외상 후 어금골 관절염에 대한 소골 하 관절 고정술

추상적인

탈하 관절 고정술은 현재 난치성 탈골 하 관절염 관리를위한 주요 치료 옵션입니다. 관절염은 통증 있고 기능적으로 손상된 관절을 초래하는 퇴행성 관절 상태입니다. 탈골 하 관절에서 이것은 일반적으로 뒷발에 대한 외상을 따라 특히 거골 또는 종골 골절을 유발합니다. 이러한 부상의 해부학 적 감소는 나중에 합병증의 가능성을 감소 시키지만, 관절염은 해부학 적 수리 후에도보고됩니다. 이 상황에서 융합의 목표는 고통스러운 관절을 제거하는 것입니다. 선천성 및 후천성 발 상태의 광범위한 범위에는 관리 전략의 일부로 탈골 하 관절 고정술이 포함됩니다.

이 비디오 기사는 탈골 하 관절 고정술과 관련된 방법과 기술에 대해 자세히 설명합니다. Ollier 접근법을 사용하여 탈골 하 관절을 노출 한 후,자가 뼈 이식편을 삽입하여 연골 하 플레이트를 준비했습니다. 마지막으로, 압축은 두 개의 지연 나사에 의해 달성되었습니다. 뼈 적출 장치를 사용하여 근위 경골에서자가 골 이식편을 얻는 과정도 설명되며,이 관절염 관절 상태의 향후 관리 방향에 대한 의견과 기대가 논의됩니다.

사례 개요

배경

탈하 관절 고정술은 진행성 외상 후 탈골 하 관절염에서 비롯된 가장 흔한 증상 중 일부를 치료하기위한 내약성 치료법입니다. 이 수술 절차의 주요 목표는 융합을 통해 탈골 하 관절의 고통스러운 움직임, 관절염 및 기형을 제거하여 통증을 완화하고 정렬을 복원하며 뒷발의 안정성을 향상시키는 것입니다.

고통스러운 관절염과 기형은 종골 골절 후 흔한 후유증이며, 대부분은 탈골 하 관절을 포함합니다. 이 뼈는 체중을 모두 지탱하고 주변 구조의 정렬과 기능을 유지하는 데 도움이 되며 고르지 않은 표면에서 수용을 용이하게 하기 위해 발의 기본 인버터 및 에버 터 역할을 하는 그 위의 탈골 관절의 상당 부분을 구성합니다. 따라서 뼈와 관절에 대한 외상으로 인한 이러한 관계의 교란은 중대한 결과를 초래할 수 있으며, 종골 골절의 외과 적 고정 중에 해부학 적 감소 및 재 정렬이 중요하여 탈골 하 관절의 악화를 지연시킵니다. 불행히도, 최상의 상황에서도 많은 환자들이 종골 골절 후 외상 후 관절염을 일으키고 있으며, 불행히도 일단 손상되면이 관절을 대체 할 수있는 성공적인 방법은 아직 없습니다.

외상 후 탈골 하 관절염에 대한 보존 적 치료 옵션에는 활동 수정, 보조기 및 코르티코 스테로이드 주사가 포함됩니다. 관절경 괴사조직 제거술을 포함한 최소 침습적 절차는 완화를 제공할 수 있지만 일반적으로 일시적일 뿐입니다. 관절 고정술 또는 융합은 보존적 조치가 더 이상 적절하지 않으면 역사적으로 가장 신뢰할 수 있고 결정적인 치료 형태였으며 일반적으로 성공할 경우 임상 결과가 개선됩니다.

