• 1. Introducción
  • 2. incisión y exposición
  • 3. Preparar la superficie articular
  • 4. Injerto óseo
  • 5. Fusión subastragalina
  • 6. Cierre
  • 7. Discusión
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Artrodesis subastragalina para la artritis subastragalina postraumática

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Eitan M. Ingall, MD1; Ishaq O. Ibrahim, MD1; Akachimere C. Uzosike, MD1; Christopher W. DiGiovanni, MD2
1 Harvard Combined Orthopaedic Residency Program
2 Massachusetts General Hospital

Resumen

La artrodesis subastragalina es actualmente la opción de tratamiento principal para el manejo de la artrosis subastragalina recalcitrante. La artrosis es una condición articular degenerativa que resulta en una articulación dolorosa y funcionalmente deteriorada. En la articulación subastragalina, esto generalmente sigue a un traumatismo en la parte posterior del pie que resulta en fracturas de astrágalo o calcáneo en particular. Aunque la reducción anatómica de estas lesiones reduce la posibilidad de complicaciones posteriores, se informa artrosis incluso después de reparaciones anatómicas. El objetivo de la fusión en esta circunstancia es extirpar una articulación dolorosa. Una amplia gama de afecciones del pie, tanto congénitas como adquiridas, incluyen la artrodesis subastragalina como parte de su estrategia de manejo.

Este artículo de video detalla los métodos y técnicas involucrados en la artrodesis subastragalina. Después de utilizar un abordaje de Ollier para exponer la articulación subastragalina, se prepararon las placas subcondrales mediante la inserción de un injerto óseo autógeno. Finalmente, la compresión se logró mediante dos tirafondos. También se ilustra el proceso de obtención de un injerto óseo autógeno de la tibia proximal utilizando un dispositivo de extracción de hueso, y se analizan las opiniones y expectativas sobre la dirección futura del tratamiento de esta afección articular artrítica.

Descripción general del caso

Fondo

La artrodesis subastragalina es un tratamiento bien tolerado para remediar algunos de los síntomas más comunes que se derivan de la artritis subastragalina avanzada postraumática. Los objetivos principales de este procedimiento quirúrgico son mitigar el dolor, restaurar la alineación y conferir una mejor estabilidad del retropié al eliminar el movimiento doloroso, la artritis y la deformidad en la articulación subastragalina mediante la fusión.

La artritis dolorosa y la deformidad son secuelas comunes después de las fracturas de calcáneo, la mayoría de las cuales involucran la articulación subastragalina. Este hueso soporta todo el peso de una persona, ayuda a mantener la alineación y el funcionamiento de las estructuras que lo rodean y comprende una parte importante de la articulación subastragalina que se encuentra encima, que funciona como el principal inversor y eversor del pie para facilitar su acomodación en superficies irregulares. Por lo tanto, la alteración de estas relaciones como resultado de un traumatismo en el hueso y la articulación puede tener profundas consecuencias, lo que hace que la reducción y la realineación anatómicas sean críticas durante la fijación quirúrgica de las fracturas de calcáneo para retrasar el deterioro de la articulación subastragalina. Desafortunadamente, incluso en las mejores circunstancias, muchos pacientes continúan desarrollando artritis postraumática después de una fractura de calcáneo y, lamentablemente, aún no se ha encontrado una manera exitosa de reemplazar esta articulación una vez que se ha dañado.

Las opciones de tratamiento conservador para la artritis subastragalina postraumática incluyen modificación de la actividad, ortesis e inyecciones de corticosteroides. Los procedimientos mínimamente invasivos, incluido el desbridamiento artroscópico, pueden brindar alivio, pero por lo general solo son provisionales. Históricamente, la artrodesis, o fusión, ha sido la forma de tratamiento más confiable y definitiva una vez que las medidas conservadoras ya no son adecuadas, y generalmente produce mejores resultados clínicos si tiene éxito.

La fusión subastragalina tiene la capacidad no solo de eliminar el movimiento doloroso de la articulación artrítica, sino también de restaurar una alineación anatómica más normal cuando sea necesario. Cuando solo está indicada la fusión para el calcáneo y la articulación subastragalina, se puede realizar una artrodesis in situ con un 90% de posibilidades de éxito. Cuando también se requiere la realineación del retropié, para mejorar la mecánica alterada o la capacidad del calzado, se deben realizar procedimientos adicionales y más complejos de forma concomitante para corregir la anatomía distorsionada, como injertos óseos, osteotomías, reubicación o liberación de tendones y otras intervenciones. Este video demuestra la técnica utilizada para la artrodesis subastragalina in situ en un paciente que desarrolló artritis subastragalina 14 años después de una fractura de calcáneo ORIF.

