Artroscopia de codo (cadáver)

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Patrick Vavken. Soy becario de deportistas en el Boston Children's Hospital. Voy a llevarlos a través de portales y artroscopia diagnóstica de codo 101 básicamente. Empezando por el caso, hacemos un decúbito lateral, que es, ya sabes, cómo lo aprendí y cómo me gusta hacerlo por varias razones. A la anestesia le gusta. Es una configuración rápida, y si usa una almohada o un dispositivo similar, puede hacer un abordaje lateral recto sin cambiar la posición del paciente.

CAPÍTULO 2

En cuanto a la marcaje, lo que me ha parecido más interesante y más importante es anotar "lateral", anotar "medial" en el codo porque a lo largo del caso te puedes perder, y va a ser muy útil. Aparte de eso, hago un epicóndilo lateral y un tabique muy pequeños, un epicóndilo medial y un tabique muy pequeños, me aseguro de poner en marcha mi olécranon. Quiero saber dónde está mi cabeza radial, que me dará mi portal de punto blando, y quiero palpar el nervio cubital. Asegúrese de que no se mueva mucho y que no se subluxe en flexión, lo que podría ser una posible contraindicación para un procedimiento de codo.

CAPÍTULO 3

Portales que vamos a usar: según las publicaciones de Verhaar et al., me gusta usar el portal anteromedial como portal de inicio porque existe el menor riesgo de lesión neurovascular.

Mide aproximadamente un centímetro hacia arriba y un centímetro por delante del epicóndilo medial, justo delante del tabique, por lo que está lejos del nervio cubital.

El segundo puerto que vamos a usar es un portal anterolateral proximal en lugar de solo un portal anterolateral. Recuerda, todas las proximales son más seguras que las distales.

Usaremos un portal de punto suave y vamos a usar un portal posterolateral modificado. Este nos gusta que sea solo tímido del tendón de tríceps - tríceps porque es doloroso para el paciente si no pincha el tendón demasiadas veces.

CAPÍTULO 4

Al entrar en la articulación, la parte más crucial es la insuflación suficiente. El codo va a contener entre 20 y 30 cc de agua. Si te inyectas 5 cc, no te va a ayudar. No te va a llevar a ninguna parte. Puedes hacer un portal de puntos suaves. Puedes ir directamente a través del tendón si quieres entrar en la fosa porque no estás seguro. Si lo hiciste, especialmente en casos pediátricos o en traumatismos. Al entrar, debes sentir algo de hueso, debes sentir que el agua fluye bastante suavemente, y luego debes buscar una extensión de la mano y una herradura en la parte posterior del codo. Puedes ver bastante bien cómo se sopla en la parte posterior, incluso puede redirigir tu aguja.

Al comenzar con sus portales, desea pensar en una técnica de pellizco y pliegue, por lo que solo va a cortar la piel lo suficientemente grande como para que pueda mover su visor bien, pero no más profundo. Ahora, la forma en que me entrenaron, y me gusta, es que vas a tener una mano de endoscopio y una mano de instrumento basada en la posición del paciente, no en el dominio de tu mano derecha o izquierda. Vas a palpar el nervio cubital. Una vez que puedas palparlo, lo mantendrás fuera del campo. Entonces vas a tomar un chasquido recto. Lo vas a poner a través del portal. Vas a estar detrás del tabique y quieres avanzar. Cuando estás en la parte anterior, vas a sentir un pequeño chasquido, moviéndote hacia atrás, asegurándote de que estás detrás de él de nuevo, moviéndote hacia delante de nuevo para que estés exactamente seguro de dónde está el tabique, y luego perforas. Personalmente, no paso por la cápsula todavía, solo hasta la cápsula para asegurarme de que no tengo una doble penetración que pierda líquido extra. Obtienes tu obturador. Repites el mismo movimiento. Encuentra el nervio cubital: encuentra el nervio cubital. Tira de él hacia atrás. Coloque su tabique detrás del tabique (anterior, posterior, anterior simplemente siga hacia adentro) hacia adentro de la articulación. Asegúrate de sentir algo de hueso. A medida que desconecta el obturador, desea tirar del obturador hacia atrás. Al mismo tiempo, empuja un poco el trócar hacia adelante para asegurarte de que no te vuelvas a caer de la cápsula. Ves el agua fluyendo de regreso, lo que nos va a decir que estamos dentro. Si tiene alguna preocupación sobre estar en la articulación, puede traer su aguja del otro lado, inyectar más agua aquí y verá que fluye fuera de la cánula de este lado. Pasa. Nuestro ojo va a mirar directamente hacia el húmero. El horizonte está nivelado. Bueno, en este punto, estamos en el conjunto. Como puedes ver, en primer lugar, no hay mucho flujo. En segundo lugar, esta persona recibió inyecciones de cortisona en el pasado, y esto es lo que le va a hacer a la articulación. Si quieres volver a mirar mi mano izquierda, de la forma en que me entrenaron, sigo usando la empuñadura de pistola porque el juego de milímetros en una mira telescópica de codo va a estropear tu procedimiento si te caes de la articulación. Entonces, usando mi dedo índice y mi dedo anular, en todo momento puedo decir qué tan adentro o afuera estoy sin siquiera mirar mi mano, así que si estoy buscando a mi asistente para obtener algo, todavía estoy en la posición estable aquí mismo.

