Artrodese subtalar para artrite subtalar pós-traumática

A artrodese subtalar é atualmente a principal opção de tratamento para o tratamento da artrose subtalar recalcitrante. A artrose é uma condição articular degenerativa que resulta em uma articulação dolorida e funcionalmente prejudicada. Na articulação subtalar, isso geralmente ocorre após um trauma no retropé, resultando em fraturas do tálus ou do calcâneo em particular. Embora a redução anatômica dessas lesões reduza a chance de complicações posteriores, a artrose é relatada mesmo após reparos anatômicos. O objetivo da fusão nesta circunstância é remover uma articulação dolorida. Uma ampla gama de condições congênitas e adquiridas do pé inclui artrodese subtalar como parte de sua estratégia de manejo.

Este artigo em vídeo detalha os métodos e técnicas envolvidos na artrodese subtalar. Após a abordagem de Ollier para expor a articulação subtalar, as placas subcondrais foram preparadas com a inserção de um enxerto ósseo autógeno. Finalmente, a compressão foi obtida por dois parafusos de retardo. O processo de obtenção de um enxerto ósseo autógeno da tíbia proximal usando um dispositivo de coleta óssea também é ilustrado, e opiniões e expectativas sobre a direção futura do manejo dessa condição articular artrítica são discutidas.

A artrodese subtalar é um tratamento bem tolerado para remediar alguns dos sintomas mais comuns decorrentes da artrite subtalar pós-traumática avançada. Os principais objetivos deste procedimento cirúrgico são mitigar a dor, restaurar o alinhamento e conferir melhor estabilidade do retropé, eliminando movimentos dolorosos, artrite e deformidade na articulação subtalar por meio da fusão.

Artrite dolorosa e deformidade são sequelas comuns após fraturas do calcâneo, a maioria das quais envolve a articulação subtalar. Este osso suporta todo o peso, ajuda a manter o alinhamento e a função das estruturas ao seu redor e compreende uma porção significativa da articulação subtalar acima dele, que funciona como o inversor primário e o everter do pé para facilitar a acomodação em superfícies irregulares. A perturbação dessas relações como resultado de trauma no osso e na articulação pode, portanto, ter consequências profundas, tornando a redução anatômica e o realinhamento críticos durante a fixação cirúrgica de fraturas do calcâneo para retardar a deterioração da articulação subtalar. Infelizmente, mesmo nas melhores circunstâncias, muitos pacientes ainda desenvolvem artrite pós-traumática após a fratura do calcâneo e, infelizmente, ainda não houve uma maneira bem-sucedida de substituir essa articulação depois de danificada.

As opções de tratamento conservador para artrite subtalar pós-traumática incluem modificação da atividade, órteses e injeções de corticosteroides. Procedimentos minimamente invasivos, incluindo desbridamento artroscópico, podem proporcionar alívio, mas geralmente são apenas temporários. A artrodese - ou fusão - tem sido historicamente a forma mais confiável e definitiva de tratamento, uma vez que as medidas conservadoras não são mais adequadas - e geralmente resulta em melhores resultados clínicos se bem-sucedidas.

A fusão subtalar tem a capacidade de não apenas eliminar o movimento doloroso da articulação artrítica, mas também restaurar o alinhamento anatômico mais normal quando necessário. Quando apenas a fusão é indicada para o calcâneo e a articulação subtalar, uma artrodese in situ pode ser realizada com 90% de chance de sucesso. Quando o realinhamento do retropé também é necessário, a fim de melhorar a mecânica alterada ou a capacidade de calçado, procedimentos adicionais e mais complexos devem ser realizados concomitantemente para corrigir a anatomia distorcida, como enxerto de bloco ósseo, osteotomia, realocação ou liberação do tendão e outras intervenções. Este vídeo demonstra a técnica utilizada para artrodese subtalar in situ em um paciente que desenvolveu artrite subtalar 14 anos após uma fratura do calcâneo RAFI.