La articulación subastragalina es una articulación diartrodial compleja formada por las superficies articulares de las facetas anterior, media y posterior del hueso astrágalo por encima y el hueso calcáneo por debajo. Dado que la mayoría de las fracturas de calcáneo son intraarticulares y provocan la rotura de la superficie articular, son comunes los intentos de corrección quirúrgica y fijación de estas lesiones de la mejor manera posible. La fractura intraarticular del calcáneo predispone a la degeneración de la articulación subastragalina (conocida como artritis) a través de la muerte de condrocitos inducida por traumatismo y carga anormal (presiones de contacto) que resultan de la incongruencia o mala alineación de la articulación residual. 1 Como tal, la reducción anatómica de la articulación subastragalina y la restauración de la alineación del retropié en la medida de lo posible después de una lesión son fundamentales para maximizar el resultado del paciente después de un traumatismo del calcáneo. Aunque se sabe que la artritis subastragalina es la vía común final de la mayoría de las fracturas de calcáneo intraarticulares, se ha demostrado que la reducción y la fijación quirúrgicas maximizan la longevidad de la articulación y reducen significativamente la necesidad de una cirugía de fusión temprana. 2–5 No obstante, en virtud del hecho de que muchos de estos pacientes suelen ser jóvenes en el momento de la lesión y, por definición, dañan un complejo óseo y articular que se ve obligado a realizar más trabajo y soportar más carga que la mayoría de las otras partes del cuerpo. , muchos aún terminan enfrentándose a la necesidad de un segundo procedimiento de fusión en su vida.

La función principal de la articulación subastragalina es invertir y evertir el retropié y transmitir eficazmente la carga del tobillo al pie. La articulación subastragalina, por lo tanto, facilita la deambulación y la absorción de impactos durante la marcha y en superficies irregulares, pero también desempeña un papel importante en la propiocepción y propulsión del pie y el tobillo durante el ciclo de la marcha. Como resultado, la artritis avanzada de la articulación subastragalina puede estar asociada con una limitación significativa en la realización de actividades tanto recreativas como laborales. La artrodesis de la articulación subastragalina alivia el dolor y mejora la función al eliminar las superficies articulares lesionadas, eliminando el movimiento doloroso a través de la articulación enferma y restaurando la alineación estable. Los pacientes generalmente se benefician de la corrección de la deformidad y la restauración de la estabilidad del retropié, con pérdidas generalmente bien toleradas en el movimiento subastragalino.

Historia enfocada del paciente

El paciente es un hombre sano de 45 años que desarrolló artritis postraumática de la articulación subastragalina 14 años después de una lesión relacionada con el trabajo en la que sufrió una fractura de calcáneo conminuta del tipo depresión articular después de una fractura de 10 pies. caer de una escalera. Se sometió a una reducción abierta aguda y fijación interna (ORIF) de su calcáneo a través de una exposición lateral extensible estándar después de un asentamiento apropiado de los tejidos blandos. Continuó con la curación de fracturas de rutina 12 semanas después de la lesión y finalmente volvió a trabajar como vidriero 11 meses después de la cirugía. Más tarde se sometió a la extracción del implante y exostectomía de la pared lateral del calcáneo para el tratamiento de los síntomas de pinzamiento del peroné y la irritación del hardware aproximadamente 8 meses después de su procedimiento índice.

Siete años después de la lesión inicial, el paciente comenzó a experimentar dolor progresivo en el retropié, principalmente durante la carga de peso o después de la actividad. Las imágenes en este momento revelaron una degeneración progresiva de la articulación subastragalina, por lo que fue tratado con ortesis, inyecciones de corticosteroides y desbridamiento artroscópico. Después de agotar las medidas de tratamiento tanto conservadoras como mínimamente invasivas a los 14 años de la lesión, finalmente decidió someterse a una artrodesis subastragalina electiva. En el momento de este procedimiento, los antecedentes médicos y quirúrgicos del paciente no tenían nada especial. Las radiografías simples del retropié demostraron una curación completa de la fractura de calcáneo y una alineación anatómica razonable, pero una degeneración terminal de la articulación subastragalina.