탈하 융합은 관절염 관절의 고통스러운 움직임을 제거 할뿐만 아니라 필요할 때보다 정상적인 해부학 적 정렬을 복원하는 능력이 있습니다. 종골과 탈골 하 관절에 대해서만 융합이 표시되면 90 %의 성공 확률로 현장 관절 고정술을 수행 할 수 있습니다. 뒷발 재정렬도 필요한 경우 변경된 역학이나 신발 능력을 향상시키기 위해 뼈 블록 이식, 절골술, 힘줄 재배치 또는 방출 및 기타 개입과 같은 왜곡된 해부학을 교정하기 위해 더 복잡한 추가 절차를 동시에 수행해야 합니다. 이 비디오는 종골 골절 ORIF 후 14년 후에 탈골하 관절염이 발생한 환자의 현장 탈골하 관절 고정술에 사용되는 기술을 보여줍니다.

탈골 하 관절은 위의 거골 뼈와 아래의 종골 뼈의 전방, 중간 및 후방 패싯의 관절 표면에 의해 형성된 복잡한 관절 관절입니다. 종골 골절의 대부분은 관절 내이며 관절 표면 파괴를 초래하기 때문에 가능한 한 이러한 부상의 외과 적 교정 및 고정 시도가 일반적입니다. 종골의 관절 내 골절은 잔류 관절 부조화 또는 정렬 불량으로 인한 외상으로 인한 연골 세포 사멸 및 비정상적인 하중 (접촉 압력)을 통해 탈골 하 관절 변성 (관절염으로 알려짐)을 일으키기 쉽습니다. ¹ 따라서 탈골 하 관절의 해부학 적 감소와 부상 후 가능한 한 뒷발 정렬의 복원은 종골 외상 후 환자 결과를 극대화하는 데 중요합니다. 탈골하 관절염은 대부분의 관절 내 종골 골절의 최종 공통 경로로 알려져 있지만 외과적 축소 및 고정은 관절 수명을 최대화하고 조기 융합 수술의 필요성을 크게 늦추는 것으로 나타났습니다. ^2–5 그럼에도 불구하고, 이러한 환자 중 많은 수가 부상 당시 종종 젊고 정의상 신체의 다른 대부분의 부분보다 더 많은 작업을 수행하고 더 많은 하중을 견뎌야 하는 뼈와 관절 복합체를 손상시킨다는 사실 때문에 많은 사람들이 여전히 평생 동안 두 번째 융합 절차가 필요합니다.

탈골 하 관절의 주요 기능은 뒷발을 뒤집고 에버트하고 발목에서 발로 하중을 효과적으로 전달하는 것입니다. 따라서 탈골 하 관절은 보행 중 및 고르지 않은지면에서 보행 및 충격 흡수를 촉진하지만 보행주기 동안 발 및 발목 고유 감각 및 추진에도 중요한 역할을합니다. 결과적으로, 진행성 탈골 하 관절 관절염은 레크리에이션 및 업무 관련 활동을 수행하는 데 상당한 제한과 관련 될 수 있습니다. 탈골 하 관절 고정술은 손상된 관절 표면을 제거하고 병든 관절을 통한 고통스러운 움직임을 제거하며 안정적인 정렬을 복원하여 통증을 완화하고 기능을 향상시킵니다. 환자는 일반적으로 기형 교정 및 뒷발의 안정성 회복의 이점을 누리며 일반적으로 탈골 하 운동에서 잘 견디는 손실이 있습니다.

환자의 집중된 병력

환자는 45 세의 건강한 남성으로, 사다리에서 10 피트 떨어진 후 분쇄 된 관절 우울증 유형의 종골 골절을 입은 업무 관련 부상 후 14 년 동안 탈골 하 관절의 외상 후 관절염이 발생했습니다. 그는 적절한 연조직 침전 후 표준 돌출 측면 노출을 통해 종골의 급성 개방 축소 및 내부 고정(ORIF)을 받았습니다. 그는 부상 후 12 주 동안 일상적인 골절 치료를 계속했고 결국 수술 후 11 개월 동안 글레이져로 일하기 시작했습니다. 그는 나중에 인덱스 시술 후 약 8개월 후에 비골 충돌 증상 및 하드웨어 자극 치료를 위해 임플란트 제거 및 측면 종골벽 exostectomy를 받았습니다.

