Ellenbogen-Arthroskopie (Kadaver)

KAPITEL 1

Mein Name ist Patrick Vavken. Ich bin ein Sportsman's Fellow am Boston Children's. Ich werde euch durch Portale und im Grunde genommen durch die diagnostische Ellenbogenarthroskopie 101 führen. Beginnend mit dem Fall machen wir einen lateralen Dekubitus, wie ich es gelernt habe und wie ich es aus einer Reihe von Gründen gerne mache. Anästhesie mag es. Es ist eine schnelle Einrichtung, und wenn Sie ein Kissen oder ein ähnliches Gerät verwenden, können Sie einen geraden seitlichen Zugang durchführen, ohne die Position des Patienten zu verändern.

KAPITEL 2

Was die Markierung betrifft, so ist das Interessanteste und Wichtigste, was ich am interessantesten und wichtigsten fand, "lateral", "medial" auf den Ellbogen zu schreiben, denn während des gesamten Falles könnte man sich verlaufen, und das wird sehr hilfreich sein. Abgesehen davon mache ich einen sehr kleinen lateralen Epicondylus und ein Septum, einen sehr kleinen medialen Epicondylus und ein Septum - stellen Sie sicher, dass ich mein Olecranon in Gang bringe. Ich möchte wissen, wo mein Radiuskopf ist, der mir mein Soft-Spot-Portal gibt, und ich möchte den Nervus ulnaris abtasten. Stellen Sie sicher, dass es sich nicht allzu viel bewegt und während der Beugung nicht subluxiert, was eine mögliche Kontraindikation für einen Ellbogeneingriff sein könnte.

KAPITEL 3

Portale, die wir verwenden werden - basierend auf den Veröffentlichungen von Verhaar et al. verwende ich gerne das anteromediale Portal als Startportal, weil dort das geringste Risiko für neurovaskuläre Verletzungen besteht.

Er befindet sich etwa einen Zentimeter nach oben und einen Zentimeter vor dem medialen Epicondylus - direkt vor dem Septum, also ist man vom Nervus ulnaris entfernt.

Der zweite Port, den wir verwenden werden, ist ein proximales anterolaterales Portal im Gegensatz zu einem anterolateralen Portal. Denken Sie daran, dass alle proximalen sicherer sind als die distalen.

Wir werden ein Soft-Spot-Portal verwenden, und wir werden ein modifiziertes posterolaterales Portal verwenden. Hier mögen wir es, nur vor dem Trizeps - Trizepssehne zu schüchtern, weil das für den Patienten schmerzhaft ist, wenn man die Sehne nicht zu oft anstößt.

KAPITEL 4

Der wichtigste Teil des Gelenks ist eine ausreichende Insufflation. Der Ellbogen hält zwischen 20 und 30 cm³ Wasser. Wenn Sie 5 cc injizieren, wird es Ihnen nicht helfen. Es wird dich nicht weiterbringen. Sie können ein Softspot-Portal erstellen. Du kannst direkt durch die Sehne gehen, wenn du in die Fossa gehen willst, weil du dir nicht sicher bist. Wenn Sie Soft-Spot gemacht haben - vor allem bei Kindern oder bei Traumata. Wenn du hineingehst, solltest du einen Knochen spüren, du solltest spüren, wie das Wasser ganz sanft fließt, und dann solltest du nach einer Streckung der Hand und einem Hufeisen in der Rückseite des Ellbogens suchen. Man sieht ganz schön, wie es hinten rausbläst - kann sogar die Nadel umlenken.

