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외상 후 어금골 관절염에 대한 소골 하 관절 고정술

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Eitan M. Ingall, MD1; Ishaq O. Ibrahim, MD1; Akachimere C. Uzosike, MD1; Christopher W. DiGiovanni, MD2
1 Harvard Combined Orthopaedic Residency Program
2 Massachusetts General Hospital

Main Text

탈하 관절 고정술은 현재 난치성 탈골 하 관절염 관리를위한 주요 치료 옵션입니다. 관절염은 통증 있고 기능적으로 손상된 관절을 초래하는 퇴행성 관절 상태입니다. 탈골 하 관절에서 이것은 일반적으로 뒷발에 대한 외상을 따라 특히 거골 또는 종골 골절을 유발합니다. 이러한 부상의 해부학 적 감소는 나중에 합병증의 가능성을 감소 시키지만, 관절염은 해부학 적 수리 후에도보고됩니다. 이 상황에서 융합의 목표는 고통스러운 관절을 제거하는 것입니다. 선천성 및 후천성 발 상태의 광범위한 범위에는 관리 전략의 일부로 탈골 하 관절 고정술이 포함됩니다.

이 비디오 기사는 탈골 하 관절 고정술과 관련된 방법과 기술에 대해 자세히 설명합니다. Ollier 접근법을 사용하여 탈골 하 관절을 노출 한 후,자가 뼈 이식편을 삽입하여 연골 하 플레이트를 준비했습니다. 마지막으로, 압축은 두 개의 지연 나사에 의해 달성되었습니다. 뼈 적출 장치를 사용하여 근위 경골에서자가 골 이식편을 얻는 과정도 설명되며,이 관절염 관절 상태의 향후 관리 방향에 대한 의견과 기대가 논의됩니다.

탈하 관절 고정술은 진행성 외상 후 탈골 하 관절염에서 비롯된 가장 흔한 증상 중 일부를 치료하기위한 내약성 치료법입니다. 이 수술 절차의 주요 목표는 융합을 통해 탈골 하 관절의 고통스러운 움직임, 관절염 및 기형을 제거하여 통증을 완화하고 정렬을 복원하며 뒷발의 안정성을 향상시키는 것입니다.

고통스러운 관절염과 기형은 종골 골절 후 흔한 후유증이며, 대부분은 탈골 하 관절을 포함합니다. 이 뼈는 체중을 모두 지탱하고 주변 구조의 정렬과 기능을 유지하는 데 도움이 되며 고르지 않은 표면에서 수용을 용이하게 하기 위해 발의 기본 인버터 및 에버 터 역할을 하는 그 위의 탈골 관절의 상당 부분을 구성합니다. 따라서 뼈와 관절에 대한 외상으로 인한 이러한 관계의 교란은 중대한 결과를 초래할 수 있으며, 종골 골절의 외과 적 고정 중에 해부학 적 감소 및 재 정렬이 중요하여 탈골 하 관절의 악화를 지연시킵니다. 불행히도, 최상의 상황에서도 많은 환자들이 종골 골절 후 외상 후 관절염을 일으키고 있으며, 불행히도 일단 손상되면이 관절을 대체 할 수있는 성공적인 방법은 아직 없습니다.

외상 후 탈골 하 관절염에 대한 보존 적 치료 옵션에는 활동 수정, 보조기 및 코르티코 스테로이드 주사가 포함됩니다. 관절경 괴사조직 제거술을 포함한 최소 침습적 절차는 완화를 제공할 수 있지만 일반적으로 일시적일 뿐입니다. 관절 고정술 또는 융합은 보존적 조치가 더 이상 적절하지 않으면 역사적으로 가장 신뢰할 수 있고 결정적인 치료 형태였으며 일반적으로 성공할 경우 임상 결과가 개선됩니다.

