulières et, espérons-le, un peu d’exercice, et - et je continuerai à le suivre. La fusion sous-talienne est une opération qui a fait ses preuves. Il y a beaucoup d’articulations dans le corps que nous pouvons remplacer par des articulations comme les genoux et des choses comme les hanches, des choses comme ça. Vous ne pouvez pas faire cela à l’articulation sous-talienne. C’est un joint très important. C’est l’une des articulations essentielles du pied, et elle est responsable des mouvements latéraux comme la marche sur les pavés ou les plages ou les surfaces inégales - contrairement à la cheville, qui est un mouvement de haut en bas. Donc, cela fait partie d’un complexe articulaire très important, donc nous n’aimons pas fusionner ces articulations. Nous préférons les remplacer. C’est juste que nous n’avons pas de remplaçants qui fonctionnent bien. Nous les avons essayés au cours des cent dernières années. Ils ne fonctionnent pas bien. Ils ne fonctionnent toujours pas bien, et je n’envisage pas un moment - du moins de mon vivant - où nous aurons une arthroplastie réussie. Pour l’instant, la fusion est donc l’étalon-or. Cela fonctionne très bien. Cela les rend - ces patients un peu plus raides, mais ils sont aussi beaucoup plus à l’aise pour se tenir debout, marcher et faire des choses - des activités routinières. Les indications de la fusion sous-talienne sont nombreuses. Les patients peuvent présenter des anomalies congénitales. Ils naissent avec des difformités. Ils peuvent naître avec ce qu’on appelle la coalition tarsienne, c’est-à-dire lorsque deux articulations sont - deux os sont collés ensemble alors qu’ils ne sont pas censés l’être. Les patients peuvent avoir de graves blessures, comme ce monsieur, avec des fractures autour de la cheville ou du pied d’ailleurs et se retrouver avec des problèmes débilitants et un dysfonctionnement important. Et la fusion sous-talienne est un bon moyen - si l’articulation est vraiment endommagée - de soulager beaucoup de symptômes qui proviennent de l’articulation endommagée. Nous avons fait cette opération pour des personnes infectées. Nous l’avons fait chez des patients qui avaient déjà subi une intervention chirurgicale qui n’avait pas bien fonctionné pour sauver l’articulation et atténuer leurs symptômes. Nous l’avons fait pour réaligner les os ou les déformations du pied, comme des pieds plats ou à l’inverse, des pieds à voûte plantaire extrêmement haute. Cette opération fait donc vraiment le lien entre de nombreuses pathologies différentes du pied et de la cheville et est une opération très efficace. Les contre-indications ne sont pas nombreuses. Si un patient a une infection active ou une atteinte importante des tissus mous, et que nous craignons de ne pas être en mesure de faire l’opération et de faire en sorte que le patient guérisse efficacement sans problème, alors nous ne ferons pas l’opération, ou s’ils sont - un patient est parfois un hôte très malsain et ne tolérerait pas la chirurgie en général, C’est une autre contre-indication à cela, mais dans l’ensemble, il n’y a pas beaucoup de contre-indications chez les patients qui en ont vraiment besoin. Les deux choses les plus importantes à propos de cette opération - trois vraiment - sont d’entrer et de sortir en toute sécurité pour s’assurer de ne pas causer de dommages iatrogènes au patient. Deuxièmement, assurez-vous de maximiser les chances qu’ils fusionnent l’os. Nous avons donc publié plusieurs articles sur l’importance d’obtenir une fusion et ce qu’il faut pour obtenir une fusion. Et évidemment, s’il ne fusionne pas, il faut tout recommencer. Donc, vous n’avez pas un contrôle total sur cela en tant que chirurgien, et le patient n’a pas un contrôle total sur cela en tant que patient, mais c’est un effort d’équipe, et nous devons faire du bon travail. Le patient doit en prendre soin, et bien sûr, ses cellules et ses facteurs de croissance qui circulent naturellement dans son système doivent aussi faire leur travail. En supposant que ces choses puissent se produire, elle sera généralement efficace entre 80 et 100 % du temps, de sorte que le taux de non-syndicalisation pour cette opération est d’environ 10 %. Mais ces chances sont encore assez bonnes selon les normes orthopédiques. Il n’y a vraiment pas d’alternative à cette opération si vous avez un problème important de patte arrière qui implique cette articulation. Il y a différents types de façons de le faire avec des blocs de mousse, et des ostéotomies de réalignement, et des choses comme ça, mais le fait de fusionner cette articulation en soi est vraiment un étalon-or pour cela - pour cette partie de l’anatomie du pied. C’est une partie très importante du pied parce que vous supportez tout votre poids à travers elle, donc une autre chose importante à propos de cette articulation est d’obtenir un alignement correct. Vous devez, vous savez, donc - vous voulez faire en toute sécurité. Vous voulez les faire guérir, mais vous voulez aussi corriger leur alignement ou maintenir un bon alignement s’ils commencent avec un bon alignement. Mais les faire guérir dans une mauvaise position n’est pas plus mieux que de ne pas les faire guérir du tout. Donc, ce sont toutes des choses que nous devons garder à l’esprit au cours de l’opération, donc - il y a beaucoup d’art dans cela autant qu’il y a