Examen físico

Los pacientes que presentan fracturas del calcáneo a menudo presentan hinchazón y equimosis de moderada a grave en la parte posterior del pie. También puede ser evidente una deformidad manifiesta o sutil. Clásicamente, esto implica el acortamiento y ensanchamiento del talón junto con la alineación del retropié en varo. La inestabilidad de los tendones peroneos secundaria a la rotura del retináculo peroneo también puede ocurrir hasta en un 30% de las fracturas. 6 , 7 Debido a la naturaleza de alta energía de estas lesiones, no es infrecuente la lesión de otros sitios anatómicos. La lesión de la columna lumbar, en particular, se ha asociado clásicamente con el trauma del calcáneo. Aquellos que presentan artritis y/o síntomas de deformidad de una naturaleza más crónica típicamente presentan quejas de dolor durante la marcha o en superficies irregulares, dificultad para usar calzado, pinzamiento del tobillo o retropié, dificultad para impulsarse y/o hinchazón crónica.

Imágenes

Imagen preoperatoria de rayos X Imágenes postoperatorias de rayos X

Figura 1 : Radiografía lateral de tobillo preoperatoria. Figura 2: Radiografía lateral de tobillo postoperatoria. Figura 3: Radiografía de tobillo postoperatoria.

Historia Natural

Como ocurre con la mayoría de los procesos artríticos que afectan al sistema musculoesquelético, la evolución natural de la artritis postraumática de la articulación subastragalina implica una degeneración progresiva de la articulación y un empeoramiento de los síntomas de dolor y rigidez. Clínicamente, los pacientes experimentan dolor progresivo relacionado con la puesta en marcha y la actividad, aumento de la inmovilidad articular y pérdida de la función. Si bien los síntomas pueden mitigarse con medidas conservadoras y modificación de la actividad, la cirugía de fusión ha superado la prueba del tiempo como la forma de tratamiento más confiable y definitiva para esta articulación una vez que los síntomas han fallado con las medidas conservadoras; hasta la fecha, nunca se ha realizado un reemplazo articular efectivo y duradero. similar a la de otras articulaciones importantes que desarrollan artritis, como la cadera, la rodilla y el hombro.

Opciones de tratamiento

La artrodesis subastragalina es actualmente el medio más predecible para aliviar de forma permanente gran parte del dolor de una articulación subastragalina artrítica. Esto se logra eliminando la articulación enferma y creando un entorno en el que las células del paciente puedan fusionarse con suerte el astrágalo y el calcáneo.

Hay una serie de consideraciones que deben tener en cuenta tanto el paciente como el cirujano al elegir un abordaje quirúrgico. Cada uno tiene sus respectivas ventajas y desventajas. Las opciones para abordar la articulación subastragalina con el fin de fusionarla incluyen el uso de uno de los siguientes: 1) la totalidad o parte de una incisión lateral extensible preexistente, 2) hacer nuevos portales de artroscopia desde la parte posterior o anterolateral, y 3) el seno del tarso ( llamado enfoque de Ollier). El uso de una incisión previa puede ser ventajoso en casos de extracción planificada de hardware o si se va a realizar una artrodesis de distracción ósea que requiere un gran volumen de exposición para la introducción/fijación del injerto. También puede ser útil en casos en los que el cirujano también planea abordar los tendones peroneos, está considerando la descompresión de la pared lateral por síntomas de pinzamiento o debe manejar simultáneamente una neuropatía sural, ya que esta exposición generalmente se ubica directamente lateralmente sobre estas regiones anatómicas. El uso alternativo de incisiones artroscópicas posteriores mínimamente invasivas, por otro lado, puede ser ventajoso cuando la articulación permanece fácilmente manipulable y en general razonablemente bien alineada. Este enfoque conlleva menos riesgo quirúrgico de complicaciones de heridas, lesiones nerviosas o problemas de infección/cicatrización dada su naturaleza mínimamente invasiva, pero esa ventaja debe ser contrarrestada por la exposición más limitada que ofrecen estos portales, por lo que debe seleccionarse en los pacientes adecuados para quienes todos los objetivos aún son alcanzables a través de esta exposición. Aunque es un enfoque técnicamente más exigente, la exposición artroscópica también tiene la ventaja de que se introduce a través del tejido nativo (no cicatrizado previamente). Finalmente, se puede considerar un abordaje del seno del tarso o una incisión de Ollier cuando no es necesario realizar ninguno de los procedimientos adjuntos más complicados mencionados anteriormente (descompresión de la pared lateral, distracción/fusión, etc.) además del procedimiento de fusión en sí. Este abordaje abierto más pequeño brinda al cirujano la facilidad de una nueva exposición con las ventajas de una menor morbilidad quirúrgica en virtud de que se trata de una exposición más pequeña que la anterior incisión lateral en forma de "L" que se usaba anteriormente para reparar el calcáneo roto. Además, un abordaje del seno del tarso permite un mejor acceso directo a la articulación subastragalina que cualquier miembro único de un abordaje extensible antiguo, ya que se coloca directamente sobre la articulación, y permite una movilización más fácil de una lesión muy rígida y cicatrizada después de una lesión y después de una cirugía. articulación que un abordaje artroscópico cuando sea necesario.

