Artrodesi subtalare per artrite subtalare post-traumatica

L'artrodesi sottotalare è attualmente l'opzione di trattamento principale per la gestione dell'artrosi subtalare recalcitrante. L'artrosi è una condizione articolare degenerativa che provoca un'articolazione dolorosa e funzionalmente compromessita. Nell'articolazione sottotalare, ciò tipicamente segue un trauma al posteriore del piede che porta in particolare a fratture del talus o del calcano. Sebbene la riduzione anatomica di queste lesioni riduca la probabilità di complicazioni successive, l'artrosi viene segnalata anche dopo riparazioni anatomiche. L'obiettivo della fusione in questa situazione è rimuovere un'articolazione dolorosa. Un'ampia gamma di patologie sia congenite che acquisite del piede include l'artrodesi sottotalare come parte della loro strategia di gestione.

Questo articolo video illustra i metodi e le tecniche coinvolte nell'artrodesi subtalare. Dopo che è stato utilizzato un approccio di Ollier per esporre l'articolazione sottotalare, le placche sottocondrali sono state preparate inserendo un innesto osseo autogeno. Infine, la compressione veniva ottenuta tramite due viti lag. Viene inoltre illustrato il processo di ottenimento di un innesto osseo autogeno dalla tibia prossimale utilizzando un dispositivo di prelievo osseo, e vengono discusse opinioni e aspettative sulla direzione futura della gestione di questa condizione dell'articolazione artritica.

L'artrodesi subtalare è un trattamento ben tollerato per alleviare alcuni dei sintomi più comuni derivanti da una avanzata artrite subtalare post-traumatica. Gli obiettivi principali di questa procedura chirurgica sono mitigare il dolore, ripristinare l'allineamento e garantire una maggiore stabilità del retropiede eliminando il movimento doloroso, l'artrite e le deformità all'articolazione sottotalare tramite fusione.

L'artrite dolorosa e le deformità sono sequele comuni dopo fratture calcanee, la maggior parte delle quali coinvolge l'articolazione sottotalare. Questo osso sostiene tutto il peso di una persona, aiuta a mantenere l'allineamento e la funzione delle strutture circostanti e costituisce una parte significativa dell'articolazione sottotalare sopra di essa, che funge da inverter e everter primario del piede per facilitare l'accomodamento su superfici irregolari. Il disturbo di queste relazioni a causa di un trauma all'osso e all'articolazione può quindi avere conseguenze profonde—rendendo la riduzione anatomica e il riallineamento critici durante la fissazione chirurgica delle fratture calcanee per ritardare il deterioramento dell'articolazione sottotalare. Purtroppo, anche nelle migliori circostanze, molti pazienti sviluppano comunque artrite post-traumatica dopo una frattura calcanea e, purtroppo, non esiste ancora un modo efficace per sostituire questa articolazione una volta danneggiata.

Le opzioni di trattamento conservativo per l'artrite subtalare post-traumatica includono la modifica dell'attività, le ortesi e le iniezioni di corticosteroidi. Le procedure minimamente invasive, inclusa la debridazione artroscopica, possono offrire sollievo, ma di solito sono solo temporizatorie. L'artrodesi—o fusione—è storicamente stata la forma di trattamento più affidabile e definitiva una volta che le misure conservative non sono più adeguate—e generalmente porta a migliori risultati clinici se avesse successo.

La fusione subtalare ha la capacità non solo di eliminare il movimento doloroso dell'articolazione artritica, ma anche di ripristinare un allineamento anatomico più normale quando necessario. Quando è indicata solo la fusione per l'articolazione calcaneo e sottotalare, può essere eseguita un'artrodesi in situ con una probabilità del 90% di successo. Quando è necessario anche un riallineamento del retropiede, per migliorare la meccanica alterata o la capacità di usare le scarpe, devono essere eseguite procedure aggiuntive e più complesse per correggere l'anatomia distorta, come l'innesto di blocchi ossei, osteotomia, rilocazione o rilascio dei tendini e altri interventi. Questo video mostra la tecnica utilizzata per l'artrodesi subtalare in situ in un paziente che ha sviluppato artrite subtalare 14 anni dopo una frattura calcanana (ORIF).