초기 부상 후 7 년 후, 환자는 주로 체중 부하 또는 활동 후 진행성 뒷발 통증을 경험하기 시작했습니다. 이 때의 영상은 탈골 하 관절의 점진적인 퇴행을 보여 주었고, 그는 보조기, 코르티코 스테로이드 주사 및 관절 경 괴사조직 제거로 치료를 받았다. 부상 후 14 년에 보존 적 및 최소 침습적 치료 조치를 모두 소진 한 후, 그는 마침내 선택적 탈골 하 관절 고정술을 받기로 결정했습니다. 이 시술 당시 환자의 의료 및 수술 기록은 눈에 띄지 않았습니다. 뒷발의 일반 방사선 사진은 종골 골절의 완전한 치유와 합리적인 해부학 적 정렬을 보여 주었지만 탈골 관절의 말기 퇴행을 보여주었습니다.

신체 검사

종골 골절을 보이는 환자는 종종 뒷발에 중등도에서 중증의 부종과 반상 출혈을 보입니다. 명백하거나 미묘한 기형도 분명 할 수 있습니다. 일반적으로 이것은 내반 뒷발 정렬과 함께 발 뒤꿈치를 짧게하고 넓히는 것을 포함합니다. 비골 망막의 파열에 이차적 인 비골 건 불안정성은 골절의 최대 30 %에서 발생할 수도 있습니다. ^{6, 7} 이러한 부상의 고 에너지 특성으로 인해 다른 해부학 적 부위의 부상은 드문 일이 아닙니다. 특히 요추 손상은 고전적으로 종골 외상과 관련이 있습니다. 관절염 및/또는 보다 만성적인 성격의 기형 증상을 보이는 사람들은 일반적으로 보행 중 또는 고르지 않은 표면, 신발 착용 어려움, 발목 또는 뒷발 충돌, 푸시오프 어려움 및/또는 만성 부종에 대한 불만을 나타냅니다.

이미징

                     수술 전 X선 이미지 수술 후 X선 이미지                                                                                     

그림 1: 수술 전 측면 발목 X-레이.                              그림 2: 수술 후 측면 발목 X선.        그림 3: 수술 후 발목 X선.

자연사

근골격계와 관련된 대부분의 관절염 과정과 마찬가지로, 탈골 하 관절의 외상 후 관절염의 자연사는 진행성 관절 변성과 통증 및 뻣뻣함의 악화 증상을 포함합니다. 임상적으로 환자는 점진적인 시작 및 활동 관련 통증, 관절 부동 증가 및 기능 상실을 경험합니다. 증상은 보존적 조치와 활동 수정으로 완화될 수 있지만, 융합 수술은 증상이 보존적 조치에 실패하면 이 관절에 대한 가장 신뢰할 수 있고 결정적인 치료 형태로 시간의 시험을 견뎌냈습니다. 현재까지 고관절과 같은 관절염이 발생하는 다른 주요 관절의 경우와 유사한 효과적이고 내구성 있는 관절 대체술은 발견되지 않았습니다. 무릎과 어깨.

치료 옵션

탈하 관절 고정술은 현재 관절염 성 관절하 관절의 많은 통증을 영구적으로 완화시키는 가장 예측 가능한 수단입니다. 이것은 병든 관절을 제거하고 환자의 세포가 거골과 종골을 함께 융합 할 수있는 환경을 조성함으로써 달성됩니다.