A articulação subtalar é uma articulação diartrodial complexa formada pelas superfícies articulares das facetas anterior, média e posterior do osso tálus acima e do osso calcâneo abaixo. Como a maioria das fraturas do calcâneo é intra-articular e resulta em ruptura da superfície articular, são comuns as tentativas de correção cirúrgica e fixação dessas lesões da melhor maneira possível. A fratura intra-articular do calcâneo predispõe à degeneração da articulação subtalar (conhecida como artrite) por meio da morte dos condrócitos induzida por trauma e carga anormal (pressões de contato) que resultam de incongruência ou desalinhamento articular residual. ¹ Como tal, a redução anatômica da articulação subtalar e a restauração do alinhamento do retropé, tanto quanto possível, após a lesão são essenciais para maximizar o resultado do paciente após o trauma do calcâneo. Embora a artrite subtalar seja conhecida por ser a via comum final da maioria das fraturas intra-articulares do calcâneo, a redução e fixação cirúrgicas demonstraram maximizar a longevidade da articulação e retardar significativamente a necessidade de cirurgia de fusão precoce. ^2–5 No entanto, em virtude do fato de que muitos desses pacientes são frequentemente jovens no momento da lesão e, por definição, danificam um complexo ósseo e articular que é forçado a fazer mais trabalho e suportar mais carga do que a maioria das outras partes do corpo, muitos ainda acabam enfrentando a necessidade de um segundo procedimento de fusão em sua vida.

A principal função da articulação subtalar é inverter e everter o retropé e transmitir efetivamente a carga do tornozelo para o pé. A articulação subtalar, portanto, facilita a deambulação e a absorção de choque durante a marcha e em superfícies irregulares do solo, mas também desempenha um papel importante na propriocepção e propulsão do pé e tornozelo durante o ciclo da marcha. Como resultado, a artrite avançada da articulação subtalar pode estar associada a uma limitação significativa na realização de atividades recreativas e relacionadas ao trabalho. A artrodese da articulação subtalar alivia a dor e melhora a função, removendo as superfícies articulares lesionadas, eliminando o movimento doloroso através da articulação doente e restaurando o alinhamento estável. Os pacientes geralmente se beneficiam da correção da deformidade e da restauração da estabilidade do retropé, com perdas geralmente bem toleradas no movimento subtalar.

O paciente é um homem de 45 anos, saudável, que desenvolveu artrite pós-traumática da articulação subtalar 14 anos após uma lesão relacionada ao trabalho na qual sofreu uma fratura cominutiva do calcâneo do tipo depressão articular após uma queda de 10 pés de uma escada. Ele foi submetido a redução aberta aguda e fixação interna (RAFI) de seu calcâneo por meio de uma exposição lateral extensiva padrão após a sedimentação apropriada dos tecidos moles. Ele passou a cicatrizar fraturas de rotina 12 semanas após a lesão e acabou voltando a trabalhar como vidraceiro 11 meses após a cirurgia. Posteriormente, ele foi submetido à remoção do implante e exostectomia da parede lateral do calcâneo para tratamento dos sintomas do impacto fibular e irritação do hardware aproximadamente 8 meses após o procedimento índice.

Sete anos após a lesão inicial, o paciente começou a sentir dor progressiva no retropé, principalmente durante a sustentação de peso ou após a atividade. Os exames de imagem nesse momento revelaram degeneração progressiva da articulação subtalar, para a qual foi tratado com órteses, injeções de corticosteróides e desbridamento artroscópico. Depois de esgotar as medidas de tratamento conservador e minimamente invasivo aos 14 anos após a lesão, ele finalmente optou por se submeter à artrodese subtalar eletiva. No momento deste procedimento, os históricos médicos e cirúrgicos do paciente não eram dignos de nota. Radiografias simples do retropé demonstraram cicatrização completa da fratura do calcâneo e alinhamento anatômico razoável, mas degeneração em estágio terminal da articulação subtalar.

Os pacientes que apresentam fraturas do calcâneo geralmente apresentam edema moderado a grave e equimose no retropé. Deformidade evidente ou sutil também pode ser evidente. Classicamente, isso envolve encurtamento e alargamento do calcanhar em conjunto com o alinhamento do retropé em varo. A instabilidade do tendão fibular secundária à ruptura do retináculo fibular também pode ocorrer em até 30% das fraturas. ^{6, 7} Devido à natureza de alta energia dessas lesões, lesões em outros locais anatômicos não são incomuns. A lesão da coluna lombar, em particular, tem sido classicamente associada ao trauma do calcâneo. Aqueles que apresentam sintomas de artrite e/ou deformidade de natureza mais crônica geralmente apresentam queixas de dor durante a marcha ou em superfícies irregulares, dificuldade para usar sapatos, impacto no tornozelo ou no retropé, dificuldade em empurrar e/ou inchaço crônico.

