Pricing
Sign Up

Ukraine Emergency Access and Support: Click Here to See How You Can Help.

PREPRINT

Video preload image for Ellenbogen-Arthroskopie
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback
  • Einleitung
  • Überblick
  • 1. Setup/Positionierung
  • 2. Anatomische Landmarken
  • 3. Portalplatzierung
  • 4. Geben Sie Joint ein
  • 5. Diagnostische Arthroskopie
  • 6. Benutzung des Aufzugs

Ellenbogen-Arthroskopie

25407 views

Patrick Vavken, MD, Femke Claessen, MD
Smith and Nephew Endoscopy Laboratory

Transcription

KAPITEL 1

Mein Name ist Patrick Vavken. Ich bin Sportsman's Fellow bei Boston Children's. Ich werde euch durch Portale und diagnostische Ellenbogenarthroskopie 101 im Grunde führen. Beginnend mit dem Fall machen wir einen lateralen Dekubitus, was, wissen Sie, wie ich es gelernt habe und wie ich es aus einer Reihe von Gründen gerne mache. Anästhesie mag es. Es ist eine schnelle Einrichtung, und wenn Sie ein Kissen mit einem ähnlichen Gerät verwenden, können Sie einen geraden seitlichen Ansatz durchführen, ohne die Position des Patienten zu ändern.

KAPITEL 2

In Bezug auf die Markierung sind die Dinge, die ich am interessantesten und wichtigsten fand, "lateral", "medial" auf den Ellbogen aufzuschreiben, weil Sie sich während des gesamten Falls verlaufen könnten, und es wird sehr hilfreich sein. Ansonsten mache ich einen sehr kleinen lateralen Epicondylus und ein Septum, ein sehr kleines mediales Epicondylus und Septum - stellen Sie sicher, dass ich meinen Olecranon in Gang bringe. Ich möchte wissen, wo mein Radialkopf ist, der mir mein weiches Fleckenportal gibt, und ich möchte den Ulnarnerv abtasten. Stellen Sie sicher, dass es sich nicht allzu viel bewegt und in FlexAngle nicht subluxiert - könnte eine mögliche Kontraindikation für ein Ellenbogenverfahren sein.

KAPITEL 3

Portale, die wir verwenden werden - basierend auf den Veröffentlichungen von Verhaar et al. verwende ich gerne das Anteromedial-Portal als Startportal, da das geringste Risiko für neurovaskuläre Verletzungen besteht. Es ist etwa einen Zentimeter hoch, und es ist ein Zentimeter vor dem medialen Epicondylus - direkt vor dem Septum, so dass Sie weg vom Ulnarnerv sind.

Der zweite Port, den wir verwenden werden, ist ein proximales anterolaterales Portal im Gegensatz zu einem nur anterolateralen Portal. Denken Sie daran, dass alle proximalen sicherer sind als die distalen.

Wir werden ein Soft-Spot-Portal verwenden, und wir werden ein modifiziertes posterolaterales Portal verwenden. Diese - wir mögen es, den Trizeps nur zu scheuen - Trizepssehne, weil das für den Patienten schmerzhaft ist, wenn Sie die Sehne nicht zu oft stechen.

KAPITEL 4

Wenn Sie in das Gelenk gehen, ist der wichtigste Teil eine ausreichende Insufflation. Der Ellbogen wird zwischen 20 und 30 ccm Wasser halten. Wenn Sie 5 cc's injizieren, wird es Ihnen nicht helfen. Es wird dich nirgendwohin bringen. Sie können ein Soft-Spot-Portal erstellen. Sie können direkt durch die Sehne gehen, wenn Sie in die Fossa gehen möchten, weil Sie sich nicht sicher sind. Wenn Sie eine weiche Stelle - besonders in pädiatrischen Fällen oder bei Traumata - gemacht haben, sollten Sie etwas Knochen spüren, Sie sollten das Wasser ziemlich sanft fließen fühlen, und dann sollten Sie nach einer Streckung der Hand und eines Hufeisens im hinteren Teil des Ellenbogens suchen. Sie können ganz schön sehen, wie es im Rücken ausfließt - kann sogar Ihre Nadel umleiten.

Wenn Sie mit Ihren Portalen beginnen, möchten Sie über eine Nip-and-Tuck-Technik nachdenken, also werden Sie nur die Haut groß genug schneiden, damit Sie Ihr Zielfernrohr in Ordnung bringen können, aber nicht tiefer.