L'articolazione sottotalare è un'articolazione diartrodiale complessa formata dalle superfici articolanti delle facce anteriori, medie e posteriori dell'osso del talus sopra e dell'osso calcaneo sottostante. Poiché la maggior parte delle fratture calcanee è intra-articolare e provoca una rottura della superficie articolare, sono comuni i tentativi di correzione chirurgica e di fissazione di queste lesioni nel miglior modo possibile. La frattura intra-articolare del calcaneo predispone alla degenerazione dell'articolazione sottotalare (nota come artrite) tramite morte condrocitaria indotta da trauma e carico anomalo (pressioni da contatto) derivanti da incongruenza o disallineamento articolare residuo. ¹ Pertanto, la riduzione anatomica dell'articolazione sottotalare e il ripristino dell'allineamento posteriore del piede, per quanto possibile, dopo un infortunio sono fondamentali per massimizzare l'esito del paziente dopo un trauma calcaneo. Sebbene l'artrite subtalare sia nota per essere il percorso comune finale della maggior parte delle fratture calcanee intraarticolari, è stato dimostrato che la riduzione chirurgica e la fissazione massimizzano la longevità articolare e rallentano significativamente la necessità di un intervento precoce di fusione. ^2–5 Tuttavia, dato che molti di questi pazienti sono spesso giovani al momento dell'infortunio e, per definizione, danneggiano un complesso osseo e articolare costretto a svolgere più lavoro e a sopportare più carico rispetto alla maggior parte delle altre parti del corpo, molti finiscono comunque per dover affrontare una seconda procedura di fusione nella vita.

La funzione principale dell'articolazione sottotalare è invertire ed evertire il retropiede e trasmettere efficacemente il carico dalla caviglia al piede. L'articolazione subtalare, quindi, facilita la deambulazione e l'assorbimento degli urti durante l'andatura e su superfici irregolari del terreno, ma svolge anche un ruolo importante nella propriocezione e nella propulsione di piede e caviglia durante il ciclo dell'andatura. Di conseguenza, l'artrite subtalare avanzata può essere associata a una limitazione significativa nello svolgimento sia delle attività ricreative che lavorative. L'artrodesi subtalare allevia il dolore e migliora la funzione rimuovendo le superfici articolari lesionate, eliminando i movimenti dolorosi attraverso l'articolazione malata e ripristinando un allineamento stabile. I pazienti di solito traggono beneficio dalla correzione delle deformità e dal ripristino della stabilità del posteriore, con perdite generalmente ben tollerate nel movimento sottotalare.

Il paziente è un uomo di 45 anni, altrimenti sano, che ha sviluppato artrite post-traumatica dell'articolazione sottotalare 14 anni dopo un infortunio lavorativo in cui ha subito una frattura calcanea di tipo depressione articolare comminuta dopo una caduta di 3 metri da una scala. Ha subito una riduzione aperta acuta e fissazione interna (ORIF) del calcaneo tramite una normale esposizione laterale estensile dopo un adeguato assestatamento dei tessuti molli. Ha poi iniziato la guarigione di routine delle fratture 12 settimane dopo l'infortunio e alla fine è tornato a lavorare come vetraio 11 mesi dopo l'intervento. Successivamente è stato sottoposto alla rimozione dell'impianto e all'esostectomia della parete calcanea laterale per il trattamento dei sintomi di impingement fibulare e dell'irritazione dell'hardware, circa 8 mesi dopo la procedura indice.

Sette anni dopo l'infortunio iniziale, il paziente ha iniziato a sperimentare un dolore progressivo al retropiede, principalmente durante il carico di peso o dopo l'attività. Le immagini di questo periodo hanno rivelato una progressiva degenerazione dell'articolazione subtalare, per la quale è stato trattato con ortesi, iniezioni di corticosteroidi e debridamento artroscopico. Dopo aver esaurito sia le misure di trattamento conservative che minimamente invasive a 14 anni dall'infortunio, ha infine scelto di sottoporsi ad artrodesi subtalare elettiva. Al momento di questa procedura, la storia medica e chirurgica del paziente era altrimenti poco rilevante. Le radiografie semplici del posteriore del piede hanno dimostrato la completa guarigione della frattura calcanea e un ragionevole allineamento anatomico, ma una degenerazione terminale dell'articolazione sottotalare.

I pazienti che si presentano con fratture del calcaneo spesso mostrano gonfiore da moderato a grave ed ecchimosi sul retropiede. Possono essere evidenti anche deformità evidenti o sottili. Classicamente, questo comporta l'accorciamento e l'allargamento del tallone in combinazione con l'allineamento del posteriorpiede in varo. L'instabilità del tendine peroneale secondaria alla rottura del retinacolo peroneale può verificarsi anche fino al 30% delle fratture. ^{6, 7} A causa della natura ad alta energia di queste lesioni, non è raro danneggiare altri siti anatomici. In particolare, le lesioni alla colonna lombare sono state classicamente associate a traumi calcanei. Coloro che presentano sintomi di artrite e/o deformità di natura più cronica di solito presentano lamentele di dolore durante l'andatura o su superfici irregolari, difficoltà a indossare le scarpe, impinging alla caviglia o al posteriore del piede, difficoltà a spingersi e/o gonfiore cronico.

