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  • 1. Introducción
  • 2. Incisión y exposición
  • 3. Preparar la superficie articular
  • 4. Injerto óseo
  • 5. Fusión subtalar
  • 6. Cierre
  • 7. Discusión
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Artrodesis subtalar para la artritis subtalar postraumática

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Eitan M. Ingall, MD1; Ishaq O. Ibrahim, MD1; Akachimere C. Uzosike, MD1; Christopher W. DiGiovanni, MD2
1 Harvard Combined Orthopaedic Residency Program
2 Massachusetts General Hospital

Transcription

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Chris DiGiovanni, y soy el jefe del Servicio de Pie y Tobillo en el Hospital General de Mass, y soy uno de los vicepresidentes de la Escuela de Medicina de Harvard en el Departamento de Ortopedia. Así que mi especialidad es el pie y el tobillo, y el paciente que vamos a cuidar hoy, lo he estado cuidando durante casi 15 años. Es un caballero de unos cuarenta años y tuvo una mala caída hace muchos años en la que sufrió una fractura muy grave del hueso del talón, su calcáneo, así que lo volvimos a armar en ese entonces. Estaba en muchas piezas, y a lo largo de los años, finalmente sacó su hardware, pero sanó todo bien. Y dado que dañó este hueso y articulación, desarrolló una artritis significativa, por lo que tiene artritis postraumática. Y hoy lo estamos llevando a cirugía para fusionar su articulación porque ya no es susceptible de un manejo conservador. Hemos agotado todos los diferentes medios para tratar de paliar sus síntomas y ya no puede tolerar esto, así que lo que van a ver en el video de hoy es que lo vamos a colocar en la sala de operaciones en posición supina, y luego vamos a preparar y cubrir su pierna derecha. Ya le han dado un medicamento anestésico. Hay un bloqueo poplíteo para adormecerlo después de la cirugía para que se sienta cómodo. Y le daremos algunos antibióticos, y luego bajo control de torniquete, haremos una incisión que verá que es una especie de paso inicial en la parte exterior de su pie trasero, por lo que la articulación subtalar es el - y el calcáneo son dos áreas anatómicas debajo del tobillo, básicamente el talón. Él, creo, apreciará lo que vamos a hacer hoy por él si lo cura adecuadamente porque se llama fusión, y eso significa que vamos a erradicar su articulación mal artrítica de donde provienen todos los síntomas. Y con suerte, sus células lo harán, unirán eso con el hueso para que ya no haya una articulación dolorosa allí. Por lo tanto, el primer paso para nosotros será una exposición de la articulación a través de una pequeña incisión, tal vez de 1 pulgada llamada enfoque de Ollier. Vamos a asegurarnos de mantenernos alejados de todas las arterias y todos los nervios y los tendones que corren muy cerca. Una vez que entremos en la articulación, el paso dos será limpiar toda la artritis en la articulación con curetas y osteotomes y rongeurs. Y una vez que raspamos toda la artritis, nuestro objetivo es reducirla a hueso completamente crudo y sangrante, para que podamos maximizar la respuesta de curación. Así que el tercer paso será perforar la superficie, lo que llamamos la placa subcondral, y lo haremos con algunas brocas. A veces usamos un osteotomo o una rebaba, pero hoy, creo, probablemente usaremos brocas. Luego, una vez que tengamos todas las superficies crudamente expuestas y, con suerte, maximicemos sus posibilidades de curarlo, el paso cuatro será ir y tomar un injerto óseo para ayudarlo a sanar. Así, podemos tomar injerto óseo de todo tipo de lugares: la cadera, la rodilla, la pierna, el tobillo, el pie incluso. Pero hoy, probablemente lo tomaremos de su tibia, que está debajo de su rodilla, porque necesitamos una buena cantidad de injerto debido a todo el daño que hizo. Entonces, supongo que tomaremos entre 5 y 10 cc de injerto óseo de su tibia con un dispositivo especial que es una cosechadora de injerto óseo. Y luego taparemos esa área, la cerraremos, y luego el paso cinco será poner ese injerto en su articulación subtalar que queremos sanar y prepararlo para el hardware. Y luego el último paso será arreglar la junta: estabilizarla con un par de tornillos. Puede usar grapas o placas: cables. Hoy, creo, su problema es susceptible de tornillos, así que pondremos un par de tornillos, lo cual es bastante tradicional. Y luego, finalmente, simplemente cerraremos sus heridas en capas tan pronto como estemos contentos con cómo se ven las cosas en sus radiografías. Así que revisaremos sus radiografías con un fluoroscan solo para asegurarnos de que estamos contentos con el hardware y la posición de su pie. Y una vez que lo estemos, lo cerraremos. Y luego lo pondremos en una férula, luego la anestesia lo despertará. Le dejaremos el torniquete y lo llevaremos a la recuperación. Todo el proceso probablemente toma alrededor de una hora, tal vez una hora y 15 minutos, más o menos. Y eso es bastante estándar, creo, pero esto, este problema tardará tres meses en sanar, como mínimo. Y un año para estar en su mejor momento. Así que es un largo proceso de curación aunque, ya sabes, a medida que avanzan las operaciones, este procedimiento funciona bastante bien. Es un buen calmante de los síntomas, analgésico, y hace que las personas sean mucho más funcionales en la vida.

