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  • 1. Einleitung
  • 2. Einschnitt und Exposition
  • 3. Gelenkfläche vorbereiten
  • 4. Knochentransplantation
  • 5. Subtalare Fusion
  • 6. Schließung
  • 7. Diskussion
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Subtalare Arthrodese bei posttraumatischer subtalarer Arthritis

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Eitan M. Ingall, MD1; Ishaq O. Ibrahim, MD1; Akachimere C. Uzosike, MD1; Christopher W. DiGiovanni, MD2
1 Harvard Combined Orthopaedic Residency Program
2 Massachusetts General Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Mein Name ist Chris DiGiovanni, und ich bin der Leiter des Fuß- und Knöcheldienstes am Mass General Hospital, und ich bin einer der stellvertretenden Vorsitzenden an der Harvard Medical School in der Abteilung für Orthopädie. Meine Spezialität ist also Fuß und Knöchel, und der Patient, um den wir uns heute kümmern werden, betreue ich seit fast 15 Jahren. Er ist ein Gentleman Mitte vierzig und hatte vor vielen Jahren einen schweren Sturz, bei dem er eine sehr schwere Fraktur seines Fersenbeins, seines Kalkaneus, erlitt, also haben wir es damals wieder zusammengesetzt. Es war in vielen Stücken, und im Laufe der Jahre nahm er schließlich seine Hardware heraus, aber er heilte alles gut. Und da er diesen Knochen und dieses Gelenk beschädigt hat, entwickelte er eine signifikante Arthritis, so dass er posttraumatische Arthritis hat. Und heute bringen wir ihn zur Operation, um sein Gelenk zu verschmelzen, weil er nicht mehr für ein konservatives Management zugänglich ist. Wir haben alle verschiedenen Mittel ausgeschöpft, um seine Symptome zu lindern und er kann das nicht mehr tolerieren, also was Sie heute im Video sehen werden, ist, dass wir ihn im Operationssaal in Rückenlage aufstellen werden, und wir werden dann sein rechtes Bein vorbereiten und drapieren. Er hat bereits einige betäubende Medikamente erhalten. Es gibt eine - was wir eine Popliteal-Blockade nennen, um ihn nach der Operation zu betäuben, damit er sich wohl fühlt. Und wir werden ihm ein paar Antibiotika geben, und dann werden wir unter Tourniquet-Kontrolle einen Schnitt machen, den Sie sehen werden, ist so etwas wie der erste Schritt an der Außenseite seines Hinterfußes, also ist das subtalare Gelenk das - und der Kalkaneus sind zwei anatomische Bereiche unterhalb des Knöchels, im Grunde die Ferse. Er wird, denke ich, zu schätzen wissen, was wir heute für ihn tun werden, wenn er es richtig heilt, weil es eine Fusion genannt wird, und das bedeutet, dass wir sein schlecht arthritisches Gelenk ausrotten werden, wo alle Symptome herkommen. Und hoffentlich werden seine Zellen das mit Knochen überbrücken, so dass es dort kein schmerzhaftes Gelenk mehr gibt. Der erste Schritt für uns wird also eine Belichtung des Gelenks durch einen kleinen, vielleicht 1-Zoll-Einschnitt sein, der als Ollier-Ansatz bezeichnet wird. Wir werden sicherstellen, dass wir uns von allen Arterien und allen Nerven und Sehnen, die ganz in der Nähe verlaufen, fernhalten. Sobald wir in das Gelenk kommen, wird Schritt zwei sein, alle Arthritis im Gelenk mit Küretten und Osteotomen und Rongeurs zu reinigen. Und sobald wir alle Arthritis herauskratzen, ist es unser Ziel, sie auf völlig rohen, blutenden Knochen zu reduzieren, damit wir die Heilungsreaktion maximieren können. Schritt drei wird dann sein, die Oberfläche aufzubohren, was wir die subchondrale Platte nennen, und wir werden das mit einigen Bohrern tun. Manchmal verwenden wir ein Osteotom oder einen Grat, aber heute, denke ich, werden wir wahrscheinlich Bohrer verwenden. Dann, sobald wir alle Oberflächen roh freigelegt haben und hoffentlich seine Heilungschancen maximieren, wird Schritt vier sein, zu gehen und etwas Knochentransplantat zu nehmen, um ihm zu helfen, zu heilen. So können wir Knochentransplantate von allen möglichen Stellen nehmen: die Hüfte, das Knie, das Bein, der Knöchel, der Fuß sogar. Aber heute werden wir es wahrscheinlich von seiner Tibia nehmen, die unter seinem Knie liegt, weil wir wegen all der Schäden, die er angerichtet hat, eine angemessene Menge an Transplantaten benötigen. Also, ich werde vermuten, dass wir zwischen 5 und 10 cc Knochentransplantat aus seiner Tibia mit einem speziellen Gerät nehmen werden, das ein Knochentransplantat-Harvester ist. Und dann stecken wir diesen Bereich ein, schließen ihn, und dann werden die fünf Schritte sein, um dieses Transplantat in sein subtalares Gelenk zu stecken, das wir heilen und für Hardware vorbereiten wollen. Und dann wird der letzte Schritt sein, das Gelenk zu fixieren - stabilisieren Sie es mit ein paar Schrauben. Sie können Heftklammern oder Platten - Drähte - verwenden. Heute, denke ich, ist sein Problem für Schrauben zugänglich, also werden wir ein paar Schrauben einsetzen, was ziemlich traditionell ist. Und schließlich werden wir seine Wunden einfach geschichtet schließen, sobald wir damit zufrieden sind, wie die Dinge auf seinen Röntgenbildern aussehen. Also werden wir seine Röntgenaufnahmen mit einem Fluoroscan überprüfen, nur um sicherzustellen, dass wir mit der Hardware und der Position seines Fußes zufrieden sind. Und wenn wir es einmal sind, werden wir ihn einschließen. Und dann stecken wir ihn in eine Schiene, dann wird die Anästhesie ihn aufwecken. Wir werden seinen Tourniquet ablegen und ihn zur Genesung bringen. Der gesamte Prozess dauert wahrscheinlich etwa eine Stunde, vielleicht eine Stunde und 15 Minuten, geben oder nehmen. Und das ist ziemlich Standard, denke ich, aber das - dieses Problem wird drei Monate dauern, um zu heilen, Minimum. Und ein Jahr, um in Bestform zu sein. Es ist also ein langer Heilungsprozess, obwohl - wissen Sie, wie Operationen gehen, funktioniert dieses Verfahren ziemlich gut. Es ist ein gutes Symptomlinderungsmittel, Schmerzmittel, und es macht Menschen viel funktioneller im Leben.