                      Immagine a raggi X pre-operatoria                                                                                      Immagini a raggi X post-operatorie

Figura 1: Radiografia preoperatoria alla caviglia laterale.                              Figura 2 : Radiografia post-operatoria alla caviglia laterale.        Figura 3 : Radiografia post-operatoria alla caviglia.

Come per la maggior parte dei processi artritici che coinvolgono il sistema muscoloscheletrico, la storia naturale dell'artrite post-traumatica dell'articolazione sottotalare comporta una progressiva degenerazione articolare e un peggioramento dei sintomi di dolore e rigidità. Clinicamente, i pazienti sperimentano dolore progressivo all'avvio e all'attività, aumento dell'immobilità articolare e perdita di funzione. Sebbene i sintomi possano essere mitigati con misure conservative e modifiche dell'attività, la fusione chirurgica ha resistito alla prova del tempo come la forma di trattamento più affidabile e definitiva per questa articolazione una volta che i sintomi hanno fallito nelle misure conservative—finora non è mai stata scoperta alcuna sostituzione articolare efficace e duratura paragonabile a quella per altre articolazioni importanti che sviluppano artrite come l'anca, ginocchio e spalla.

L'artrodesi subtalare è attualmente il mezzo più prevedibile per alleviare permanentemente gran parte del dolore causato da un'articolazione subtalare artritica. Questo si ottiene rimuovendo l'articolazione malata e creando un ambiente in cui le cellule del paziente possono, si spera, fondere tra talus e calcaneo.

Ci sono diverse considerazioni che devono essere considerate sia dal paziente che dal chirurgo nella scelta dell'approccio chirurgico. Ognuno ha i rispettivi vantaggi e svantaggi. Le opzioni per avvicinarsi all'articolazione sottotalare e fonderla includono l'uso di una delle seguenti: 1) tutta o parte di un'incisione laterale estensile preesistente, 2) la creazione di nuovi portali di artroscopia da posteriori o anterolaterali, e 3) l'approccio tarso sinusale (cosiddetto Ollier). L'uso di un'incisione precedente può essere vantaggioso in caso di rimozione programmata dell'hardware o se si prevede una distrazione ossea di artrodesi, che richiede un grande volume di esposizione per l'introduzione/fissazione dell'innesto. Può essere utile anche nei casi in cui il chirurgo intende anche affrontare i tendini peronei, sta considerando la decompressione della parete laterale per i sintomi di impingement, o deve gestire contemporaneamente una neuropatia surale—poiché questa esposizione è tipicamente localizzata direttamente lateralmente sopra queste regioni anatomiche. L'uso alternativo delle incisioni artroscopiche posteriori minimamente invasive, invece, può essere vantaggioso quando l'articolazione rimane facilmente manipolabile e complessivamente ben allineata. Questo approccio comporta un rischio minore di complicazioni chirurgiche di ferite, lesioni nervose o problemi di infezione/guarigione grazie alla sua natura minimamente invasiva, ma questo vantaggio deve essere bilanciato dall'esposizione più limitata offerta da questi portali—quindi deve essere selezionato nei pazienti giusti per i quali tutti gli obiettivi sono ancora raggiungibili attraverso questa esposizione. Sebbene sia un approccio più tecnicamente impegnativo, l'esposizione artroscopica ha anche il vantaggio di essere introdotta attraverso tessuto nativo (non precedentemente cicatricizzato). Infine, si può considerare un approccio tarsico o un'incisione di Ollier quando nessuna delle procedure aggiuntive più complesse menzionate sopra (decompressione della parete laterale, distrazione/fusione, ecc.) è necessaria oltre alla procedura di fusione stessa. Questo approccio più piccolo e aperto offre al chirurgo la facilità di una nuova esposizione, con i vantaggi di una morbilità chirurgica più bassa, poiché questa è un'esposizione più ridotta rispetto all'uso dell'incisione laterale a forma di "L" precedentemente usata per riparare il calcaneo rotto. Inoltre, un approccio tarsico sinusale consente un accesso diretto migliore all'articolazione sottotalare rispetto a qualsiasi singolo arto di un vecchio approccio estensile, poiché viene posizionato direttamente sopra l'articolazione, e consente una mobilizzazione più facile di un'articolazione post-lesione e post-operatoria molto rigida e cicatricizzata rispetto a un approccio artroscopico quando ciò diventa necessario.