CAPÍTULO 2

Así que este es un caballero bastante joven, que hace unos 14 años cayó diez pies por una ventana y se rompió el talón, su calcáneo. (ininteligible). Y fijamos su hueso del talón, su calcáneo, en ese entonces, con placas y tornillos a través de esta incisión grande y larga. Solapa tradicional que levantamos para volver a juntar todas las piezas como un rompecabezas. Teníamos platos, tornillos y todo, y finalmente sanó tan bien. Y luego lo trajimos de vuelta al quirófano y sacamos todo este hardware. Así que ha sacado mucho provecho de esto. Ha pasado 14 años, pero con el transcurso del tiempo, debido a que se dañó el hueso del talón y la articulación subtalar, ha desarrollado artritis progresiva. Así que ahora vamos a convertir su articulación subtalar en una fusión. Así que vamos a raspar la artritis y probablemente poner un pequeño injerto óseo y poner un nuevo hardware para tratar de que cure esa articulación porque es una articulación tan dañada que se ha vuelto muy artrítica durante una década y media. Y eso es lo que nos van a ver hacer hoy. Podríamos usar esta gran incisión, pero no quiero porque es un enfoque mucho más extensivo, y es mucha más cirugía, y no creo que necesitemos hacerlo, así que lo vamos a hacer a través de una exposición mucho más limitada y tratar de realizar la misma tarea.

Así que vamos a comenzar con nuestra exposición, y - vamos a ser muy cuidadosos porque hay extensores y nervios aquí, y hay un pequeño nervio sensorial en los tendones peroneos y el nervio sural aquí, por lo que el ápice de esta incisión está definido por el - por esa anatomía, así que ahí es donde vamos a comenzar. Incipiente. Esto se llama un enfoque de Ollier, o un enfoque de tarso sinusal. Es un buen enfoque de utilidad. No es un enfoque extensible, pero la parte buena de esto es que se cura bien porque está en algo llamado líneas de Langer, que son como las líneas de la piel. Dos Senn agudos, por favor. Gracias. Sí, creo que puedes zumbar eso. Entonces, lo que estamos haciendo ahora es que estamos bajando a través de los tejidos subcutáneos. Estamos atentos a los nervios sensoriales. Estamos cauterizando todos los vasos de cruce y entrando en esto, lo que se llama el tarso sinusal. Tomaré un auto-retenedor, por favor. Espera un segundo. Así que, agudo, por favor. Así que esta es la base del seno aquí mismo que en realidad se puede ver bastante bien. Y son todos los ligamentos sobre la parte superior de la articulación subtalar. Hay varios de ellos.

Probablemente tome un Bovie. Y básicamente entraría así, ¿de acuerdo? Sí. Muy superficialmente y solo ten cuidado a medida que vayas inferiormente porque vas a tener tus peroneales cerca, y eso es probablemente ellos allí mismo. Sí, exactamente. Así que se mantiene por encima de sus tendones peroneanos, lo cual es muy importante. Una vez que sabe dónde están, esto se convierte en un procedimiento mucho más fácil. Y básicamente está entrando en la articulación subtalar. Y ahora aún no estamos allí, pasando por un montón de cicatrices, pero vamos a llegar muy pronto. Bien, ahora salga.

Aquí tienes. Así que puedes ver que esta articulación apenas se mueve. Puedes verlo aquí mismo. ¿Puedo tener un ascensor Freer? Ahí está el porro aquí mismo. Justo ahí. No queda mucho de él porque es bastante artrítico, pero se puede ver el movimiento. Tomaré un ángulo recto Hohmann, por favor. Y luego lo que vamos a hacer es escabullirnos alrededor de esto. Se desliza por ahí, así como así. Y luego, realmente puedes comenzar a ver la articulación. Así que lo va a hacer, solo voy a liberar esto un poco. Justo aquí. Aquí vamos. Está la articulación, o lo que queda de ella. Y luego, lo que vamos a hacer es que voy a cambiar de lugar con el Dr. Moon, y él va a poner una cureta muy pequeña aquí y - quitar esta articulación.

