Arthrodèse sous-talienne pour l’arthrite sous-talienne post-traumatique

L’arthrodèse sous-talienne est actuellement l’option de traitement de base pour la prise en charge de l’arthrose sous-talienne récalcitrante. L’arthrose est une affection articulaire dégénérative qui se traduit par une articulation douloureuse et fonctionnellement altérée. Dans l’articulation sous-talienne, cela fait généralement suite à un traumatisme à l’arrière-pied entraînant des fractures du talus ou du calcanéum en particulier. Bien que la réduction anatomique de ces lésions réduise le risque de complications ultérieures, l’arthrose est signalée même après des réparations anatomiques. Le but de la fusion dans cette circonstance est d’enlever une articulation douloureuse. Un large éventail d’affections congénitales et acquises du pied incluent l’arthrodèse sous-talienne dans le cadre de leur stratégie de gestion.

Cet article vidéo détaille les méthodes et techniques impliquées dans l’arthrodèse sous-talienne. Après l’utilisation d’une approche Ollier pour exposer l’articulation sous-talienne, les plaques sous-chondrales ont été préparées en insérant une greffe osseuse autogène. Enfin, la compression a été obtenue par deux tire-fonds. Le processus d’obtention d’une greffe osseuse autogène du tibia proximal à l’aide d’un dispositif de prélèvement osseux est également illustré, et les opinions et les attentes sur l’orientation future de la prise en charge de cette affection articulaire arthritique sont discutées.

L’arthrodèse sous-talienne est un traitement bien toléré pour remédier à certains des symptômes les plus courants qui découlent de l’arthrite sous-talienne post-traumatique avancée. Les principaux objectifs de cette intervention chirurgicale sont d’atténuer la douleur, de rétablir l’alignement et d’améliorer la stabilité de l’arrière-pied en éliminant les mouvements douloureux, l’arthrite et la déformation de l’articulation sous-talienne par fusion.

L’arthrite douloureuse et la déformation sont des séquelles courantes après des fractures calcanéennes, dont la majorité impliquent l’articulation sous-talienne. Cet os supporte tout le poids, aide à maintenir l’alignement et la fonction des structures qui l’entourent, et comprend une partie importante de l’articulation sous-talienne au-dessus de celui-ci qui fonctionne comme l’onduleur principal et l’arrière du pied pour faciliter l’accommodation sur des surfaces inégales. La perturbation de ces relations à la suite d’un traumatisme de l’os et de l’articulation peut donc avoir de profondes conséquences, ce qui rend la réduction et le réalignement anatomiques essentiels lors de la fixation chirurgicale des fractures calcanéennes pour retarder la détérioration de l’articulation sous-talienne. Malheureusement, même dans le meilleur des cas, de nombreux patients développent encore une arthrite post-traumatique après une fracture du calcané, et malheureusement, il n’existe pas encore de moyen efficace de remplacer cette articulation une fois qu’elle a été endommagée.

Les options de traitement conservatrices de l’arthrite sous-talienne post-traumatique comprennent la modification de l’activité, les orthèses et les injections de corticostéroïdes. Les procédures mini-invasives, y compris le débridement arthroscopique, peuvent apporter un soulagement, mais ne sont généralement que temporaires. L’arthrodèse, ou fusion, a toujours été la forme de traitement la plus fiable et la plus définitive une fois que les mesures conservatrices ne sont plus adéquates, et entraîne généralement de meilleurs résultats cliniques en cas de succès.

La fusion sous-talienne a la capacité non seulement d’éliminer le mouvement douloureux de l’articulation arthritique, mais également de rétablir un alignement anatomique plus normal si nécessaire. Lorsque seule la fusion est indiquée pour le calcanéum et l’articulation sous-talienne, une arthrodèse in situ peut être réalisée avec 90 % de chances de succès. Lorsqu’un réalignement de l’arrière-pied est également nécessaire, afin d’améliorer la mécanique modifiée ou la capacité de la chaussure, des procédures supplémentaires plus complexes doivent être effectuées simultanément pour corriger l’anatomie déformée, telles que la greffe de bloc osseux, l’ostéotomie, la relocalisation ou le relâchement des tendons et d’autres interventions. Cette vidéo montre la technique utilisée pour l’arthrodèse sous-talienne in situ chez un patient qui a développé une arthrite sous-talienne 14 ans après une fracture du calcanéum ORIF.