수술 방법을 선택할 때 환자와 외과 의사 모두가 고려해야 할 여러 가지 고려 사항이 있습니다. 각각의 장점과 단점이 있습니다. 탈골 하 관절을 융합하기 위해 접근하는 옵션에는 1) 기존 돌출 측면 절개의 전부 또는 일부, 2) 후방 또는 전측에서 새로운 관절 경 포털을 만드는 것, 3) 부비동 tarsi (소위 Ollier) 접근법 중 하나를 사용하는 것이 포함됩니다. 사전 절개의 사용은 계획된 하드웨어 제거의 경우 또는 이식편 도입/고정을 위해 많은 양의 노출이 필요한 뼈 산만 관절 고정술을 수행해야 하는 경우에 유리할 수 있습니다. 외과의가 비골 건을 치료할 계획이거나, 충돌 증상에 대한 측벽 감압을 고려하거나, 동시에 장막 신경 병증을 관리해야하는 경우에도 도움이 될 수 있습니다.이 노출은 일반적으로 이러한 해부학 적 영역 바로 위에 위치하기 때문입니다. 반면에 최소 침습적 후방 관절경 절개의 대안적인 사용은 관절이 쉽게 조작되고 전반적으로 합리적으로 잘 정렬된 상태로 유지될 때 유리할 수 있습니다. 이 접근법은 최소 침습적 특성을 고려할 때 상처 합병증, 신경 손상 또는 감염 / 치유 문제의 외과 적 위험이 적지 만 이러한 포털이 제공하는보다 제한된 노출로 인해 이러한 이점이 균형을 이루어야하므로 모든 목표가 여전히 달성 가능한 올바른 환자에서 선택해야합니다 이 노출을 통해. 기술적으로 더 까다로운 접근 방식이지만 관절경 노출은 원래 (이전에 흉터가 없는) 조직을 통해 도입되는 이점도 있습니다. 마지막으로, 부비동 tarsi 접근법 또는 Ollier 절개는 융합 절차 자체 외에 위에서 언급 한 더 복잡한 보조 절차 (측벽 감압, 산만 / 융합 등) 중 어느 것도 수행 할 필요가 없을 때 고려할 수 있습니다. 이 더 작고 개방적인 접근 방식은 이전에 부러진 종골을 고정하는 데 사용되었던 이전의 "L"자형 측면 절개를 사용하는 것보다 더 작은 노출이기 때문에 외과의에게 낮은 수술 이환율의 이점과 함께 새로운 노출의 용이성을 제공합니다. 또한, 부비동 tarsi 접근법은 관절 바로 위에 위치하기 때문에 오래된 extension 접근법의 단일 사지보다 탈골 하 관절에 더 잘 직접 접근 할 수 있으며, 필요할 때 관절 경 접근법보다 매우 뻣뻣하고 흉터가있는 부상 후 및 수술 후 관절을 쉽게 동원 할 수 있습니다.

토론

요약하면, 제시된 사례는 관절 내 종골 골절에 대한 외과 적 치료 후 14 년 동안 제자리 탈골 하 관절 고정술을받은 45 세 남성입니다. 종골 외상은 궁극적으로 탈골 하 관절 고정술의 혜택을받을 수있는 탈하 관절염의 여러 원인 중 하나입니다. 탈골하 관절염은 또한 거골 골절, 탈골하 탈구, 비정상적인 뒷발 정렬 또는 전신 관절병증을 유발하는 기타 질병 상태에 이차적으로 발생할 수 있습니다. 여러 연구에서 종골 골절 관리 후 결과를 검토했으며, 종골 골절을 유지하는 환자 수의 5배 이상은 초기 외과적 재정렬 및 고정과 달리 초기 보존적 관리 후 탈골하 융합을 받아야 합니다. ^{3, 5, 7}

뒷발의 생체 역학은 복잡합니다. 하골 관절의 정상적인 해부학은 30 도의 반전과 15 도의 외전을 허용합니다. 8 탈골 관절은 횡 족근 관절 유연성에 중요한 역할을하여 발 뒤꿈치 타격시 에너지 소산을 허용합니다. 이것은 탈골 관절의 빠른 외전에 의해 허용됩니다. 대조적으로, 탈골 하 관절의 반전은 횡단 족근 관절을 잠가 발가락 오프 중에 힘을 극대화합니다. 이전의 생체 역학 연구에 따르면 뒷발의이 결합 된 잠금 및 잠금 해제 메커니즘에 영향을 미침으로써 탈골 관절 고정술 후 talonavicular 운동이 75 % 감소하는 것으로 나타났습니다. ⁸