CAPÍTULO 3

Así que... Simplemente, en cuanto a la anatomía, este es el astrágalo. Este es el calcáneo. Va a estar justo entre ellos en esta articulación, que va en este plano, y va a barrer de un lado a otro para sacar el cartílago artrítico que queda, así como así. Y... Gracias. ¿Tienes una punta neuronal grande? Uno de los - el 18, supongo. Permanezca en el plano de su articulación. Sigue yendo de lado a lado. Eso es todo. Encuentra tu avión. Sí. La clave para derribar esta articulación es no hacer una pista falsa. No quieres cavar un agujero. Desea permanecer en la articulación, y es fácil cavar un agujero si no tiene cuidado y presta atención. Así que la articulación es casi como la articulación de - la articulación basilar del pulgar. Es algo así como tri-planar. Es lo que llamamos una articulación de silla de montar. Sube y sube, pero también contornea al revés. No es solo una articulación recta y plana. Tiene varios aviones. Y tienes que saber dónde estás y tienes que conocer tu anatomía. Pituitaria, por favor. Así que no terminas en un lugar en el que no quieres estar. Así que puedes ver, a pesar de que esta articulación es artrítica, todavía te queda un poco de cartílago, que suele ser el caso. El hecho de que una articulación sea artrítica no significa que no quede cartílago. Simplemente significa que queda mucho menos cartílago y, y lo que queda no es normal. Así que es como, es como estar en la superficie de la luna donde tienes pequeños cráteres, ya sabes, picos y valles, así es como se ven las articulaciones artríticas. Hay áreas donde están, ya sabes, en muy buena forma, y áreas donde están en una forma horrible. Pero el problema es que las partes que están en forma horrible son las que hacen que la articulación sea dolorosa. Entonces, aunque parte de la articulación pueda estar bien, la parte que no está bien es con lo que el paciente tiene problemas. Y aún no tenemos una buena manera en la vida de volver a poner todo el cartílago. Estamos trabajando en eso. Muchos laboratorios están trabajando en cómo volver a colocar el cartílago, pero aún no tenemos esa tecnología a un nivel significativo. La otra complejidad para esta articulación es que no puede reemplazar esta articulación. Esta articulación no lo es, tenga cuidado con sus estructuras aquí abajo. Entonces, a diferencia de una articulación del tobillo o una rodilla o una cadera o un hombro, no puede simplemente reemplazar esta articulación. Esta articulación aún no es reemplazable, no tenemos la tecnología para hacerlo. Lo hemos intentado. De hecho, diseñé un reemplazo de articulación subtalar hace años, pero no funcionó bien. Y otros lo han intentado, y tampoco les ha funcionado bien. Por lo tanto, esta articulación es biomecánicamente compleja, y también lo es, está sujeta a tremendas fuerzas. Puede imaginar, todo el cuerpo tiene que - tiene que poner peso en esta pequeña articulación, por lo que está pidiendo una gran cantidad de una pequeña área, por lo que el reemplazo articular de esto no funciona muy bien. Así que no tenemos el lujo de simplemente tomar una articulación subtalar artrítica, después de una lesión grave en el talón como la que tuvo este caballero, y simplemente poner una nueva articulación, así que tenemos que fusionarla. Es la única opción que tenemos que funciona muy bien. Y es una muy buena operación. Limita el movimiento porque la articulación ya no se mueve, pero es un analgésico muy efectivo. Entonces, mientras el paciente cure esto, generalmente le durará el resto de su vida, le durará al paciente el resto de su vida. Y lo que suele llevarlos al quirófano no es la rigidez. A pesar de que no les gusta estar rígidos, lo que los lleva a la sala de operaciones es el dolor. Así que es el dolor lo que quieres aliviar. Ahora está llegando hasta el costado de la articulación. Desea asegurarse de obtener el todo: todo el cartílago residual, cualquier área artrítica, desea tener básicamente dos superficies óseas crudas. Ese es el objetivo aquí porque eso maximizará la posibilidad de esta curación: la fusión. No. Así que esta articulación también es una articulación muy grande, por lo que no solo es anatómicamente complicada, sino que también es bastante grande, por lo que justo cuando pensabas que lo habías conseguido todo, generalmente no lo has hecho. Y se mete en la parte de atrás aquí, así que tienes que tomarte el tiempo con este porro porque te engañará. Succión, por favor. Así que aquí están los tendones peroneos, aquí mismo. El nervio sural probablemente esté justo aquí. Y, vamos a conseguir, reflejarlos fuera del camino, así que solo para que ustedes puedan ver bien aquí. Ahí está el porro, ahí mismo. Puedes ver, ¿ves el espacio? Y... Sí. Más libre, por favor. Así que para mostrarles en lo que estamos trabajando aquí, este es el conjunto, aquí mismo. Ahí mismo. Ahora, puedes ver qué tan atrás va. Simplemente pones esto allí, es bastante profundo, y ni siquiera estamos todo el camino hacia atrás, así que, pero estamos cerca. Este es un gran esparcidor de lámina, el mejor que hacen. No salgas de casa sin él. Es - no se puede hacer una cirugía de pie y tobillo sin este instrumento. Así que ponemos esto entre el proceso lateral del astrágalo, que está justo aquí, y el proceso anterior del calcáneo, que es - justo aquí. Entonces, va entre aquí y aquí. Y vamos a tratar de abrir un poco este porro. Y eso lo abre un poco. Y - Voy a dejar que vuelva aquí. Entonces, cuando las articulaciones artríticas generalmente se tensan porque se ponen rígidas, cicatrizan. Por lo tanto, a veces tienes que usar pequeños esparcidores de lámina solo para entrar primero allí. Así que, auto-retenedor de vuelta, por favor. Ahora puedes ver la articulación aún mejor. ¿Bien? Voy a cambiar de lugar y dejar que el Dr. Moon vaya a ello. Entonces, una de las claves de la cirugía es ser eficiente, por lo que una vez que tenga una exposición, debe aprovecharla porque no desea tirar demasiado fuerte de la piel o los tejidos blandos, por lo que una vez que le da exposición a alguien, debe hacer su trabajo rápidamente, y de esa manera no está irritando demasiado los tejidos blandos de la piel. lo cual es importante. Ahora vamos a regar un poco esta articulación, solo para sacar todo de aquí. A veces, mientras trabajas, todas las cosas quedan atrapadas allí, así que él va a poner eso allí y simplemente lo va a tirar todo. ¿Más? Claro, uno más. También riega el tejido para que el tejido no se deseca, lo que no quieres que suceda, ¿verdad? El único denominador común para todos los seres vivos es el agua. Gracias. ¿Ahora puedo ver mi esparcidor de lámina más grande, por favor? Ahora tal vez podamos conseguir el más grande allí.