L’articulation sous-talienne est une articulation diarthrodiale complexe formée par les surfaces articulaires des facettes antérieure, moyenne et postérieure de l’os du talus au-dessus et de l’os calcanéum en dessous. Étant donné que la majorité des fractures calcanéennes sont intra-articulaires et entraînent une perturbation de la surface articulaire, les tentatives de correction chirurgicale et de fixation de ces blessures au mieux sont courantes. La fracture intra-articulaire du calcanéum prédispose à la dégénérescence de l’articulation sous-talienne (appelée arthrite) par la mort des chondrocytes induite par un traumatisme et une charge anormale (pressions de contact) résultant d’une incongruité ou d’un désalignement articulaire résiduel. ¹ En tant que tel, la réduction anatomique de l’articulation sous-talienne et la restauration de l’alignement de l’arrière-pied autant que possible après une blessure sont essentielles pour maximiser l’issue du patient après un traumatisme calcanéen. Bien que l’arthrite sous-talienne soit connue pour être la dernière voie commune de la plupart des fractures calcanéennes intra-articulaires, il a été démontré que la réduction chirurgicale et la fixation maximisent la longévité des articulations et ralentissent considérablement la nécessité d’une chirurgie de fusion précoce. ^{2 à 5} Néanmoins, en raison du fait que beaucoup de ces patients sont souvent jeunes au moment de la blessure et par définition endommagent un complexe osseux et articulaire qui est forcé de faire plus de travail et de porter plus de charge que la plupart des autres parties du corps, beaucoup finissent toujours par faire face à la nécessité d’une deuxième procédure de fusion au cours de leur vie.

La fonction principale de l’articulation sous-talienne est d’inverser et d’inverser l’arrière-pied et de transmettre efficacement la charge de la cheville au pied. L’articulation sous-talienne facilite donc la marche et l’absorption des chocs pendant la marche et sur des surfaces de sol inégales, mais joue également un rôle important dans la proprioception et la propulsion du pied et de la cheville pendant le cycle de marche. Par conséquent, l’arthrite sous-talienne avancée peut être associée à une limitation importante de la réalisation d’activités récréatives et professionnelles. L’arthrodèse de l’articulation sous-talienne soulage la douleur et améliore la fonction en enlevant les surfaces articulaires blessées, en éliminant les mouvements douloureux à travers l’articulation malade et en rétablissant un alignement stable. Les patients bénéficient généralement d’une correction de la déformation et d’une restauration de la stabilité de l’arrière-pied, avec des pertes généralement bien tolérées dans le mouvement sous-talaire.

Le patient est un homme de 45 ans, par ailleurs en bonne santé, qui a développé une arthrite post-traumatique de l’articulation sous-talienne 14 ans à la suite d’une blessure liée au travail au cours de laquelle il a subi une fracture calcanenelle comminutive de type dépression articulaire après une chute de 10 pieds d’une échelle. Il a subi une réduction ouverte aiguë et une fixation interne (ORIF) de son calcanéum via une exposition latérale extensile standard après une décantation appropriée des tissus mous. Il a ensuite commencé à guérir ses fractures 12 semaines après sa blessure et est finalement retourné au travail comme vitrier 11 mois après l’opération. Il a ensuite subi l’ablation de l’implant et l’exostectomie de la paroi calcanéenne latérale pour le traitement des symptômes d’accrochage fibulaire et de l’irritation matérielle environ 8 mois après son intervention index.

Sept ans après la blessure initiale, le patient a commencé à ressentir une douleur progressive à l’arrière-pied, principalement pendant la mise en charge ou après une activité. À ce moment-là, l’imagerie a révélé une dégénérescence progressive de l’articulation sous-talienne, pour laquelle il a été traité avec des orthèses, des injections de corticostéroïdes et un débridement arthroscopique. Après avoir épuisé les mesures de traitement conservatrices et mini-invasives 14 ans après la blessure, il a finalement choisi de subir une arthrodèse sous-talienne élective. Au moment de cette procédure, les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient n’avaient rien de particulier. Des radiographies simples de l’arrière-pied ont montré une guérison complète de la fracture calcanéenne et un alignement anatomique raisonnable, mais une dégénérescence terminale de l’articulation sous-talienne.

Les patients présentant des fractures du calcanéum présentent souvent un gonflement modéré à sévère et une ecchymose autour de l’arrière-pied. Une déformation manifeste ou subtile peut également être évidente. Classiquement, il s’agit d’un raccourcissement et d’un élargissement du talon en conjonction avec l’alignement de l’arrière-pied en varus. Une instabilité du tendon péronier secondaire à une rupture du rétinaculum péronier peut également survenir dans jusqu’à 30 % des fractures. ^{6, 7} En raison de la nature hautement énergétique de ces blessures, il n’est pas rare de blesser d’autres sites anatomiques. Les lésions de la colonne lombaire, en particulier, ont été classiquement associées à un traumatisme calcanéen. Les personnes qui présentent des symptômes d’arthrite et/ou de déformation de nature plus chronique se manifestent généralement par des plaintes de douleur lors de la marche ou sur des surfaces inégales, des difficultés à porter des chaussures, un conflit à la cheville ou à l’arrière-pied, des difficultés à pousser et/ou un gonflement chronique.