In sintesi, il caso presentato è un uomo di 45 anni che ha subito artrodesi subtalare in situ 14 anni dopo un trattamento chirurgico per una frattura calcanea intraarticolare. Il trauma calcaneo è una delle diverse cause di artrite subtalare che può in ultima analisi beneficiare dell'artrodesi subtalare. L'artrite sottotalare può anche verificarsi secondaria a frattura talare, lussazione sottotalare, allineamento anomalo del posteriore del piede o altri stati patologici che causano artropatia sistemica. Diversi studi hanno esaminato gli esiti dopo la gestione della frattura calcanea, e oltre 5 volte il numero di pazienti che subiscono una frattura calcanea dovrà sottoporsi a una fusione sottotallare dopo una gestione conservativa iniziale, piuttosto che un riallineamento e fissazione chirurgica iniziale. ^{3, 5, 7}

La biomeccanica del retropiede è complessa. L'anatomia normale dell'articolazione sottotalare consente 30 gradi di inversione e 15 gradi di eversione. 8 L'articolazione subtalare svolge un ruolo fondamentale nella flessibilità dell'articolazione trasversale tarsale, permettendo la dissipazione di energia durante l'impatto del tallone. Ciò è reso possibile dall'eversione rapida dell'articolazione sottotalare. Al contrario, l'inversione dell'articolazione subtalare blocca il giunto trasversale tarsale per massimizzare la potenza durante il toe-off. Studi biomeccanici precedenti hanno rilevato che il movimento talonavicolare si riduce del 75% dopo l'artrodesi subtalare influenzando questo meccanismo di bloccaggio e sblocco accoppiati nel posteriorpiede. ⁸

Le tecniche chirurgiche per la fusione sottotalare sono determinate dall'indicazione chirurgica e da considerazioni anatomiche. Nei pazienti con angoli di declinazione di Bohler e talari conservati, la fusione in situ è generalmente raccomandata. Studi precedenti hanno suggerito esiti migliori nei pazienti sottoposti a fusione subtalare dopo un trattamento chirurgico per una frattura calcanea intraarticolare spostata rispetto a quelli gestiti non chirurgicamente. Radnay et al hanno revisionato retrospettivamente 69 pazienti con 75 fratture che hanno subito una fusione subtalare per artrite post-traumatica dopo frattura calcanea. Sono stati osservati punteggi migliorati del piede del Maryland e dell'American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) in coloro che hanno subito fusione dopo la fissazione chirurgica delle fratture calcananee rispetto a quelli inizialmente gestiti senza intervento. Hanno concluso che la riduzione iniziale aperta e la fissazione interna portano a risultati migliori ripristinando forma, allineamento e altezza calcanee, rendendo così possibile la fusione in situ senza la necessità di estesi aggiunti ricostruttivi. ²

Gli esiti dopo la fusione subtalare in situ non sono stati comunque uniformi, e queste procedure non garantiscono né miglioramenti clinici né sono prive di rischi—e in nessun caso questi pazienti si ritrovano con un piede "normale" dopo il trattamento come se non avessero mai subito una lesione calcanea. ^{10, 11, 12} Hollman e i colleghi hanno riportato 40 pazienti trattati con artrodesi subtalare per artrite posttraumatica con un follow-up medio di 6,8 anni. ⁹ La maggior parte dei pazienti ha riportato meno dolore con un punteggio mediano del Maryland Foot Score di 61. La qualità della vita è rimasta significativamente inferiore rispetto alle popolazioni di riferimento, tuttavia, il 90% dei pazienti inclusi ha indicato che avrebbe raccomandato la procedura ad altri che suggeriscono alti livelli di soddisfazione. ⁹ Hungerer e colleghi hanno studiato gli esiti dell'artrodesi subtalare primaria e secondaria (di revisione) in una grande coorte di pazienti principalmente con compensazione dei lavoratori. Gli esiti sono stati relativamente scarsi con un punteggio medio AOFAS per il retropiede di 47 e solo il 30% dei pazienti che tornavano al lavoro dopo la fusione primaria. ¹⁰ Va inoltre notato che i tassi di fusione riportati nell'artrodesi subtalare primaria variano considerevolmente, con uno studio che ha riportato un tasso di pseudoartrosi fino al 23,8%. ¹¹