¿Cómo es eso? Una vez que hayamos terminado con esto, tomará una broca de 2,5 mm. Bien. De mi set con guía. No tienes que darme la misma guía: dame una guía que sea bastante larga, no necesariamente la guía que se ajuste a la broca 2.5, por lo que protege los tejidos blandos. Y luego vamos a profundizar en esto. Así que creo que el Dr. Moon prácticamente consiguió este porro. Se ve bastante bien aquí. Y ahora lo que vamos a hacer es preparar esto para la fusión. Bien, ahora, voy a cambiar de lugar con él, y él va a profundizar en esto.

Va a proteger cuidadosamente este tejido aquí abajo con su taladro. Para eso está la guía de perforación. Lo llamo una funda de protección de tejidos blandos. Y va a perforar múltiples agujeros a través de la articulación para perforar el hueso subcondral, la placa subcondral. Y lo que esto hace es mejorar el flujo sanguíneo a la zona para maximizar la posibilidad de que esta fusión. Trae sangre a la zona. Así que solo hace un montón de pequeños agujeros en toda la articulación. Entonces, si miras allí, puedes ver todos los pequeños trozos de injerto óseo, y ese es el objetivo aquí: es perforar esos agujeros. Ahora vamos a probar el otro lado de la articulación. No tienes que usar una broca tan grande. A veces puedes usar uno más pequeño. Esta es una broca de 3.2. A veces uso un 2.0 o un 2.5. Básicamente basaré el tamaño de mi broca en el tamaño del agujero. Debes tener cuidado cuando vayas en esta dirección porque el paquete neurovascular está aquí. Así que no quieres sumergirte porque ahí es donde están las arterias y los nervios. Así que quieres ser muy cauteloso aquí. Realmente ensuciamos esto, y se ve bien, pero ahora lo que vamos a hacer es tomar un pequeño injerto óseo para llenar eso.

CAPÍTULO 4

Entonces, estamos debajo de la articulación de la rodilla, esta es la rótula, el tendón rotuliano. Mi pulgar está justo en la articulación de la rodilla. Esto se llama tubérculo de Gerdy. Esta es la inserción, el tubérculo tibial. El tubérculo de Gerdy está aquí. Vamos a repasar esto para tomar un injerto óseo de allí. La cabeza del fibular está aquí, así que hago trampa un poco antes y debajo de la articulación de la rodilla porque no quieres estar en la articulación de la rodilla. Tomaré dos Senn afilados, por favor, probablemente uno de los más grandes. ¿Qué es eso? Sí, mediano o grande. Sí, ahora pon tu dedo allí mismo. Probablemente va a usar este, en el poder. Así que ahora estamos tratando de llegar hasta el periostio, debajo de la articulación de la rodilla. Así que hay, la rodilla está justo aquí. Vamos a bajar. Ahí está el - donde la tibia comienza a estallar, y este es el tubérculo de Gerdy, justo aquí. Así que vamos a ir más o menos aquí. Iré directo a los huesos. Y de nuevo, siempre reviso mi rodilla. Creo que estoy bien. Y luego vamos a tomar un poco de esto. Solo vamos a liberar esto un poco, para que podamos entrar aquí. Aquí vamos. Está bien, eso es bastante bueno. Sí, mi articulación de la rodilla, una vez más, lo comprobaré para asegurarme de que estoy bien.

Y esto es algo que diseñamos para tomar injerto óseo. Así que vamos a poner esto aquí mismo. Y vamos a apuntar lejos de la articulación de la rodilla. Así de simple. Corremos unos centímetros así, y luego básicamente lo rompemos. Luego lo volvemos a encender. Y puedes ver, se necesita una cuña entera de injerto óseo muy rápidamente. Entonces te quitas esto. Ni siquiera tienes que quitarte las manos, lo pones aquí mismo, y vas así, y tienes un injerto. Así que diseñamos esto. Es una pequeña técnica ordenada para una clavija. Tarda dos segundos. Está bien, ahí lo tienes.