Nun, die Art und Weise, wie ich trainiert wurde - und ich mag es - ist, dass Sie eine Zielfernrohrhand und eine Instrumentenhand basierend auf der Position des Patienten haben werden - nicht auf Ihrer rechten oder linken Handdominanz. Sie werden für den Ulnarnerv fühlen. Sobald Sie es abtasten können, werden Sie es aus dem Feld halten. Dann machst du diesen geraden Schnappschuss. Sie werden es durch das Portal stellen. Du wirst hinter dem Septum sein, und du willst vorwärts gehen, wenn du vorne bist. Du wirst einen kleinen Knall spüren, dich zurückbewegen, sicherstellen, dass du wieder dahinter bist, dich wieder vorne bewegst, damit du genau sicher bist, wo das Septum ist, und dann durchbohrst du ihn. Persönlich gehe ich die Kapsel noch nicht durch - nur bis zur Kapsel, um sicherzustellen, dass ich keine doppelte Penetration habe, die zusätzliche Flüssigkeit verliert. Du bekommst deinen Obturator. Sie wiederholen die gleiche Bewegung. Finde den Nervus ulnaris - finde den Nervus ulnaris. Ziehen Sie es zurück. Bringen Sie Ihr Septum hinter das Septum - vorder, hinter, anterior folgen Sie einfach wieder hinein - in das Gelenk. Stellen Sie sicher, dass Sie etwas Knochen fühlen. Wenn Sie den Obturator ausschalten, möchten Sie den Obturator zurückziehen. Schieben Sie gleichzeitig den Trokar ein wenig nach vorne, um sicherzustellen, dass Sie nicht wieder aus der Kapsel fallen. Sie sehen, wie das Wasser zurückfließt, was uns sagen wird, dass wir uns direkt befinden.

Wenn Sie Bedenken haben, im Gelenk zu sein, können Sie Ihre Nadel auf der anderen Seite einbringen, hier mehr Wasser injizieren, und Sie werden sehen, wie es auf dieser Seite aus der Kanüle fließt. Herein. Unser Auge wird direkt in den Humerus schauen. Horizon ist nur eben Level.

Nun, an diesem Punkt sind wir in der Verbindung. Wie Sie sehen können, gibt es vor allem nicht viel Flow. Zweitens hatte diese Person in der Vergangenheit Kortisoninjektionen, und das ist, was es mit dem Gelenk machen wird. Wenn Sie meine linke Hand noch einmal betrachten wollen, so wie ich trainiert wurde, benutze ich immer noch den Pistolengriff, weil das Spiel von Millimetern in einem Ellbogenfernrohr Ihre Prozedur durcheinander bringen wird, wenn Sie aus dem Gelenk fallen. Mit meinem Zeigefinger und meinem Ringfinger kann ich also jederzeit sagen, wie weit ich hinein oder draußen bin, ohne auch nur auf meine Hand selbst zu schauen, also wenn ich nach meinem Assistenten suche, um etwas zu bekommen, bin ich immer noch in der stabilen Position hier.

Jetzt wollen wir unser proximales anterolaterales Portal etablieren. Meine Markierung war vielleicht etwas zu proximal. Sie können das Licht auf Ihrer Kamera im Grunde genau hier sehen. Denken Sie daran, Sie haben einen 30-Grad-Bereich - also kommen Sie hier durch, und Sie werden direkt in das Gelenk fallen. Wenn Sie in den Joint kommen, gibt es ein paar Dinge, an die Sie sich erinnern möchten. Wenn Sie Ihre Nadel so zu nahe an den Oberarmkopf bringen, wird es Ihnen schwer fallen, in das Gelenk zu kommen. Möglicherweise erreichen Sie einfach nicht den Ort, an den Sie gehen möchten, also stellen Sie sicher, dass Sie ein wenig Abstand halten, bevor Sie Ihr Portal einrichten. Wenn Sie einen Tennisarm betrachten würden, gäbe es hier einen Defekt in der Kapsel, also würden Sie Ihr Portal direkt durch diesen Defekt legen, weil Sie keine zweite Kapsulotomie erstellen müssen. Die andere Sache - je mehr Löcher Sie in eine Kapsel machen, desto schwieriger wird es sein, das Gelenk zu füllen und es unter Druck zu halten, und es wird auf Sie zusammenbrechen.

