Artroscopia de codo

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Patrick Vavken. Soy becario de Sportsman en Boston Children's. Los voy a llevar a través de portales y artroscopia diagnóstica de codo 101 básicamente. Comenzando con el caso, hacemos un decúbito lateral, que es, ya sabes, cómo lo aprendí y cómo me gusta hacerlo por varias razones. A la anestesia le gusta. Es una configuración rápida, y si usa una almohada un dispositivo similar, puede hacer un enfoque lateral recto sin cambiar la posición del paciente.

CAPÍTULO 2

En términos de marcado, las cosas que me han parecido más interesantes y más importantes es escribir "lateral", escribir "medial", en el codo porque a lo largo del caso puede perderse, y va a ser muy útil. Aparte de eso, hago un epicóndilo lateral y un tabique muy pequeños, un epicóndilo medial muy pequeño y un tabique, asegúrese de poner en marcha mi olecranon. Quiero saber dónde está mi cabeza radial, lo que me dará mi portal de puntos blandos, y quiero palpar el nervio cubital. Asegúrese de que no se mueva tanto, y que no subluxe en FlexAngle, podría ser una contraindicación potencial para un procedimiento de codo.

CAPÍTULO 3

Portales que vamos a usar: según las publicaciones de Verhaar et al., me gusta usar el portal anteromedial como portal de partida porque existe el menor riesgo de lesión neurovascular. Está aproximadamente un centímetro hacia arriba, y es un centímetro anterior al epicóndilo medial, justo en frente del tabique, por lo que estás lejos del nervio cubital.

El segundo puerto que vamos a usar es un portal anterolateral proximal en lugar de solo un portal anterolateral. Recuerda, todos los proximales son más seguros que los distales.

Usaremos un portal de puntos blandos, y usaremos un portal posterolateral modificado. Este - nos gusta ser tímidos del tríceps - tendón del tríceps porque eso es doloroso para el paciente si no pincha el tendón demasiadas veces.

CAPÍTULO 4

Al entrar en la articulación, la parte más crucial es la insuflación suficiente. El codo va a aguantar entre 20 y 30 cc de agua. Si te inyectas 5 cc, no te va a ayudar. No te va a llevar a ninguna parte. Puede hacer un portal de puntos blandos. Puedes ir directamente a través del tendón si quieres entrar en la fosa porque no estás seguro. Si ingresó puntos blandos, especialmente en casos pediátricos o traumatismos, debe sentir algo de hueso, debe sentir que el agua fluye con bastante suavidad, y luego debe buscar una extensión de la mano y una herradura en la parte posterior del codo. Puede ver muy bien cómo fluye en la parte posterior, incluso puede redirigir su aguja.

Al comenzar con sus portales, desea pensar en una técnica de cortar y meter, por lo que solo cortará la piel lo suficientemente grande como para que pueda mover su endoscopio bien, pero no más profundo.

Ahora, la forma en que fui entrenado, y me gusta, es que vas a tener una mano de alcance y una mano de instrumento basada en la posición del paciente, no en tu dominio de la mano derecha o izquierda. Vas a sentir por el nervio cubital. Una vez que puedas palparlo, lo mantendrás fuera del campo. Entonces vas a tomar este chasquido directo. Lo vas a poner a través del portal. Vas a estar detrás del tabique y quieres avanzar cuando estés anterior. Vas a sentir un pequeño estallido, moviéndote hacia atrás, asegurándote de que estás detrás de él de nuevo, moviéndote hacia atrás de nuevo para que estés exactamente seguro de dónde está el tabique, y luego lo perforas. Personalmente, no paso por la cápsula todavía, solo hasta la cápsula para asegurarme de que no tengo una doble penetración que pierda líquido adicional. Obtienes tu obturador. Repites el mismo movimiento. Encuentra el nervio cubital - encuentra el nervio cubital. Tira de él hacia atrás. Coloque su tabique detrás del tabique (anterior, posterior, anterior, simplemente siga de nuevo) en la articulación. Asegúrese de sentir algo de hueso. A medida que desconecta el obturador, desea retirar el obturador. Al mismo tiempo, empuje el trocar un poco hacia adelante para asegurarse de que no se caiga de la cápsula nuevamente. Ves el agua fluyendo hacia atrás, lo que nos va a decir que estamos en lo cierto.