KAPITEL 2

Das ist also ein ziemlich junger Herr, der vor etwa 14 Jahren zehn Fuß aus einem Fenster fiel und seine Ferse, seinen Kalkaneus, zertrümmerte. (unverständlich). Und wir fixierten sein Fersenbein, seinen Kalkaneus, damals mit Platten und Schrauben durch diesen großen, langen Schnitt. Traditionelle Klappe, die wir anheben, um alle Teile wie ein Puzzle wieder zusammenzusetzen. Wir hatten Platten und Schrauben und alles, und er heilte das schließlich gut. Und dann brachten wir ihn später zurück in den OP und nahmen all diese Hardware wieder heraus. Er hat also viel davon mitgenommen. Er hat 14 Jahre davon bekommen, aber im Laufe der Zeit, weil er sein Fersenbein und sein Subtalargelenk beschädigt hat, hat er progressive Arthritis entwickelt. Jetzt werden wir sein subtalares Gelenk in eine Fusion umwandeln. Also werden wir die Arthritis auskratzen und wahrscheinlich ein kleines Knochentransplantat einsetzen und etwas neue Hardware einsetzen, um zu versuchen, ihn dazu zu bringen, dieses Gelenk zu heilen, weil es ein so beschädigtes Gelenk ist, dass es über anderthalb Jahrzehnte sehr arthritisch geworden ist. Und das ist es, was Sie heute von uns sehen werden. Wir könnten diesen großen Schnitt verwenden, aber ich will nicht, weil es ein viel extensilerer Ansatz ist, und es ist viel mehr Operation, und ich glaube nicht, dass wir es tun müssen, also werden wir es durch eine viel begrenztere Exposition tun und versuchen, die gleiche Aufgabe zu erfüllen.

Wir werden also mit unserer Exposition beginnen, und - wir werden sehr vorsichtig sein, weil es hier Streckmuskeln und Nerven gibt, und es gibt einen kleinen sensorischen Nerv in den Peronealsehnen und dem Suralnerv hier, also wird der Scheitelpunkt dieses Einschnitts durch die - durch diese Anatomie definiert, also werden wir dort anfangen. Anlassen. Dies wird als Ollier-Ansatz oder Sinus-Tarsi-Ansatz bezeichnet. Es ist ein guter Utility-Ansatz. Es ist kein extensiler Ansatz, aber das Schöne daran ist, dass es gut heilt, weil es in etwas ist, das Langers Linien genannt wird, die wie die Hautlinien sind. Zwei scharfe Senns, bitte. Vielen Dank. Ja, ich denke, das kann man summen. Was wir jetzt tun, ist, dass wir durch das Unterhautgewebe nach unten kommen. Wir halten Ausschau nach sensorischen Nerven. Wir kauterisieren alle kreuzenden Gefäße und kommen in dieses - was man den Sinus tarsi nennt. Ich nehme bitte einen Selbstbetreuer. Warten Sie eine Sekunde. Also - scharf, bitte. Das ist also die Basis des Sinus hier, die man eigentlich ganz gut sehen kann. Und es sind alle Bänder über der Oberseite des Subtalargelenks. Es gibt mehrere von ihnen.

Nehmen Sie wahrscheinlich ein Bovie. Und ich würde im Grunde so reingehen, okay? Ja. Sehr oberflächlich und sei einfach vorsichtig, wenn du minderwertig gehst, weil du deine Peroneals in der Nähe haben wirst, und das sind sie wahrscheinlich genau dort. Ja, genau. Er bleibt also über seinen Peronealsehnen, was sehr wichtig ist. Sobald er weiß, wo diese sind, wird dies zu einem viel einfacheren Verfahren. Und er geht im Grunde in das subtalare Gelenk. Und jetzt sind wir noch nicht ganz da, machen eine ganze Reihe von Narben durch, aber wir werden es ziemlich bald schaffen. Okay, jetzt komm raus.

Bitte schön. Sie können also sehen, dass sich dieses Gelenk nur knapp bewegt. Sie können es hier sehen. Kann ich einen Freer-Aufzug haben? Da ist der Joint genau hier. Genau da. Es ist nicht mehr viel davon übrig, weil es ziemlich arthritisch ist, aber Sie können die Bewegung sehen. Ich nehme bitte einen rechten Winkel Hohmann. Und was wir dann tun werden, ist, dass wir uns darum herumschleichen werden. Es gleitet direkt herum, einfach so. Und dann können Sie wirklich anfangen, das Gelenk zu sehen. Also wird er - ich werde das nur ein wenig befreien. Genau hier. Na bitte. Da ist der Joint, oder was davon übrig ist. Und dann, was wir tun werden, ist, dass ich mit Dr. Moon die Plätze tauschen werde, und er wird hier eine sehr kleine Kürette hineinlegen und - diesen Joint abbauen.