Ahora queremos establecer nuestro portal anterolateral proximal. Mi marca podría haber sido un poco demasiado proximal. Puedes ver la luz de tu cámara básicamente aquí. Recuerda, tienes un visor de 30 grados, así que entras por aquí y vas a caer directamente en la articulación. Al entrar en el porro, hay un par de cosas que debes recordar. Si llevas la aguja demasiado cerca de la cabeza humeral de esta manera, vas a tener dificultades para entrar en la articulación. Es posible que no llegues a donde quieres ir, así que asegúrate de mantener un poco de distancia antes de configurar tu portal. Si estuvieras mirando un codo de tenista, habría un defecto en la cápsula justo aquí, por lo que pondrías tu portal a través de ese defecto porque no tienes que crear una segunda capsulotomía. La otra cosa: cuantos más agujeros hagas en una cápsula, más difícil será llenar la junta y mantenerla bajo la presión, y se colapsará sobre ti. Una vez que la aguja está dentro, podemos ver el húmero aquí arriba, el capítulo aquí abajo, y la cabeza radial en algún lugar del agua. Sabemos que el nervio radial va a estar en un lugar seguro, por lo que podemos usar su cuchillo y sumergirnos en una dirección longitudinal. De nuevo, recuerda, el fajo móvil y su dirección. Y como si hiciéramos una pequeña capsulotomía aquí mismo, y vamos a usar la inmediatamente después. Si miras la mano en el exterior, es de 90, 90 grados. Así que son 90 desde aquí, 90 desde aquí, así que cualquier otro instrumento que pongas, simplemente vas en la misma dirección, y vas a caer en ese mismo agujero con suerte. Un instrumento muy útil en este punto será una palanca de conmutación o simplemente la parte trasera de una sonda, que entrará, recuerde de nuevo, en esa dirección recta de 90, 90. Y luego puedes usarlo para mantener la cápsula, fuera de tu campo de visión, y con suerte establecer un poco más de visibilidad en esa articulación. Hay algo, no, no hay nada que entre o salga.

CAPÍTULO 5

Muy bien, habiendo establecido nuestro segundo portal, podemos tomar el alcance a través de una artroscopia diagnóstica. Estamos viendo el capítulo. Estamos viendo los restos de las inyecciones para la epicondilitis lateral. Se trata de las inyecciones de cortisona que destruyeron la cápsula y dejaron las precipitaciones en la articulación. Este es el húmero y la unión de la cápsula va a estar aquí arriba.

Aquí abajo, podemos caer en la cuneta lateral. Y de hecho, se puede ver la cápsula rota, y se puede ver detrás de ella hasta ECRB. Se extirpará para la epicondilitis. Es un buen defecto de tipo 3. La cápsula está completamente rota. Puedes ver el taco móvil justo detrás de él.

Así que ese es un defecto de Baker tipo 3. Vamos a la cabeza radial en la parte inferior de la imagen. Puede llevarlo a través de un curso de pronación y supinación, y debería r... simplemente rodar. Si hay alguna inclinación como esa, puede ver que lo más probable es que se trate de un codo inestable. Sobre la base de esa enorme inflamación, probablemente a través de las inyecciones repetidas, consiguieron el ligamento cubital lateral y colateral, y ahora se puede ver cómo la articulación se abre en primer lugar y también gira hacia atrás, y vuelve a rodar hacia adelante en una posición reducida. Retrocediendo más abajo, podemos dirigirnos al ligamento anular.