Sobald die Nadel drin ist, können wir den Humerus hier oben, Capitulum hier unten und den radialen Kopf irgendwo im Wasser sehen. Wir wissen, dass der Radialnerv an einem sicheren Ort sein wird, also können wir einfach Ihr Messer benutzen und direkt hineintauchen - in eine Längsrichtung. Denken Sie noch einmal daran, das mobile Wad und seine Richtung. Und irgendwie machen Sie hier einfach eine kleine Kapsulotomie, und wir werden das direkt danach verwenden. Wenn Sie die Hand auf der Außenseite betrachten, ist es ein 90, 90 Grad. Es sind also 90 von hier, 90 von hier, also jedes andere Instrument, das Sie einsetzen, gehen Sie einfach in die gleiche Richtung, und Sie werden hoffentlich in dasselbe Loch fallen. Ein sehr nützliches Instrument an dieser Stelle wird ein schaltender Kranker oder nur die Rückseite einer Sonde sein, die hereinkommt - erinnern Sie sich noch einmal, in dieser geraden 90, 90 Richtung? Und dann können Sie es verwenden, um die Kapsel aus Ihrem Sichtfeld fernzuhalten und hoffentlich ein bisschen mehr Sichtbarkeit in diesem Gelenk zu schaffen. Es gibt einige - es kommt nichts rein oder raus.

KAPITEL 5

In Ordnung, nachdem wir unser zweites Portal eingerichtet haben, können wir den Umfang durch eine diagnostische Arthroskopie nehmen. Wir betrachten das Capitulum. Wir sehen die Überreste der Injektionen für die laterale Epicondylitis. Dies sind die Kortisonschüsse, die die Kapsel zerstört und die Ausfällungen im Gelenk gelassen haben. Dies ist Humerus und die Befestigung der Kapsel wird hier oben sein.

Hier unten können wir in die seitliche Rinne fallen. Und Sie können tatsächlich die zerrissene Kapsel sehen, und Sie können hinter ihr zu ECRB sehen. Dies wird für Epicondylitis herausgenommen. Es ist ein schöner Typ-3-Defekt. Die Kapsel ist vollständig zerrissen. Sie können das mobile Wad direkt dahinter sehen. Das ist also ein Baker Typ 3 Defekt.

Wir gehen zum radialen Kopf am unteren Rand des Bildes. Sie können es durch einen Kurs der Pronation und Supination nehmen, und es sollte r - einfach rollen. Wenn es eine solche Neigung gibt, können Sie sehen, dass dies höchstwahrscheinlich ein instabiler Ellbogen ist. Basierend auf diesen riesigen Informationen, wahrscheinlich durch die wiederholten Injektionen, haben sie das laterale, kollaterale Ulnarband erhalten, und jetzt können Sie sehen, wie sich das Gelenk zuerst öffnet und auch nach hinten dreht - und zurück nach vorne in eine reduzierte Position rollt. Wenn wir weiter nach unten gehen, können wir uns auf den Weg zum Ringband machen.

Okay, als wir ein wenig zurückgehen, folgen wir radial Kopf in diese Stelle genau hier. Diese Position zwischen der Ulna und dem Radialkopf ist ein erstklassiger Ort für lose Körper. Wenn sie das vordere Gelenk sind, könnten sie genau an dieser Stelle landen. Wir fallen von der Trochlea. Wir können die Coronoid-Fossa zu unserer Rechten sehen. Okay, an dieser Stelle haben wir unsere Positionen auf das anterolaterale Portal umgestellt, was uns hier eine bessere Exposition des Coronoids ermöglicht. Die mediale Rinne hier drüben und eben - für unsere mediale Rinne da unten. Wenn Sie verdächtig sind - UCL-Instabilität vermuten, wäre dies Ihre - Ihre Ansicht. Auf diese Weise nimmst du den Ellbogen durch Valgus va - und Varus Extension und schaust, ob es Instabilität gibt, aber dieser Typ bewegt sich nicht wirklich so viel. An dieser Stelle könnten wir unsere vordere Kompartimentdiagnostik abschließen und wieder in das hintere Kompartiment gehen, nachdem wir unsere Lieblingsstelle noch einmal auf die losen Körper überprüft haben. Okay, klassischer Unterricht für die Arthroskopie des hinteren Kompartiments: Gehen Sie nicht medial.