Si tiene alguna preocupación acerca de estar en la articulación, puede traer su aguja en el otro lado, inyectar más agua aquí, y verá que fluye fuera de la cánula en este lado. Pasa. Nuestro ojo va a estar mirando directamente hacia arriba en el húmero. Horizon es solo nivel.

Bueno, en este punto, estamos en el conjunto. Como puede ver, en primer lugar, no hay mucho flujo en marcha. En segundo lugar, esta persona recibió inyecciones de cortisona en el pasado, y esto es lo que le va a hacer a la articulación. Si quieres volver a mirar mi mano izquierda, la forma en que fui entrenada, todavía estoy usando la empuñadura de la pistola porque el juego de milímetros en un endoscopio del codo va a arruinar tu procedimiento si te caes de la articulación. Así que usando mi dedo índice y mi dedo anular, en todo momento puedo decir qué tan adentro o afuera estoy sin siquiera mirar la mano en sí, así que si estoy buscando a mi asistente para obtener algo, todavía estoy en la posición estable aquí mismo.

Ahora queremos establecer nuestro portal anterolateral proximal. Mi marca podría haber sido un poco demasiado proximal. Puedes ver la luz en tu cámara básicamente aquí. Recuerde, tiene un alcance de 30 grados, por lo que entra por aquí y va a caer directamente en la articulación. Al entrar en la articulación, hay un par de cosas que desea recordar. Si trae su aguja demasiado cerca de la cabeza humeral de esta manera, tendrá dificultades para entrar en la articulación. Es posible que simplemente no llegue a donde quiere ir, así que asegúrese de mantener un poco de distancia antes de configurar su portal. Si estuviera mirando un codo de tenista, habría un defecto en la cápsula aquí mismo, por lo que pondría su portal a través de ese defecto porque no tiene que crear una segunda capsulotomía. La otra cosa: cuantos más agujeros hagas en una cápsula, más difícil será llenar la articulación y mantenerla bajo presión, y se derrumbará sobre ti.

Una vez que la aguja está dentro, podemos ver el húmero aquí arriba, el capitulo aquí abajo y la cabeza radial en algún lugar del agua. Sabemos que el nervio radial va a estar en un lugar seguro, por lo que podemos usar su cuchillo y sumergirse directamente en una dirección longitudinal. Una vez más, recuerde, el vadeo móvil y su dirección. Y simplemente haga una pequeña capsulotomía aquí mismo, y vamos a usar la inmediatamente después. Si miras la mano en el exterior, es un grado 90, 90. Así que son 90 de aquí, 90 de aquí, así que cualquier otro instrumento que pongas, simplemente entras en la misma dirección, y vas a caer en ese mismo agujero con suerte. Un instrumento muy útil en este punto será un interruptor enfermo o simplemente la parte posterior de una sonda, que entrará, ¿recuerdas de nuevo, en esa dirección recta 90, 90? Y luego puede usarlo para mantener alejada la cápsula, fuera de su campo de visión, y con suerte establecer un poco más de visibilidad en esa articulación. Hay algunos, no hay nada que entre o salga.

CAPÍTULO 5

Muy bien, habiendo establecido nuestro segundo portal, podemos tomar el - el alcance a través de una artroscopia diagnóstica. Estamos viendo el capitulum. Estamos viendo los restos de las inyecciones para la epicondilitis lateral. Estas son las inyecciones de cortisona que destruyeron la cápsula y dejaron las precipitaciones en la articulación. Esto es húmero y la unión de la cápsula va a estar aquí arriba.

Aquí abajo, podemos caer en la canaleta lateral. Y en realidad se puede ver la cápsula rota, y se puede ver detrás de ella a ECRB. Esto se sacará para la epicondilitis. Es un buen defecto de tipo 3. La cápsula está completamente desgarrada. Puedes ver el fajo móvil justo detrás de él. Así que ese es un defecto de Baker tipo 3.

Vamos a la cabeza radial en la parte inferior de la imagen. Puede tomarlo a través de un curso de pronación y supinación, y debería r - simplemente rodar. Si hay alguna inclinación como esa, puede ver que lo más probable es que se trate de un codo inestable. Sobre la base de esa enorme información, probablemente a través de las inyecciones repetidas, obtuvieron el ligamento cubital lateral colateral, y ahora se puede ver cómo la articulación primero de todos se abre y también gira hacia atrás, y retrocede hacia adelante en una posición reducida. Volviendo más abajo, podemos llegar al ligamento anular.

