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  • 1. Introducción
  • 2. Incisión y exposición
  • 3. Preparar la superficie articular
  • 4. Injerto óseo
  • 5. Fusión subtalar
  • 6. Cierre
  • 7. Discusión
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Artrodesis subtalar para la artritis subtalar postraumática

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Eitan M. Ingall, MD1; Ishaq O. Ibrahim, MD1; Akachimere C. Uzosike, MD1; Christopher W. DiGiovanni, MD2
1 Harvard Combined Orthopaedic Residency Program
2 Massachusetts General Hospital

Main Text

La artrodesis subtalar es actualmente la principal opción de tratamiento para el tratamiento de la artrosis subtalar recalcitrante. La artrosis es una afección articular degenerativa que resulta en una articulación dolorosa y funcionalmente deteriorada. En la articulación subtalar, esto generalmente sigue a un traumatismo en el pie trasero que resulta en fracturas de astrágalo o calcáneo en particular. Aunque la reducción anatómica de estas lesiones reduce la posibilidad de complicaciones posteriores, la artrosis se informa incluso después de las reparaciones anatómicas. El objetivo de la fusión en esta circunstancia es eliminar una articulación dolorosa. Una amplia gama de afecciones congénitas y adquiridas del pie incluyen la artrodesis subtalar como parte de su estrategia de manejo.

Este artículo en video detalla los métodos y técnicas involucrados en la artrodesis subtalar. Después de que se utilizó un enfoque de Ollier para exponer la articulación subtalar, las placas subcondrales se prepararon insertando un injerto óseo autógeno. Finalmente, la compresión se logró mediante dos tornillos de retardo. También se ilustra el proceso de obtención de un injerto óseo autógeno de la tibia proximal utilizando un dispositivo de recolección ósea, y se discuten las opiniones y expectativas sobre la dirección futura del manejo de esta afección articular artrítica.

La artrodesis subtalar es un tratamiento bien tolerado para remediar algunos de los síntomas más comunes que se derivan de la artritis subtalar postraumática avanzada. Los objetivos principales de este procedimiento quirúrgico son mitigar el dolor, restaurar la alineación y conferir una mejor estabilidad del pie trasero al eliminar el movimiento doloroso, la artritis y la deformidad en la articulación subtalar a través de la fusión.

La artritis dolorosa y la deformidad son secuelas comunes después de las fracturas calcáneas, la mayoría de las cuales involucran la articulación subtalar. Este hueso soporta todo el peso, ayuda a mantener la alineación y la función de las estructuras que lo rodean, y comprende una parte significativa de la articulación subtalar por encima de él, que funciona como el inversor primario y el everter del pie para facilitar la acomodación en superficies irregulares. Por lo tanto, la alteración de estas relaciones como resultado de un traumatismo en el hueso y la articulación puede tener consecuencias profundas, lo que hace que la reducción anatómica y la realineación sean críticas durante la fijación quirúrgica de las fracturas calcáneas para retrasar el deterioro de la articulación subtalar. Desafortunadamente, incluso en las mejores circunstancias, muchos pacientes todavía desarrollan artritis postraumática después de una fractura calcárea, y desafortunadamente, aún no ha habido una forma exitosa de reemplazar esta articulación una vez que se ha dañado.

Las opciones de tratamiento conservador para la artritis subtalar postraumática incluyen modificación de la actividad, órtesis e inyecciones de corticosteroides. Los procedimientos mínimamente invasivos, incluido el desbridamiento artroscópico, pueden proporcionar alivio, pero generalmente solo son temporizadores. La artrodesis, o fusión, ha sido históricamente la forma más confiable y definitiva de tratamiento una vez que las medidas conservadoras ya no son adecuadas, y generalmente da como resultado mejores resultados clínicos si tiene éxito.

La fusión subtalar tiene la capacidad no solo de eliminar el movimiento doloroso de la articulación artrítica, sino también de restaurar una alineación anatómica más normal cuando sea necesario. Cuando solo se indica la fusión para el calcáneo y la articulación subtalar, se puede realizar una artrodesis in situ con un 90% de posibilidades de éxito. Cuando también se requiere la realineación del pie trasero, para mejorar la mecánica alterada o la capacidad del zapato, se deben realizar concomitantemente procedimientos adicionales y más complejos para corregir la anatomía distorsionada, como el injerto de bloqueo óseo, la osteotomía, la reubicación o liberación de tendones y otras intervenciones. Este video demuestra la técnica utilizada para la artrodesis subtalar in situ en un paciente que desarrolló artritis subtalar 14 años después de una fractura calcánea ORIF.

