Artroscopia de codo (cadáver)

La artroscopia de codo es un procedimiento técnicamente exigente, pero es muy útil para evaluar toda la articulación del codo en busca de patología con una exposición quirúrgica mínima y una recuperación más rápida que una artrotomía tradicional. Las estructuras neurovasculares de la articulación del codo están muy cerca de la articulación, por lo que existe el riesgo de lesiones en estas estructuras, por lo que se debe tener cuidado para comprender completamente la anatomía del codo y estar preparado para las aberraciones. La artroscopia de codo se puede utilizar como diagnóstico, como en este artículo de vídeo, o para tratar quirúrgicamente una variedad de afecciones, como desgarros ligamentosos, cuerpos sueltos, rigidez capsular, osteocondritis disecante del codo, desbridamiento de osteofitos y epicondilitis lateral. Un paciente con una transposición previa del nervio cubital es una contraindicación relativa para la artroscopia de codo, ya que existe un alto riesgo de lesión del nervio cubital durante la colocación del portal.

• ¿Hay antecedentes de luxaciones repetidas de codo?
• ¿Hay inestabilidad en el codo? ¿Cuál es el tiempo?
• ¿Hay dolor con la amplitud de movimiento?
• ¿Hay un rango de movimiento completo?
• ¿De qué articulación se trata? Puede ser la articulación de bisagra o la articulación radiocubital proximal.
• ¿Hubo un trauma predisponente?
• ¿Ha habido un traumatismo o cirugía previa en el codo?
• ¿Se desplaza el codo? ¿En qué dirección?
  • El desplazamiento rotatorio posterolateral es la dirección más común.
  • El desplazamiento anterior puede observarse con fracturas de olécranon.
  • La inestabilidad en valgo puede observarse con rotura postraumática del ligamento colateral medial (LCM) o fracturas de la cabeza radial; también se puede observar en atletas con estrés repetitivo y sobrecarga que disminuye o rompe la banda anterior del LCM.
• La inestabilidad en varo puede observarse con la disrupción del complejo LCL.
  • ¿Cuál es el grado de desplazamiento?
  • Puede haber subluxación rotatoria posterolateral con la prueba de cambio de pivote (Etapa 1)
  • Puede haber una luxación incompleta con la coronoides colocada debajo de la tróclea (etapa 2)
  • Puede haber una luxación completa con la coronoides detrás del húmero (Etapa 3)
• ¿Hay chasquidos, chasquidos, golpecitos o bloqueo recurrentes del codo?