탈골 하 융합을위한 수술 기술은 수술 적응증 및 해부학 적 고려 사항에 의해 결정됩니다. Bohler's 및 talar 편각 각이 보존된 환자의 경우 일반적으로 현장 융합이 권장됩니다. 이전 연구에서는 비수술로 관리되는 환자와 비교할 때 전위된 관절내 종골 골절에 대한 외과적 치료 후 탈골하 융합을 받는 환자의 결과가 개선되었음을 시사했습니다. Radnay 등은 종골 골절 후 외상 후 관절염에 대해 탈골 하 융합을받은 75 개의 골절 환자 69 명을 후 향적으로 검토했습니다. 개선된 메릴랜드 발 및 미국 정형외과 발 및 발목 학회(AOFAS) 뒷발 점수는 종골 골절의 외과적 고정 후 융합을 받는 사람들에서 초기에 비수술로 관리된 사람들보다 관찰되었습니다. 그들은 초기 개방 축소 및 내부 고정이 종골 모양, 정렬 및 높이를 복원하여 더 나은 결과를 가져와 광범위한 재건 부속물 없이도 현장 융합을 가능하게 한다고 결론지었습니다. ²

그러나 현장 탈하 융합 후 결과는 균일하지 않았으며 이러한 절차는 임상 개선을 보장하거나 위험이 없는 것이 아니며, 이러한 환자는 처음부터 종골 부상을 입지 않은 것처럼 치료 후 "정상적인" 발로 끝나지 않습니다. ^{10, 11, 12} Hollman과 동료들은 평균 6.8 년의 추적 관찰에서 외상 후 관절염에 대한 탈골 하 관절 고정술로 치료받은 40 명의 환자를보고했습니다. ⁹ 대부분의 환자는 메릴랜드 발 점수 중앙값이 61로 통증이 적다고 보고했습니다. 삶의 질은 기준 인구보다 유의하게 낮았지만 포함 된 환자의 90 %는 높은 수준의 만족도를 시사하는 다른 사람들에게 절차를 추천 할 것이라고 답했습니다. ⁹ Hungerer와 동료들은 주로 근로자 보상 환자의 대규모 코호트에서 1 차 및 2 차 (개정) 탈골 하 관절 고정술의 결과를 연구했습니다. 결과는 평균 AOFAS 뒷발 점수가 47점으로 상대적으로 나빴고 1차 융합 후 직장으로 복귀한 환자의 30%만이 나타났습니다. ¹⁰ 또한 원발성 탈골 하 관절 고정술에서보고 된 융합 속도는 상당히 다양하며 한 연구에서는 가성 관절 고정술 비율이 23.8 %에 달한다고보고했습니다. ¹¹

전방 또는 비골 충돌 증상이 있거나 해부학이 크게 왜곡 된 환자는 뼈 차단 산만 또는 절골술 기술을 사용하여 탈골 하 관절 고정술에 대해 지시 될 수 있습니다. Rammelt와 동료들은 31 명의 환자에서 종골 골절 부와 결합에 대한주의 산만 뼈 블록 관절 고정술의 결과를 조사했습니다. 평균 AOFAS 뒷발 점수는 수술 전 23.5에서 평균 추적 관찰 33 개월에서 73.2로 향상되었습니다. Talocalcaneal 높이는 거의 62 %, talar 편각 각도는 평균 38.5 도로 수정되었습니다. 그들은 뼈 블록의 탈구 1 개와 지속적인 감염 1 개를 포함하여 4 개의 합병증을보고했습니다. ¹²