                      Images radiographiques préopératoires Images radiographiques postopératoires                                                                                     

Figure 1 : Radiographie latérale de la cheville préopératoire.                              Figure 2 : Radiographie post-opératoire de la cheville latérale.        Figure 3 : Radiographie postopératoire de la cheville.

Comme pour la plupart des processus arthritiques impliquant le système musculo-squelettique, l’histoire naturelle de l’arthrite post-traumatique de l’articulation sous-talienne implique une dégénérescence progressive de l’articulation et une aggravation des symptômes de douleur et de raideur. Cliniquement, les patients ressentent des douleurs progressives liées au démarrage et à l’activité, une immobilité articulaire accrue et une perte de fonction. Bien que les symptômes puissent être atténués par des mesures conservatrices et une modification de l’activité, la chirurgie de fusion a résisté à l’épreuve du temps comme la forme de traitement la plus fiable et la plus définitive pour cette articulation une fois que les symptômes ont échoué aux mesures conservatrices - à ce jour, aucune arthroplastie efficace et durable n’a jamais été découverte semblable à celle d’autres articulations majeures développant de l’arthrite telles que la hanche. genou et épaule.

L’arthrodèse sous-talienne est actuellement le moyen le plus prévisible de soulager de façon permanente une grande partie de la douleur d’une articulation sous-talienne arthritique. Ceci est réalisé en retirant l’articulation malade et en créant un environnement où les cellules du patient peuvent, espérons-le, fusionner le talus et le calcanéum.

Un certain nombre de considérations doivent être prises en compte par le patient et le chirurgien lors du choix d’une approche chirurgicale. Chacun a des avantages et des inconvénients respectifs. Les options pour approcher l’articulation sous-talienne afin de la fusionner comprennent l’utilisation de l’un des éléments suivants : 1) tout ou partie d’une incision latérale extensile préexistante, 2) la réalisation de nouveaux portails d’arthroscopie à partir de l’arrière ou de l’antéro-latéral, et 3) l’approche sinusale tarse (appelée Ollier). L’utilisation d’une incision préalable peut être avantageuse dans les cas d’ablation planifiée du matériel ou si une arthrodèse de distraction osseuse doit être réalisée qui nécessite un grand volume d’exposition pour l’introduction/fixation du greffon. Il peut également être utile dans les cas où le chirurgien prévoit également de s’attaquer aux tendons péroniers, envisage une décompression de la paroi latérale pour des symptômes de conflit ou doit gérer simultanément une neuropathie surale, car cette exposition est généralement située directement latéralement sur ces régions anatomiques. L’utilisation alternative d’incisions arthroscopiques postérieures mini-invasives, en revanche, peut être avantageuse lorsque l’articulation reste facilement manipulée et globalement raisonnablement bien alignée. Cette approche comporte moins de risques chirurgicaux de complications de plaies, de lésions nerveuses ou d’infection/problèmes de cicatrisation étant donné sa nature peu invasive, mais cet avantage doit être contrebalancé par l’exposition plus limitée offerte par ces portails - elle doit donc être sélectionnée chez les bons patients pour lesquels tous les objectifs sont encore réalisables grâce à cette exposition. Bien qu’il s’agisse d’une approche plus exigeante sur le plan technique, l’exposition à l’arthroscopie présente également l’avantage d’être introduite à travers les tissus natifs (non cicatriciels auparavant). Enfin, une approche sinusale tarsienne ou une incision Ollier peut être envisagée lorsqu’aucune des procédures d’appoint plus complexes mentionnées ci-dessus (décompression de la paroi latérale, distraction/fusion, etc.) n’est nécessaire en plus de la procédure de fusion elle-même. Cette approche plus petite et ouverte offre au chirurgien la facilité d’une nouvelle exposition avec les avantages d’une morbidité chirurgicale plus faible en raison d’une exposition plus petite que l’utilisation de l’ancienne incision latérale en forme de « L » qui était précédemment utilisée pour réparer le calcanéum cassé. De plus, une approche sinusale tarse offre un meilleur accès direct à l’articulation sous-talienne que n’importe quel membre unique d’une ancienne approche extensile, car elle est placée directement sur l’articulation, et elle permet une mobilisation plus facile d’une articulation post-blessure et post-chirurgicale très raide et cicatrisée qu’une approche arthroscopique lorsque cela devient nécessaire.

