Travma Sonrası Subtalar Artrit için Subtalar Artrodez

Subtalar artrodez günümüzde inatçı subtalar artrozun tedavisinde temel tedavi seçeneğidir. Artroz, ağrılı, fonksiyonel olarak bozulmuş bir eklem ile sonuçlanan dejeneratif bir eklem rahatsızlığıdır. Subtalar eklemde, bu tipik olarak arka ayağa travmayı takip eder ve özellikle talus veya kalkaneus kırıklarına neden olur. Bu yaralanmaların anatomik olarak küçültülmesi daha sonra komplikasyon olasılığını azaltsa da, anatomik onarımları takiben bile artroz bildirilmektedir. Bu durumda füzyonun amacı ağrılı bir eklemi çıkarmaktır. Hem konjenital hem de edinsel ayak rahatsızlıklarının geniş bir yelpazesi, yönetim stratejilerinin bir parçası olarak subtalar artrodezi içerir.

Bu video makale, subtalar artrodezde yer alan yöntem ve teknikleri detaylandırmaktadır. Subtalar eklemi ortaya çıkarmak için Ollier yaklaşımı kullanıldıktan sonra, otojen bir kemik grefti yerleştirilerek subkondral plakalar hazırlandı. Son olarak, sıkıştırma iki gecikmeli vida ile sağlandı. Bir kemik toplama cihazı kullanılarak proksimal tibiadan otojen bir kemik grefti elde etme süreci de gösterilmekte ve bu artritik eklem durumunun yönetiminin gelecekteki yönü hakkındaki görüşler ve beklentiler tartışılmaktadır.

Subtalar artrodez, ileri travma sonrası subtalar artritten kaynaklanan en yaygın semptomlardan bazılarını düzeltmek için iyi tolere edilen bir tedavidir. Bu cerrahi prosedürün birincil hedefleri, füzyon yoluyla subtalar eklemdeki ağrılı hareketi, artriti ve deformiteyi ortadan kaldırarak ağrıyı azaltmak, hizalamayı yeniden sağlamak ve arka ayağın daha iyi stabilitesini sağlamaktır.

Ağrılı artrit ve deformite, kalkaneal kırıklardan sonra sık görülen sekellerdir ve çoğunluğu subtalar eklemi tutar. Bu kemik, kişinin tüm ağırlığını destekler, etrafındaki yapıların hizasını ve işlevini korumaya yardımcı olur ve düz olmayan yüzeylerde konaklamayı kolaylaştırmak için ayağın birincil invertörü ve everteri olarak işlev gören subtalar eklemin önemli bir bölümünü içerir. Bu nedenle, kemik ve eklem travmasının bir sonucu olarak bu ilişkilerin bozulması, subtalar eklemin bozulmasını geciktirmek için kalkaneal kırıkların cerrahi fiksasyonu sırasında anatomik küçültme ve yeniden hizalamayı kritik hale getirerek derin sonuçlara yol açabilir. Ne yazık ki, en iyi koşullarda bile birçok hasta kalkaneal kırıktan sonra travma sonrası artrit geliştirmeye devam etmektedir ve ne yazık ki, bu eklem hasar gördükten sonra yerine koymanın başarılı bir yolu henüz yoktur.

Travma sonrası subtalar artrit için konservatif tedavi seçenekleri arasında aktivite modifikasyonu, ortezler ve kortikosteroid enjeksiyonları bulunur. Artroskopik debridman da dahil olmak üzere minimal invaziv prosedürler rahatlama sağlayabilir, ancak genellikle sadece geçicidir. Artrodez veya füzyon, konservatif önlemler artık yeterli olmadığında tarihsel olarak en güvenilir ve kesin tedavi şekli olmuştur ve başarılı olursa genellikle daha iyi klinik sonuçlarla sonuçlanır.