La articulación subtalar es una articulación diartrodial compleja formada por las superficies articuladas de las facetas anterior, media y posterior del hueso del astrágalo por encima y el hueso calcáneo por debajo. Dado que la mayoría de las fracturas calcáneas son intraarticulares y dan lugar a la interrupción de la superficie articular, los intentos de corrección quirúrgica y fijación de estas lesiones lo mejor posible son comunes. La fractura intraarticular del calcáneo predispone a la degeneración de la articulación subtalar (conocida como artritis) a través de la muerte por condrocitos inducida por traumatismos y la carga anormal (presiones de contacto) que resultan de la incongruencia o desalineación residual de la articulación. 1 Como tal, la reducción anatómica de la articulación subtalar y la restauración de la alineación del pie trasero tanto como sea factible después de la lesión son fundamentales para maximizar el resultado del paciente después del traumatismo calcáneo. Aunque se sabe que la artritis subtalar es la vía común final de la mayoría de las fracturas calcáreas intraarticulares, se ha demostrado que la reducción quirúrgica y la fijación maximizan la longevidad articular y ralentizan significativamente la necesidad de una cirugía de fusión temprana. 2–5 Sin embargo, en virtud del hecho de que muchos de estos pacientes a menudo son jóvenes en el momento de la lesión y, por definición, dañan un complejo óseo y articular que se ve obligado a hacer más trabajo y soportar más carga que la mayoría de las otras partes del cuerpo, muchos aún terminan enfrentando la necesidad de un segundo procedimiento de fusión en su vida.

La función principal de la articulación subtalar es invertir y evert el pie trasero y transmitir eficazmente la carga del tobillo al pie. La articulación subtalar, por lo tanto, facilita la deambulación y la absorción de impactos durante la marcha y en superficies irregulares del suelo, pero también desempeña un papel importante en la propiocepción y propulsión del pie y el tobillo durante el ciclo de la marcha. Como resultado, la artritis articular subtalar avanzada puede estar asociada con una limitación significativa en la realización de actividades recreativas y relacionadas con el trabajo. La artrodesis de la articulación subtalar alivia el dolor y mejora la función al eliminar las superficies articulares lesionadas, eliminar el movimiento doloroso a través de la articulación enferma y restaurar la alineación estable. Los pacientes generalmente se benefician de la corrección de la deformidad y la restauración de la estabilidad del pie trasero, con pérdidas generalmente bien toleradas en el movimiento subtalar.

El paciente es un hombre sano de 45 años de edad, por lo demás, sano que desarrolló artritis postraumática de la articulación subtalar 14 años después de una lesión relacionada con el trabajo en la que sufrió una fractura calcánea tipo depresión articular conminuta después de una caída de 10 pies desde una escalera. Se sometió a una reducción abierta aguda y fijación interna (ORIF) de su calcáneo a través de una exposición lateral extensiva estándar después de un asentamiento adecuado de tejidos blandos. Continuó con la curación de fracturas de rutina 12 semanas después de la lesión y finalmente regresó al trabajo como vidriero 11 meses después de la cirugía. Más tarde se sometió a la extracción del implante y a la exostectomía de la pared calcánea lateral para el tratamiento de los síntomas de pinzamiento del fibular y la irritación del hardware aproximadamente 8 meses después de su procedimiento índice.

Siete años después de la lesión inicial, el paciente comenzó a experimentar dolor progresivo en la parte posterior del pie, principalmente durante la carga de peso o después de la actividad. Las imágenes en este momento revelaron una degeneración progresiva de la articulación subtalar, por lo que fue tratado con órtesis, inyecciones de corticosteroides y desbridamiento artroscópico. Después de agotar las medidas de tratamiento conservadoras y mínimamente invasivas a los 14 años después de la lesión, finalmente eligió someterse a una artrodesis subtalar electiva. En el momento de este procedimiento, los antecedentes médicos y quirúrgicos del paciente no eran notables. Las radiografías simples del pie trasero demostraron la curación completa de la fractura calcánea y la alineación anatómica razonable, pero la degeneración de la etapa terminal de la articulación subtalar.