탈하 융합은 관절염 관절의 고통스러운 움직임을 제거 할뿐만 아니라 필요할 때보다 정상적인 해부학 적 정렬을 복원하는 능력이 있습니다. 종골과 탈골 하 관절에 대해서만 융합이 표시되면 90 %의 성공 확률로 현장 관절 고정술을 수행 할 수 있습니다. 뒷발 재정렬도 필요한 경우 변경된 역학이나 신발 능력을 향상시키기 위해 뼈 블록 이식, 절골술, 힘줄 재배치 또는 방출 및 기타 개입과 같은 왜곡된 해부학을 교정하기 위해 더 복잡한 추가 절차를 동시에 수행해야 합니다. 이 비디오는 종골 골절 ORIF 후 14년 후에 탈골하 관절염이 발생한 환자의 현장 탈골하 관절 고정술에 사용되는 기술을 보여줍니다.

탈골 하 관절은 위의 거골 뼈와 아래의 종골 뼈의 전방, 중간 및 후방 패싯의 관절 표면에 의해 형성된 복잡한 관절 관절입니다. 종골 골절의 대부분은 관절 내이며 관절 표면 파괴를 초래하기 때문에 가능한 한 이러한 부상의 외과 적 교정 및 고정 시도가 일반적입니다. 종골의 관절 내 골절은 잔류 관절 부조화 또는 정렬 불량으로 인한 외상으로 인한 연골 세포 사멸 및 비정상적인 하중 (접촉 압력)을 통해 탈골 하 관절 변성 (관절염으로 알려짐)을 일으키기 쉽습니다. 1 따라서 탈골 하 관절의 해부학 적 감소와 부상 후 가능한 한 뒷발 정렬의 복원은 종골 외상 후 환자 결과를 극대화하는 데 중요합니다. 탈골하 관절염은 대부분의 관절 내 종골 골절의 최종 공통 경로로 알려져 있지만 외과적 축소 및 고정은 관절 수명을 최대화하고 조기 융합 수술의 필요성을 크게 늦추는 것으로 나타났습니다. 2–5 그럼에도 불구하고, 이러한 환자 중 많은 수가 부상 당시 종종 젊고 정의상 신체의 다른 대부분의 부분보다 더 많은 작업을 수행하고 더 많은 하중을 견뎌야 하는 뼈와 관절 복합체를 손상시킨다는 사실 때문에 많은 사람들이 여전히 평생 동안 두 번째 융합 절차가 필요합니다.

탈골 하 관절의 주요 기능은 뒷발을 뒤집고 에버트하고 발목에서 발로 하중을 효과적으로 전달하는 것입니다. 따라서 탈골 하 관절은 보행 중 및 고르지 않은지면에서 보행 및 충격 흡수를 촉진하지만 보행주기 동안 발 및 발목 고유 감각 및 추진에도 중요한 역할을합니다. 결과적으로, 진행성 탈골 하 관절 관절염은 레크리에이션 및 업무 관련 활동을 수행하는 데 상당한 제한과 관련 될 수 있습니다. 탈골 하 관절 고정술은 손상된 관절 표면을 제거하고 병든 관절을 통한 고통스러운 움직임을 제거하며 안정적인 정렬을 복원하여 통증을 완화하고 기능을 향상시킵니다. 환자는 일반적으로 기형 교정 및 뒷발의 안정성 회복의 이점을 누리며 일반적으로 탈골 하 운동에서 잘 견디는 손실이 있습니다.

환자는 45 세의 건강한 남성으로, 사다리에서 10 피트 떨어진 후 분쇄 된 관절 우울증 유형의 종골 골절을 입은 업무 관련 부상 후 14 년 동안 탈골 하 관절의 외상 후 관절염이 발생했습니다. 그는 적절한 연조직 침전 후 표준 돌출 측면 노출을 통해 종골의 급성 개방 축소 및 내부 고정(ORIF)을 받았습니다. 그는 부상 후 12 주 동안 일상적인 골절 치료를 계속했고 결국 수술 후 11 개월 동안 글레이져로 일하기 시작했습니다. 그는 나중에 인덱스 시술 후 약 8개월 후에 비골 충돌 증상 및 하드웨어 자극 치료를 위해 임플란트 제거 및 측면 종골벽 exostectomy를 받았습니다.