Subtalar füzyon sadece artritik eklemden gelen ağrılı hareketi ortadan kaldırmakla kalmaz, aynı zamanda gerektiğinde daha normal anatomik hizalamayı da geri kazandırır. Kalkaneus ve subtalar artikülasyon için sadece füzyon endike olduğunda, %90 başarı şansı ile in-situ artrodez yapılabilir. Arka ayağın yeniden hizalanması gerektiğinde, değişmiş mekaniği veya ayakkabı kabiliyetini iyileştirmek için, kemik bloğu greftleme, osteotomi, tendon yer değiştirmesi veya gevşetme ve diğer müdahaleler gibi çarpık anatomiyi düzeltmek için ek, daha karmaşık prosedürler eşzamanlı olarak gerçekleştirilmelidir. Bu video, kalkaneus kırığı ORIF'ten 14 yıl sonra subtalar artrit gelişen bir hastada in-situ subtalar artrodez için kullanılan tekniği göstermektedir.

Subtalar eklem, yukarıda talus kemiğinin ve aşağıda kalkaneus kemiğinin ön, orta ve arka yüzlerinin eklem yüzeylerinin oluşturduğu karmaşık bir diartrodiyal eklemdir. Kalkaneal kırıkların çoğunluğu eklem içi olduğundan ve eklem yüzeyinin bozulması ile sonuçlandığından, bu yaralanmaların mümkün olan en iyi şekilde cerrahi olarak düzeltilmesi ve sabitlenmesi girişimleri yaygındır. Kalkaneusun eklem içi kırığı, travmaya bağlı kondrosit ölümü ve rezidüel eklem uyumsuzluğu veya yanlış hizalamasından kaynaklanan anormal yüklenme (temas basınçları) yoluyla subtalar eklem dejenerasyonuna (artrit olarak bilinir) yatkınlık oluşturur. ¹ Bu nedenle, subtalar eklemin anatomik olarak küçültülmesi ve yaralanma sonrası mümkün olduğu kadar arka ayak hizasının restorasyonu, kalkaneal travma sonrası hasta sonucunu en üst düzeye çıkarmak için kritik öneme sahiptir. Subtalar artritin çoğu eklem içi kalkaneal kırığın son ortak yolu olduğu bilinmesine rağmen, cerrahi redüksiyon ve fiksasyonun eklem ömrünü en üst düzeye çıkardığı ve erken füzyon cerrahisi ihtiyacını önemli ölçüde yavaşlattığı gösterilmiştir. ^2-5 Bununla birlikte, bu hastaların birçoğunun yaralanma anında genellikle genç olması ve tanım gereği vücudun diğer bölgelerinin çoğundan daha fazla iş yapmaya ve daha fazla yük taşımaya zorlanan bir kemik ve eklem kompleksine zarar vermesi nedeniyle, birçoğu hala yaşamları boyunca ikinci bir füzyon prosedürüne ihtiyaç duymaktadır.

Subtalar eklemin birincil işlevi, arka ayağı ters çevirmek ve eve almak ve yükü ayak bileğinden ayağa etkili bir şekilde iletmektir. Bu nedenle subtalar eklem, yürüyüş sırasında ve düz olmayan zemin yüzeylerinde ambulasyon ve şok emilimini kolaylaştırır, aynı zamanda yürüyüş döngüsü sırasında ayak ve ayak bileği propriyosepsiyonunda ve itmesinde önemli bir rol oynar. Sonuç olarak, ileri subtalar eklem artriti hem rekreasyonel hem de işle ilgili aktivitelerin gerçekleştirilmesinde önemli bir sınırlama ile ilişkili olabilir. Subtalar eklem artrodezi, yaralı eklem yüzeylerini çıkararak, hastalıklı eklem boyunca ağrılı hareketi ortadan kaldırarak ve stabil hizalamayı yeniden sağlayarak ağrıyı hafifletir ve işlevi iyileştirir. Hastalar genellikle deformitenin düzeltilmesinden ve arka ayağın stabilitesinin restorasyonundan fayda görür ve subtalar harekette genellikle iyi tolere edilen kayıplar olur.

Hasta 45 yaşında, aksi takdirde, 14 yıl sonra merdivenden 10 metrelik bir düşüşten sonra parçalanmış, eklem depresyonu tipi kalkaneal kırık geçirdiği işle ilgili bir yaralanmanın ardından subtalar eklemde travma sonrası artrit geliştiren sağlıklı bir erkektir. Hastaya uygun yumuşak doku yerleşmesini takiben standart bir extension lateral maruziyet yoluyla kalkaneusuna akut açık redüksiyon ve internal fiksasyon (ORIF) uygulandı. Yaralanmadan 12 hafta sonra rutin kırık iyileşmesine devam etti ve sonunda ameliyattan 11 ay sonra camcı olarak çalışmaya geri döndü. Daha sonra, indeks işleminden yaklaşık 8 ay sonra fibula sıkışma semptomlarının ve donanım tahrişinin tedavisi için implant çıkarılması ve lateral kalkaneal duvar ekzostektomisi yapıldı.