Los pacientes que presentan fracturas del calcáneo a menudo exhiben hinchazón moderada a severa y equimosis alrededor del pie trasero. La deformidad abierta o sutil también puede ser evidente. Clásicamente, esto implica acortar y ensanchar el talón junto con la alineación del pie trasero varo. La inestabilidad del tendón peroneo secundaria a la ruptura del retináculo peroneo también puede ocurrir en hasta el 30% de las fracturas. 6, 7 Debido a la naturaleza de alta energía de estas lesiones, la lesión a otros sitios anatómicos no es infrecuente. La lesión de la columna lumbar, en particular, se ha asociado clásicamente con un traumatismo calcáneo. Aquellos que presentan síntomas de artritis y / o deformidad de naturaleza más crónica generalmente presentan quejas de dolor durante la marcha o en superficies irregulares, dificultad para usar calzado, pinzamiento del tobillo o del pie trasero, dificultad con el empuje y / o hinchazón crónica.

                      Imagen de rayos X preoperatoria Imágenes                                                                                      de rayos X postoperatorias

: Radiografía preoperatoria del tobillo lateral.                               Radiografía postoperatoria del tobillo lateral              : Radiografía preoperatoria del tobillo lateral.                               Radiografía postoperatoria del tobillo lateral       : Radiografía preoperatoria del tobillo lateral.                               Radiografía postoperatoria del tobillo lateral

Figura 1: Radiografía preoperatoria del tobillo lateral.                              Figura 2: Radiografía postoperatoria del tobillo lateral.        Figura 3: Radiografía postoperatoria de tobillo.

Al igual que con la mayoría de los procesos artríticos que involucran el sistema musculoesquelético, la historia natural de la artritis postraumática de la articulación subtalar implica una degeneración articular progresiva y un empeoramiento de los síntomas de dolor y rigidez. Clínicamente, los pacientes experimentan un inicio progresivo y dolor relacionado con la actividad, aumento de la inmovilidad articular y pérdida de la función. Si bien los síntomas pueden mitigarse con medidas conservadoras y modificación de la actividad, la cirugía de fusión ha resistido la prueba del tiempo como la forma más confiable y definitiva de tratamiento para esta articulación una vez que los síntomas han fallado las medidas conservadoras; hasta la fecha, nunca se ha descubierto un reemplazo articular efectivo y duradero similar al de otras articulaciones importantes que desarrollan artritis como la cadera. rodilla y hombro.

La artrodesis subtalar es actualmente el medio más predecible para aliviar permanentemente gran parte del dolor de una articulación subtalar artrítica. Esto se logra eliminando la articulación enferma y creando un ambiente en el que las células del paciente puedan fusionar el astrágalo y el calcáneo.

Hay una serie de consideraciones que deben ser tenidas en cuenta tanto por el paciente como por el cirujano al elegir un enfoque quirúrgico. Cada uno tiene sus respectivas ventajas y desventajas. Las opciones para acercarse a la articulación subtalar con el fin de fusionarla incluyen el uso de uno de los siguientes: 1) toda o parte de una incisión lateral extensible preexistente, 2) hacer nuevos portales de artroscopia desde atrás o anterolateralmente, y 3) el enfoque del tarso sinusal (llamado Ollier). El uso de una incisión previa puede ser ventajoso en casos de extracción planificada de hardware o si se va a realizar una artrodesis de distracción ósea que requiere un gran volumen de exposición para la introducción / fijación del injerto. También puede ser útil en los casos en que el cirujano también planea tratar los tendones peroneanos, está considerando la descompresión de la pared lateral para los síntomas de pinzamiento o debe manejar simultáneamente una neuropatía sural, ya que esta exposición generalmente se encuentra directamente lateralmente sobre estas regiones anatómicas. El uso alternativo de incisiones artroscópicas posteriores mínimamente invasivas, por otro lado, puede ser ventajoso cuando la articulación permanece fácilmente manipulada y, en general, razonablemente bien alineada. Este enfoque conlleva menos riesgo quirúrgico de complicaciones de heridas, lesiones nerviosas o problemas de infección / curación dada su naturaleza mínimamente invasiva, pero esa ventaja debe ser contrarrestada por la exposición más limitada que ofrecen estos portales, por lo que debe seleccionarse en los pacientes adecuados para quienes todos los objetivos aún son alcanzables a través de esta exposición. Aunque es un enfoque más exigente técnicamente, la exposición artroscópica también tiene la ventaja de introducirse a través de tejido nativo (no previamente cicatrizado). Finalmente, se puede considerar un enfoque de tarso sinusal o una incisión de Ollier cuando no es necesario realizar ninguno de los procedimientos complementarios más involucrados mencionados anteriormente (descompresión de la pared lateral, distracción / fusión, etc.) además del procedimiento de fusión en sí. Este enfoque más pequeño y abierto proporciona al cirujano la facilidad de una exposición fresca con las ventajas de una menor morbilidad quirúrgica en virtud de que esta es una exposición más pequeña que el uso de la antigua incisión lateral en forma de "L" que se utilizó anteriormente para reparar el calcáneo roto. Además, un enfoque de tarso sinusal proporciona un mejor acceso directo a la articulación subtalar que cualquier miembro individual de un antiguo enfoque extensible, ya que se coloca directamente sobre la articulación, y permite una movilización más fácil de una articulación post-lesión y post-quirúrgica muy rígida y cicatrizada que un enfoque artroscópico cuando esto sea necesario.