En résumé, le cas présenté est celui d’un homme de 45 ans qui a subi une arthrodèse sous-talienne in situ 14 ans après un traitement chirurgical pour une fracture intra-articulaire du calcanéum. Le traumatisme calcanéen est l’une des nombreuses causes d’arthrite sous-talienne qui peuvent finalement bénéficier de l’arthrodèse sous-talienne. L’arthrite sous-talienne peut également survenir à la suite d’une fracture du talus, d’une luxation sous-talienne, d’un alignement anormal de l’arrière-pied ou d’autres états pathologiques provoquant une arthropathie systémique. Plusieurs études ont examiné les résultats après la prise en charge d’une fracture du calcanéum, et plus de 5 fois le nombre de patients qui subissent une fracture du calcanéum devront subir une fusion sous-talienne après une prise en charge conservatrice initiale, par opposition au réalignement et à la fixation chirurgicaux initiaux. ^{3, 5, 7}

La biomécanique de l’arrière-pied est complexe. L’anatomie normale de l’articulation sous-talienne permet une inversion de 30 degrés et une éversion de 15 degrés. 8 L’articulation sous-talienne joue un rôle essentiel dans la flexibilité transversale de l’articulation tarsienne, permettant la dissipation de l’énergie lors de la frappe du talon. Ceci est permis par une éversion rapide de l’articulation sous-talienne. En revanche, l’inversion de l’articulation sous-talienne verrouille l’articulation tarsienne transversale pour maximiser la puissance lors du décollage des orteils. Des études biomécaniques antérieures ont montré que le mouvement talonaviculaire est réduit de 75 % après une arthrodèse sous-talienne en affectant ce mécanisme de verrouillage et de déverrouillage couplé à l’arrière-pied. ⁸

Les techniques chirurgicales de fusion sous-talienne sont déterminées par l’indication chirurgicale et les considérations anatomiques. Chez les patients présentant des angles de déclinaison de Bohler et de déclinaison talaire préservés, la fusion in situ est généralement recommandée. Des études antérieures ont suggéré de meilleurs résultats chez les patients subissant une fusion sous-talienne après un traitement chirurgical pour une fracture intra-articulaire déplacée du calcanéum par rapport à ceux pris en charge non chirurgicalement. Radnay et al ont examiné rétrospectivement 69 patients présentant 75 fractures qui ont subi une fusion sous-talienne pour une arthrite post-traumatique après une fracture du calcané. Des scores améliorés de l’arrière-pied du Maryland Foot et de l’American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) ont été observés chez ceux subissant une fusion après une fixation chirurgicale de leurs fractures du calcanéum par rapport à ceux initialement pris en charge non chirurgicalement. Ils ont conclu que la réduction ouverte initiale et la fixation interne conduisent à de meilleurs résultats en restaurant la forme, l’alignement et la hauteur du calcané, rendant ainsi possible la fusion in situ sans nécessiter d’adjuvants reconstructifs importants. ^deux

Les résultats après une fusion sous-talienne in situ n’ont cependant pas été uniformes, et ces procédures ne sont ni une garantie d’amélioration clinique ni sans risque – et en aucun cas ces patients ne se retrouvent avec un pied « normal » après le traitement comme s’ils n’avaient jamais subi de lésion calcanéenne en premier lieu. ^{10, 11, 12} Hollman et ses collègues ont rapporté 40 patients traités par arthrodèse sous-talienne pour l’arthrite post-traumatique à un suivi moyen de 6,8 ans. ⁹ La majorité des patients ont signalé moins de douleur avec un score médian du pied du Maryland de 61. La qualité de vie est demeurée significativement inférieure à celle des populations de référence, néanmoins, 90 % des patients inclus ont indiqué qu’ils recommanderaient la procédure à d’autres, ce qui suggère des niveaux élevés de satisfaction. ⁹ Hungerer et ses collègues ont étudié les résultats de l’arthrodèse sous-talienne primaire et secondaire (révision) dans une grande cohorte de patients principalement indemnisés des accidents du travail. Les résultats étaient relativement médiocres avec un score moyen AOFAS de 47 et seulement 30 % des patients retournant au travail après la fusion primaire. ¹⁰ Il convient également de noter que les taux de fusion rapportés dans l’arthrodèse sous-talienne primitive varient considérablement, une étude rapportant un taux de pseudoarthrose aussi élevé que 23,8 %. ¹¹