Discusión

En resumen, se presenta el caso de un varón de 45 años intervenido de artrodesis subastragalina in situ 14 años después del tratamiento quirúrgico de una fractura intraarticular de calcáneo. El trauma del calcáneo es una de varias causas de artritis subastragalina que en última instancia pueden beneficiarse de la artrodesis subastragalina. La artritis subastragalina también puede ocurrir como consecuencia de una fractura de astrágalo, dislocación subastragalina, alineación anormal del retropié u otras enfermedades que causan artropatía sistémica. Varios estudios han revisado los resultados después del tratamiento de la fractura de calcáneo, y más de 5 veces el número de pacientes que sufren una fractura de calcáneo necesitarán una fusión subastragalina después del tratamiento conservador inicial en comparación con la realineación y fijación quirúrgica inicial. 3 , 5 , 7

La biomecánica del retropié es compleja. La anatomía normal de la articulación subastragalina permite 30 grados de inversión y 15 grados de eversión. 8 La articulación subastragalina juega un papel fundamental en la flexibilidad de la articulación transversa del tarso, lo que permite la disipación de energía durante el apoyo del talón. Esto está permitido por una rápida eversión de la articulación subastragalina. Por el contrario, la inversión de la articulación subastragalina bloquea la articulación transversa del tarso para maximizar la potencia durante el despegue. Estudios biomecánicos previos han encontrado que el movimiento talonavicular se reduce en un 75 % después de la artrodesis subastragalina al afectar este mecanismo acoplado de bloqueo y desbloqueo en el retropié. 8

Las técnicas quirúrgicas para la fusión subastragalina están determinadas por la indicación quirúrgica y las consideraciones anatómicas. En pacientes con ángulos de declinación del astrágalo y de Bohler conservados, generalmente se recomienda la fusión in situ. Estudios previos han sugerido mejores resultados en pacientes que se someten a fusión subastragalina después del tratamiento quirúrgico por una fractura de calcáneo intraarticular desplazada en comparación con aquellos tratados de forma no quirúrgica. Radnay et al revisaron retrospectivamente 69 pacientes con 75 fracturas que se sometieron a fusión subastragalina por artritis postraumática después de una fractura de calcáneo. Se observaron puntuaciones mejoradas en el retropié de Maryland Foot and American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) en aquellos que se sometieron a una fusión después de la fijación quirúrgica de sus fracturas de calcáneo que en los que inicialmente se trataron de forma no quirúrgica. Llegaron a la conclusión de que la reducción abierta inicial y la fijación interna conducen a mejores resultados al restaurar la forma, la alineación y la altura del calcáneo, lo que hace posible la fusión in situ sin necesidad de extensos complementos reconstructivos. 2

Sin embargo, los resultados después de la fusión subastragalina in situ no han sido uniformes, y estos procedimientos no son una garantía de mejoría clínica ni están libres de riesgos, y en ningún caso estos pacientes terminan con un postratamiento del pie "normal" como si en primer lugar, nunca habían sufrido una lesión en el calcáneo. 10 , 11 , 12 Hollman y colegas informaron sobre 40 pacientes tratados con artrodesis subastragalina por artritis postraumática en un seguimiento medio de 6,8 años. 9 La mayoría de los pacientes informaron menos dolor con una mediana de Maryland Foot Score de 61. La calidad de vida permaneció significativamente más baja que las poblaciones de referencia, sin embargo, el 90 % de los pacientes incluidos indicaron que recomendarían el procedimiento a otros, lo que sugiere altos niveles de satisfacción. 9 Hungerer y colegas estudiaron los resultados de la artrodesis subastragalina primaria y secundaria (revisión) en una gran cohorte de pacientes principalmente de compensación del trabajador. Los resultados fueron relativamente malos con una puntuación media de 47 en el retropié de la AOFAS y solo el 30 % de los pacientes regresaron al trabajo después de la fusión primaria. 10 También se debe tener en cuenta que las tasas de fusión informadas en la artrodesis subastragalina primaria varían considerablemente; un estudio informó una tasa de pseudoartrosis de hasta el 23,8%. 11