Muy bien, mientras retrocedemos un poco, seguimos la cabeza radial hacia este lugar justo aquí. Esta posición entre el cúbito y la cabeza radial es una ubicación privilegiada para los cuerpos sueltos. Si son la articulación anterior, podrían terminar justo en este lugar. Nos caemos de la tróclea. Podemos ver la fosa coronoides a nuestra derecha. Muy bien, en este punto hemos cambiado nuestras posiciones al portal anterolateral, lo que nos da una mejor exposición de la coronoides aquí mismo. El canalón medial de aquí y sólo... para nuestro canal medial de allá. Si sospechas de inestabilidad en el UCL, esta sería tu opinión. De esa manera, tomas el codo a través de la extensión de valgo y varo y ves si hay inestabilidad, pero este tipo realmente no se mueve mucho. En este punto, podríamos concluir nuestro diagnóstico del compartimento anterior y volver al compartimento posterior después de haber revisado nuestro lugar favorito para los cuerpos sueltos una vez más.

Muy bien, la enseñanza clásica para la artroscopia del compartimento posterior: no vaya a la medial. Puede seguir una línea en el borde lateral del tendón del tríceps hasta llegar a un cruce en el nervio radial. Si no estás seguro de dónde está, si tomas el diámetro entre los epicóndilos y subes un 140% de él, ahí es donde debería estar. Por lo tanto, si no supera un diámetro (un diámetro de epicóndilo), el nervio radial no debería estar en riesgo. El tendón del bíceps aquí corre el riesgo de sufrir una dolorosa formación de tejido cicatricial si se pincha con demasiada frecuencia. Por lo tanto, tirar justo por debajo de él le dará una gran exposición para los compartimentos posterior y posterolateral, al mismo tiempo, permitirá mucha maniobrabilidad. El taco móvil se está enganchando aquí en el húmero, por lo que esta tierra de nadie aquí abajo realmente está predispuesta para este portal. Todavía vamos a hacer un portal trans-tricipital directo que funcione aquí mismo, y van a usar un portal de punto suave aquí abajo en un segundo. Establecer este portal es tan fácil como podría ser porque no hay nada malo aquí, simplemente te sumerges completamente en el porro.

Al mismo tiempo, simplemente te sumerges aquí hasta llegar a la articulación. Recuerde que en aproximadamente el 5% de todas las personas hay lo que llamamos fosa de olécranon perforada en la que no hay hueso y simplemente me sumerjo completamente en el compartimento anterior. La otra cosa es que en los niños, la vasculatura principal de la tróclea y el capítulo viene a través de la cara posterolateral de aquí, por lo que este portal podría causarle muchos problemas y podría terminar en una deformidad de fístula. A medida que el operador entra, debido a la formación de cicatrices generalmente bastante extensa en las personas adultas, especialmente en la artrofibrosis, tiene sentido aflojar todo un poco. Simplemente raspe a lo largo del hueso. Crea un poco de espacio para ti. No te vas a arrepentir después. Además, si tiene un retraso en la flexión, el simple hecho de moverse hacia arriba, incluso usando un osteótomo o algo así, va a crear otros 5 o 10 grados de flexión después de la operación. Por lo tanto, nuestro alcance está en el portal de accesorios posterolateral. Llegamos a través de trans-tricipital, y podemos ver el olécranon aquí abajo entrando en la fosa aquí arriba. En este punto, al llegar con nuestro segundo instrumento, este, es posible que necesitemos hacer algo de planificación. Vas a ver esa tira de cartílago justo aquí, y en una articulación normal, debería ser de aproximadamente 7 milímetros. Si no son 7 milímetros, o bien hay artritis aquí arriba o, lo que es más probable, tienes osteofitos en el olécranon. Así que si vas a quitar, quita todo lo que necesites quitar para volver a obtener esos 7 milímetros. Si tomas más, podrías desestabilizar todo el codo. Pasando por la media, podemos abrirnos camino hacia la canaleta medial. Teóricamente. Y ahí está nuestra canaleta medial.