Sie können einer Linie an einer seitlichen Kante dieser Bizepssehne folgen, die so hoch ist wie die Kreuzung am Radialnerv. Wenn Sie nicht sicher sind, wo das ist, wenn Sie den Durchmesser zwischen den Epicondylen nehmen und 140% davon steigen, sollte es normalerweise dort sein. Wenn Sie also nicht höher als einen Durchmesser - einen Epicondylu-Durchmesser - gehen, sollte der Nervus radialis nicht gefährdet sein. Die Bizepssehne ist hier gefährdet für eine schmerzhafte ner - Narbengewebebildung, wenn Sie es zu oft stochern. Also ziehen Sie nur schüchtern davon, um Ihnen eine große Belichtung für die hinteren und hinteren Fächer zu geben - gleichzeitig erlauben Sie viel Manövrierfähigkeit. Mobile Wad beschäftigt sich hier auf dem Humerus, so dass dieses Niemandsland hier unten wirklich für dieses Portal prädisponiert ist. Wir werden hier immer noch ein funktionierendes Portal direkt trans-tricipital machen, und Sie werden hier unten in einer Sekunde ein Soft-Spot-Portal verwenden. Das Einrichten dieses por - Portals ist so einfach wie es sein könnte, weil hier nichts Schlimmes drin ist - man taucht einfach den ganzen Weg in das Gelenk ein. Gleichzeitig taucht man hier einfach bis zum Gelenk ein.

Denken Sie daran, dass es bei etwa 5% aller Menschen eine sogenannte perforierte Olecranon-Fossa gibt, bei der es keinen Knochen gibt, und ich tauche einfach den ganzen Weg in das vordere Kompartiment ein. Die andere Sache ist bei Kindern, das Hauptgefäßsystem des to - der Trochlea und des Capitulums kommt durch den posterolateralen Aspekt von genau hier, so dass dieses Portal Ihnen eine Menge Ärger bereiten könnte und in einer Fisteldeformität enden könnte. Wie der Operator hineingeht - wegen der meist recht umfangreichen Narbenbildung dort unten bei erwachsenen Menschen, vor allem bei Arthrofibrose, ist es sinnvoll, alles ein wenig aufzulockern. Einfach am Knochen kratzen. Schaffen Sie sich etwas Raum. Sie werden es danach nicht bereuen. Wenn Sie eine Flexionsverzögerung haben, wird das Bewegen hier oben - sogar mit einem Osteotom oder etwas anderem - postoperativ weitere 5 oder 10 Grad Flexion erzeugen. Unser Anwendungsbereich liegt also im posterolateralen Zubehörportal. Wir kommen durch trans-tricipital, und wir können sehen, wie das Olecranon hier unten in die Fossa hier oben geht. An diesem Punkt, wenn wir mit unserem zweiten Instrument - diesem - kommen, müssen wir vielleicht etwas planen. Sie werden diesen Knorpelriemen hier sehen, und in einem normalen Gelenk sollte dies ungefähr 7 Millimeter betragen. Wenn dies nicht 7 Millimeter sind, gibt es entweder Arthritis hier oben oder, wahrscheinlicher, Sie haben Osteophyten auf Ihrem Olecranon. Also, wenn Sie wegnehmen, nehmen Sie einfach so viel weg, wie Sie wegnehmen müssen, um diese 7 Millimeter wieder zu bekommen. Wenn Sie mehr einnehmen, können Sie den gesamten Ellbogen destabilisieren. Wenn wir medial hinübergehen, können wir uns theoretisch in die mediale Gosse vorarbeiten. Und da ist unsere mediale Gosse.

Sie können ganz schön sehen, dass der Humerus oben ist, ulnar unten, und Sie werden sehen, dass direkt unter diesem Weichgewebe genau dort Ihr Ulnarnerv ist - irgendwo hier drin. In einigen Publikationen haben die Leute darüber gesprochen, die Synovia wegzunehmen und einfach, wissen Sie, auf den Nerv zu schauen, um sicherzustellen, dass es genau dort ist, wo es sein soll. Ich würde nicht empfehlen, das zu tun. Wenn Sie wieder in das hintere Fach zurückkehren, ohne unsere Kamera zu sehr auszuschalten, können Sie dem Gelenk in die seitliche Richtung - nach unten folgen. Selbst wenn wir seitlich wären, benutzten wir eine kleine Verlängerung des Arms in das, was als Tri-State-Bereich bezeichnet wird.