Muy bien, a medida que retrocedemos un poco, seguimos la cabeza radial hacia este lugar aquí mismo. Esta posición entre el cúbito y la cabeza radial es una ubicación privilegiada para los cuerpos sueltos. Si son la articulación anterior, podrían terminar justo en este lugar. Nos caemos de la tróclea. Podemos ver la fosa coronoide a nuestra derecha. Muy bien, en este punto hemos cambiado nuestras posiciones al portal anterolateral, lo que nos da una mejor exposición del coronoide aquí mismo. La canaleta medial de aquí y solo - para nuestra canaleta medial allá abajo. Si usted es sospechoso, sospecha de inestabilidad de UCL, esta sería su opinión. De esa manera, tomas el codo a través de valgus va y la extensión varus y ves si hay inestabilidad, pero este tipo realmente no se mueve tanto. En este punto podríamos concluir nuestro diagnóstico del compartimento anterior y volver al compartimento posterior después de haber comprobado nuestro lugar favorito para los cuerpos sueltos una vez más. Muy bien, enseñanza clásica para la artroscopia del compartimento posterior: no vayas medial.

Puede seguir una línea en un borde lateral de este tendón del bíceps tan alto como el cruce en el nervio radial. Si no estás seguro de dónde está eso, si tomas el diámetro entre los epicóndilos y subes el 140% de él, generalmente es donde debería estar. Por lo tanto, si no supera un diámetro, un diámetro de epicóndilo, el nervio radial no debería estar en riesgo. El tendón del bíceps aquí está en riesgo de una dolorosa formación de tejido cicatricial si lo pincha con demasiada frecuencia. Por lo tanto, tirar un poco menos de él le dará una gran exposición para los compartimentos posterior y posterolateral, al mismo tiempo, permite una gran maniobrabilidad. El fajo móvil se está involucrando aquí en el húmero, por lo que esta tierra de nadie aquí abajo realmente está predispuesta para este portal. Todavía vamos a hacer un portal de trabajo trans-tricipital recto aquí mismo, y vas a usar un portal de punto blando aquí abajo en un segundo. Establecer este portal por es tan fácil como podría ser porque no hay nada malo aquí, simplemente te sumerges todo el camino en la articulación. Al mismo tiempo, simplemente te sumerges aquí hasta la articulación.

Recuerde, que en aproximadamente el 5% de todas las personas hay lo que llamamos fosa olecranon perforada donde no hay hueso y simplemente me sumerjo todo el camino en el compartimiento anterior. La otra cosa es que en los niños, la vasculatura principal de la troclea y el capitulo viene a través del aspecto posterolateral de aquí, por lo que este portal podría causarle muchos problemas y podría terminar en una deformidad de fístula. A medida que el operador entra, debido a la formación de cicatrices generalmente bastante extensa en personas adultas, especialmente en la artrofibrosis, tiene sentido aflojar todo un poco. Basta con raspar a lo largo del hueso. Crea un poco de espacio para ti. No te vas a arrepentir después. Además, si tiene un retraso de flexión, simplemente moverse aquí, incluso usando un osteotomo o algo así, creará otros 5 o 10 grados de flexión después de la operación. Así que nuestro alcance está en el portal de accesorios posterolaterales. Venimos a través de trans-tricipital, y podemos ver el olecranon aquí abajo entrando en la fosa aquí arriba. En este punto, viniendo con nuestro segundo instrumento, este, es posible que tengamos que hacer algo de planificación. Vas a ver esa correa de cartílago aquí mismo, y en una articulación normal, esto debería ser de aproximadamente 7 milímetros. Si esto no es de 7 milímetros, o hay artritis aquí arriba o, más probablemente, tiene osteofitos en su olecranon. Entonces, si quitas, simplemente quita todo lo que necesites para obtener esos 7 milímetros nuevamente. Si toma más, podría desestabilizar todo el codo. Repasando medialmente, podemos abrirnos camino en la canaleta medial, teóricamente. Y ahí está nuestra canaleta medial.