KAPITEL 3

Also... Nur - also anatomisch gesehen, das ist der Talus. Das ist der Calcaneus. Er wird genau zwischen ihnen in diesem Gelenk sein, das in diese Ebene geht, und er wird hin und her fegen, um den - den künstlichen Knorpel, der übrig bleibt, einfach so herauszunehmen. Und... Vielen Dank. Haben Sie eine große neuronale Spitze? Einer der - der 18, schätze ich. Bleiben Sie in der Ebene Ihres Gelenks. Gehen Sie weiter Seite an Seite. Das wars. Finden Sie Ihr Flugzeug. Ja. Der Schlüssel zum Abnehmen dieses Gelenks besteht darin, keine falsche Spur zu machen. Du willst kein Loch graben. Sie möchten im Gelenk bleiben, und es ist - einfach, ein Loch zu graben, wenn Sie nicht vorsichtig sind und aufpassen. Das Gelenk ist also fast wie das Gelenk von - das basilare Daumengelenk. Es ist ein bisschen wie tri-planar. Es ist das, was wir ein Sattelgelenk nennen. Es geht auf und ab, aber es konturiert auch in die andere Richtung. Es ist nicht nur ein gerades, flaches Gelenk. Es hat mehrere Flugzeuge. Und du musst wissen, wo du bist und du musst deine Anatomie kennen. Hypophyse, bitte. So landen Sie nicht an einem Ort, an dem Sie nicht sein wollen. Sie können also sehen, obwohl dieses Gelenk arthritisch ist, haben Sie immer noch ein wenig Knorpel darin, was typischerweise der Fall ist. Nur weil ein Gelenk arthritisch ist, bedeutet das nicht, dass kein Knorpel mehr übrig ist. Es bedeutet nur, dass viel weniger Knorpel übrig ist und - und was übrig bleibt, ist nicht normal. Es ist also wie - es ist, als wäre man auf der Oberfläche des Mondes, wo man kleine Krater hat, wissen Sie, Gipfel und Täler - so sehen arthritische Gelenke aus. Es gibt Bereiche, in denen sie, wissen Sie, in ziemlich gutem Zustand sind, und Bereiche, in denen sie in einem schrecklichen Zustand sind. Aber das Problem ist, dass die Teile, die in schrecklichem Zustand sind, diejenigen sind, die das Gelenk schmerzhaft machen. Auch wenn ein Teil des Gelenks in Ordnung sein könnte, ist der Teil, der nicht in Ordnung ist, das, womit der Patient Probleme hat. Und wir haben noch keine gute Möglichkeit im Leben, den ganzen Knorpel zurückzubringen. Daran arbeiten wir. Viele Labore arbeiten daran, wie man Knorpel zurücksetzt, aber wir haben diese Technologie noch nicht auf einem signifikanten Niveau. Die andere Komplexität für dieses Gelenk besteht darin, dass Sie dieses Gelenk nicht ersetzen können. Dieses Gelenk ist es nicht - seien Sie vorsichtig mit Ihren Strukturen hier unten. Im Gegensatz zu einem Sprunggelenk oder einem Knie oder einer Hüfte oder einer Schulter können Sie dieses Gelenk nicht einfach ersetzen. Dieses Gelenk ist noch nicht austauschbar, wir haben nicht die Technologie, um das zu tun. Wir haben es versucht. Ich habe tatsächlich vor Jahren einen subtalaren Gelenkersatz entworfen, aber es hat nicht gut funktioniert. Und andere haben es versucht, und es hat auch nicht gut für sie funktioniert. Dieses Gelenk ist also biomechanisch komplex, und es ist auch - es unterliegt enormen Kräften. Sie können sich vorstellen, der ganze Körper muss - muss dieses kleine Gelenk belasten, also verlangt es viel von einer winzig kleinen Fläche, weshalb der Gelenkersatz davon nicht sehr gut funktioniert. Wir haben also nicht den Luxus, nach einer schweren Fersenverletzung wie diesem Herrn einfach ein arthritisches Subtalargelenk zu nehmen und einfach ein neues Gelenk einzusetzen, also müssen wir es verschmelzen. Es ist die einzige Option, die wir haben, die sehr gut funktioniert. Und es ist eine sehr gute Operation. Es schränkt die Bewegung ein, weil sich das Gelenk nicht mehr bewegt, aber es ist ein sehr wirksames Schmerzmittel. Solange der Patient dies heilt, wird es ihn normalerweise den Rest seines Lebens dauern - es wird den Patienten den Rest seines Lebens dauern. Und was sie normalerweise in den Operationssaal bringt, ist nicht die Steifigkeit. Auch wenn sie nicht gerne steif sind, bringt sie Schmerz in den Operationssaal. Es ist also der Schmerz, den Sie lindern möchten. Jetzt kommt er ganz zur Seite des Gelenks. Sie möchten sicherstellen, dass Sie das Ganze erhalten - den gesamten verbleibenden Knorpel, alle arthritischen Bereiche, Sie möchten im Grunde zwei rohe knöcherne Oberflächen haben. Das ist das Ziel hier, denn das wird die Chance auf diese Heilung maximieren - Fusion. Nein. Dieses Gelenk ist also auch ein sehr großes Gelenk, also ist es nicht nur anatomisch kompliziert - es ist auch ziemlich groß, also gerade wenn Sie dachten, Sie hätten alles bekommen, haben Sie es normalerweise nicht. Und es wird hier weit in den Hintergrund, also musst du dir die Zeit mit diesem Joint nehmen, weil es dich täuschen wird. Absaugung, bitte. Hier sind also die Peronealsehnen, genau hier. Der Nervus suralis ist hier wahrscheinlich genau drin. Und wir werden - reflektieren Sie diese aus dem Weg, also nur damit Sie hier gut sehen können. Da ist das Gelenk, genau dort. Sie können sehen - sehen Sie den Raum? Und... Ja. Kostenloser, bitte. Um Ihnen zu zeigen, woran wir hier arbeiten, das ist der Joint, genau hier. Genau dort. Jetzt können Sie sehen, wie weit es zurückreicht. Du legst das einfach zurück, es ist ziemlich tief, und wir sind nicht einmal ganz hinten, also - aber wir sind nah dran. Dies ist ein großartiger Lamina-Streuer - der beste, den sie machen. Verlassen Sie das Haus nicht ohne es. Es ist - Sie können keine Fuß- und Knöchelchirurgie ohne dieses Instrument durchführen. Also setzen wir dies zwischen den lateralen Prozess des Talus, der genau hier ist, und den vorderen Prozess des Kalkaneus, der - genau hier ist. Es geht also zwischen hier und hier. Und wir werden versuchen, diesen Joint ein wenig zu öffnen. Und das öffnet es etwas. Und - ich werde ihn hier wieder hereinkommen lassen. Wenn also arthritische Gelenke typischerweise eng werden, weil sie steif werden, vernarben sie. Manchmal muss man also kleine Lamina-Streuer benutzen, nur um erst dort hineinzukommen. Also, Selbstbewahrer zurück, bitte. Jetzt können Sie das Gelenk noch besser sehen. Okay? Ich werde die Plätze tauschen und Dr. Moon daran arbeiten lassen. Einer der Schlüssel der Operation ist es, effizient zu sein, also sobald Sie eine Exposition haben, möchten Sie sie nutzen, weil Sie nicht zu hart an der Haut oder den Weichteilen ziehen wollen, also sobald Sie jemandem Exposition geben, müssen sie schnell ihre Arbeit erledigen - und auf diese Weise reizen Sie die Weichteile der Haut nicht zu sehr, was wichtig ist. Jetzt werden wir dieses Gelenk ein wenig bewässern, nur um alles hier herauszuspülen. Manchmal, wenn du arbeitest, verfängt sich das ganze Zeug dort, also wird er das da reinstecken und einfach alles rausspülen. Mehr? Klar, noch eins. Es bewässert auch das Gewebe, so dass das Gewebe nicht austrocknet, was Sie nicht wollen, oder? Der einzige gemeinsame Nenner aller Lebewesen ist Wasser. Vielen Dank. Kann ich jetzt bitte meinen größeren Lamina-Spreizer sehen? Jetzt können wir vielleicht den größeren da reinbekommen.