• Examinar visualmente en busca de deformidades macroscópicas, lesiones cutáneas, eritema o derrame.
• Palpar el húmero, la articulación del codo, el radio y el cúbito. Buscando dolor a la palpación indicativo de fractura oculta.
• Observe y documente el rango de movimiento del codo. Al evaluar el movimiento del codo, el examinador debe observar cualquier síntoma de crepitación, dolor o bloqueo mecánico, que podría indicar irregularidades en el cartílago o cuerpos sueltos. Si el codo tiene un movimiento restringido en flexión o extensión, un punto final blando podría sugerir derrame, hinchazón de los tejidos blandos o tensión capsular. Por el contrario, un punto final firme podría indicar un osteofito o un cuerpo suelto que causa un bloqueo mecánico. El dolor en el punto final de flexión y extensión, particularmente localizado en el olécranon medial, puede ser indicativo de cambios degenerativos asociados con sobrecarga crónica de extensión del valgo y pinzamiento posteromedial. ⁶
• Evalúe la inestabilidad a 0 y 30 grados de flexión.
  • A 30 grados de flexión, el complejo MCL es el estabilizador primario. La inestabilidad solo a 30 grados indica patología del LCM.
  • En extensión completa, existen otras restricciones óseas y de tejidos blandos. La inestabilidad aquí indica una lesión más extensa, con posible afectación de la cápsula anterior y posterior.
• Observe la supinación y pronación del codo.
• Pruebas especiales:
  • Prueba de aprehensión de cambio de pivote lateral. Los pacientes se colocan en decúbito supino con el brazo por encima de la cabeza, el antebrazo supinado, se sostienen distal al codo y cerca de la muñeca y aplican fuerzas de valgo y compresión mientras se flexionan. Esto recreará los síntomas y causará la sensación de que el codo está a punto de dislocarse. Con la flexión, el radio y el cúbito deben reducirse con un golpeteo sobre el húmero.
  • La maniobra de ordeño se utiliza para evaluar la integridad del haz anterior del LCM. Durante esta prueba, el codo del paciente se flexiona más de 90 grados y el examinador tira del pulgar del paciente mientras el antebrazo está supinado y el hombro se flexiona hacia adelante. Una prueba positiva se indica por una sensación de aprensión, inestabilidad y dolor en la parte medial del codo. ⁶
  • La prueba de esfuerzo en valgo en movimiento detecta desgarros del ligamento colateral cubital (LCC). Durante esta prueba, el hombro del paciente se abduce a 90 grados y el codo se flexiona al máximo mientras se aplica una tensión moderada en valgo. A continuación, el codo se extiende rápidamente a 30 grados manteniendo la tensión en valgo. Una prueba positiva está indicada por el dolor experimentado entre los 120 y los 70 grados de flexión del codo, que se correlaciona con las fases tardías de amartillado y aceleración temprana del lanzamiento. ⁶
  • Prueba de esfuerzo en valgo. Esta prueba evalúa el LCM aplicando una fuerza en valgo al codo flexionado a 20-30 grados. Un resultado positivo está indicado por dolor o mayor laxitud en comparación con el lado opuesto. ⁶
  • Prueba de esfuerzo en varo. La prueba de esfuerzo en varo evalúa el ligamento colateral lateral (LCL) aplicando una fuerza en varo al codo flexionado a 20-30 grados. El dolor o el aumento de la laxitud significan una prueba positiva. ⁶
  • Prueba de cajón giratorio posterolateral. Esta prueba evalúa la inestabilidad rotatoria posterolateral. El codo se coloca en aproximadamente 40 grados de flexión. A continuación, se aplica una fuerza anterior a posterior en la cara lateral del radio proximal y el cúbito. Esta maniobra intenta alejar el antebrazo del húmero en el lado lateral, girando alrededor de los ligamentos mediales intactos. La subluxación o aprensión indica un resultado positivo. ⁶

Imágenes¹

Las imágenes deben incluir AP y vistas laterales del codo para evaluar si hay fracturas o cuerpos sueltos visibles. Se debe tomar una vista de esfuerzo lateral, preferiblemente estrés en valgo y varo bajo fluoroscopia, para evaluar el desplazamiento. El ensanchamiento del espacio articular >2 mm indica inestabilidad. La resonancia magnética del codo puede proporcionar una buena visualización del LCM. La artrografía por tomografía computarizada puede ayudar a evaluar si hay desgarros en la superficie inferior del LCM. ^{número arábigo} Si bien la resonancia magnética es excelente para el diagnóstico inicial, puede producir falsos positivos o negativos, particularmente en casos complejos. La artroscopia, aunque invasiva, se considera el estándar de oro para el diagnóstico de patologías intraarticulares debido a su alta sensibilidad y especificidad. Puede resolver estas ambigüedades proporcionando una vista directa de la articulación. Sin embargo, conlleva riesgos quirúrgicos y es más costoso. En la práctica clínica, la decisión de utilizar la resonancia magnética, la artroscopia o ambas depende del caso concreto. La resonancia magnética se utiliza a menudo como herramienta de detección para evitar cirugías innecesarias. Cuando los hallazgos de la resonancia magnética no son concluyentes o cuando se prevé una intervención terapéutica, la artroscopia se vuelve indispensable.