Puedes ver muy bien que el húmero está en la parte superior, el cubital en la parte inferior, y verás que justo debajo de ese tejido blando está tu nervio cubital, en algún lugar de aquí. En algunas publicaciones, la gente ha hablado de quitar la membrana sinovial y simplemente, ya sabes, mirar el nervio para asegurarse de que está justo donde se supone que debe estar. No recomendaría hacer eso. Volviendo de nuevo al compartimento posterolateral sin desacoplar demasiado nuestra cámara, puede seguir la articulación hacia el lateral descendente. Incluso más abajo en el lateral, usando una pequeña extensión del brazo en lo que se llama el área triestatal.

Puedes ver el compartimento lateral, y mirando hacia abajo, sigue un poco más allá, verás el cúbito en la parte inferior, moviéndose justo aquí, y el húmero en la parte superior. Ahora, si cambiamos nuestra cámara aquí, obtendremos otra ubicación privilegiada para los cuerpos sueltos. Si caes aquí con bastante facilidad, eso es una indicación de estabilidad lateral: inestabilidad. La otra cosa: en la esquina superior izquierda del monitor, desea ver un poco de hueso desnudo, pero es cartílago por todas partes. Esto no es patológico. De hecho, esto es más normal en la mayoría de las personas. Entonces, en este punto, justo aquí, no hay cartílago en el hueso, y aquí es donde hacemos nuestras osteotomías cubitales para un abordaje posterior. Llegamos a esta zona, justo aquí, donde en la mayoría de los pacientes no hay hueso. El tejido blando que rodea la aguja es el síndrome de la plica, del que muchas personas suelen dudar. Siguiendo nuestra aguja hacia abajo, moviéndonos de esta manera, veremos el surco, el sillín que solía ser la articulación radial cubital aquí mismo. Ahora vamos a evaluar nuestra plica posterior. Pasando por nuestro portal de puntos blandos aquí mismo, vamos a sacar la plica allí mismo. Una vez más, como no hay nada malo aquí abajo, puedes hacer una incisión de puñalada y traer tu afeitadora. Ahora, en este punto, deberíamos ver la cabeza radial exactamente donde está la afeitadora porque nuevamente está tirando de estos músculos justo en la pantalla, en el lado derecho de la pantalla, lo que me hace preguntarme si se trata de una persona que realmente tuvo una resección radial de la cabeza en sus días de juventud. Porque justo en ese surco, justo aquí, sin cabeza radial. Una belleza de no tener una cabeza radial es que va a hacer que el acercamiento al captal - capítulo sea más fácil. Puede ver dónde debería haber estado su osteotomía. Ya sabes, lo hemos raspado un poco con nuestro afeitado. Y lo que vamos a hacer es que vamos a cambiar tu cámara a este portal de puntos débiles aquí mismo. Obtenemos una exposición un poco mejor del capítulo posterior aquí arriba. Así que mirando hacia adentro, en la articulación humeral en este punto, todo el movimiento hacia abajo, vamos a retroceder, vamos a dar la vuelta de esta manera, y vamos a ver el capítulo posterior justo allí.

Ahora, si sospechas de un TOC, estarías aquí. Si vas a flexionar, vas a tener dificultades para leer, es decir, llegar a ella desde la parte anterior. Si estás en el compartimento posterior, todavía te va a costar mucho llegar a él. Aquí es donde entra en juego el portal de cúbito distal accesorio.

Sigues el borde de tu cubital aquí abajo, y permaneciendo justo al lado de tu cubital, subirás, directamente a la articulación. Todavía se puede ver que la forma estará en plano recto para, por ejemplo, una microfractura o la perforación de un TOC aquí mismo.

CAPÍTULO 6

Ahora, si alguna vez te encuentras en una posición como esta en la que la succión de tu afeitadora realmente está creando tantos problemas que no puedes trabajar, vas a usar un ascensor, por ejemplo, a través del portal posterolateral accesorio, bajando de esta manera, hacia tu campo de visión, sacando la cápsula del camino. ¿Puedes sostener esto por un segundo? Y luego puede usar su portal de accesorios para ir directamente a su defecto, ya sea aquí, ya sea allí, ya sea en cualquier lugar de ese lugar. Y con esa visión del capítulo posterior, concluiremos en este punto nuestra artroscopia diagnóstica.