Wenn du mit deinen Portalen anfängst, solltest du über eine Nip-and-Tuck-Technik nachdenken, also schneidest du einfach die Haut groß genug, damit du dein Zielfernrohr gut bewegen kannst, aber nicht tiefer. Die Art und Weise, wie ich ausgebildet wurde - und ich mag es - ist, dass man eine Zielfernrohrhand und eine Instrumentenhand haben wird, die auf der Position des Patienten basiert - nicht auf der Dominanz der rechten oder linken Hand. Du wirst nach dem Ulnarnerv fühlen. Sobald du es abtasten kannst, wirst du es aus dem Feld halten. Dann machst du einen Straight Snap. Sie werden es durch das Portal schicken. Du wirst hinter dem Septum sein und du willst weitermachen. Wenn du vorne bist, wirst du ein kleines Knallen spüren, dich zurückbewegen, sicherstellen, dass du wieder dahinter bist, dich wieder nach vorne bewegen, damit du genau sicher bist, wo das Septum ist, und dann stichst du hinein. Ich persönlich gehe noch nicht durch die Kapsel - nur bis zur Kapsel, um sicherzustellen, dass ich keine doppelte Penetration habe, bei der ich zusätzliche Flüssigkeit verliere. Du bekommst deinen Obturator. Du wiederholst die gleiche Bewegung. Finden Sie den Nervus ulnaris - finden Sie den Nervus ulnaris. Ziehen Sie es zurück. Bringen Sie Ihr Septum hinter das Septum - anterior, posterior, anterior, folgen Sie einfach wieder hinein - in das Gelenk. Stellen Sie sicher, dass Sie etwas Knochen spüren. Wenn Sie den Obturator lösen, möchten Sie den Obturator zurückziehen. Schieben Sie gleichzeitig den Trokar ein wenig nach vorne, um sicherzustellen, dass Sie nicht wieder aus der Kapsel fallen. Du siehst, wie das Wasser zurückfließt, was uns sagen wird, dass wir genau drin sind. Wenn du Bedenken hast, dass du dich im Gelenk befindest, kannst du deine Nadel auf der anderen Seite einführen, hier mehr Wasser injizieren und du wirst sehen, wie es auf dieser Seite aus der Kanüle fließt. Herein. Unser Auge wird direkt in den Oberarmknochen schauen. Der Horizont ist eben. Nun, an diesem Punkt sind wir in der Klemme. Wie Sie sehen können, ist zunächst einmal nicht viel Fluss im Gange. Zweitens hatte diese Person in der Vergangenheit Kortisoninjektionen, und das wird es mit dem Gelenk machen. Wenn Sie sich meine linke Hand noch einmal so ansehen wollen, wie ich trainiert wurde, benutze ich immer noch den Pistolengriff, weil das Spiel der Millimeter in einem Ellbogenfernrohr Ihre Prozedur durcheinander bringt, wenn Sie aus dem Gelenk fallen. Mit meinem Zeigefinger und meinem Ringfinger kann ich also jederzeit sagen, wie weit ich rein oder draußen bin, ohne auch nur auf meine Hand selbst zu schauen, wenn ich also nach meinem Assistenten suche, um etwas zu holen, bin ich immer noch in der stabilen Position genau hier.

Nun wollen wir unser proximales anterolaterales Portal etablieren. Meine Markierung war vielleicht etwas zu proximal. Sie können das Licht Ihrer Kamera im Grunde genau hier sehen. Denken Sie daran, Sie haben ein 30-Grad-Zielfernrohr - Sie kommen also hier durch und fallen direkt in das Gelenk. Wenn Du in den Joint kommst, gibt es ein paar Dinge, die Du Dir merken solltest. Wenn du deine Nadel so zu nah an den Oberarmkopf heranführst, wirst du es schwer haben, in das Gelenk zu kommen. Es kann sein, dass Sie einfach nicht dorthin gelangen, wo Sie hinwollen, also stellen Sie sicher, dass Sie ein wenig Abstand halten, bevor Sie Ihr Portal einrichten. Wenn Sie sich einen Tennisarm ansehen würden, gäbe es genau hier einen Defekt in der Kapsel, also würden Sie Ihr Portal direkt durch diesen Defekt stecken, weil Sie keine zweite Kapsulotomie erstellen müssen. Die andere Sache - je mehr Löcher Sie in eine Kapsel bohren, desto schwieriger wird es, das Gelenk zu füllen und es unter Druck zu halten, und es wird über Ihnen zusammenbrechen. Sobald die Nadel drin ist, können wir den Humerus hier oben, das Capitulum hier unten und den Radiuskopf irgendwo im Wasser sehen. Wir wissen, dass sich der Radialnerv an einer sicheren Stelle befinden wird, also können wir einfach Ihr Messer benutzen und direkt hineintauchen - in Längsrichtung. Nochmals, denken Sie daran, das mobile Wad und seine Richtung. Und machen Sie hier eine kleine Kapsulotomie, und wir werden die direkt danach verwenden. Wenn man sich die Hand von außen ansieht, ist sie 90, 90 Grad. Es sind also 90 von hier, 90 von hier, also jedes andere Instrument, das du einbaust, gehst du einfach in die gleiche Richtung hinein und fällst hoffentlich in das gleiche Loch. Ein sehr nützliches Instrument an dieser Stelle wird ein Schaltknüppel oder einfach nur die Rückseite einer Sonde sein, die hereinkommt - denken Sie nochmal, in diese gerade 90, 90 Richtung. Und dann können Sie es verwenden, um die Kapsel aus Ihrem Sichtfeld zu halten und hoffentlich etwas mehr Sichtbarkeit in diesem Gelenk zu schaffen. Es gibt einige - nein, es kommt nichts rein oder raus.