Wie ist das? Sobald wir damit fertig sind, wird er einen 2,5-mm-Bohrer nehmen. Okay. Von meinem Set mit einem Guide. Sie müssen mir nicht die gleiche Anleitung geben - geben Sie mir eine Führung, die ziemlich lang ist, nicht unbedingt die Führung, die zum 2,5-Bohrer passt, so dass sie das Weichgewebe schützt. Und dann werden wir das aufbohren. Also denke ich, dass Dr. Moon so ziemlich diesen Joint bekommen hat. Hier sieht es ziemlich gut aus. Und was wir jetzt tun werden, ist, dass wir dies für die Fusion vorbereiten werden. Okay, jetzt werde ich mit ihm die Plätze tauschen, und er wird das aufbohren.

Er wird dieses Gewebe hier unten mit seinem Bohrer sorgfältig schützen. Dafür ist die Bohranleitung da. Ich nenne es eine Weichteilschutzhülle. Und er wird mehrere Löcher über das Gelenk bohren, um den subchondralen Knochen, die subchondrale Platte, zu perforieren. Und was dies bewirkt, ist, dass es den Blutfluss in den Bereich verbessert, um die Wahrscheinlichkeit dieses Fusings zu maximieren. Es bringt Blut in die Gegend. Es macht also nur eine ganze Reihe kleiner Löcher über das gesamte Gelenk. Wenn Sie also dort hineinschauen, können Sie alle kleinen Knochentransplantatstücke sehen, und das ist das Ziel hier - ist es, diese Löcher zu perforieren. Jetzt werden wir die andere Seite des Gelenks ausprobieren. Sie müssen keinen so großen Bohrer verwenden. Manchmal können Sie eine kleinere verwenden. Dies ist ein 3.2 Bohrer. Manchmal benutze ich eine 2.0 oder eine 2.5. Ich werde die Größe meines Bohrers grundsätzlich auf die Größe des Lochs stützen. Sie sollten vorsichtig sein, wenn Sie in diese Richtung gehen, weil das neurovaskuläre Bündel hier drüben ist. Sie wollen also nicht eintauchen, denn dort sind die Arterien und Nerven. Sie sollten hier also sehr vorsichtig sein. Wir haben das wirklich vermasselt, und - es sieht gut aus, aber jetzt werden wir ein wenig Knochentransplantat nehmen, um das zu füllen.

KAPITEL 4

Also, wir sind unter dem Kniegelenk, das ist die Kniescheibe, Patellasehne. Mein Daumen ist direkt am Kniegelenk. Dies wird Gerdys Tuberkel genannt. Dies ist die Einführung, der Tibia-Tuberkel. Gerdys Tuberkel ist genau hier. Wir werden direkt darüber gehen, um von dort aus ein Knochentransplantat zu nehmen. Der Fibularkopf ist hier drüben, also betrüge ich ein wenig anterior und unterhalb des Kniegelenks, weil man nicht im Kniegelenk sein will. Ich nehme bitte zwei scharfe Senns - wahrscheinlich einen der größeren. Was ist das? Ja, mittel oder groß. Ja, jetzt stecken Sie Ihren Finger direkt hinein. Wahrscheinlich werde ich diesen benutzen, auf Strom. Also versuchen wir jetzt, direkt zum Periost zu gelangen, unterhalb des Kniegelenks. Es gibt also - das Knie ist genau hier. Wir werden runterkommen. Es gibt die - wo die Tibia zu explodieren beginnt, und das ist der Gerdy-Tuberkel, genau hier. Also werden wir hier ziemlich genau hingehen. Ich gehe direkt auf die Knochen. Und wieder überprüfe ich immer mein Knie. Ich denke, es geht mir gut. Und dann werden wir ein bisschen davon nehmen. Wir werden das nur ein wenig freigeben, damit wir hier einsteigen können. Na bitte. Okay, das ist ziemlich gut. Ja, mein Kniegelenk - noch einmal, ich werde das überprüfen, um sicherzustellen, dass es mir gut geht.

Und das ist etwas, das wir entworfen haben, um Knochentransplantate zu nehmen. Also werden wir das hier richtig stellen. Und wir werden es vom Kniegelenk weg richten. Einfach so. Wir laufen ein paar Zentimeter so, und dann brechen wir es im Grunde auf. Dann schalten wir es wieder ein. Und Sie können sehen, es braucht einen ganzen Keil Knochentransplantat sehr schnell. Dann nimmst du das ab. Du musst nicht einmal deine Hände abnehmen, du legst es genau hier hinein, und du gehst so, und du hast ein Transplantat bekommen. Also haben wir das entworfen. Es ist eine nette kleine Technik für einen Dübel. Dauert zwei Sekunden. Okay, da gehst du hin.