                      Imagem de raio-X pré-operatório                                                                                      Imagens de raios-X pós-operatórios

Figura 1: Radiografia lateral do tornozelo pré-operatória.                              Figura 2: Radiografia lateral do tornozelo no pós-operatório.        Figura 3: Radiografia pós-operatória do tornozelo.

Tal como acontece com a maioria dos processos artríticos que envolvem o sistema músculo-esquelético, a história natural da artrite pós-traumática da articulação subtalar envolve degeneração articular progressiva e agravamento dos sintomas de dor e rigidez. Clinicamente, os pacientes experimentam dor progressiva de início e relacionada à atividade, aumento da imobilidade articular e perda de função. Embora os sintomas possam ser mitigados por medidas conservadoras e modificação da atividade, a cirurgia de fusão resistiu ao teste do tempo como a forma mais confiável e definitiva de tratamento para essa articulação, uma vez que os sintomas falharam nas medidas conservadoras - até o momento, nenhuma substituição articular eficaz e durável foi descoberta semelhante à de outras articulações importantes que desenvolvem artrite, como o quadril, joelho e ombro.

A artrodese subtalar é atualmente o meio mais previsível de aliviar permanentemente grande parte da dor de uma articulação subtalar artrítica. Isso é conseguido removendo a articulação doente e criando um ambiente em que as células do paciente possam fundir o tálus e o calcâneo.

Há uma série de considerações que devem ser levadas em consideração pelo paciente e pelo cirurgião ao escolher uma abordagem cirúrgica. Cada um tem as respectivas vantagens e desvantagens. As opções para abordar a articulação subtalar para fundi-la incluem o uso de um dos seguintes: 1) toda ou parte de uma incisão lateral extensima pré-existente, 2) fazer novos portais de artroscopia posterior ou anterolateralmente e 3) a abordagem do seio do tarso (chamada de Ollier). O uso de uma incisão prévia pode ser vantajoso em casos de remoção planejada do hardware ou se for realizada uma artrodese por distração óssea que exija um grande volume de exposição para introdução/fixação do enxerto. Também pode ser útil nos casos em que o cirurgião também planeja abordar os tendões fibulares, está considerando a descompressão da parede lateral para sintomas de impacto ou deve gerenciar simultaneamente uma neuropatia sural - uma vez que essa exposição geralmente está localizada diretamente lateralmente sobre essas regiões anatômicas. O uso alternativo de incisões artroscópicas posteriores minimamente invasivas, por outro lado, pode ser vantajoso quando a articulação permanece facilmente manipulada e, em geral, razoavelmente bem alinhada. Essa abordagem acarreta menos risco cirúrgico de complicações da ferida, lesão nervosa ou problemas de infecção/cicatrização devido à sua natureza minimamente invasiva, mas essa vantagem deve ser contrabalançada pela exposição mais limitada oferecida por esses portais - portanto, deve ser selecionada nos pacientes certos para os quais todos os objetivos ainda são alcançáveis por meio dessa exposição. Embora seja uma abordagem tecnicamente mais exigente, a exposição artroscópica também tem a vantagem de ser introduzida através do tecido nativo (não cicatrizado anteriormente). Finalmente, uma abordagem do seio do tarso ou incisão de Ollier pode ser considerada quando nenhum dos procedimentos adjuvantes mais envolvidos mencionados acima (descompressão da parede lateral, distração/fusão, etc.) é necessário para ser realizado além do próprio procedimento de fusão. Essa abordagem menor e aberta fornece ao cirurgião a facilidade de uma nova exposição com as vantagens de menor morbidade cirúrgica em virtude de ser uma exposição menor do que usar a antiga incisão lateral em forma de "L" que foi usada anteriormente para fixar o calcâneo quebrado. Além disso, uma abordagem sinusal do tarso oferece melhor acesso direto à articulação subtalar do que qualquer membro único de uma abordagem extensiva antiga, pois é colocada diretamente sobre a articulação, e permite uma mobilização mais fácil de uma articulação pós-lesão e pós-cirúrgica muito rígida e cicatrizada do que uma abordagem artroscópica quando isso se torna necessário.