Les patients qui présentent des symptômes de conflit antérieur ou fibulaire ou une anatomie significativement déformée peuvent être indiqués pour une arthrodèse sous-talienne avec distraction de bloc osseux ou des techniques d’ostéotomie. Rammelt et ses collègues ont examiné les résultats de l’arthrodèse osseuse par distraction pour les malunions de fracture calcanéenne chez 31 patients. Les scores moyens de l’arrière-pied de l’AOFAS sont passés de 23,5 en préopératoire à 73,2 après un suivi moyen de 33 mois. La hauteur du talocalcaneal a été corrigée de près de 62 % et l’angle de déclinaison talaire de 38,5 degrés en moyenne. Ils ont signalé quatre complications, dont une luxation du bloc osseux et une infection persistante. ¹²

Un certain nombre de techniques de fusion sous-talienne in situ ont également été décrites. ^{13, 14} Au cours des quinze dernières années, la technique de l’arthroscopie postérieure en décubitus ventral s’est imposée comme une alternative intéressante à la fusion ouverte. Dans ce qui est peut-être le rapport le plus complet à ce jour sur la technique, Rungprai et ses collègues ont comparé rétrospectivement les résultats de cette technique avec une fusion ouverte standard. Ils n’ont observé aucune différence dans les taux de syndicalisation, le délai avant la consolidation ou les mesures des résultats standard. Cependant, leurs résultats suggèrent que le temps de retour au travail peut être diminué avec la technique arthroscopique. ¹⁵

Diverses constructions de fixation par vis pour réaliser la fusion ont également été examinées. DeCarbo et ses collègues ont examiné rétrospectivement 113 cas de fusion sous-talienne, divisés entre une et deux fixations par vis selon la préférence du chirurgien. Les taux de fusion ne différaient pas significativement entre les deux groupes. Des études biomécaniques antérieures, cependant, ont favorisé deux constructions à vis. ¹⁶ Chuckpaiwong et ses collègues ont effectué une analyse biomécanique cadavérique de quatre constructions de fusion : une vis à col talaire simple, une vis à dôme talaire simple, des vis parallèles doubles et des vis divergentes doubles. Dans l’ensemble, une force de compression, une rigidité en torsion et une résistance à la rotation plus élevées ont été observées avec les constructions à vis à double divergence. ¹⁷

Enfin, de nombreuses options existent pour la greffe osseuse. Bien que la greffe osseuse ne soit pas essentielle à la réussite de l’union, l’utilisation de la greffe osseuse a été associée à une augmentation des taux de fusion. Les sites courants d’autogreffe comprennent la crête iliaque, le péroné et le tibia proximal, comme utilisé dans notre cas. ^{13, 14} Le prélèvement d’autogreffe, cependant, n’est pas bénin et confère des risques chirurgicaux supplémentaires et un risque de morbidité au site donneur. L’utilisation d’allogreffes structurelles a été plus critique dans les fusions reconstructives. Ces dernières années, des alternatives à la greffe osseuse autogène, y compris le facteur de croissance recombinant dérivé des plaquettes humaines (rhPDGF-BB), ont donné des résultats prometteurs. Dans certains cas, il a été démontré que l’utilisation d’agents alternatifs dans les procédures de fusion de l’arrière-pied et de la cheville démontre des taux de fusion plus élevés sans qu’il soit nécessaire de recourir à des incisions chirurgicales supplémentaires pour prélever de l’os autologue, évitant ainsi la douleur potentiellement chronique et/ou les morbidités du site donneur alternatif fréquemment associées au prélèvement d’autogreffe. ¹⁸

Dans le cas présenté, l’arthrodèse sous-talienne in situ a été recommandée compte tenu de la taille et de l’anatomie calcanéennes relativement préservées du patient, ainsi que du désir de minimiser le risque chirurgical supplémentaire. Ceci a été réalisé avec deux vis parallèles partiellement filetées à gros fragments. Après l’opération, il a d’abord été rendu non porteur dans un plâtre de jambe court et est progressivement passé à une botte de marche à 6 semaines. À 4 mois, il portait entièrement son poids en baskets. Il a subi une ablation de vis 7,5 mois après l’opération pour du matériel symptomatique. Lors de la dernière visite de suivi, 8 mois après sa chirurgie de fusion, il a signalé une amélioration de 50 % de ses symptômes et de sa fonction globales. Il portait entièrement son poids et pouvait reprendre ses fonctions professionnelles sans restriction.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.