Los pacientes que tienen síntomas de pinzamiento anterior o fibular o una anatomía significativamente distorsionada pueden estar indicados para la artrodesis subastragalina con distracción de bloque óseo o técnicas de osteotomía. Rammelt y sus colegas examinaron los resultados de la artrodesis con bloqueo óseo por distracción para la consolidación defectuosa de fracturas de calcáneo en 31 pacientes. Las puntuaciones medias del retropié de la AOFAS mejoraron de 23,5 antes de la operación a 73,2 en un seguimiento medio de 33 meses. La altura astrágalo-cánea se corrigió en casi un 62% y el ángulo de declinación del astrágalo en una media de 38,5 grados. Informaron cuatro complicaciones, incluida una dislocación del bloque óseo y una infección persistente. 12

También se han descrito varias técnicas para la fusión subastragalina in situ. 13 , 14 En los últimos quince años, la técnica artroscópica posterior en decúbito prono ha surgido como una alternativa atractiva a la fusión abierta. En quizás el informe más completo hasta la fecha sobre la técnica, Rungprai y colegas compararon retrospectivamente los resultados de esta técnica con una fusión abierta estándar. No observaron diferencias en las tasas de consolidación, el tiempo hasta la consolidación o las medidas de resultado estándar. Sin embargo, sus resultados sugirieron que el tiempo de regreso al trabajo puede disminuir con la técnica artroscópica. 15

También se han examinado varias construcciones de fijación con tornillos para lograr la fusión. DeCarbo y sus colegas revisaron retrospectivamente 113 casos de artrodesis subastragalina, divididos entre fijación con uno o dos tornillos según la preferencia del cirujano. Las tasas de fusión no difirieron significativamente entre los dos grupos. Sin embargo, los estudios biomecánicos anteriores han favorecido las construcciones de dos tornillos. 16 Chuckpaiwong y sus colegas realizaron un análisis biomecánico cadavérico de cuatro construcciones de fusión: un tornillo único en el cuello del astrágalo, un tornillo único en la cúpula del astrágalo, tornillos paralelos dobles y tornillos divergentes dobles. En general, se observaron mayor fuerza de compresión, rigidez torsional y resistencia a la rotación con las construcciones de doble tornillo divergente. 17

Finalmente, existen muchas opciones para el injerto óseo. Si bien el injerto óseo no es crítico para una unión exitosa, el uso de injerto óseo se ha asociado con mayores tasas de fusión. Los sitios comunes para el autoinjerto incluyen la cresta ilíaca, el peroné y la tibia proximal, como se usó en nuestro caso. 13 , 14 Sin embargo, la obtención de autoinjertos no es benigna y confiere riesgos quirúrgicos adicionales y la posibilidad de morbilidad en el sitio donante. El uso de aloinjertos estructurales ha sido más crítico en fusiones reconstructivas. En los últimos años, las alternativas al injerto óseo autógeno, incluido el factor de crecimiento BB derivado de plaquetas humano recombinante (rhPDGF-BB), han arrojado resultados prometedores. En algunos casos, se ha demostrado que el uso de agentes alternativos en los procedimientos de fusión del retropié y del tobillo demuestra tasas de fusión más altas sin la necesidad de incisiones quirúrgicas adicionales para recolectar hueso autólogo, evitando así el dolor potencialmente crónico y/o las morbilidades alternativas del sitio donante con frecuencia. asociado con la cosecha de autoinjertos. 18

En el caso presentado, se recomendó la artrodesis subastragalina in situ dada la altura y la anatomía del calcáneo relativamente conservadas del paciente, así como el deseo de minimizar el riesgo quirúrgico adicional. Esto se logró con dos tornillos paralelos para fragmentos grandes parcialmente roscados. Después de la operación, inicialmente no soportaba peso con un yeso corto en la pierna y gradualmente hizo la transición a una bota para caminar a las 6 semanas. A los 4 meses, soportaba todo su peso en zapatillas deportivas. Se sometió a la extracción del tornillo 7,5 meses después de la cirugía por hardware sintomático. En el momento de la última visita de seguimiento, 8 meses después de la cirugía de fusión, informó una mejora del 50 % en sus síntomas y funciones generales. Soportaba todo su peso y podía volver a sus tareas laborales completas sin restricciones.

Divulgaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

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Akachimere C. Uzosike, MD, Christopher W. DiGiovanni, MD, Eitan M. Ingall, MD, Ishaq O. Ibrahim, MD. Artrodesis subastragalina para la artritis subastragalina postraumática. J Med Insight. 2021;2021(122). https://doi.org/10.24296/jomi/122

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Publication Date2021/05/25
Article ID122
Production ID0122
Volume2021
Issue122
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/122