Sie können das seitliche Kompartiment sehen, und wenn Sie auf diese Weise nach unten schauen, gehen Sie ein wenig weiter, Sie werden die Ulna unten sehen, die sich genau hier bewegt, und den Humerus oben. Wenn wir jetzt unsere Kamera hier einschalten, erhalten wir einen weiteren erstklassigen Standort für lose Körper. Wenn Sie hier ganz leicht hineinfallen, ist das ein Hinweis auf laterale Stabilität - Instabilität. Die andere Sache - in der oberen linken Ecke des Monitors möchten Sie ein wenig nackten Knochen sehen, aber es ist Knorpel rundherum. Das ist nicht pathologisch. In der Tat ist dies bei den meisten Menschen normaler. An diesem Punkt hier gibt es also keinen Knorpel am Knochen, und hier machen wir unsere ulnaren Osteotomien für einen posterioren Ansatz. Wir haben diesen Bereich richtig verstanden - genau hier, wo es bei den meisten Patienten keinen Knochen gibt. Das Weichgewebe hier um die Nadel herum ist das Plica-Syndrom, das normalerweise von vielen Menschen angezweifelt wird. Wenn wir unserer Nadel auf diese Weise folgen und uns auf diese Weise bewegen, sehen wir hier die Rille, den Sattel, der früher das ulnare Radialgelenk war. Jetzt werden wir unsere hintere Plica beurteilen. Wenn wir hier durch unser Soft-Spot-Portal gehen, werden wir die Plica genau dort herausnehmen. Da es hier unten nichts Schlimmes gibt, können Sie nur einen Stichschnitt machen und Ihren Rasierer mitbringen.

An diesem Punkt sollten wir den radialen Kopf genau dort sehen, wo sich der Rasierer befindet, weil er diese Muskeln wieder direkt auf dem Bildschirm - auf der rechten Seite des Bildschirms - anzieht, was mich fragen lässt, ob dies eine Person war, die in ihren jüngeren Tagen tatsächlich eine radiale Kopfresektion hatte. Denn genau in diesem Groove, genau hier - kein Radialkopf. Eine Schönheit, keinen radialen Kopf zu haben, ist, dass es einfacher ist, sich dem Kapitular - zu nähern. Sie können sehen, wo Ihre Osteotomie hätte sein sollen. Wir haben, wissen Sie, es mit unserer Rasur ein wenig aufgekratzt. Und was wir tun werden - wir werden Ihre Kamera in dieses Soft-Spot-Portal hier schalten. Wir bekommen hier oben eine etwas bessere Belichtung des hinteren Capitulums. Wenn wir also hineinschauen - auf das Humerusgelenk an diesem Punkt, all die Bewegung dort unten - werden wir zurückrollen, wir werden auf diese Weise herumkommen, und wir werden das hintere Capitulum genau dort sehen.

Wenn Sie nun eine Zwangsstörung vermuten würden, wären Sie hier richtig. Wenn Sie sich beugen wollen, werden Sie es schwer haben, dies vom vorderen Teil aus zu lesen. Wenn Sie sich im hinteren Fach befinden, wird es Ihnen immer noch sehr schwer fallen, dies zu erreichen. Hier kommt das akzessorische distale Ulna-Portal ins Spiel. Du folgst hier unten dem Rand deines Ulnars, und wenn du direkt neben deinem Ulnar bleibst, kommst du lange nach oben - direkt in das Gelenk.

Sie können immer noch sehen, dass die Form in geradem Schuss für Mikrofrakturen oder Bohrungen einer Zwangsstörung direkt hier sein wird.

KAPITEL 6

Nun, wenn Sie ev - Sie befinden sich jemals in einer Position wie dieser, in der Ihr - der Sog für Ihren Rasierer wirklich so viel Ärger verursacht, dass Sie nicht arbeiten können, werden Sie einen Aufzug benutzen - zum Beispiel durch das Zubehör posterolaterales Portal, auf diese Weise in Ihr Sichtfeld hinunterkommen, die Kapsel aus dem Weg ziehen - Femke, Sie können dies für eine Sekunde halten? Und dann können Sie Ihr Zubehörportal verwenden, um direkt auf Ihren Defekt zu kommen, sei es hier, sei es dort, sei es irgendwo an diesem Ort. Und mit dieser Sicht des hinteren Kapitulums werden wir an dieser Stelle unsere diagnostische Arthroskopie abschließen.

Share this Article

Authors

Filmed At:

Smith and Nephew Endoscopy Laboratory

Article Information

Publication Date
Article ID12
Production ID0078
VolumeN/A
Issue12
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/12