KAPITEL 5

Okay, nachdem wir unser zweites Portal eingerichtet haben, können wir das - den Umfang durch eine diagnostische Arthroskopie führen. Wir schauen auf das Kapitulum. Wir sehen die Überreste der Injektionen für die laterale Epicondylitis. Dies sind die Kortisonspritzen, die die Kapsel zerstörten und die Ausfällungen im Gelenk hinterließen. Das ist der Oberarmknochen und die Befestigung der Kapsel wird hier oben sein.

Hier unten können wir in die seitliche Gosse fallen. Und man kann tatsächlich die zerrissene Kapsel sehen, und man kann hinter sie zum ECRB sehen. Diese wird bei Epicondylitis herausgenommen. Es ist ein schöner Typ 3 Defekt. Die Kapsel ist vollständig zerrissen. Direkt dahinter ist das mobile Wad zu sehen.

Das ist also ein Baker Typ 3 Defekt. Wir gehen zum radialen Kopf am unteren Rand des Bildes. Sie können es durch einen Kurs der Pronation und Supination führen, und es sollte r - einfach rollen. Wenn es eine solche Neigung gibt, können Sie sehen, dass es sich höchstwahrscheinlich um einen instabilen Ellbogen handelt. Aufgrund dieser gewaltigen Entzündung, wahrscheinlich durch die wiederholten Injektionen, haben sie das laterale, laterale Ulnarband bekommen, und jetzt können Sie sehen, wie sich das Gelenk zunächst öffnet und auch nach hinten schwenkt - und wieder nach vorne in eine reduzierte Position rollt. Wenn wir weiter nach unten zurückgehen, können wir uns auf den Weg zum ringförmigen Band machen.

Okay, als wir ein wenig zurückgehen, folgen wir dem Radialkopf in diese Stelle hier. Diese Position zwischen der Elle und dem Radiuskopf ist eine erstklassige Position für lose Körper. Wenn es sich um das vordere Gelenk handelt, könnten sie genau an dieser Stelle landen. Wir fallen von der Trochlea. Rechts von uns ist die Fossa coronoidus zu sehen. Okay, an dieser Stelle haben wir unsere Positionen auf das anterolaterale Portal umgestellt, was uns eine bessere Belichtung des Coronoids genau hier ermöglicht. Die mediale Rinne hier und eben - für unsere mediale Rinne da unten. Wenn Sie vermuten - vermuten Sie eine UCL-Instabilität, wäre dies Ihre - Ihre Ansicht. Auf diese Weise nimmst du den Ellenbogen durch Valgus va - und Varusstreckung - und schaust, ob es eine Instabilität gibt, aber dieser Typ bewegt sich nicht wirklich viel. An diesem Punkt konnten wir unsere Diagnostik des vorderen Kompartiments abschließen und wieder in das hintere Kompartiment gehen, nachdem wir unsere Lieblingsstelle für die losen Körper noch einmal überprüft hatten.