İlk yaralanmadan yedi yıl sonra, hasta, öncelikle ağırlık taşıma sırasında veya aktiviteyi takiben ilerleyici arka ayak ağrısı yaşamaya başladı. Bu sırada görüntüleme, ortezler, kortikosteroid enjeksiyonları ve artroskopik debridman ile tedavi edildiği subtalar eklemin ilerleyici dejenerasyonunu ortaya çıkardı. Yaralanmadan 14 yıl sonra hem konservatif hem de minimal invaziv tedavi önlemlerini tükettikten sonra, nihayet elektif subtalar artrodez geçirmeye karar verdi. Bu prosedür sırasında, hastanın tıbbi ve cerrahi geçmişleri başka türlü dikkat çekiciydi. Arka ayağın düz radyografileri, kalkaneal kırığın tamamen iyileşmesini ve makul anatomik hizalamayı, ancak subtalar eklemin son dönem dejenerasyonunu gösterdi.

Kalkaneus kırığı ile başvuran hastalarda genellikle arka ayakta orta ila şiddetli şişlik ve ekimoz görülür. Açık veya ince deformite de belirgin olabilir. Klasik olarak bu, varus arka ayak hizalaması ile bağlantılı olarak topuğun kısaltılmasını ve genişletilmesini içerir. Peroneal retinakulum rüptürüne sekonder peroneal tendon instabilitesi de kırıkların %30'unda ortaya çıkabilir. ^{6, 7} Bu yaralanmaların yüksek enerjili doğası nedeniyle, diğer anatomik bölgelerin yaralanması nadir değildir. Özellikle lomber omurga yaralanması klasik olarak kalkaneal travma ile ilişkilendirilmiştir. Daha kronik nitelikte artrit ve/veya deformite semptomları ile başvuranlar tipik olarak yürüyüş sırasında veya düz olmayan yüzeylerde ağrı, ayakkabı giymede zorluk, ayak bileği veya arka ayak sıkışması, itme güçlüğü ve/veya kronik şişlik şikayetleri ile başvururlar.

                      Ameliyat Öncesi Röntgen Görüntüsü                                                                                      Ameliyat Sonrası Röntgen Görüntüleri

Resim 1: Ameliyat öncesi lateral ayak bileği röntgeni.                              Resim 2: Ameliyat sonrası lateral ayak bileği röntgeni.        Resim 3: Ameliyat sonrası ayak bileği röntgeni.

Kas-iskelet sistemini içeren çoğu artritik süreçte olduğu gibi, subtalar eklemin travma sonrası artritinin doğal öyküsü, ilerleyici eklem dejenerasyonu ve kötüleşen ağrı ve sertlik semptomlarını içerir. Klinik olarak, hastalar ilerleyici başlangıç ve aktiviteye bağlı ağrı, artmış eklem hareketsizliği ve fonksiyon kaybı yaşarlar. Semptomlar konservatif önlemler ve aktivite modifikasyonu ile hafifletilebilse de, füzyon cerrahisi, semptomlar konservatif önlemlerde başarısız olduğunda bu eklem için en güvenilir ve kesin tedavi şekli olarak zamanın testinden geçmiştir - bugüne kadar, kalça gibi artrit geliştiren diğer büyük eklemler için olduğu gibi etkili, dayanıklı bir eklem replasmanı keşfedilmemiştir. diz ve omuz.

Subtalar artrodez şu anda artritik subtalar eklemden kaynaklanan ağrının çoğunu kalıcı olarak hafifletmenin en öngörülebilir yoludur. Bu, hastalıklı eklemin çıkarılması ve hastanın hücrelerinin talus ve kalkaneusun bir araya gelmesi için bir ortam yaratılmasıyla elde edilir.