Wir werden etwas Bewässerung nehmen. Hier ist also das Loch. Sie sehen, wir sind völlig außerhalb des Kniegelenks. Und das ist unser Loch. Wir werden ein wenig Bewässerung nehmen. Und dann packen wir das ein. Weil wir eine ganze Menge Transplantat nehmen, packe ich das gerne. Damit es hier keinen Stressaufsteiger gibt. Also werden wir das einfach bewässern. Wir könnten natürlich viel mehr Transplantate nehmen, wenn wir wollten. Das müssen Sie nicht. Da ist also unser Loch. So tief ist unser Loch. Es ist direkt im Inneren. Sie können tatsächlich direkt hineinschauen. Und es ist nur eine nette kleine Technik. Also setze ich hier normalerweise ein wenig Kochsalzlösung auf, weil es - es lässt den Knochen zusammenkleben. Also packen wir das ein, und wir füllen es einfach nach, damit es kein Stress ist - wird nicht zu einem Stressaufsteiger. Im Grunde reichen wir das mit Allotransplantat ein, das Leichenknochen ist. Leichenknochen ist ein guter Knochen. Es ist menschlicher Knochen, aber es hat keine Zelle - es hat nicht die zellulären oder proteinhaltigen Beiträge zur Heilung, und sein Transplantat tut es, oder? Sein Transplantat ist noch am Leben, also hat es Zellen darin. Es hat alle Wachstumsfaktorproteine und alles, also nehmen wir das und legen es dorthin, wo wir es brauchen, um zu heilen, und das wirkt nur wie ein Füllstoff. Dies ist ein großartiger Ort, um Knochen zu bekommen. Es ist sicher, es ist schnell und Sie können viel Knochen bekommen. Ich könnte 3-4 mal so viel Knochen bekommen, wie ich hier herausgenommen habe, wenn ich wollte, aber ich glaube nicht, dass wir es brauchen, aber wenn wir es täten, könnte ich es aus diesem Loch herausholen. Also wird er das jetzt nur noch sanft niederdrücken. so dass es fast so ist, als wären wir nicht hier. Ja, vielleicht ein bisschen mehr, nur ein Haar mehr da, und dann denke ich, dass du gut bist. Also nahmen wir ungefähr 8 cc Knochentransplantat heraus. Wir setzen wahrscheinlich 8 bis 10 ein. Also hast du sein eigenes, das Autologe, herausgenommen, und du steckst einige... Wir haben Autolog herausgenommen, weil das das Protein und die Zellen und all die Dinge hat, die gut für die Heilung sind, und wir setzen Leichenknochen ein, der nur strukturell ist. Es gibt keine zelluläre, es gibt minimale - es gibt keine zelluläre, und es gibt minimale proteinhaltige Unterstützung damit. Es wurde alles behandelt, oder? Es ist alles behandelter Knochen, aber wir brauchen ihn nicht unbedingt, um zu heilen, wir brauchen ihn nur als Füllstoff. Wir brauchen sein subtalares Gelenk, um zu heilen, also... Sie müssen kein Knochentransplantat verwenden. Wir haben tatsächlich einige Studien geschrieben und sie kürzlich mit Beweisen der Stufe eins veröffentlicht, die zeigen, dass Sie auch andere Arten von Dingen verwenden können, wie - Augment, der rekombinante Thrombozyten-abgeleitete Wachstumsfaktor - PDGF - und Trikel - und Beta - Tricalciumphosphat, das so gut funktioniert wie - wie Autotransplantat. Verwenden Sie nun Ihren Stempel. Ich würde das vor dir einstopfen... Rechts? Ansonsten bekommst du alles auf die Weichteile, was du nicht tun willst. Bitte schön. 6 5's. In Ordnung, jetzt halte diesen Kumpel. Ich nehme meinen Freer, bitte. Ich mag es also nicht, Knochen in das Weichgewebe zu bekommen. Knochen ist nicht für das Weichgewebe ausgelegt. Knochen ist für Knochen konzipiert. Also werde ich versuchen, das alles aufzuräumen. Das sieht ziemlich gut aus. Und dann nehmen wir diesen Gelfoam, bitte. Das ist Gelfoam. Dies ist wie ein hämostatisches Mittel, aber es ist ein großartiger Füllstoff. Also habe ich das direkt über die Spitze gelegt, und es füllt sich zu diesem Defekt. Und es sitzt buchstäblich über der Spitze, einfach so. Es ist ein netter kleiner Trick. Und dann schließen wir das mit etwas Vicryl.

Vielen Dank. Sicher. Zwei Senns, bitte. Mal sehen, ob ich Ihnen das besser zeigen kann. Ja. Jetzt schließt er die Faszie, direkt darüber. Abholung, bitte. Noch eins genau dort, ja. Sehen Sie das? Ja, da, ja. Gut. Also, das ist jetzt alles geschlossen, und wir werden uns später mit dem Rest befassen. Gehen wir nun zurück zu dem, wo die Aktion ist.

Während mein Kollege das tut, werde ich hier einen kleinen Schnitt für ihn machen, damit wir die Schrauben einstecken können. Das geht also direkt an die Basis der Ferse. Recht auf Knochen. Na bitte. Dort werden wir unsere Hardware platzieren. In Ordnung, also hat er das Knochentransplantat hochgezogen, und jetzt nehme ich bitte meine Weity. Und wir werden - ich werde sie das alles jetzt hier einbauen lassen. Ja, jetzt wird er das alles reinstecken. Ich nehme einen Freer. Und all dieses Transplantat wird hier hineingeschoben. Packen Sie es in diesen Raum. Dieser Raum wird durch die Hardware komprimiert, aber wir werden dieses Transplantat einschieben, um die Heilungsreaktion zu verbessern. Kann ich das sehen - den Rest dieses morselisierten Allotransplantats auch? Wir werden das auch nutzen. Du hast es. Könnte es genauso gut benutzen. Ja, genau. Genau. Sie wollen die Cancellous. Alles klar. Er hat also viel Transplantat drin. Alles klar.

KAPITEL 5

Was wir jetzt tun, ist, dass wir das hochhalten, und wir im Grunde genommen - ich gehe nur in ein Haar, und dann schaue ich auf mein Gelenk. Alles klar, so irgendwie so vielleicht, 45 Grad. Also wickle ich das ein. Das ist nur etwas, was ich gerne mache, denn wenn das Metall es jemals trifft, legt es automatisch ein Loch in den Vorhang. Leider ist dieser Coban nicht lang genug. Kann ich dir noch einen besorgen? Ich nehme noch einen Coban, bitte. Das Metall wird normalerweise nicht hindurchstochen, aber wenn es auf den Kunststoff trifft, wird es fast sofort durchstochen. Das ist also nur eine Anpassung, die ich gerne mache. genannt Versicherung. Okay. Okay, wir werden uns vorstellen, Jungs. In Ordnung, das sieht ungefähr perfekt aus. Das ist im Kalkaneus. Es ist im Begriff, über das subtalare Gelenk zu gehen. Jetzt gehen wir also über den Joint. Jetzt gehe ich da rein. Dort. Jetzt nehme ich ein Gefühl für meinen Knöchel, um sicherzustellen, dass sich mein Knöchel gut anfühlt - das tut es. Jetzt überprüfen wir es. Okay, jetzt bekommen wir einen AP-Knöchel. Und das sieht auch perfekt aus. Sie können das also im Knöchel sehen - nichts durchmachen. Es ist an einem perfekten Ort, und jetzt werde ich meinen Kollegen, Dr. Moon, in den nächsten stecken lassen. Und er wird etwa einen Zentimeter entfernt starten, weshalb - manche Leute mögen kanülierte Schrauben mit Führungsdrähten. Ich benutze nur Schrauben - Bohrer eher. Er wird also einen Zentimeter entfernt beginnen, und dann wird er irgendwie parallel bleiben, aber ein bisschen weiter entfernt - ja, nein, ein bisschen weniger. Ja, das sieht ziemlich gut aus, genau dort. Jetzt sollte er fühlen, wie es hineingeht. Sobald es das Gelenk überquert, ist er jetzt im Talus, oder? So kann er noch ein Stück weiter gehen. Wenn es sich gut anfühlte, gehen Sie etwas weiter. Wenn Sie in Talus sind - Sie in Talus? Okay. In Ordnung, werfen wir einen Blick darauf. Das wird auch perfekt sein. Ich mag - das ist perfekt. Okay? Also jetzt dasselbe. Er ist direkt am subtalaren Gelenk. Jetzt wird er in den Talus vordringen. Ja, jetzt ist er in Talus - geht ca. 2 cm, ja. Ich denke, Sie können noch weiter gehen. Jetzt verwenden wir den 654 - den regulären vom großen Splitter. Okay, lass uns das überprüfen. Das ist die ideale Platzierung. Jetzt holen wir uns einen AP. Versuchen Sie das. Das sieht auch gut aus. Sparen Sie sich das. Diese sind beide sehr gut platziert. Der Talus ist eine mediale Struktur, daher möchten Sie diese ein wenig auf der medialen Seite haben. Also werde ich den ersten reinstecken, und er wird den zweiten reinstecken.