초기 부상 후 7 년 후, 환자는 주로 체중 부하 또는 활동 후 진행성 뒷발 통증을 경험하기 시작했습니다. 이 때의 영상은 탈골 하 관절의 점진적인 퇴행을 보여 주었고, 그는 보조기, 코르티코 스테로이드 주사 및 관절 경 괴사조직 제거로 치료를 받았다. 부상 후 14 년에 보존 적 및 최소 침습적 치료 조치를 모두 소진 한 후, 그는 마침내 선택적 탈골 하 관절 고정술을 받기로 결정했습니다. 이 시술 당시 환자의 의료 및 수술 기록은 눈에 띄지 않았습니다. 뒷발의 일반 방사선 사진은 종골 골절의 완전한 치유와 합리적인 해부학 적 정렬을 보여 주었지만 탈골 관절의 말기 퇴행을 보여주었습니다.

종골 골절을 보이는 환자는 종종 뒷발에 중등도에서 중증의 부종과 반상 출혈을 보입니다. 명백하거나 미묘한 기형도 분명 할 수 있습니다. 일반적으로 이것은 내반 뒷발 정렬과 함께 발 뒤꿈치를 짧게하고 넓히는 것을 포함합니다. 비골 망막의 파열에 이차적 인 비골 건 불안정성은 골절의 최대 30 %에서 발생할 수도 있습니다. 6, 7 이러한 부상의 고 에너지 특성으로 인해 다른 해부학 적 부위의 부상은 드문 일이 아닙니다. 특히 요추 손상은 고전적으로 종골 외상과 관련이 있습니다. 관절염 및/또는 보다 만성적인 성격의 기형 증상을 보이는 사람들은 일반적으로 보행 중 또는 고르지 않은 표면, 신발 착용 어려움, 발목 또는 뒷발 충돌, 푸시오프 어려움 및/또는 만성 부종에 대한 불만을 나타냅니다.

                     수술 전 X선 이미지 수술 후 X선 이미지                                                                                     

: 수술 전 측면 발목 X-레이.                               수술 후 측면 발목 X선.         수술 후 발목 X선.              : 수술 전 측면 발목 X-레이.                               수술 후 측면 발목 X선.         수술 후 발목 X선.       : 수술 전 측면 발목 X-레이.                               수술 후 측면 발목 X선.         수술 후 발목 X선.

그림 1: 수술 전 측면 발목 X-레이.                              그림 2: 수술 후 측면 발목 X선.        그림 3: 수술 후 발목 X선.

근골격계와 관련된 대부분의 관절염 과정과 마찬가지로, 탈골 하 관절의 외상 후 관절염의 자연사는 진행성 관절 변성과 통증 및 뻣뻣함의 악화 증상을 포함합니다. 임상적으로 환자는 점진적인 시작 및 활동 관련 통증, 관절 부동 증가 및 기능 상실을 경험합니다. 증상은 보존적 조치와 활동 수정으로 완화될 수 있지만, 융합 수술은 증상이 보존적 조치에 실패하면 이 관절에 대한 가장 신뢰할 수 있고 결정적인 치료 형태로 시간의 시험을 견뎌냈습니다. 현재까지 고관절과 같은 관절염이 발생하는 다른 주요 관절의 경우와 유사한 효과적이고 내구성 있는 관절 대체술은 발견되지 않았습니다. 무릎과 어깨.

탈하 관절 고정술은 현재 관절염 성 관절하 관절의 많은 통증을 영구적으로 완화시키는 가장 예측 가능한 수단입니다. 이것은 병든 관절을 제거하고 환자의 세포가 거골과 종골을 함께 융합 할 수있는 환경을 조성함으로써 달성됩니다.