Tomaremos un poco de riego. Así que aquí está el agujero. Ves que estamos fuera de la articulación de la rodilla por completo. Y ese es nuestro agujero. Vamos a tomar un poco de riego. Y luego vamos a empacar esto. Debido a que tomamos una buena cantidad de injerto, me gusta empacar esto. Para que no haya un aumento del estrés aquí. Así que vamos a regar esto. Obviamente podríamos tomar mucho más injerto si quisiéramos. No tienes que hacerlo. Así que ahí está nuestro agujero. Así de profundo es nuestro agujero. Está justo dentro. De hecho, puedes mirar allí mismo. Y, es solo una pequeña técnica ordenada. Así que generalmente pongo un poco de solución salina aquí porque hace que el hueso se pegue. Así que empacamos esto, y simplemente lo rellenamos para que no sea estrés, no se convierta en un aumento del estrés. Así que básicamente estamos archivando esto con aloinjerto, que es hueso de cadáver. El hueso de cadáver es un buen hueso. Es hueso humano, pero no tiene célula, no tiene los contribuyentes celulares o proteínicos a la curación, y su injerto sí, ¿verdad? Su injerto todavía está vivo, por lo que tiene células, en él. Tiene todas las proteínas del factor de crecimiento y todo, así que estamos tomando eso y poniéndolo donde necesitamos que se cure, y esto solo actúa como un relleno. Este es un gran lugar para obtener hueso. Es seguro, es rápido y puedes obtener mucho hueso. Podría obtener 3-4 veces más hueso de lo que saqué de aquí si quisiera, pero no creo que lo necesitemos, pero si lo hiciéramos, podría sacarlo de este agujero. Así que ahora va a aplacar suavemente eso. de modo que es casi como si no estuviéramos aquí. Sí, tal vez un poco más, solo un pelo más allí, y luego creo que eres bueno. Así que sacamos probablemente unos 8 cc de injerto óseo. Estamos poniendo probablemente de 8 a 10. Así que sacaste el suyo, el autólogo, y estás poniendo algunos... sacamos autólogo porque eso tiene la proteína y las células y todas las cosas que son buenas para la curación, y estamos poniendo hueso de cadáver, que es solo estructural. No hay celular, hay mínimo, no hay celular, y hay un soporte proteínico mínimo con esto. Todo ha sido tratado, ¿verdad? Todo es hueso tratado, pero no necesitamos esto para sanar necesariamente, solo necesitamos esto como relleno. Necesitamos su articulación subtalar para sanar, así que ... No tiene que usar injerto óseo. Hemos escrito algunos estudios en realidad y los hemos publicado recientemente con evidencia de nivel uno que muestra que también puede usar otros tipos de cosas como - Augment, que es el factor de crecimiento derivado de plaquetas recombinantes - PDGF - y trical - y beta - fosfato tricálcico, que funciona tan bien como - como lo hace el autoinjerto. Ahora usa tu tampón. Yo lo apisonaría ante ti... ¿Derecha? De lo contrario, lo obtienes todo en los tejidos blandos, lo que no quieres hacer. Aquí tienes. 6 5's. Muy bien, ahora mantén a ese amigo. Tomaré mi Freer, por favor. Así que no me gusta tener ningún hueso en el tejido blando. El hueso no está diseñado para el tejido blando. El hueso está diseñado para el hueso. Entonces, trataré de limpiar todo eso. Eso se ve bastante bien. Y luego vamos a tomar ese Gelfoam, por favor. Ahora esto es Gelfoam. Esto es como un agente hemostático, pero es un gran relleno. Así que puse esto justo encima de la parte superior, y rellena la forma de este defecto. Y literalmente se sienta justo encima de la parte superior, así como así. Es un pequeño truco. Y luego cerraremos eso con un poco de Vicryl.

Gracias. Seguro. Dos Senns, por favor. A ver si te lo puedo demostrar mejor. Sí. Así que ahora está cerrando la fascia, justo encima de esto. Recogida, por favor. Uno más ahí mismo, sí. ¿Ves eso? Sí, ahí, sí. Bien. Entonces, todo eso está cerrado ahora, y nos ocuparemos del resto de eso más adelante. Ahora volvamos a donde está la acción.

Entonces, mientras mi compañero está haciendo eso, voy a hacer una pequeña incisión aquí para él para que podamos poner los tornillos. Así que esto va directo a la base del talón. Derecho al hueso. Aquí vamos. Ahí es donde vamos a poner nuestro hardware. Muy bien, así que rongeured up the bone graft, y ahora tomaré mi Weity, por favor. Y vamos a, voy a hacer que pongan todo esto aquí ahora. Sí, así que ahora va a poner todo eso. Tomaré un Freer. Y todo este injerto se mete aquí. Empaque en este espacio. Este espacio va a ser comprimido por el hardware, pero vamos a empujar este injerto como una forma de mejorar la respuesta de curación. ¿Puedo ver eso, el resto de ese aloinjerto morselizado también? Usaremos eso también. Lo tienes. También podría usarlo. Sí, exactamente. Exactamente. Quieres lo cancelous. Muy bien. Así que tiene muchos injertos allí. Muy bien.

CAPÍTULO 5

Así que ahora lo que hacemos es sostener esto, y básicamente - yo voy en un pelo, y luego estoy mirando mi articulación. Muy bien, así que algo así tal vez, 45 grados. Así que termino esto. Esto es algo que me gusta hacer porque si el metal alguna vez lo golpea, automáticamente pone un agujero en la cortina. Desafortunadamente, este Cobán no es lo suficientemente largo. ¿Puedo conseguirte otro? Voy a tomar un Cobán más, por favor. El metal generalmente no atravesará eso, pero si golpea el plástico, lo atravesará casi de inmediato. Así que esto es solo una adaptación que me gusta hacer. llamado seguro. Bien. De acuerdo, vamos a imaginar, chicos. Muy bien, eso se ve perfecto. Eso está en el calcáneo. Está a punto de atravesar la articulación subtalar. Así que ahora vamos a ir a través de la articulación. Ahora entro allí. Allí. Ahora tomo una sensación de mi tobillo para asegurarme de que mi tobillo se sienta bien, lo hace. Ahora vamos a comprobarlo. Bien, ahora vamos a tener un tobillo AP. Y eso también se ve perfecto. Así que puedes ver eso en el tobillo, sin pasar por nada. Está en un lugar perfecto, y ahora voy a poner a mi compañero, el Dr. Moon, en el siguiente. Y va a comenzar a aproximadamente un centímetro de distancia, por lo que a algunas personas les gustan los tornillos canulados con cables guía. Solo uso tornillos, más bien brocas. Así que va a comenzar a un centímetro de distancia, y luego se mantendrá paralelo pero se inclinará un poco más distalmente, sí, no, un poco menos. Sí, eso se ve bastante bien, ahí mismo. Ahora debería sentir que entra. Una vez que cruza la articulación, ahora está en el astrágalo, ¿verdad? Para que pueda ir un poco más allá. Si se sintió bien, vaya un poco más allá. Si estás en astrágalo, ¿estás en astrágalo? Bien. Muy bien, echemos un vistazo. Eso también va a ser perfecto. Me gusta, eso es perfecto. ¿Bien? Así que ahora, lo mismo. Está justo en la articulación subtalar. Ahora va a avanzar hacia el astrágalo. Sí, ahora está en astrágalo, mide unos 2 cm, sí. Creo que se puede ir más allá. Ahora estamos usando el 654, el regular del gran frag. Bien, vamos a comprobarlo. Esa es la ubicación ideal. Ahora vamos a conseguir un AP. Pruebe eso. Eso también se ve bien. Guarda eso. Ambos están muy bien ubicados. El astrágalo es una estructura medial, por lo que quieres estos un poco en el lado medial. Así que voy a poner el primero, y él va a poner el segundo.