현장 탈하 융합을 위한 다수의 기술이 또한 설명되었다. ^{13, 14} 지난 15 년 동안, 경향이있는 후방 관절 경 기술은 개방 융합의 매력적인 대안으로 부상했습니다. 이 기술에 대한 현재까지 가장 포괄적 인 보고서에서 Rungprai와 동료들은이 기술의 결과를 표준 개방형 융합과 후 향적으로 비교했습니다. 그들은 노동 조합 비율, 노동 조합 시간 또는 표준 결과 측정에서 차이를 관찰하지 않았습니다. 그러나 그들의 결과는 관절경 기술로 작업 복귀 시간을 줄일 수 있음을 시사했습니다. ¹⁵

융합을 달성하기 위한 다양한 스크류 고정 구조도 조사되었습니다. DeCarbo와 동료들은 외과 의사의 선호도에 따라 1 개와 2 개의 나사 고정으로 나누어 진 113 건의 탈골 하 융합 사례를 후 향적으로 검토했습니다. 융합 속도는 두 그룹 간에 유의한 차이가 없었다. 그러나 이전의 생체 역학 연구는 두 개의 나사 구조를 선호했습니다. ¹⁶ Chuckpaiwong과 동료들은 단일 거골 목 나사, 단일 어금골 돔 나사, 이중 평행 나사 및 이중 발산 나사의 4 가지 융합 구조물에 대한 사체 생체 역학 분석을 수행했습니다. 전반적으로 더 높은 압축력, 비틀림 강성 및 회전 저항이 이중 발산 스크류 구조에서 관찰되었습니다. ¹⁷

마지막으로, 뼈 이식을위한 많은 옵션이 있습니다. 뼈 이식은 성공적인 결합에 중요하지 않지만 뼈 이식의 사용은 융합 속도 증가와 관련이 있습니다. 자가 이식의 일반적인 부위에는 우리의 경우에 사용되는 장골 볏, 비골 및 근위 경골이 포함됩니다. ^{13, 14} 그러나 자가 이식편 적출은 양성이 아니며 추가적인 수술 위험과 기증자 부위 이환율 가능성을 부여합니다. 구조적 동종 이식편의 사용은 재건 융합에서 더 중요했습니다. 최근 몇 년 동안 재조합 인간 혈소판 유래 성장 인자-BB(rhPDGF-BB)를 포함한 자가골 이식편에 대한 대안이 유망한 결과를 낳았습니다. 일부 예에서, 뒷발 및 발목 융합 절차 모두에서 대체 제제의 사용은 자가 뼈를 수확하기 위한 추가적인 외과적 절개 없이 더 높은 융합율을 입증하는 것으로 나타났으며, 이에 따라 자가이식 적출과 자주 연관된 잠재적인 만성 통증 및/또는 대안적 기증자 부위 이환율을 피할 수 있다. ¹⁸

제시된 사례에서 환자의 상대적으로 보존된 종골 높이와 해부학뿐만 아니라 추가 수술 위험을 최소화하려는 욕구를 고려할 때 현장 탈골하 관절 고정술이 권장되었습니다. 이것은 두 개의 평행 한 부분적으로 나사산 된 큰 조각 나사로 달성되었습니다. 수술 후, 그는 처음에 짧은 다리 깁스로 체중이 아닌 상태로 만들어졌고 점차 6주에 워킹 부츠로 전환되었습니다. 4 개월까지, 그는 운동화에서 완전히 체중을 지탱했습니다. 그는 증상이있는 하드웨어 수술 후 7.5 개월 후에 나사 제거를 받았습니다. 융합 수술 후 8 개월 후 마지막 후속 방문 당시 그는 전반적인 증상과 기능이 50 % 개선되었다고보고했습니다. 그는 충분히 무게를 지탱할 수 있었고 제한 없이 완전한 업무 업무로 돌아갈 수 있었습니다.

공개

공개 할 것이 없습니다.

동의서

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.