수술 방법을 선택할 때 환자와 외과 의사 모두가 고려해야 할 여러 가지 고려 사항이 있습니다. 각각의 장점과 단점이 있습니다. 탈골 하 관절을 융합하기 위해 접근하는 옵션에는 1) 기존 돌출 측면 절개의 전부 또는 일부, 2) 후방 또는 전측에서 새로운 관절 경 포털을 만드는 것, 3) 부비동 tarsi (소위 Ollier) 접근법 중 하나를 사용하는 것이 포함됩니다. 사전 절개의 사용은 계획된 하드웨어 제거의 경우 또는 이식편 도입/고정을 위해 많은 양의 노출이 필요한 뼈 산만 관절 고정술을 수행해야 하는 경우에 유리할 수 있습니다. 외과의가 비골 건을 치료할 계획이거나, 충돌 증상에 대한 측벽 감압을 고려하거나, 동시에 장막 신경 병증을 관리해야하는 경우에도 도움이 될 수 있습니다.이 노출은 일반적으로 이러한 해부학 적 영역 바로 위에 위치하기 때문입니다. 반면에 최소 침습적 후방 관절경 절개의 대안적인 사용은 관절이 쉽게 조작되고 전반적으로 합리적으로 잘 정렬된 상태로 유지될 때 유리할 수 있습니다. 이 접근법은 최소 침습적 특성을 고려할 때 상처 합병증, 신경 손상 또는 감염 / 치유 문제의 외과 적 위험이 적지 만 이러한 포털이 제공하는보다 제한된 노출로 인해 이러한 이점이 균형을 이루어야하므로 모든 목표가 여전히 달성 가능한 올바른 환자에서 선택해야합니다 이 노출을 통해. 기술적으로 더 까다로운 접근 방식이지만 관절경 노출은 원래 (이전에 흉터가 없는) 조직을 통해 도입되는 이점도 있습니다. 마지막으로, 부비동 tarsi 접근법 또는 Ollier 절개는 융합 절차 자체 외에 위에서 언급 한 더 복잡한 보조 절차 (측벽 감압, 산만 / 융합 등) 중 어느 것도 수행 할 필요가 없을 때 고려할 수 있습니다. 이 더 작고 개방적인 접근 방식은 이전에 부러진 종골을 고정하는 데 사용되었던 이전의 "L"자형 측면 절개를 사용하는 것보다 더 작은 노출이기 때문에 외과의에게 낮은 수술 이환율의 이점과 함께 새로운 노출의 용이성을 제공합니다. 또한, 부비동 tarsi 접근법은 관절 바로 위에 위치하기 때문에 오래된 extension 접근법의 단일 사지보다 탈골 하 관절에 더 잘 직접 접근 할 수 있으며, 필요할 때 관절 경 접근법보다 매우 뻣뻣하고 흉터가있는 부상 후 및 수술 후 관절을 쉽게 동원 할 수 있습니다.

요약하면, 제시된 사례는 관절 내 종골 골절에 대한 외과 적 치료 후 14 년 동안 제자리 탈골 하 관절 고정술을받은 45 세 남성입니다. 종골 외상은 궁극적으로 탈골 하 관절 고정술의 혜택을받을 수있는 탈하 관절염의 여러 원인 중 하나입니다. 탈골하 관절염은 또한 거골 골절, 탈골하 탈구, 비정상적인 뒷발 정렬 또는 전신 관절병증을 유발하는 기타 질병 상태에 이차적으로 발생할 수 있습니다. 여러 연구에서 종골 골절 관리 후 결과를 검토했으며, 종골 골절을 유지하는 환자 수의 5배 이상은 초기 외과적 재정렬 및 고정과 달리 초기 보존적 관리 후 탈골하 융합을 받아야 합니다. 3, 5, 7