Gracias. Estos son buenos alicates porque son fáciles de usar. Así que, básicamente, agarro esto. Mantengo mi ojo en lo que estoy haciendo. Saco eso de inmediato. Luego ejecuto mi medidor de profundidad. Me gusta. Estos suelen ser 75 años. Y esto mide 76, así que eso es bueno. Así que vamos a tomar un 75, por favor. 75 mm.

De acuerdo, y luego lo que hago, de nuevo, puedes usar guidewires si quieres, pero no soy un gran fanático de guidewire. Creo que si conoces la anatomía, adelante, esto es en realidad más rápido. Así que lo agitas, encuentras el agujero y luego simplemente lo giras. No lo inclines, solo gíralo. Una vez que llegas a la piel, te queda aproximadamente un centímetro por delante. Así que iremos allí mismo. Y luego vamos a parar, y luego voy a dejar que él haga lo suyo.

Vigila lo que está haciendo. Sí, tiene un gran agujero allí. Esto debería ser un poco más largo, probablemente como 85 a 90. Sí, es aproximadamente un 80 que estoy midiendo en este momento. ¿Estás midiendo 8-0? Sí. Permítanme hacer una idea de ello. ¿Eso es lo que obtuviste? Sí. 8-0, ¿eh? Eso probablemente va a estar bien. Ahí está su ángulo. Simplemente lo toca. No lo apunta. Simplemente lo gira. Solo tiene un agujero. El tornillo encontrará el agujero. Y él va a ir directamente a donde está el mío, y luego vamos a revisar la radiografía. Si la radiografía se ve bien, entonces lo enviaremos a casa. Muy bien, echemos un vistazo.

Se ve bien. Me gusta. Bien. Una vez que te metes debajo, debes tener cuidado de no avanzar demasiado en esto. Una vez que sientes resistencia, te detienes, como si estuvieras por ahí. De lo contrario, lo conducirás a través del calcáneo. Es una sensación sutil. Es una sensación a la que tienes que acostumbrarte, pero hay una resistencia sutil. Y eso es todo lo que necesitas. Muy bien, echemos un vistazo. Sí. ¿Listo? Eso se ve muy bien. Vamos a imprimir eso. Me gusta. Puedes ver cómo el - donde ponemos todo el hueso, ves que la articulación se ha ido. Ahora vamos a conseguir un tobillo AP. Eso también se ve bien. Muy bien. Eso es todo lo que escribió. Está bien, así que puedes ver que esos dos tornillos están muy bien en el tobillo.

CAPÍTULO 6

Vamos a cerrarlo. Tomaré un poco de Gelfoam, por favor. Y algo de riego. Así que primero regamos esto. Y luego vamos a poner un poco de Gelfoam aquí. Así que tomo un pedazo de Gelfoam, que realmente me gusta mantener el injerto en su lugar, y solo voy a meter esto aquí para mantener todo mi injerto donde lo quiero. Y simplemente lo mantiene todo en su lugar: agradable, agradable y limpio. Así que vamos a cerrar esto en capas. Va a agarrar una capa profunda de fascia, sí, y la tiene. Sí. Esos son: esa es su capa profunda de fascia sobre el seno. No quiere agarrar demasiado. Tiene una cantidad perfecta, por lo que no se mete en los tendones peroneos. Tomaré una tijera de sutura, por favor. Así que esto se cierra muy bien y lo sella bien, por lo que obtienes un buen sello apretado. Este paciente tardará unos tres meses en sanar. Bien. Y se irá a casa hoy. Entonces, ahí está nuestro cierre. ¿Puedo tener un 3-0 también? Una de las cosas buenas de esta exposición, cuando hablaba de las líneas de Langer antes, es que, a medida que dorsiflex el pie y evert, relaja la piel, ¿ves? Por lo tanto, es un cierre agradable, agradable y sin tensiones. El talón está en una posición neutral, que es de aproximadamente 5 a 7 grados de valgo, y aproximadamente 10 grados de rotación externa, aproximadamente. Por lo tanto, es muy importante mantener el talón en una posición neutral. Porque alineas lo que se llama tu eje mecánico para soportar peso. Ahora, afortunadamente, le arreglamos el talón hace años, hace 14 años, cuando lo rompió y luego luego sacó su hardware para que esto mejorara porque no nos presentó una mala unión terrible, que es lo que sucede si no los arreglas. Entonces, no solo tienes que fusionar la articulación subtalar, sino que también tienes que revisar todo el talón, y esos pueden ser aún más complicados. Simplemente cerramos esto con una pequeña puntada para correr. Así que por lo general me gusta asegurarme de que estos no sean demasiado apretados. Me gustan los puntos sueltos, sueltos. Muy bien, entonces, eso es todo. Así que vamos a entablillarlo y dejarlo ir a casa hoy, ¿de acuerdo?