En resumen, el caso presentado es un varón de 45 años que se sometió a artrodesis subtalar in situ 14 años después del tratamiento quirúrgico por una fractura de calcáneo intraarticular. El trauma calcáreo es una de las varias causas de artritis subtalar que en última instancia puede beneficiarse de la artrodesis subtalar. La artritis subtalar también puede ocurrir secundaria a fractura talar, dislocación subtalar, alineación anormal del pie trasero u otros estados de enfermedad que causan artropatía sistémica. Varios estudios han revisado los resultados después del tratamiento de la fractura de calcáneo, y más de 5 veces el número de pacientes que sufren una fractura calcánea necesitarán someterse a una fusión subtalar después del tratamiento conservador inicial en lugar de la realineación y fijación quirúrgica inicial. 3, 5, 7

La biomecánica del pie trasero es compleja. La anatomía normal de la articulación subtalar permite 30 grados de inversión y 15 grados de eversión. 8 La articulación subtalar juega un papel crítico en la flexibilidad de la articulación tarsal transversal que permite la disipación de energía durante el golpe del talón. Esto es permitido por la rápida eversión de la articulación subtalar. Por el contrario, la inversión de la articulación subtalar bloquea la articulación tarsal transversal para maximizar la potencia durante el despegue. Estudios biomecánicos previos han encontrado que el movimiento talonavicular se reduce en un 75% después de la artrodesis subtalar al afectar este mecanismo de bloqueo y desbloqueo acoplado en el pie trasero. 8

Las técnicas quirúrgicas para la fusión subtalar están determinadas por la indicación quirúrgica y las consideraciones anatómicas. En pacientes con ángulos de declinación de Bohler y talar preservados, generalmente se recomienda la fusión in situ. Estudios previos han sugerido mejores resultados en pacientes sometidos a fusión subtalar después del tratamiento quirúrgico para una fractura de calcáneo intraarticular desplazada en comparación con los tratados no operatoriamente. Radnay et al revisaron retrospectivamente a 69 pacientes con 75 fracturas que se sometieron a fusión subtalar para la artritis postraumática después de una fractura calcánea. Se observaron puntuaciones mejoradas en el pie trasero de Maryland Foot and American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) en aquellos sometidos a fusión después de la fijación quirúrgica de sus fracturas de calcáneo que en aquellos que inicialmente se manejaron sin operación. Concluyeron que la reducción abierta inicial y la fijación interna conducen a mejores resultados al restaurar la forma, la alineación y la altura calcáneas, lo que hace posible la fusión in situ sin necesidad de extensos adjuntos reconstructivos. número arábigo

Sin embargo, los resultados después de la fusión subtalar in situ no han sido uniformes, y estos procedimientos no son una garantía de mejoría clínica ni están libres de riesgos, y en ningún caso estos pacientes terminan con un pie "normal" después del tratamiento como si nunca hubieran sufrido una lesión calcánea en primer lugar. 10, 11, 12 Hollman y sus colegas informaron sobre 40 pacientes tratados con artrodesis subtalar para la artritis postraumática en un seguimiento medio de 6,8 años. 9 La mayoría de los pacientes informaron menos dolor con una mediana de Maryland Foot Score de 61. La calidad de vida se mantuvo significativamente más baja que las poblaciones de referencia, sin embargo, el 90% de los pacientes incluidos indicaron que recomendarían el procedimiento a otros sugiriendo altos niveles de satisfacción. 9 Hungerer y sus colegas estudiaron los resultados de la artrodesis subtalar primaria y secundaria (revisión) en una gran cohorte de pacientes principalmente de compensación laboral. Los resultados fueron relativamente pobres con una puntuación media de AOFAS en el pie trasero de 47 y solo el 30% de los pacientes que regresaron al trabajo después de la fusión primaria. 10 También debe tenerse en cuenta que las tasas de fusión informadas en la artrodesis subtalar primaria varían considerablemente, con un estudio que informó una tasa de pseudoartrosis tan alta como 23,8%. 11