뒷발의 생체 역학은 복잡합니다. 하골 관절의 정상적인 해부학은 30 도의 반전과 15 도의 외전을 허용합니다. 8 탈골 관절은 횡 족근 관절 유연성에 중요한 역할을하여 발 뒤꿈치 타격시 에너지 소산을 허용합니다. 이것은 탈골 관절의 빠른 외전에 의해 허용됩니다. 대조적으로, 탈골 하 관절의 반전은 횡단 족근 관절을 잠가 발가락 오프 중에 힘을 극대화합니다. 이전의 생체 역학 연구에 따르면 뒷발의이 결합 된 잠금 및 잠금 해제 메커니즘에 영향을 미침으로써 탈골 관절 고정술 후 talonavicular 운동이 75 % 감소하는 것으로 나타났습니다. 8

탈골 하 융합을위한 수술 기술은 수술 적응증 및 해부학 적 고려 사항에 의해 결정됩니다. Bohler's 및 talar 편각 각이 보존된 환자의 경우 일반적으로 현장 융합이 권장됩니다. 이전 연구에서는 비수술로 관리되는 환자와 비교할 때 전위된 관절내 종골 골절에 대한 외과적 치료 후 탈골하 융합을 받는 환자의 결과가 개선되었음을 시사했습니다. Radnay 등은 종골 골절 후 외상 후 관절염에 대해 탈골 하 융합을받은 75 개의 골절 환자 69 명을 후 향적으로 검토했습니다. 개선된 메릴랜드 발 및 미국 정형외과 발 및 발목 학회(AOFAS) 뒷발 점수는 종골 골절의 외과적 고정 후 융합을 받는 사람들에서 초기에 비수술로 관리된 사람들보다 관찰되었습니다. 그들은 초기 개방 축소 및 내부 고정이 종골 모양, 정렬 및 높이를 복원하여 더 나은 결과를 가져와 광범위한 재건 부속물 없이도 현장 융합을 가능하게 한다고 결론지었습니다. 2

그러나 현장 탈하 융합 후 결과는 균일하지 않았으며 이러한 절차는 임상 개선을 보장하거나 위험이 없는 것이 아니며, 이러한 환자는 처음부터 종골 부상을 입지 않은 것처럼 치료 후 "정상적인" 발로 끝나지 않습니다. 10, 11, 12 Hollman과 동료들은 평균 6.8 년의 추적 관찰에서 외상 후 관절염에 대한 탈골 하 관절 고정술로 치료받은 40 명의 환자를보고했습니다. 9 대부분의 환자는 메릴랜드 발 점수 중앙값이 61로 통증이 적다고 보고했습니다. 삶의 질은 기준 인구보다 유의하게 낮았지만 포함 된 환자의 90 %는 높은 수준의 만족도를 시사하는 다른 사람들에게 절차를 추천 할 것이라고 답했습니다. 9 Hungerer와 동료들은 주로 근로자 보상 환자의 대규모 코호트에서 1 차 및 2 차 (개정) 탈골 하 관절 고정술의 결과를 연구했습니다. 결과는 평균 AOFAS 뒷발 점수가 47점으로 상대적으로 나빴고 1차 융합 후 직장으로 복귀한 환자의 30%만이 나타났습니다. 10 또한 원발성 탈골 하 관절 고정술에서보고 된 융합 속도는 상당히 다양하며 한 연구에서는 가성 관절 고정술 비율이 23.8 %에 달한다고보고했습니다. 11

전방 또는 비골 충돌 증상이 있거나 해부학이 크게 왜곡 된 환자는 뼈 차단 산만 또는 절골술 기술을 사용하여 탈골 하 관절 고정술에 대해 지시 될 수 있습니다. Rammelt와 동료들은 31 명의 환자에서 종골 골절 부와 결합에 대한주의 산만 뼈 블록 관절 고정술의 결과를 조사했습니다. 평균 AOFAS 뒷발 점수는 수술 전 23.5에서 평균 추적 관찰 33 개월에서 73.2로 향상되었습니다. Talocalcaneal 높이는 거의 62 %, talar 편각 각도는 평균 38.5 도로 수정되었습니다. 그들은 뼈 블록의 탈구 1 개와 지속적인 감염 1 개를 포함하여 4 개의 합병증을보고했습니다. 12