Okay, klassische Lehre für die Arthroskopie des hinteren Kompartiments: Gehen Sie nicht medial. Sie können einer Linie am lateralen Rand der Trizepssehne so hoch folgen, wie sie sich am Nervus radialis kreuzt. Wenn Sie sich nicht sicher sind, wo das ist, wenn Sie den Durchmesser zwischen den Epicondylen nehmen und um 140 % nach oben gehen, sollte es normalerweise dort sein, wo es sein sollte. Wenn Sie also nicht höher als einen Durchmesser gehen - einen Epicondylusdurchmesser - sollte der Nervus radialis nicht gefährdet sein. Die Bizepssehne ist hier gefährdet für eine schmerzhafte Ner - Narbenbildung, wenn man sie zu oft anstupst. Wenn Sie also kurz davor ziehen, erhalten Sie eine große Sichtbarkeit für die hinteren und posterolateralen Kompartimente - gleichzeitig ermöglichen Sie viel Manövrierfähigkeit. Das bewegliche Watt greift hier auf den Oberarmknochen ein, so dass dieses Niemandsland hier unten wirklich für dieses Portal prädisponiert ist. Wir werden hier immer noch ein funktionierendes Portal direkt trans-trizipital erstellen, und Sie werden gleich ein Soft-Spot-Portal hier unten verwenden. Die Einrichtung dieses Por-Portals ist so einfach wie es nur sein könnte, denn hier ist nichts Schlechtes drin - man taucht einfach ganz in die Fuge ein.

Gleichzeitig stürzt man hier einfach bis zum Gelenk ein. Denken Sie daran, dass es bei etwa 5% aller Menschen eine sogenannte perforierte Olecranon-Fossa gibt, bei der kein Knochen vorhanden ist und ich einfach ganz in das vordere Kompartiment eintauche. Die andere Sache ist, dass bei Kindern das Hauptgefäßsystem der Trochlea und des Capitulums durch den posterolateralen Aspekt von genau hier kommt, so dass dieses Portal Ihnen eine Menge Schwierigkeiten bereiten und in einer Fisteldeformität enden kann. Wenn der Bediener reingeht - wegen der meist recht großflächigen Narbenbildung da unten bei erwachsenen Menschen, vor allem bei Arthrofibrose, ist es sinnvoll, alles ein wenig aufzulockern. Kratzen Sie einfach am Knochen entlang. Schaffen Sie sich etwas Freiraum. Du wirst es danach nicht mehr bereuen. Wenn Sie eine Beugeverzögerung haben, können Sie sich hier nach oben bewegen - auch wenn Sie ein Osteotom oder etwas anderes verwenden - postoperativ weitere 5 oder 10 Grad Beugung erzeugen. Unser Anwendungsbereich liegt also im posterolateralen Zubehörportal. Wir kommen durch transtrizipital, und wir können sehen, wie das Olecranon hier unten in die Fossa hier oben geht. Zu diesem Zeitpunkt, da wir mit unserem zweiten Instrument kommen - dieses hier - müssen wir vielleicht etwas planen. Sie werden diesen Knorpelgürtel genau hier sehen, und in einem normalen Gelenk sollte er etwa 7 Millimeter lang sein. Wenn dieser nicht 7 Millimeter groß ist, gibt es hier oben entweder Arthritis oder, was wahrscheinlicher ist, Sie haben Osteophyten auf Ihrem Olecranon. Wenn Sie also wegnehmen, nehmen Sie einfach so viel weg, wie Sie wegnehmen müssen, um diese 7 Millimeter wieder zu bekommen. Wenn Sie mehr einnehmen, können Sie den gesamten Ellenbogen destabilisieren. Wenn wir medial übergehen, können wir uns in die mediale Rinne vorarbeiten. Theoretisch. Und dann ist da noch unsere mediale Rinne.

Sie können ganz schön sehen, dass der Oberarmknochen oben ist, der Ulnar unten, und Sie werden sehen, dass genau unter diesem Weichgewebe Ihr Ulnarnerv ist - irgendwo hier drin. In einigen Veröffentlichungen haben die Leute davon gesprochen, die Synovia zu entfernen und einfach auf den Nerv zu schauen, um sicherzustellen, dass er genau dort ist, wo er sein sollte. Ich würde das nicht empfehlen. Wenn Sie wieder in das posterolaterale Kompartiment zurückkehren, ohne unsere Kamera zu sehr zu lösen, können Sie dem Gelenk folgen - nach unten lateral. Noch weiter unten seitlich, mit einer kleinen Verlängerung des Arms in den sogenannten Tristate-Bereich.