Vielen Dank. Dies sind schöne Zangen, weil sie einfach zu bedienen sind. Also im Grunde schnappe ich mir das. Ich behalte im Auge, was ich tue. Ich ziehe das gleich heraus. Dann lasse ich meinen Tiefenmesser laufen. So. Dies sind in der Regel 75er. Und das misst 76, also ist das gut. Also nehmen wir bitte eine 75. 75 mm.

Okay, und dann, was ich tue - auch hier können Sie Führungsdrähte verwenden, wenn Sie möchten, aber ich bin kein großer Guide Wire-Fan. Ich denke, wenn Sie die Anatomie kennen - machen Sie weiter - das ist tatsächlich schneller. Also wackelst du damit, findest das Loch und drehst es dann einfach. Winkeln Sie es nicht - drehen Sie es einfach. Sobald Sie an der Haut angekommen sind, haben Sie etwa einen Zentimeter zu gehen. Also gehen wir gleich dorthin. Und dann werden wir aufhören, und dann werde ich ihn seine machen lassen.

Er behält im Auge, was er tut. Ja, er hat da ein großes Loch. Diese sollte etwas länger sein - wahrscheinlich wie 85 bis 90. Ja, es geht um eine 80, die ich gerade messe. Sie messen 8:0? ja. Lassen Sie mich ein Gefühl dafür bekommen. Das, was du bekommen hast? Ja. 8:0, oder? Das wird wahrscheinlich in Ordnung sein. Da ist sein Blickwinkel. Er berührt es einfach. Er zielt nicht darauf. Er dreht es einfach. Er hat nur ein Loch. Die Schraube findet das Loch. Und er wird genau dorthin gehen, wo meine ist, und dann werden wir das Röntgenbild überprüfen. Wenn das Röntgenbild gut aussieht, schicken wir ihn einfach nach Hause. Alles klar, lassen Sie uns einen Blick darauf werfen.

Sieht gut aus. Ich mag es. Okay. Sobald Sie darunter sind, möchten Sie vorsichtig sein, dies nicht zu weit voranzutreiben. Sobald du Widerstand fühlst, hörst du auf - wie genau dort. Andernfalls fahren Sie es direkt durch den Kalkaneus. Es ist ein subtiles Gefühl. Es ist ein Gefühl, an das man sich gewöhnen muss, aber es gibt einige subtile Widerstände. Und das ist alles, was Sie brauchen. Alles klar, lassen Sie uns einen Blick darauf werfen. ja. Fertig? Das sieht toll aus. Lassen Sie uns das drucken. Ich mag es. Sie können sehen, wie das - wo wir den ganzen Knochen hinlegen, sehen Sie, dass das Gelenk weg ist. Jetzt bekommen wir einen AP-Knöchel. Das sieht auch gut aus. Alles klar. Das ist alles, was sie geschrieben hat. Okay, Sie können sehen, dass diese beiden Schrauben schön im Knöchel sind.

KAPITEL 6

Wir werden ihn einschließen. Ich nehme bitte etwas Gelfoam. Und etwas Bewässerung. Also bewässern wir das zuerst. Und dann werden wir hier etwas Gelschaum hineinlegen. Also nehme ich ein Stück Gelfoam, das ich wirklich gerne an Ort und Stelle halte, und ich werde es einfach hier hineinschieben, um mein gesamtes Transplantat dort zu behalten, wo ich es haben möchte. Und es hält einfach alles an Ort und Stelle - schön, schön und sauber. Also werden wir das in Schichten schließen. Er wird sich dort eine tiefe Schicht Faszien schnappen - ja - und er hat sie. Ja. Das sind - das ist seine tiefe Faszienschicht über dem Sinus. Er will nicht zu viel greifen. Er hat eine perfekte Menge, so dass er nicht in die Peronealsehnen gelangt. Ich nehme bitte eine Nahtschere. Das schließt also schön und versiegelt es gut, so dass Sie eine schöne dichte Abdichtung erhalten. Dieser Patient wird etwa drei Monate brauchen, um zu heilen. Gut. Und er wird heute nach Hause gehen. Also, da ist unsere Schließung. Kann ich auch ein 3-0 haben? Eines der schönen Dinge an dieser Exposition - als ich vorher über Langers Linien sprach - ist, dass, wenn Sie den Fuß dorsiflexen und abwenden, es die Haut entspannt, verstehst du? So ergibt sich ein schöner - schöner, ungespannter Verschluss. Die Ferse befindet sich in einer neutralen Position, die ungefähr 5 bis 7 Grad Valgus und ungefähr 10 Grad Außenrotation beträgt. Daher ist es sehr wichtig, die Ferse in einer neutralen Position zu halten. Weil Sie Ihre sogenannte mechanische Achse für die Gewichtsbelastung ausrichten. Glücklicherweise haben wir seine Ferse vor Jahren repariert - vor 14 Jahren -, als er sie gebrochen hat, und dann später seine Hardware herausgenommen, so dass dies besser wurde, weil er uns keine schreckliche Malunion präsentiert hat, was passiert, wenn man diese nicht repariert. Dann müssen Sie also nicht nur das subtalare Gelenk verschmelzen - Sie müssen auch die gesamte Ferse überarbeiten, und diese können noch kniffliger sein. Wir schließen dies einfach mit einem kleinen Laufstich. Daher achte ich normalerweise darauf, dass diese nicht zu eng sind. Ich mag lose - lose Stiche. Alles klar, also, das war's. Also werden wir ihn aufsplittern und ihn heute nach Hause gehen lassen, okay?