Cerrahi bir yaklaşım seçerken hem hasta hem de cerrah tarafından dikkate alınması gereken bir takım hususlar vardır. Her birinin kendi avantajları ve dezavantajları vardır. Subtalar eklemi kaynaştırmak için yaklaşma seçenekleri arasında aşağıdakilerden birinin kullanılması yer alır: 1) önceden var olan bir ekstansiyon lateral insizyonun tamamı veya bir kısmı, 2) posterior veya anterolateral olarak yeni artroskopi portalları yapmak ve 3) sinüs tarsi (Ollier olarak adlandırılır) yaklaşım. Önceden bir insizyonun kullanılması, planlı donanım çıkarılması durumlarında veya greft girişi/fiksasyonu için büyük miktarda maruz kalma gerektiren bir kemik distraksiyon artrodezi yapılacaksa avantajlı olabilir. Cerrahın peroneal tendonları da ele almayı planladığı, sıkışma semptomları için lateral duvar dekompresyonunu düşündüğü veya aynı anda bir sural nöropatiyi yönetmesi gerektiği durumlarda da yardımcı olabilir - çünkü bu maruziyet tipik olarak bu anatomik bölgelerin üzerinde doğrudan lateral olarak bulunur. Öte yandan, minimal invaziv posterior artroskopik insizyonların alternatif kullanımı, eklem kolayca manipüle edildiğinde ve genel olarak makul derecede iyi hizalandığında avantajlı olabilir. Bu yaklaşım, minimal invaziv doğası göz önüne alındığında, yara komplikasyonları, sinir yaralanması veya enfeksiyon / iyileşme sorunları için daha az cerrahi risk taşır, ancak bu avantaj, bu portallar tarafından sunulan daha sınırlı maruziyet ile dengelenmelidir - bu nedenle, bu maruziyet yoluyla tüm hedeflere hala ulaşılabilen doğru hastalarda seçilmelidir. Teknik olarak daha zorlu bir yaklaşım olmasına rağmen, artroskopik maruziyet aynı zamanda doğal (daha önce yara izi olmayan) doku yoluyla girme avantajına da sahiptir. Son olarak, füzyon prosedürünün kendisine ek olarak yukarıda bahsedilen daha ilgili ek prosedürlerin (lateral duvar dekompresyonu, dikkat dağıtma / füzyon, vb.) hiçbirinin gerçekleştirilmesi gerekmediğinde, bir sinüs tarsi yaklaşımı veya Ollier insizyonu düşünülebilir. Bu daha küçük, açık yaklaşım, daha önce kırık kalkaneusu sabitlemek için kullanılan eski "L" şeklindeki lateral insizyonu kullanmaktan daha küçük bir maruziyet olması nedeniyle, cerraha daha düşük cerrahi morbidite avantajları ile yeni bir maruz kalma kolaylığı sağlar. Ayrıca, bir sinüs tarsi yaklaşımı, doğrudan eklemin üzerine yerleştirildiği için subtalar ekleme, eski bir ekstansiyon yaklaşımının herhangi bir tek uzvundan daha iyi doğrudan erişim sağlar ve çok sert, yaralı bir yaralanma sonrası ve cerrahi sonrası eklemin, gerekli olduğunda artroskopik bir yaklaşımdan daha kolay mobilize edilmesini sağlar.

Özetle, sunulan olgu, eklem içi kalkaneus kırığı nedeniyle cerrahi tedaviden 14 yıl sonra in-situ subtalar artrodez uygulanan 45 yaşında bir erkek hastadır. Kalkaneal travma, subtalar artrodezden fayda sağlayabilecek subtalar artritin çeşitli nedenlerinden biridir. Subtalar artrit ayrıca talar kırık, subtalar çıkık, anormal arka ayak hizalaması veya sistemik artropatiye neden olan diğer hastalık durumlarına ikincil olarak da ortaya çıkabilir. Birkaç çalışma, kalkaneus kırığı tedavisinden sonraki sonuçları gözden geçirmiştir ve kalkaneus kırığı geçiren hasta sayısının 5 katından fazlasının, ilk cerrahi yeniden hizalama ve fiksasyonun aksine, ilk konservatif tedaviden sonra subtalar füzyon geçirmesi gerekecektir. ^{3, 5, 7}