Em resumo, o caso apresentado é um homem de 45 anos que foi submetido a artrodese subtalar in situ 14 anos após o tratamento cirúrgico de uma fratura intra-articular do calcâneo. O trauma do calcâneo é uma das várias causas de artrite subtalar que podem se beneficiar da artrodese subtalar. A artrite subtalar também pode ocorrer secundariamente a fratura talar, luxação subtalar, alinhamento anormal do retropé ou outros estados patológicos que causam artropatia sistêmica. Vários estudos revisaram os resultados após o tratamento da fratura do calcâneo, e mais de 5 vezes o número de pacientes que sofrem uma fratura do calcâneo precisarão ser submetidos à fusão subtalar após o tratamento conservador inicial, em oposição ao realinhamento e fixação cirúrgica inicial. ^{3, 5, 7}

A biomecânica do retropé é complexa. A anatomia normal da articulação subtalar permite 30 graus de inversão e 15 graus de eversão. 8 A articulação subtalar desempenha um papel crítico na flexibilidade da articulação tarsal transversal, permitindo a dissipação de energia durante o golpe do calcanhar. Isso é permitido pela rápida eversão da articulação subtalar. Em contraste, a inversão da articulação subtalar trava a articulação tarsal transversal para maximizar a potência durante o dedo do pé. Estudos biomecânicos anteriores descobriram que o movimento talonavicular é reduzido em 75% após a artrodese subtalar, afetando esse mecanismo de travamento e desbloqueio acoplado no retropé. ⁸

As técnicas cirúrgicas para fusão subtalar são determinadas pela indicação cirúrgica e considerações anatômicas. Em pacientes com ângulos de declinação de Bohler e talar preservados, a fusão in situ é geralmente recomendada. Estudos anteriores sugeriram melhores resultados em pacientes submetidos à fusão subtalar após tratamento cirúrgico para uma fratura intra-articular deslocada do calcâneo quando comparados àqueles tratados de forma não cirúrgica. Radnay et al revisaram retrospectivamente 69 pacientes com 75 fraturas submetidos à fusão subtalar para artrite pós-traumática após fratura do calcâneo. Foram observados melhores escores do retropé do pé de Maryland e da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) naqueles submetidos à fusão após a fixação cirúrgica de suas fraturas do calcâneo do que naqueles inicialmente tratados de forma não cirúrgica. Eles concluíram que a redução aberta inicial e a fixação interna levam a melhores resultados, restaurando a forma, o alinhamento e a altura do calcâneo, tornando possível a fusão in situ sem a necessidade de adjuvantes reconstrutivos extensos. ^algarismo

Os resultados após a fusão subtalar in situ, no entanto, não foram uniformes, e esses procedimentos não são uma garantia de melhora clínica nem isentos de riscos - e em nenhum caso esses pacientes acabam com um pé "normal" após o tratamento, como se nunca tivessem sofrido uma lesão no calcâneo em primeiro lugar. ^{10, 11, 12} Hollman e colegas relataram 40 pacientes tratados com artrodese subtalar para artrite pós-traumática em um acompanhamento médio de 6,8 anos. ⁹ A maioria dos pacientes relatou menos dor com uma pontuação média do pé de Maryland de 61. A qualidade de vida manteve-se significativamente inferior às populações de referência, no entanto, 90% dos pacientes incluídos indicaram que recomendariam o procedimento a outras pessoas, sugerindo altos níveis de satisfação. ⁹ Hungerer e colegas estudaram os resultados da artrodese subtalar primária e secundária (revisão) em uma grande coorte de pacientes principalmente de compensação do trabalhador. Os resultados foram relativamente ruins, com uma pontuação média do retropé AOFAS de 47 e apenas 30% dos pacientes retornando ao trabalho após a fusão primária. ¹⁰ Deve-se notar também que as taxas de fusão relatadas na artrodese subtalar primária variam consideravelmente, com um estudo relatando uma taxa de pseudoartrose de até 23.8%. ¹¹