CAPÍTULO 7

Acabamos de terminar el procedimiento de mi paciente, y creo que el plan de juego fue el previsto en su mayor parte. Terminamos poniendo dos tornillos y unos 10 cc - 8 a 10 cc - de injerto óseo autógeno, que es hueso de él. Y está en camino a la recuperación. Fue muy tranquilo. Su articulación estaba bastante rígida, lo que no es sorprendente porque cuando tienes problemas postraumáticos como el suyo, las cosas tienden a cicatrizar en una buena cantidad, por lo que tuvimos que quitarnos alguna cicatriz para entrar allí, y su articulación también era bastante artrítica, así que creo que esta fue una buena opción para él. No era una articulación muy funcional, y estoy seguro de que fue bastante dolorosa, así que tenemos grandes esperanzas. Estoy anticipando que él sanará esto en 3 o 4 meses. Así que vamos a empezarlo en una férula. Luego lo pondremos en un yeso probablemente durante 4 a 6 semanas, y luego haremos la transición a una bota extraíble, y luego, con suerte, a los 3 o 4 meses, si las cosas van bien, lo tendré en una zapatilla y volveré a las actividades regulares y, con suerte, algo de ejercicio, y continuaré siguiéndolo. La fusión subtalar es una operación probada en el tiempo. Hay muchas articulaciones en el cuerpo que podemos reemplazar con articulaciones como las rodillas y cosas como las caderas, cosas así. No se puede hacer eso con la articulación subtalar. Es una articulación muy importante. Es una de las articulaciones esenciales en el pie, y es responsable del movimiento de lado a lado, como caminar sobre adoquines o playas o superficies irregulares, a diferencia del tobillo, que es un movimiento hacia arriba y hacia abajo. Por lo tanto, es parte de un complejo articular muy importante, por lo que no nos gusta fusionar estas articulaciones. Preferimos reemplazarlos. Es solo que no tenemos reemplazos que funcionen bien. Los hemos probado en los últimos cien años. No funcionan bien. Todavía no funcionan bien, y no imagino un momento, al menos en mi vida, en el que tengamos un reemplazo articular exitoso. Así que por ahora, la fusión es el estándar de oro. Funciona muy bien. Hace que estos pacientes sean un poco más rígidos, pero también se sienten mucho más cómodos para pararse, caminar y hacer cosas: actividades rutinarias. Las indicaciones para la fusión subtalar son muchas. Los pacientes pueden tener anomalías congénitas. Nacen con deformidades. Pueden nacer con lo que se llama coalición tarsal, que es cuando dos articulaciones están: dos huesos están pegados entre sí cuando se supone que no deben estarlo. Los pacientes pueden tener lesiones graves, como este caballero, con fracturas alrededor del tobillo o el pie para el caso y terminar con problemas debilitantes y una disfunción significativa. Y la fusión subtalar es una buena manera, si la articulación está realmente dañada, de aliviar muchos de los síntomas que provienen de la articulación dañada. Hemos hecho esta operación para personas con infección. Lo hemos hecho en pacientes que se han sometido a una cirugía previa que no funcionó bien para salvar la articulación y mitigar sus síntomas. Lo hemos hecho para realinear los huesos o la deformidad del pie como excesivamente como los pies planos o, por el contrario, los pies extremadamente arqueados. Así que esta operación realmente une muchas patologías diferentes en el pie y el tobillo y es una operación muy efectiva. Las contraindicaciones no son muchas. Si un paciente tiene una infección activa o un compromiso significativo de los tejidos blandos, por lo que nos preocupa que no podamos hacer la operación y que el paciente se cure efectivamente de ella sin problema, entonces no haremos la operación, o si lo son, un paciente a veces es un huésped muy poco saludable y no toleraría la cirugía en general, esa es otra contraindicación para hacer esto, pero en general, no hay muchas contraindicaciones para esto en pacientes que realmente lo requieren. Las dos cosas más importantes de esta operación, tres en realidad, es que una es entrar de manera segura y salir de manera segura para asegurarse de que no le haga ningún daño iatrogénico al paciente. En segundo lugar, sería asegurarse de maximizar las posibilidades de que fusionen el hueso. Así que publicamos varios artículos sobre lo importante que es obtener una fusión y lo que se requiere para obtener una fusión. Y obviamente, si no se fusiona, entonces tienes que comenzar de nuevo. Entonces, usted no tiene control total sobre eso como cirujano, y el paciente no tiene control total sobre él como paciente, pero es un esfuerzo de equipo, y tenemos que hacer un buen trabajo. El paciente tiene que cuidarlo bien y, por supuesto, sus células y factores de crecimiento que circulan naturalmente en su sistema también tienen que hacer su trabajo. Suponiendo que esas cosas puedan suceder, generalmente será efectivo entre el 80 y el 100% del tiempo, por lo que la tasa no sindicalizada para esta operación es de aproximadamente el 10%. Pero esas probabilidades siguen siendo bastante buenas para los estándares ortopédicos. Realmente no hay alternativa a esta operación si tiene un problema significativo en el pie trasero que involucra esta articulación. Hay diferentes tipos de formas de hacer esto con bloques de espuma, y osteotomías de realineación, y cosas por el estilo, pero el acto de fusionar esta articulación en sí mismo es realmente un estándar de oro para esto, para esta parte de la anatomía