Historia Natural³

La estabilidad del codo se deriva de la combinación de fuerzas estáticas de las articulaciones óseas, la cápsula y los ligamentos con fuerzas dinámicas de los músculos y tendones. El complejo MCL está compuesto por haces anteriores (AMCL) y posteriores (PMCL) de MCL y el haz oblicuo transversal. El AMCL está tenso en todo el rango de movimiento del codo y proporciona al menos un 70% de estabilidad en valgo. El complejo del ligamento colateral lateral (LCL) está compuesto por un ligamento anular, un ligamento colateral radial (RCL), un ligamento colateral cubital lateral (LUCL) y un ligamento colateral lateral accesorio. El LUCL es el estabilizador más importante contra la inestabilidad posterolateral. La inestabilidad crónica del valgo generalmente se debe al uso excesivo por parte de los atletas que lanzan o realizan actividades por encima de la cabeza. El estrés repetitivo debido al uso frecuente de músculos o a la carga extrínseca aplica fuerza en valgo al LCM durante períodos prolongados sin tiempo para una cicatrización adecuada. Esto da lugar al síndrome de sobrecarga por extensión en valgo definido por la disminución del LCM, la compresión de las articulaciones radiocapitelar y postohumerales ulnohumerales. El pinzamiento posterior del olécranon puede provocar inflamación y osteofitos que pueden fracturarse y formar cuerpos sueltos. Puede producirse dolor y contractura en flexión. La rotura aguda del LCM puede ocurrir con luxación del codo y, sin estrés repetitivo, generalmente se cura adecuadamente y no conduce a la inestabilidad del codo en valgo. Los cuerpos sueltos también pueden ser el resultado de la osteocondritis disecante de las estructuras óseas del codo.

La artroscopia de codo puede utilizarse con fines diagnósticos y terapéuticos como alternativa a la artrotomía quirúrgica más invasiva. La técnica se puede utilizar para el diagnóstico de artritis inflamatoria, degenerativa o traumática, cuerpos sueltos, evaluación aguda de fracturas de codo y evaluación de dolor de codo de etiología incierta. La técnica se puede utilizar para la extracción terapéutica de cuerpos sueltos, el desbridamiento de la osteocondritis disecante de la capital, la sinovectomía para el tratamiento de la artritis reumatoide, la liberación del codo de tenista, la escisión de la cabeza radial y la lisis de las adherencias y la extracción de osteofitos en condiciones artríticas, la capsulectomía, la inestabilidad del codo y la reconstrucción del ligamento del codo, y la reducción artroscópica de las fracturas de codo.

• Portal anterolateral proximal. Útil para la evaluación de la articulación medial del codo, la articulación radiocapitelar y el receso lateral. Tenga cuidado de evitar lesiones en el nervio radial.
• Portal anterolateral. Útil para la evaluación del húmero distal, las crestas trocleares y la apófisis coronoides. Es posible que pueda evaluar la cabeza radial inclinando el artroscopio. Tenga cuidado de evitar lesiones en el nervio radial.
• Portal anteromedial (superomedial) proximal. Útil para la evaluación del compartimento anterior, el capitellum y la cabeza radial. También puede ser posible evaluar el ligamento anular a medida que se desplaza sobre el cuello radial. La tróclea, la apófisis coronoides y la fosa coronoides también se pueden observar a través de este portal. Tenga cuidado de evitar lesiones en el nervio cubital.
• Portal anteromedial. Útil para el examen de la articulación lateral del codo y la inserción capsular proximal. Tenga cuidado de evitar lesiones en el nervio cutáneo antebraquial medial.
• Portal posterolateral. Útil para la evaluación de la fosa del olécranon, la apófisis del olécranon y la tróclea posterior. Tenga cuidado de evitar lesiones en los nervios cutáneos antebraquial medial y posterior.
• Portales posterolaterales accesorios. Útil para la evaluación del receso posterolateral.

La artroscopia diagnóstica del codo es una forma de evaluar completamente la articulación del codo con una exposición quirúrgica mínima. Es particularmente útil en la evaluación de traumatismos en el codo que han resultado en desgarros de ligamentos, la cápsula articular, la membrana sinovial, cuerpos sueltos, adherencias y lesiones de cartílago. Además, muchas intervenciones terapéuticas se pueden llevar a cabo a través de portales artroscópicos, como se señaló anteriormente.

Consideraciones especiales y contraindicaciones para la artroscopia de codo⁵

Las contraindicaciones incluyen una anatomía distorsionada que dificultaría o haría peligrosa la colocación del portal. Siempre se debe tener cuidado de evitar el nervio cubital, el nervio medial, el nervio radial, los nervios cutáneos antebraquial medial y posterior y la arteria braquial durante la colocación del portal mediante una evaluación exhaustiva de los puntos de referencia óseos antes de la colocación del portal. Las estructuras del codo también pueden dañarse por una distensión demasiado agresiva o por la manipulación de instrumentos. La transposición previa del nervio cubital no es una contraindicación absoluta, pero debe considerarse cuidadosamente antes de proceder con una artroscopia de codo, ya que puede aumentar el riesgo de lesión del nervio durante la colocación del portal.