Arka ayağın biyomekaniği karmaşıktır. Subtalar eklemin normal anatomisi 30 derece inversiyon ve 15 derece eversiyona izin verir. 8 Subtalar eklem, enine tarsal eklem esnekliğinde kritik bir rol oynar ve topuk vuruşu sırasında enerji dağılımına izin verir. Buna, subtalar eklemin hızlı bir şekilde ters çevrilmesiyle izin verilir. Buna karşılık, subtalar eklemin ters çevrilmesi, ayak parmağı kalkışı sırasında gücü en üst düzeye çıkarmak için enine tarsal eklemi kilitler. Önceki biyomekanik çalışmalar, subtalar artrodezden sonra arka ayaktaki bu birleştirilmiş kilitleme ve kilit açma mekanizmasını etkileyerek talonaviküler hareketin %75 oranında azaldığını bulmuştur. ⁸

Subtalar füzyon için cerrahi teknikler, cerrahi endikasyon ve anatomik hususlara göre belirlenir. Bohler ve talar sapma açıları korunmuş hastalarda genellikle in-situ füzyon önerilir. Önceki çalışmalar, yer değiştirmiş eklem içi kalkaneus kırığı nedeniyle cerrahi tedavi sonrası subtalar füzyon uygulanan hastalarda, ameliyatsız olarak tedavi edilenlere kıyasla daha iyi sonuçlar önermiştir. Radnay ve arkadaşları kalkaneal kırık sonrası posttravmatik artrit nedeniyle subtalar füzyon yapılan 75 kırığı olan 69 hastayı retrospektif olarak incelediler. Maryland Ayak ve Amerikan Ortopedik Ayak ve Ayak Bileği Derneği (AOFAS) arka ayak skorları, kalkaneus kırıklarının cerrahi fiksasyonundan sonra füzyon geçirenlerde, başlangıçta ameliyatsız olarak tedavi edilenlere göre daha iyi gözlendi. İlk açık redüksiyon ve internal fiksasyonun, kalkaneal şekli, hizalamayı ve yüksekliği geri kazandırarak daha iyi sonuçlara yol açtığı ve böylece kapsamlı rekonstrüktif ekler gerektirmeden yerinde füzyonu mümkün kıldığı sonucuna vardılar. ²

Bununla birlikte, in-situ subtalar füzyonu takiben sonuçlar tek tip değildir ve bu prosedürler ne klinik iyileşmenin garantisi ne de risksizdir - ve hiçbir durumda bu hastalar, ilk etapta hiç kalkaneal yaralanma geçirmemiş gibi tedavi sonrası "normal" bir ayakla sonuçlanmazlar. ^{10, 11, 12} Hollman ve meslektaşları, ortalama 6.8 yıllık bir takipte travma sonrası artrodez için subtalar artrodez ile tedavi edilen 40 hastayı bildirdiler. ⁹ Hastaların çoğu, medyan Maryland Ayak Skoru 61 ile daha az ağrı bildirdi. Yaşam kalitesi referans popülasyonlardan önemli ölçüde düşük kalmıştır, ancak dahil edilen hastaların% 90'ı, yüksek memnuniyet düzeylerini öneren başkalarına prosedürü tavsiye edeceklerini belirtmiştir. ⁹ Hungerer ve meslektaşları, birincil ve ikincil (revizyon) subtalar artrodezin sonuçlarını, öncelikle işçi tazminatı hastalarından oluşan geniş bir kohortta incelediler. Sonuçlar nispeten kötüydü ve ortalama AOFAS arka ayak skoru 47 idi ve primer füzyondan sonra işe dönen hastaların sadece% 30'u vardı. ¹⁰ Primer subtalar artrodezde bildirilen füzyon oranlarının önemli ölçüde değiştiği ve bir çalışmada psödoartroz oranının %23.8 kadar yüksek olduğu da belirtilmelidir. ¹¹

Anterior veya fibula sıkışma semptomları olan veya anatomisi önemli ölçüde bozulmuş olan hastalar, kemik bloğu distraksiyonu veya osteotomi teknikleri ile subtalar artrodez için endike olabilir. Rammelt ve meslektaşları 31 hastada kalkaneal kırık malunionları için distraksiyon kemik blok artrodezinin sonuçlarını incelediler. Ortalama AOFAS arka ayak skorları ameliyat öncesi 23.5 iken, ortalama 33 aylık takipte 73.2'ye yükseldi. Talokaneal yükseklik yaklaşık %62 ve talar sapma açısı ortalama 38.5 derece olarak düzeltildi. Bir kemik bloğu çıkığı ve bir kalıcı enfeksiyon dahil olmak üzere dört komplikasyon bildirdiler. ¹²