Pacientes com sintomas de impacto anterior ou fibular ou anatomia significativamente distorcida podem ser indicados para artrodese subtalar com distração em bloco ósseo ou técnicas de osteotomia. Rammelt e colegas examinaram os resultados da artrodese de bloqueio ósseo por distração para más uniões de fratura do calcâneo em 31 pacientes. Os escores médios do retropé AOFAS melhoraram de 23,5 no pré-operatório para 73,2 em um acompanhamento médio de 33 meses. A altura talocalcaneana foi corrigida em quase 62% e o ângulo de declinação talar em uma média de 38,5 graus. Eles relataram quatro complicações, incluindo uma luxação do bloco ósseo e uma infecção persistente. ¹²

Várias técnicas de fusão subtalar in situ também foram descritas. ^{13, 14} Nos últimos quinze anos, a técnica artroscópica posterior prona surgiu como uma alternativa atraente à fusão aberta. Talvez no relatório mais abrangente até o momento sobre a técnica, Rungprai e colegas compararam retrospectivamente os resultados dessa técnica com uma fusão aberta padrão. Eles não observaram diferença nas taxas de união, tempo para união ou medidas de resultados padrão. No entanto, seus resultados sugeriram que o tempo de retorno ao trabalho pode ser diminuído com a técnica artroscópica. ¹⁵

Várias construções de fixação de parafusos para obter fusão também foram examinadas. DeCarbo e colegas revisaram retrospectivamente 113 casos de fusão subtalar, divididos entre uma e duas fixações com parafuso, dependendo da preferência do cirurgião. As taxas de fusão não diferiram significativamente entre os dois grupos. Estudos biomecânicos anteriores, no entanto, favoreceram duas construções de parafusos. ¹⁶ Chuckpaiwong e colegas realizaram uma análise biomecânica cadavérica de quatro construções de fusão: um único parafuso do colo do tálus, um único parafuso da cúpula talar, parafusos paralelos duplos e parafusos divergentes duplos. No geral, maior força de compressão, rigidez torcional e resistência à rotação foram observadas com as construções de parafusos divergentes duplos. ¹⁷

Finalmente, existem muitas opções para enxerto ósseo. Embora o enxerto ósseo não seja crítico para uma consolidação bem-sucedida, o uso de enxerto ósseo tem sido associado ao aumento das taxas de fusão. Os locais comuns para autoenxerto incluem a crista ilíaca, a fíbula e a tíbia proximal, como usado em nosso caso. ^{13, 14} A coleta de autoenxerto, no entanto, não é benigna e confere riscos cirúrgicos adicionais e o potencial de morbidade do local doador. O uso de aloenxertos estruturais tem sido mais crítico em fusões reconstrutivas. Nos últimos anos, alternativas ao enxerto ósseo autógeno, incluindo o fator de crescimento derivado de plaquetas humanas recombinante-BB (rhPDGF-BB), produziram resultados promissores. Em alguns casos, o uso de agentes alternativos em procedimentos de fusão do retropé e do tornozelo demonstrou taxas de fusão mais altas sem a necessidade de incisões cirúrgicas adicionais para coletar osso autólogo, evitando assim a dor potencialmente crônica e/ou morbidades alternativas do local doador frequentemente associadas à coleta de autoenxerto. ¹⁸

No caso apresentado, a artrodese subtalar in situ foi recomendada devido à altura e anatomia do calcâneo relativamente preservadas do paciente, bem como ao desejo de minimizar o risco cirúrgico adicional. Isso foi conseguido com dois parafusos paralelos de fragmentos grandes parcialmente rosqueados. No pós-operatório, ele foi inicialmente dispensado de suportar peso em um gesso de perna curta e gradualmente fez a transição para uma bota de caminhada em 6 semanas. Aos 4 meses, ele estava totalmente carregando peso em tênis. Ele foi submetido à remoção do parafuso 7,5 meses após a cirurgia para hardware sintomático. No momento da última consulta de acompanhamento, 8 meses após a cirurgia de fusão, ele relatou uma melhora de 50% em seus sintomas e função geral. Ele suportava totalmente o peso e podia retornar às funções de trabalho completo sem restrições.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.