une science. Parfois, nous faisons cette opération par arthroscopie, donc je pense que la dernière que j’ai faite, il y a un mois, nous l’avons fait par arthroscopie, donc nous faisons de minuscules incisions de trous de pointe, et nous allons simplement le gratter avec une petite caméra, et ensuite vous pouvez le faire de cette façon aussi. C’est souvent le cas. Ce patient n’était pas réceptif à cela parce qu’il avait un grave traumatisme au pied et qu’il était plein de cicatrices, donc cela aurait pris beaucoup, beaucoup de temps, et ce n’est probablement pas le bon choix comme technique pour le fusionner, alors nous l’avons fait par ce qu’on appelle une approche ouverte avec une incision standard et une exposition ouverte. Mais ceux-ci peuvent être faits par arthroscopie. Ils fonctionnent plutôt bien. Les risques sont faibles. La récupération est raisonnablement rapide. C’est juste que vous devez choisir le bon patient pour eux. La seule autre chose que je fais - et je ne pense pas que tout ce que je fais spécifiquement soit unique. Il y a beaucoup de spécialistes tertiaires du pied et de la cheville qui pratiquent cette opération dans leur - vous savez, dans leur cabinet, mais nous utilisons souvent la greffe osseuse. Je crois donc en une certaine forme de greffe. Vous pouvez soit utiliser la greffe du patient, soit l’allogreffe, qui est un os de cadavre, soit utiliser quelque chose appelé Augment, qui a récemment été approuvé par la FDA. Mis à part ce que j’ai mentionné, il n’y a pas de technologies immédiates et révolutionnaires à l’horizon à ma connaissance pour ce joint particulier. Je pense que ce serait bien de développer un remplacement articulaire pour cette articulation, mais nous avons déjà essayé de le faire nous-mêmes dans nos propres laboratoires, et c’est juste - c’est une articulation très, anatomiquement complexe, l’une des articulations les plus complexes du corps, et elle fait tellement de travail par unité de surface, n’est-ce pas ? C’est une petite articulation, mais elle supporte tout votre poids, donc la force par unité de surface, ou la contrainte globale qui traverse cette zone, est substantielle, et vous devez donc être prudent avec elle et la respecter pour ce qu’elle est et ce qu’elle fait. Donc, dans l’immédiat, je ne vois pas de changements majeurs dans le - à l’horizon cependant, je pense que l’une des deux choses suivantes peut évoluer et c’est soit une - la capacité de remplacer l’articulation par du métal ou du plastique, soit le remplacement du cartilage. Donc, vous prenez un monsieur comme ça, et au lieu de fusionner son articulation parce qu’il a un mauvais cartilage, peut-être qu’il y aura un moyen dans les 20, 30, 40 prochaines années où nous pourrons simplement refaire la surface de son cartilage pour lui donner un nouveau cartilage. Ce sont des choses qui, je l’espère, se profilent à l’horizon. Je n’ai donc pas utilisé de vis canulées. Beaucoup de gens les préfèrent parce que vous pouvez mettre des fils-guides et simplement suivre la vis sur les fils de guidage. J’aime - j’ai l’impression que c’est bien pour la formation de la fraternité d’apprendre à ces gars à vraiment mémoriser leur anatomie et à bien l’apprendre, donc je ne les laisse pas utiliser de vis canulées habituellement. Je les laisse utiliser un foret, donc vous devez en quelque sorte réfléchir exactement à l’endroit où vous allez et bien faire les choses. Mais l’avantage de cela, c’est qu’une fois que vous vous sentez à l’aise et familiarisé avec cela, c’est en fait une procédure plus rapide et plus rapide. Donc, en gros, nous positionnons les vis pour qu’elles montent à travers l’os du talon, le calcanéum, puis à travers l’articulation sous-talienne et jusqu’au talus, qui est l’os à l’intérieur de la cheville. Et, vous savez, cela peut être délicat, mais, vous savez, quand - après en avoir fait un millier, vous vous y habituez en quelque sorte, et - et vous devez varier un peu ce que vous faites avec l’anatomie, en fonction de leur anatomie. Son anatomie n’était pas normale, ce qui nous a rendu la tâche un peu plus délicate. Mais vous devez vous assurer que vos vis ne vont pas dans l’articulation de la cheville, par exemple, ce qui est probablement le plus grand risque, ou pour sortir de l’os du talon où vous avez toutes les artères et les nerfs qui vont dans le pied. Ce sont les deux zones de danger qu’il faut faire attention à éviter. Dans un endroit comme celui-ci où nous voyons des patients du monde entier, nous voyons beaucoup de pathologies intéressantes et inhabituelles, et il y a beaucoup de choses qui sont souvent inattendues auxquelles nous sommes obligés de faire face, mais cela fait partie de notre travail. Pour ce patient en particulier, je le suis depuis une quinzaine d’années, donc je n’ai pas eu de surprises dans la salle d’opération aujourd’hui, mais je ne m’y attendais pas non plus. Nous avons traité des centaines et des centaines de patients avec de graves traumatismes comme celui-ci qui finissent par faire fusionner cette articulation de la même manière, donc même si en même temps nous aimons les défis et nous aimons les cas intéressants et inhabituels et les choses complexes à faire, il est également agréable d’avoir des choses relativement simples - sans surprises aujourd’hui. C’est donc bien d’avoir un mélange.