KAPITEL 7

Wir haben gerade den Eingriff meines Patienten abgeschlossen, und ich denke, der Spielplan war größtenteils wie erwartet. Am Ende steckten wir zwei Schrauben ein und etwa 10 ccm - 8 bis 10 cc - autogenes Knochentransplantat, das Knochen von ihm ist. Und er ist auf dem Weg der Besserung. Es war sehr ereignislos. Sein Gelenk war ziemlich steif, was nicht verwunderlich ist, denn wenn man posttraumatische Probleme wie seines hat, neigen die Dinge dazu, in einer beträchtlichen Menge Narben zu machen, also mussten wir einige Narben entfernen, um dort hineinzukommen, und sein Gelenk war auch ziemlich arthritisch, also denke ich, dass dies eine gute Wahl für ihn war. Es war kein sehr funktionelles Gelenk, und ich bin mir sicher, dass es ziemlich schmerzhaft war, also - wir haben große Hoffnungen. Ich gehe davon aus, dass er das in 3 oder 4 Monaten heilen wird. Also werden wir ihn in einer Schiene starten. Wir werden ihn dann wahrscheinlich für 4 bis 6 Wochen in einen Gips stecken, und dann werden wir zu einem abnehmbaren Stiefel übergehen, und dann hoffentlich um 3 oder 4 Monate, wenn die Dinge gut laufen, werde ich ihn in einem Turnschuh haben und zurück zu regelmäßigen Aktivitäten und hoffentlich etwas Bewegung, und - und ich werde ihm weiter folgen. Die subtalare Fusion ist eine bewährte Operation. Es gibt viele Gelenke im Körper, die wir durch Gelenke wie Knie und Dinge wie Hüften, solche Dinge ersetzen können. Sie können das nicht mit dem subtalaren Gelenk tun. Es ist ein sehr wichtiger Joint. Es ist eines der wesentlichen Gelenke im Fuß, und es ist verantwortlich für seitliche Bewegungen wie das Gehen auf Kopfsteinpflaster oder Stränden oder unebenen Oberflächen - im Gegensatz zum Knöchel, der sich auf und ab bewegt. Es ist also Teil eines sehr wichtigen Gelenkkomplexes, so dass wir diese Gelenke nicht gerne verschmelzen. Wir würden sie lieber ersetzen. Es ist nur so, dass wir keinen Ersatz haben, der gut funktioniert. Wir haben sie in den letzten hundert Jahren ausprobiert. Sie funktionieren nicht gut. Sie funktionieren immer noch nicht gut, und ich sehe keine Zeit - zumindest zu meinen Lebzeiten -, in der wir einen erfolgreichen Gelenkersatz haben werden. Im Moment ist die Fusion also der Goldstandard. Es funktioniert sehr gut. Es macht sie - diese Patienten ein wenig steifer, aber sie sind auch viel bequemer zum Stehen und Gehen und Tun von Dingen - Routineaktivitäten. Die Indikationen für eine subtalare Fusion sind vielfältig. Patienten können angeborene Anomalien haben. Sie werden mit Missbildungen geboren. Sie können mit einer sogenannten Tarsalkoalition geboren werden, bei der zwei Gelenke bestehen - zwei Knochen werden zusammengeklebt, wenn sie es nicht sein sollten. Patienten können schlimme Verletzungen haben, wie dieser Herr, mit Frakturen um den Knöchel oder den Fuß für diese Angelegenheit und enden mit schwächenden Problemen und signifikanten Funktionsstörungen. Und die subtalare Fusion ist ein schöner Weg - wenn das Gelenk wirklich beschädigt ist - um viele der Symptome zu lindern, die vom beschädigten Gelenk kommen. Wir haben diese Operation für Menschen mit Infektion durchgeführt. Wir haben es bei Patienten getan, die zuvor operiert wurden, die nicht gut funktioniert haben, um das Gelenk zu retten und ihre Symptome zu lindern. Wir haben es getan, um Knochen oder Fußdeformitäten neu auszurichten, wie übermäßig wie Plattfüße oder umgekehrt extrem hochgewölbte Füße. Diese Operation überbrückt also wirklich viele verschiedene Pathologien im Fuß und Knöchel und ist eine sehr effektive Operation. Kontraindikationen gibt es nicht viele. Wenn ein Patient eine aktive Infektion oder eine signifikante Weichteilkompromittierung hat, wobei wir befürchten, dass wir die Operation nicht durchführen können und der Patient ohne Probleme effektiv davon heilen kann, dann werden wir die Operation nicht durchführen, oder wenn sie es sind - ein Patient ist manchmal ein sehr ungesunder Wirt und würde eine Operation im Allgemeinen nicht tolerieren, Das ist eine weitere Kontraindikation, um dies zu tun, aber im Großen und Ganzen gibt es nicht sehr viele Kontraindikationen dafür bei Patienten, die es wirklich brauchen. Die wichtigsten zwei Dinge bei dieser Operation - drei wirklich - sind, dass man sicher einsteigt und sicher herauskommt, um sicherzustellen, dass man dem Patienten keinen iatrogenen Schaden zufügt. Zweitens wäre es sicherzustellen, dass Sie die Chancen maximieren, dass sie den Knochen verschmelzen. Also haben wir mehrere Artikel darüber veröffentlicht, wie wichtig es ist, eine Fusion zu bekommen und was es braucht, um eine Fusion zu bekommen. Und natürlich, wenn es nicht verschmilzt, dann müssen Sie von vorne anfangen. Sie haben also nicht die volle Kontrolle darüber als Chirurg, und der Patient hat nicht die volle Kontrolle darüber als Patient, aber es ist eine Teamleistung, und wir müssen einen guten Job machen. Der Patient muss sich gut darum kümmern, und natürlich müssen seine Zellen und Wachstumsfaktoren, die natürlich in seinem System zirkulieren, auch seine Arbeit tun. Unter der Annahme, dass diese Dinge passieren können, wird es in der Regel zwischen 80 und 100% der Zeit wirksam sein, so dass die Nicht-Gewerkschaftsrate für diese Operation etwa 10% beträgt. Aber diese Chancen sind für orthopädische Verhältnisse immer noch ziemlich gut. Es gibt wirklich keine Alternative zu dieser Operation, wenn Sie ein signifikantes Hinterfußproblem haben, das dieses Gelenk betrifft. Es gibt verschiedene Arten von Möglichkeiten, dies mit Schaumstoffblöcken und Neuausrichtungsosteotomien und solchen Dingen zu tun, aber der Akt der Verschmelzung dieses Gelenks an und für sich ist wirklich ein Goldstandard dafür - für diesen Teil der Fußanatomie. Es ist ein sehr wichtiger Teil des Fußes, weil Sie Ihr ganzes Gewicht