Los pacientes que tienen síntomas de pinzamiento anterior o fibular o anatomía significativamente distorsionada pueden estar indicados para la artrodesis subtalar con distracción de bloqueo óseo o técnicas de osteotomía. Rammelt y sus colegas examinaron los resultados de la artrodesis de bloqueo óseo por distracción para las maluniones de fractura calcánea en 31 pacientes. Las puntuaciones medias de los AOFAS en el pie trasero mejoraron de 23,5 antes de la operación a 73,2 en un seguimiento medio de 33 meses. La altura talocalcánea se corrigió en casi un 62% y el ángulo de declinación talar en una media de 38,5 grados. Informaron cuatro complicaciones, incluida una dislocación del bloqueo óseo y una infección persistente. 12

También se han descrito varias técnicas para la fusión subtalar in situ. 13, 14 En los últimos quince años, la técnica artroscópica posterior propensa ha surgido como una alternativa atractiva a la fusión abierta. En quizás el informe más completo hasta la fecha sobre la técnica, Rungprai y sus colegas compararon retrospectivamente los resultados de esta técnica con una fusión abierta estándar. No observaron diferencias en las tasas sindicales, el tiempo hasta la unión o las medidas de resultado estándar. Sin embargo, sus resultados sugirieron que el tiempo de retorno al trabajo puede disminuir con la técnica artroscópica. 15

También se han examinado varias construcciones de fijación de tornillos para lograr la fusión. DeCarbo y sus colegas revisaron retrospectivamente 113 casos de fusión subtalar, divididos entre una y dos fijaciones de tornillo según la preferencia del cirujano. Las tasas de fusión no difirieron significativamente entre los dos grupos. Estudios biomecánicos previos, sin embargo, han favorecido dos construcciones de tornillo. 16 Chuckpaiwong y sus colegas realizaron un análisis biomecánico cadavérico de cuatro construcciones de fusión: un solo tornillo de cuello talar, un solo tornillo de cúpula talar, tornillos paralelos dobles y tornillos divergentes dobles. En general, se observó una mayor fuerza de compresión, rigidez torsional y resistencia a la rotación con las construcciones de tornillos divergentes dobles. 17

Finalmente, existen muchas opciones para el injerto óseo. Si bien el injerto óseo no es crítico para una unión exitosa, el uso del injerto óseo se ha asociado con mayores tasas de fusión. Los sitios comunes para el autoinjerto incluyen la cresta ilíaca, el peroné y la tibia proximal, como se usa en nuestro caso. 13, 14 Sin embargo, la recolección de autoinjertos no es benigna y confiere riesgos quirúrgicos adicionales y el potencial de morbilidad del sitio donante. El uso de aloinjertos estructurales ha sido más crítico en las fusiones reconstructivas. En los últimos años, las alternativas al injerto óseo autógeno, incluido el factor de crecimiento recombinante derivado de plaquetas humanas-BB (rhPDGF-BB), han arrojado resultados prometedores. En algunos casos, se ha demostrado que el uso de agentes alternativos en los procedimientos de fusión del pie trasero y el tobillo demuestra tasas de fusión más altas sin la necesidad de incisiones quirúrgicas adicionales para cosechar hueso autólogo, evitando así el dolor potencialmente crónico y / o las morbilidades alternativas del sitio donante frecuentemente asociadas con la cosecha del autoinjerto. 18

En el caso presentado, se recomendó la artrodesis subtalar in situ dada la altura calcánea y la anatomía relativamente conservadas del paciente, así como el deseo de minimizar el riesgo quirúrgico adicional. Esto se logró con dos tornillos paralelos parcialmente roscados de fragmentos grandes. Después de la operación, inicialmente se hizo sin soportar peso en un yeso de pierna corta y gradualmente hizo la transición a una bota para caminar a las 6 semanas. A los 4 meses, ya soportaba todo el peso en zapatillas de deporte. Se sometió a la extracción del tornillo 7,5 meses después de la cirugía por hardware sintomático. En el momento de la última visita de seguimiento, 8 meses después de su cirugía de fusión, informó una mejora del 50% en sus síntomas y función generales. Soportaba todo el peso y se le permitía regresar a las tareas laborales completas sin restricciones.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

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