I pazienti che presentano sintomi di impingement anteriore o fibulare o anatomia significativamente distorta possono essere indicati per artrodesi subtalare con distrazione ossea o tecniche di osteotomia. Rammelt e colleghi hanno esaminato gli esiti dell'artrodesi ossea-blocco da distrazione per le malunioni da frattura calcanea in 31 pazienti. I punteggi medi AOFAS per la parte posteriore del piede sono migliorati da 23,5 preoperatoriamente a 73,2 con un follow-up medio di 33 mesi. L'altezza del talocalcaneo è stata corretta di quasi il 62% e l'angolo di declinazione talare di una media di 38,5 gradi. Hanno riportato quattro complicazioni, tra cui una lussazione del blocco osseo e un'infezione persistente. ¹²

Sono state descritte anche diverse tecniche per la fusione subtalare in situ. ^{13, 14} Negli ultimi quindici anni, la tecnica artroscopica posteriore prona si è emersa come un'alternativa interessante alla fusione aperta. In forse il rapporto più completo fino ad oggi sulla tecnica, Rungprai e colleghi hanno confrontato retrospettivamente gli esiti di questa tecnica con una fusione aperta standard. Non hanno osservato differenze nei tassi sindacali, nei tempi di unione o nelle misure standard di risultato. Tuttavia, i risultati suggeriscono che il tempo di ritorno al lavoro potrebbe essere ridotto con la tecnica artroscopica. ¹⁵

Sono stati inoltre esaminati vari costrutti di fissazione a vite per ottenere la fusione. DeCarbo e colleghi hanno esaminato retrospettivamente 113 casi di fusione subtalare, suddivisi tra una e due viti a seconda delle preferenze del chirurgo. I tassi di fusione non differivano significativamente tra i due gruppi. Tuttavia, studi biomeccanici precedenti hanno favorito le costruzioni a due vite. ¹⁶ Chuckpaiwong e colleghi hanno eseguito un'analisi biomeccanica cadaverica di quattro costrutti di fusione: una singola vite a collo talare, una a cupola talare singolare, doppie viti parallele e doppie viti divergenti. Nel complesso, furono osservate maggiori forze di compressione, rigidità torsionale e resistenza alla rotazione con i costrutti a doppia vite divergente. ¹⁷

Infine, esistono molte opzioni per l'innesto osseo. Sebbene l'innesto osseo non sia fondamentale per un'unione di successo, l'uso dell'innesto osseo è stato associato a un aumento dei tassi di fusione. I siti comuni per l'autoinnesto includono la cresta iliaca, la fibula e la tibia prossimale, come nel nostro caso. ^{13, 14} Il prelievo di autotrapianti, tuttavia, non è benigno e comporta rischi chirurgici aggiuntivi e il potenziale di morbilità del sito donatore. L'uso degli allografi strutturali è stato più critico nelle fusioni ricostruttive. Negli ultimi anni, alternative all'innesto osseo autogeno, tra cui il fattore di crescita ricombinante derivato dalle piastrine umane-BB (rhPDGF-BB), hanno dato risultati promettenti. In alcuni casi, l'uso di agenti alternativi sia nelle procedure di fusione del retropiede che della caviglia ha dimostrato tassi di fusione più elevati senza la necessità di ulteriori incisioni chirurgiche per prelevare osso autologo, evitando così il potenziale dolore cronico e/o le morbilità del sito donatore alternativo frequentemente associate al prelievo di autoinnesti. ¹⁸

Nel caso in questione, è stata raccomandata un'artrodesi subtalare in situ, data l'altezza e l'anatomia calcanee relativamente conservate del paziente, nonché il desiderio di minimizzare ulteriori rischi chirurgici. Questo è stato ottenuto con due viti parallele parzialmente filettate a frammenti grandi. Dopo l'intervento, inizialmente è stato reso non più adatto a sostenere il peso con un gesso corto alla gamba e gradualmente è passato a uno scarpone da passeggiata a 6 settimane. A 4 mesi era già completamente in grado di sostenere il peso con le sneakers. Ha fatto la rimozione della vite 7,5 mesi dopo l'intervento per hardware sintomatico. Al momento dell'ultima visita di controllo, 8 mesi dopo l'intervento di fusione, ha riportato un miglioramento del 50% nei sintomi e nella funzione complessiva. Era pienamente in grado di sostenere il peso e di poter tornare a svolgere i compiti lavorativi senza restrizioni.

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.