del pie. Es una parte muy importante del pie porque soportas todo tu peso a través de él, por lo que otra cosa importante de esta articulación es conseguir la alineación correcta. Debes, ya sabes, así que quieres hacerlo de manera segura. Desea que sanen, pero también desea corregir su alineación o mantener una buena alineación si comienzan con una buena alineación. Pero lograr que sanen en una mala posición no es mejor que hacer que no se curen en absoluto. Entonces, todas estas son cosas que debemos tener en cuenta en el transcurso de la operación, por lo que hay mucho arte en esto tanto como hay una ciencia en ello. A veces hacemos esta operación artroscópicamente, así que creo que la última que hice, que fue hace un mes, la hicimos artroscópicamente, así que hacemos pequeñas incisiones en el agujero del pico, y simplemente entramos y la raspamos con una pequeña cámara, y luego puedes hacerlo de esa manera también. Con frecuencia lo hacemos. Este paciente no estaba dispuesto a eso porque tenía un traumatismo grave en el pie y estaba lleno de cicatrices, por lo que esto habría tomado mucho, mucho tiempo, y esa probablemente no sea la opción correcta como técnica para fusionarlo, así que lo hicimos a través de lo que se llama un enfoque abierto con una incisión estándar y una exposición abierta. Pero estos se pueden hacer artroscópicamente. Funcionan bastante bien. Los riesgos son bajos. La recuperación es razonablemente rápida. Es solo que tienes que elegir al paciente adecuado para ellos. La única otra cosa que hago, y no creo que nada de lo que hago específicamente sea único. Hay muchos especialistas terciarios en pie y tobillo que hacen esta operación en su consultorio, pero a menudo usamos injerto óseo. Así que soy un creyente en algún tipo de injerto. Puede usar el injerto del paciente, puede usar aloinjerto, que es hueso cadáver, o puede usar algo llamado Augment, que recientemente ha sido aprobado por la FDA. Aparte de lo que he mencionado, no hay tecnologías inmediatas y devastadoras en el horizonte que yo conozca para esta articulación en particular. Creo que sería bueno desarrollar un reemplazo articular para esta articulación, pero ya tratamos de hacerlo nosotros mismos en nuestros propios laboratorios, y es solo - esta es una articulación muy, anatómicamente compleja, una de las articulaciones más complejas del cuerpo, y hace mucho trabajo por unidad de área, ¿verdad? Es una articulación pequeña, sin embargo, soporta todo su peso, por lo que la fuerza por unidad de área, o el estrés general que pasa por esta área, es sustancial, por lo que debe tener cuidado con ella y respetarla por lo que es y lo que hace. Así que en el futuro inmediato, no veo ningún cambio importante en el - en el horizonte, sin embargo, creo que una de dos cosas puede evolucionar y que es o bien una - la capacidad de reemplazar la articulación con metal o plástico, o la sustitución del cartílago. Así que tomas a un caballero como este, y en lugar de fusionar su articulación porque tiene cartílago malo, tal vez haya una manera en los próximos 20, 30, 40 años en la que podamos simplemente repavimentar su cartílago para darle nuevo cartílago. Esas son cosas que yo diría que estarán en el horizonte, con suerte. Así que no usé tornillos canulados. Mucha gente los prefiere porque puede colocar cables guía y simplemente seguir el tornillo sobre los cables guía. Me gusta, siento que es bueno para el entrenamiento de compañerismo enseñar a estos chicos cómo memorizar realmente su anatomía y aprenderla bien, así que no les dejo usar tornillos canulados por lo general. Les dejo usar una broca, así que tienes que pensar exactamente a dónde vas y hacerlo bien. Pero la ventaja de eso es que, una vez que se sienta cómodo y familiarizado con eso, en realidad es un procedimiento más rápido y expedito. Así que básicamente colocamos los tornillos para subir a través del hueso del talón, el calcáneo, y luego a través de la articulación subtalar y hasta el astrágalo, que es el hueso dentro del tobillo. Y, ya sabes, puede ser complicado, pero, ya sabes, cuando, después de haber hecho mil de ellos, te acostumbras a ellos, y tienes que variar un poco lo que haces con la anatomía, dependiendo de cuál sea su anatomía. Su anatomía no era normal, por lo que lo hizo un poco más complicado para nosotros. Pero debe asegurarse de que sus tornillos no entren en la articulación del tobillo, por ejemplo, que es probablemente el mayor riesgo, o para salir del hueso del talón donde tiene todas las arterias y nervios que van hacia el pie. Esas son las dos zonas de peligro que hay que tener cuidado de evitar. En un lugar como este, donde vemos pacientes de todo el mundo, vemos muchas patologías interesantes e inusuales, y hay muchas cosas que a menudo son inesperadas con las que nos vemos obligados a lidiar, pero eso es parte de nuestro trabajo. Para este paciente en particular, lo he estado siguiendo durante una década y media, por lo que no tuve ninguna sorpresa en la sala de operaciones hoy, pero tampoco esperaba ninguna. Hemos tratado a cientos y cientos de pacientes con traumas graves como este que terminan fusionando esta articulación de manera similar, por lo que, si bien al mismo tiempo nos gustan los desafíos y nos gustan los casos interesantes e inusuales y las cosas complejas que hacer, también es bueno tener algunas cosas relativamente sencillas, sin sorpresas hoy, así que es bueno tener una mezcla.