durch ihn tragen, also ist eine weitere wichtige Sache über dieses Gelenk, die richtige Ausrichtung zu bekommen. Sie müssen, wissen Sie, so - Sie wollen sicher tun. Sie möchten sie zur Heilung bringen, aber Sie möchten auch ihre Ausrichtung korrigieren oder eine gute Ausrichtung beibehalten, wenn sie mit einer guten Ausrichtung beginnen. Aber sie dazu zu bringen, in einer schlechten Position zu heilen, ist nicht besser, als sie überhaupt nicht heilen zu lassen. All dies sind also Dinge, die wir im Laufe der Operation im Hinterkopf behalten müssen, also - es gibt eine Menge Kunst dazu, genauso wie es eine Wissenschaft gibt. Manchmal machen wir diese Operation arthroskopisch, also denke ich, die letzte, die ich gemacht habe, die vor einem Monat war, haben wir arthroskopisch gemacht, also machen wir winzige kleine Peak-Hole-Einschnitte, und wir gehen einfach hinein und kratzen es mit einer kleinen Kamera heraus, und dann können Sie es auch so machen. Häufig tun wir das. Dieser Patient war dafür nicht zugänglich, weil er ein schlimmes Trauma an seinem Fuß hatte und voller Narben war, so dass dies lange, lange gedauert hätte, und das ist wahrscheinlich nicht die richtige Wahl als Technik, um ihn zu verschmelzen, also haben wir ihn durch einen sogenannten offenen Ansatz mit einem Standardschnitt und einer offenen Exposition gemacht. Aber diese können arthroskopisch gemacht werden. Sie funktionieren ziemlich gut. Die Risiken sind gering. Die Wiederherstellung ist relativ schnell. Es ist nur so, dass Sie den richtigen Patienten für sie auswählen müssen. Die einzige andere Sache, die ich tue - und ich glaube nicht, dass alles, was ich speziell tue, einzigartig ist. Es gibt viele tertiäre Fuß- und Knöchelspezialisten, die diese Operation in ihrem Büro durchführen, aber wir verwenden oft Knochentransplantate. Ich glaube also an irgendeine Art von Transplantation. Sie können entweder das Transplantat des Patienten verwenden, Sie können Allotransplantat verwenden, das Leichenknochen ist, oder Sie können etwas namens Augment verwenden, das kürzlich von der FDA zugelassen wurde. Abgesehen von dem, was ich erwähnt habe, gibt es keine unmittelbaren, weltbewegenden Technologien am Horizont, die mir für dieses spezielle Gelenk bekannt sind. Ich denke, dass es schön wäre, einen Gelenkersatz für dieses Gelenk zu entwickeln, aber wir haben das bereits selbst in unseren eigenen Labors versucht, und es ist einfach - das ist ein sehr, anatomisch komplexes Gelenk, eines der komplexeren Gelenke im Körper, und es macht so viel Arbeit pro Flächeneinheit, oder? Es ist ein kleines Gelenk, aber es trägt Ihr gesamtes Gewicht, so dass die Kraft pro Flächeneinheit oder die Gesamtspannung, die durch diesen Bereich geht, erheblich ist, und so müssen Sie vorsichtig damit umgehen und es für das respektieren, was es ist und was es tut. In der unmittelbaren Zukunft sehe ich also keine größeren Veränderungen in der - am Horizont denke ich, dass sich eines von zwei Dingen entwickeln könnte, und das ist entweder eine - die Fähigkeit, die Verbindung durch Metall oder Kunststoff zu ersetzen, oder den Knorpel zu ersetzen. Man nimmt also einen Herrn wie diesen, und anstatt sein Gelenk zu verschmelzen, weil er schlechten Knorpel hat, wird es vielleicht in den nächsten 20, 30, 40 Jahren einen Weg geben, wo wir einfach seinen Knorpel wieder auftauchen lassen können, um ihm neuen Knorpel zu geben. Das sind Dinge, von denen ich sagen würde, dass sie hoffentlich am Horizont sein werden. Also habe ich keine kanülierten Schrauben verwendet. Viele Leute bevorzugen sie, weil Sie Führungsdrähte einsetzen und einfach der Schraube über die Führungsdrähte folgen können. Ich mag - ich habe das Gefühl, dass es gut für das Fellowship-Training ist, diesen Jungs beizubringen, wie man sich ihre Anatomie wirklich merkt und sie gut lernt, also lasse ich sie normalerweise keine kanülierten Schrauben benutzen. Ich lasse sie einen Bohrer benutzen, also muss man genau darüber nachdenken, wohin man geht und es richtig machen. Aber der Vorteil davon ist, dass, sobald Sie sich damit vertraut gemacht haben, es tatsächlich schneller und schneller ist. Also positionieren wir die Schrauben im Grunde so, dass sie durch das Fersenbein, den Kalkaneus, und dann direkt über das subtalare Gelenk und hinauf in den Talus, den Knochen im Knöchel, gehen. Und, wissen Sie, es kann schwierig sein, aber, wissen Sie, wenn - nachdem Sie tausend von ihnen gemacht haben, gewöhnen Sie sich irgendwie an sie, und - und Sie müssen variieren, was Sie ein wenig mit der Anatomie machen, je nachdem, was ihre Anatomie ist. Seine Anatomie war nicht normal, so dass es für uns etwas schwieriger wurde. Aber Sie müssen sicherstellen, dass Ihre Schrauben nicht zum Beispiel in das Sprunggelenk gehen, was wahrscheinlich das größte Risiko ist, oder das Fersenbein verlassen, wo Sie alle Arterien und Nerven haben, die in den Fuß gehen. Das sind die beiden Gefahrenzonen, die man unbedingt vermeiden muss. An einem Ort wie diesem, an dem wir Patienten aus der ganzen Welt sehen, sehen wir viele interessante und ungewöhnliche Pathologien, und es gibt viele Dinge, die oft unerwartet sind, mit denen wir uns auseinandersetzen müssen, aber das ist Teil unserer Arbeit. Für diesen speziellen Patienten habe ich ihn seit anderthalb Jahrzehnten verfolgt, also hatte ich heute keine Überraschungen im Operationssaal, aber ich habe auch keine erwartet. Wir haben Hunderte und Aberhunderte von Patienten mit schlimmen Traumata wie diesem behandelt, die am Ende dieses Gelenk auf ähnliche Weise verschmolzen bekommen, also während wir gleichzeitig Herausforderungen mögen und wir interessante, ungewöhnliche Fälle und komplexe Dinge mögen, ist es auch schön, einige relativ einfache Dinge zu haben - ohne Überraschungen heute, Es ist also schön, eine Mischung zu haben.