Puedes ver muy bien que el húmero está en la parte superior, cubital en la parte inferior, y verás que justo debajo de ese tejido blando está tu nervio cubital, en algún lugar de aquí. En algunas publicaciones, la gente ha hablado de quitar la sinovial y simplemente, ya sabes, mirar el nervio para asegurarse de que está justo donde se supone que debe estar. No recomendaría hacer eso. Volviendo de nuevo al compartimento posterolateral sin desconectar demasiado nuestra cámara, puede seguir la articulación hacia abajo lateralmente. Incluso si estuviéramos haciendo lateral, usando una pequeña extensión del brazo en lo que se llama el área triestatal.

Puedes ver el compartimento lateral, y mirando hacia abajo de esta manera, sigue yendo un poco más allá, verás el cúbito en la parte inferior, moviéndose aquí mismo, y el húmero en la parte superior. Ahora, si cambiamos nuestra cámara aquí, obtendremos otra ubicación privilegiada para cuerpos sueltos. Si caes aquí con bastante facilidad, eso es una indicación de inestabilidad estabilizadora lateral. La otra cosa: en la esquina superior izquierda del monitor, desea ver un poco de hueso desnudo, pero es cartílago por todas partes. Esto no es patológico. De hecho, esto es más normal en la mayoría de las personas. Entonces, en este punto aquí mismo, no hay cartílago en el hueso, y aquí es donde hacemos nuestras osteotomías cubitales para un enfoque posterior. Llegamos a esta área, justo aquí donde en la mayoría de los pacientes no hay hueso. El tejido blando aquí alrededor de la aguja es el síndrome de plica que generalmente es dudado por muchas personas. Siguiendo nuestra aguja por ese camino, moviéndonos de esta manera, veremos el surco, el sillín que solía ser la articulación radial cubital aquí mismo. Ahora vamos a evaluar nuestra plica posterior. Pasando por nuestro portal de puntos blandos aquí mismo, vamos a sacar la plica allí mismo. Una vez más, como no hay nada malo aquí, puede hacer una incisión de una puñalada y traer su afeitadora.

Ahora, en este punto, deberíamos ver la cabeza radial exactamente donde está la afeitadora porque nuevamente está tirando de estos músculos justo en la pantalla, en el lado derecho de la pantalla, lo que me hace preguntarme si esta fue una persona que realmente tuvo una resección de cabeza radial en sus días más jóvenes. Porque justo en ese surco, aquí mismo, no hay cabeza radial. Una belleza de no tener cabeza radial es que va a que el acercamiento al capitulo - capitulum sea más fácil. Puede ver dónde debería haber estado su osteotomía. Ya sabes, lo hemos raspado un poco con nuestro afeitado. Y lo que vamos a hacer, vamos a cambiar su cámara a este portal de puntos débiles aquí mismo. Obtenemos una exposición un poco mejor del capítulo posterior aquí arriba. Así que mirando hacia adentro, en la articulación humeral en este punto, todo el movimiento hacia abajo, vamos a retroceder, vamos a dar la vuelta de esta manera, y veremos el capitulo posterior allí mismo.

Ahora, si sospechas de un TOC, estarías aquí. Si vas a flexionar, vas a tener dificultades para prepararte, llegando a esto desde la parte anterior. Si estás en el compartimento posterior, todavía vas a tener muchas dificultades para llegar a esto. Aquí es donde entra en juego el portal de cúbito distal accesorio. Sigues el borde de tu cubital hacia abajo aquí, y permaneciendo justo al lado de tu cubital, subirás mucho tiempo, directamente a la articulación.

Todavía se puede ver que la forma estará en plano recto para, por ejemplo, microfractura o perforación de un TOC aquí mismo.

CAPÍTULO 6

Ahora, si alguna vez te encuentras en una posición como esta en la que la succión para tu afeitadora realmente está creando tantos problemas que no puedes trabajar, vas a usar un ascensor, por ejemplo, a través del portal posterolateral accesorio, bajando de esta manera, en tu campo de visión, sacando la cápsula del camino - Femke, puedes mantener esto por un segundo? Y luego puede usar su portal de accesorios para llegar directamente a su defecto, ya sea aquí, ya sea allí, ya sea en cualquier lugar de ese lugar. Y con esa visión del capítulo posterior, concluiremos nuestra artroscopia diagnóstica en este punto.