현장 탈하 융합을 위한 다수의 기술이 또한 설명되었다. 13, 14 지난 15 년 동안, 경향이있는 후방 관절 경 기술은 개방 융합의 매력적인 대안으로 부상했습니다. 이 기술에 대한 현재까지 가장 포괄적 인 보고서에서 Rungprai와 동료들은이 기술의 결과를 표준 개방형 융합과 후 향적으로 비교했습니다. 그들은 노동 조합 비율, 노동 조합 시간 또는 표준 결과 측정에서 차이를 관찰하지 않았습니다. 그러나 그들의 결과는 관절경 기술로 작업 복귀 시간을 줄일 수 있음을 시사했습니다. 15

융합을 달성하기 위한 다양한 스크류 고정 구조도 조사되었습니다. DeCarbo와 동료들은 외과 의사의 선호도에 따라 1 개와 2 개의 나사 고정으로 나누어 진 113 건의 탈골 하 융합 사례를 후 향적으로 검토했습니다. 융합 속도는 두 그룹 간에 유의한 차이가 없었다. 그러나 이전의 생체 역학 연구는 두 개의 나사 구조를 선호했습니다. 16 Chuckpaiwong과 동료들은 단일 거골 목 나사, 단일 어금골 돔 나사, 이중 평행 나사 및 이중 발산 나사의 4 가지 융합 구조물에 대한 사체 생체 역학 분석을 수행했습니다. 전반적으로 더 높은 압축력, 비틀림 강성 및 회전 저항이 이중 발산 스크류 구조에서 관찰되었습니다. 17

마지막으로, 뼈 이식을위한 많은 옵션이 있습니다. 뼈 이식은 성공적인 결합에 중요하지 않지만 뼈 이식의 사용은 융합 속도 증가와 관련이 있습니다. 자가 이식의 일반적인 부위에는 우리의 경우에 사용되는 장골 볏, 비골 및 근위 경골이 포함됩니다. 13, 14 그러나 자가 이식편 적출은 양성이 아니며 추가적인 수술 위험과 기증자 부위 이환율 가능성을 부여합니다. 구조적 동종 이식편의 사용은 재건 융합에서 더 중요했습니다. 최근 몇 년 동안 재조합 인간 혈소판 유래 성장 인자-BB(rhPDGF-BB)를 포함한 자가골 이식편에 대한 대안이 유망한 결과를 낳았습니다. 일부 예에서, 뒷발 및 발목 융합 절차 모두에서 대체 제제의 사용은 자가 뼈를 수확하기 위한 추가적인 외과적 절개 없이 더 높은 융합율을 입증하는 것으로 나타났으며, 이에 따라 자가이식 적출과 자주 연관된 잠재적인 만성 통증 및/또는 대안적 기증자 부위 이환율을 피할 수 있다. 18

제시된 사례에서 환자의 상대적으로 보존된 종골 높이와 해부학뿐만 아니라 추가 수술 위험을 최소화하려는 욕구를 고려할 때 현장 탈골하 관절 고정술이 권장되었습니다. 이것은 두 개의 평행 한 부분적으로 나사산 된 큰 조각 나사로 달성되었습니다. 수술 후, 그는 처음에 짧은 다리 깁스로 체중이 아닌 상태로 만들어졌고 점차 6주에 워킹 부츠로 전환되었습니다. 4 개월까지, 그는 운동화에서 완전히 체중을 지탱했습니다. 그는 증상이있는 하드웨어 수술 후 7.5 개월 후에 나사 제거를 받았습니다. 융합 수술 후 8 개월 후 마지막 후속 방문 당시 그는 전반적인 증상과 기능이 50 % 개선되었다고보고했습니다. 그는 충분히 무게를 지탱할 수 있었고 제한 없이 완전한 업무 업무로 돌아갈 수 있었습니다.

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

Citations

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