Sie können das seitliche Kompartiment sehen, und wenn Sie in diese Richtung nach unten schauen, gehen Sie ein Stück weiter, Sie sehen die Elle unten, die sich genau hier bewegt, und den Humerus oben. Wenn wir jetzt unsere Kamera hier hineinschieben, bekommen wir einen weiteren erstklassigen Ort für lose Körper. Wenn man hier recht leicht hineinfällt, ist das ein Hinweis auf Seitenstabilität - Instabilität. Die andere Sache - in der oberen linken Ecke des Monitors möchte man ein wenig nackten Knochen sehen, aber es ist rundherum Knorpel. Das ist nicht pathologisch. Tatsächlich ist dies bei den meisten Menschen normaler. Zu diesem Zeitpunkt gibt es also keinen Knorpel auf dem Knochen, und hier führen wir unsere ulnaren Osteotomien für einen posterioren Zugang durch. Wir haben genau diesen Bereich erwischt - genau hier, wo bei den meisten Patienten kein Knochen vorhanden ist. Das Weichgewebe hier um die Nadel herum ist das Plica-Syndrom, das normalerweise von vielen Menschen angezweifelt wird. Wenn wir unserer Nadel in diese Richtung folgen, sehen wir die Rille, den Sattel, der hier früher das ulnare Radialgelenk war. Jetzt werden wir unsere hintere Plica untersuchen. Wenn wir hier durch unser Soft-Spot-Portal gehen, werden wir die Plica genau dort herausnehmen. Auch hier gibt es nichts Schlimmes, da es hier unten nichts Schlimmes gibt, können Sie einfach einen Stich machen und Ihren Rasierer einführen. An diesem Punkt sollten wir den Radiuskopf genau dort sehen, wo sich der Rasierer befindet, weil er diese Muskeln wieder direkt auf dem Bildschirm zerrt - auf der rechten Seite des Bildschirms - was mich fragen lässt, ob dies eine Person war, die in ihren jüngeren Tagen tatsächlich eine radiale Kopfresektion hatte. Denn genau in dieser Rille, genau hier - kein Radialkopf. Das Schöne daran, dass man keinen Radialkopf hat, ist, dass er den Zugang zum Capitulum erleichtert. Sie können sehen, wo Ihre Osteotomie hätte sein sollen. Wir haben es mit unserer Rasur ein wenig aufgekratzt. Und was wir tun werden - wir werden Ihre Kamera in dieses Soft-Spot-Portal hier schalten. Wir bekommen hier oben eine etwas bessere Sichtbarkeit des hinteren Capitulums. Wenn wir also hineinschauen - auf das Humerusgelenk an dieser Stelle, all die Bewegungen dort unten - werden wir zurückrollen, wir werden auf diese Weise herumkommen, und wir werden das hintere Kapitulum genau dort sehen.

Wenn Sie nun eine Zwangsstörung vermuten, sind Sie hier genau richtig. Wenn Sie sich beugen, wird es Ihnen schwer fallen, dies vom vorderen Teil aus zu erreichen. Wenn Sie sich im hinteren Kompartiment befinden, werden Sie es immer noch sehr schwer haben, dies zu erreichen. Hier kommt das akzessorische distale Ulnaportal ins Spiel.

Hier folgst du dem Rand deines Ellenbogens nach unten, und wenn du direkt neben deinem Ellenbogen bleibst, kommst du nach oben - direkt in das Gelenk. Sie können immer noch sehen, dass die Form gerade ist, z. B. für eine Mikrofraktur oder das Bohren einer Zwangsstörung hier.

KAPITEL 6

Wenn Sie sich jemals in einer solchen Situation befinden, in der Ihr - der Sog für Ihren Rasierer wirklich so viel Ärger verursacht, dass Sie nicht arbeiten können, werden Sie einen Aufzug benutzen - zum Beispiel durch das posterolaterale Portal des Zubehörs, auf diese Weise in Ihr Sichtfeld kommen und die Kapsel aus dem Weg ziehen - Femke, Kannst du das eine Sekunde lang halten? Und dann können Sie Ihr Zubehörportal nutzen, um direkt auf Ihren Defekt zu kommen, sei es hier, sei es dort, sei es überall an diesem Ort. Und mit diesem Blick auf das hintere Kapitulum schließen wir an dieser Stelle unsere diagnostische Arthroskopie ab.