In-situ subtalar füzyon için bir dizi teknik de tanımlanmıştır. ^{13, 14} Son on beş yılda, pron posterior artroskopik teknik, açık füzyona çekici bir alternatif olarak ortaya çıkmıştır. Belki de teknikle ilgili bugüne kadarki en kapsamlı raporda, Rungprai ve meslektaşları bu tekniğin sonuçlarını standart bir açık füzyonla geriye dönük olarak karşılaştırdılar. Sendika oranlarında, birleşme süresinde veya standart sonuç ölçütlerinde hiçbir fark gözlemlemediler. Ancak elde edilen sonuçlar, artroskopik teknikle işe dönüş süresinin azaltılabileceğini düşündürmektedir. ¹⁵

Füzyonu sağlamak için çeşitli vida sabitleme yapıları da incelenmiştir. DeCarbo ve meslektaşları, cerrah tercihine bağlı olarak bir ila iki vida fiksasyonu arasında bölünmüş 113 subtalar füzyon vakasını retrospektif olarak gözden geçirdiler. Füzyon oranları iki grup arasında anlamlı farklılık göstermedi. Bununla birlikte, önceki biyomekanik çalışmalar iki vida yapısını tercih etmiştir. ¹⁶ Chuckpaiwong ve meslektaşları, dört füzyon yapısının kadavradan biyomekanik analizini gerçekleştirdiler: tek talar boyunlu vida, tek talar kubbe vidası, çift paralel vidalar ve çift uzaklaşan vidalar. Genel olarak, çift farklı vida yapılarında daha yüksek basınç kuvveti, burulma sertliği ve dönme direnci gözlendi. ¹⁷

Son olarak, kemik grefti için birçok seçenek mevcuttur. Kemik grefti başarılı kaynama için kritik olmasa da, kemik grefti kullanımı artmış füzyon oranları ile ilişkilendirilmiştir. Otogreftin en sık görüldüğü bölgeler arasında olgumuzda kullanılan iliak krest, fibula ve proksimal tibia yer almaktadır. ^{13, 14} Bununla birlikte, otogreft toplama iyi huylu değildir ve ek cerrahi riskler ve donör bölge morbiditesi potansiyeli sağlar. Rekonstrüktif füzyonlarda yapısal allogreftlerin kullanımı daha kritik olmuştur. Son yıllarda, rekombinant insan trombosit kaynaklı büyüme faktörü-BB (rhPDGF-BB) dahil olmak üzere otojen kemik greftine alternatifler umut verici sonuçlar vermiştir. Bazı durumlarda, hem arka ayak hem de ayak bileği füzyon prosedürlerinde alternatif ajanların kullanımının, otolog kemiği çıkarmak için ek cerrahi insizyonlara gerek kalmadan daha yüksek füzyon oranları gösterdiği ve böylece otogreft alımı ile sıklıkla ilişkili potansiyel kronik ağrı ve/veya alternatif donör bölge morbiditelerinden kaçındığı gösterilmiştir. ¹⁸

Sunulan olguda, hastanın nispeten korunmuş kalkaneal yüksekliği ve anatomisinin yanı sıra daha fazla cerrahi riski en aza indirme arzusu göz önüne alındığında in-situ subtalar artrodez önerildi. Bu, iki paralel kısmen dişli büyük parçalı vida ile elde edildi. Ameliyat sonrası, başlangıçta kısa bir bacak alçısında ağırlık taşımayan hale getirildi ve 6 haftada kademeli olarak yürüyüş botuna geçti. 4 aylıkken, spor ayakkabılarla tamamen ağırlık taşıyordu. Semptomatik donanım nedeniyle ameliyattan 7.5 ay sonra vida çıkarıldı. Son takip ziyareti sırasında, füzyon ameliyatından 8 ay sonra, genel semptomlarında ve işlevinde %50'lik bir iyileşme bildirdi. Tamamen ağırlık taşıyordu ve kısıtlama olmaksızın tam iş görevlerine geri dönmesine izin verildi.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.