Artroscopia de codo

Abstracto

La artroscopia de codo es un procedimiento técnicamente exigente, pero es muy útil para evaluar toda la articulación del codo en busca de patología con una exposición quirúrgica mínima y una recuperación más rápida que una artrotomía tradicional. Las estructuras neurovasculares de la articulación del codo están muy cerca de la articulación, por lo que existe el riesgo de lesiones en estas estructuras, por lo que se debe tener cuidado para comprender completamente la anatomía del codo y estar preparado para las aberraciones. La artroscopia de codo se puede usar para diagnóstico, como en este artículo de video, o para tratar quirúrgicamente una variedad de afecciones que incluyen desgarros ligamentosos, cuerpos sueltos, rigidez capsular, osteocondritis disecante del codo, desbridamiento de osteofitos y epicondilitis lateral. Un paciente con una transposición previa del nervio cubital es una contraindicación relativa para la artroscopia del codo, ya que existe un alto riesgo de lesión del nervio cubital durante la colocación portal.

Descripción general del caso

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Preguntas para hacer mientras se lleva a cabo la historia¹:

• ¿Hay antecedentes de luxaciones repetidas del codo?
• ¿Hay inestabilidad en el codo? ¿Cuál es el momento?
• ¿Hay dolor con el rango de movimiento?
• ¿Hay un rango completo de movimiento?
• ¿Qué articulación está involucrada? Puede ser la articulación bisagra o la articulación radiocubital proximal.
• ¿Hubo trauma predisponente?
• ¿Ha habido traumatismo o cirugía previa en el codo?
• ¿El codo se desplaza? ¿En qué dirección?
  • El desplazamiento rotatorio posterolateral es la dirección más común.
  • El desplazamiento anterior se puede observar con fracturas del olécranon.
  • La inestabilidad en valgo se puede observar con ruptura postraumática del LCM o fracturas de cabeza radial, también se puede observar en atletas con estrés repetitivo y sobrecarga que disminuye o rompe la banda anterior del LCM.
• La inestabilidad del varo se puede observar con la interrupción compleja de LCL.
  • ¿Cuál es el grado de desplazamiento?
  • Puede haber subluxación rotatoria posterolateral con prueba de desplazamiento de pivote (Etapa 1)
  • Puede haber una dislocación incompleta con la coronoides encaramada debajo de la tróclea (Etapa 2)
  • Puede haber una dislocación completa con la coronoides detrás del húmero (Etapa 3)
• ¿Hay recurrentes, clics, chasquidos, agarres o bloqueos del codo?

Examen físico

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Consejos para realizar el examen físico¹:

• Examinar visualmente la deformidad macroscópica, lesiones cutáneas, eritema o derrame.
• Palpar el húmero, la articulación del codo, el radio y el cúbito. Buscando sensibilidad indicativa de fractura oculta.
• Observe y documente el rango de movimiento del codo. Observe si hay cualquier bloqueo mecánico al movimiento o rango de movimiento doloroso. Evaluar la inestabilidad a 0 y 30 grados de flexión.
  • A los 30 grados de flexión, el complejo del ligamento colateral medial (LCM) es el estabilizador primario. La inestabilidad solo a 30 grados indica patología MCL.
  • En plena extensión existen otras restricciones óseas y de tejidos blandos. La inestabilidad aquí indica una lesión más extensa, con posible afectación de la cápsula anterior y posterior.
  • Observe la supinación y pronación del codo.
• Pruebas especiales:
  • Prueba de aprehensión de desplazamiento de pivote lateral. Paciente en decúbito supino con el brazo por encima de la cabeza, antebrazo supinado, sosténgalo distal al codo y cerca de la muñeca y aplica valgus y fuerzas de compresión mientras flexiona. Esto recreará los síntomas y causará la sensación de que el codo está a punto de dislocarse. Con la flexión, el radio y el cúbito deben reducirse con un golpe en el húmero.

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Imágenes¹

Las imágenes deben incluir AP y vistas laterales del codo para evaluar la fractura o cuerpos sueltos visibles. Se debe tomar una vista de tensión lateral, preferiblemente tensión en valgo y en varo bajo fluoroscopia, para evaluar el desplazamiento. El ensanchamiento del espacio articular >2 mm indica inestabilidad. La resonancia magnética del codo puede proporcionar una buena visualización del LCM. La artrografía por TC puede ayudar a evaluar si hay desgarros en la superficie inferior del LCM. ^{número arábigo}

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Historia Natural³

La estabilidad del codo se deriva de la combinación de fuerzas estáticas de articulaciones óseas, cápsulas y ligamentos con fuerzas dinámicas de músculos y tendones. El complejo MCL está compuesto por haces anterior (AMCL) y posterior (PMCL) de MCL y el haz oblicuo transversal. El AMCL es tenso en todo el rango de movimiento del codo y proporciona al menos el 70% de estabilidad valgus. El complejo del ligamento colateral lateral (LCL) está compuesto por ligamento anular, ligamento colateral radial (LCR), ligamento colateral cubital lateral (LUCL) y ligamento colateral lateral accesorio. El LUCL es el estabilizador más importante contra la inestabilidad posterolateral. La inestabilidad crónica del valgo generalmente se debe al uso excesivo de los atletas de lanzamiento o aquellos que realizan actividades por encima de la cabeza. El estrés repetitivo debido al uso muscular frecuente o la carga extrínseca aplica fuerza valgus al MCL durante períodos prolongados sin tiempo para una curación adecuada. Esto da lugar al síndrome de sobrecarga de extensión en valgo definido por la disminución del LCM, la compresión de las articulaciones ulnohumerales radiocapitellares y posteromediales. El pinzamiento posterior del olécranon puede provocar inflamación y osteofitos que pueden fracturarse y formar cuerpos sueltos. Puede producirse dolor y contractura por flexión. La ruptura aguda del LCM puede ocurrir con la dislocación del codo y, sin estrés repetitivo, generalmente se cura adecuadamente y no conduce a la inestabilidad del codo en valgo. Los cuerpos sueltos también pueden ser el resultado de la osteocondritis disecante de las estructuras óseas del codo.

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Opciones de tratamiento^{4, 5}

La artroscopia de codo se puede utilizar con fines diagnósticos y terapéuticos como una alternativa a la artrotomía quirúrgica más invasiva. La técnica se puede utilizar para el diagnóstico de artritis inflamatoria, degenerativa o traumática, cuerpos sueltos, evaluación aguda de fracturas de codo y evaluación del dolor de codo de etiología poco clara. La técnica se puede utilizar para la extracción terapéutica de cuerpos sueltos, el desbridamiento de la osteocondritis disecante capitelar, la sinovectomía para el tratamiento de la artritis reumatoide, la liberación del codo de tenista, la escisión de la cabeza radial y la lisis de las adherencias y la extracción de osteofitos en afecciones artríticas, la capsulectomía, la inestabilidad del codo y la reconstrucción del ligamento del codo, y la reducción artroscópica de las fracturas de codo.

Estructuras a evaluar

• Portal anterolateral proximal: útil para la evaluación de la articulación medial del codo, la articulación radiocapitellar y el receso lateral. Tenga cuidado de evitar lesiones en el nervio radial.
• Portal anterolateral: útil para la evaluación del húmero distal, las crestas trocleares y el proceso coronoides. Es posible que pueda evaluar la cabeza radial inclinando el artroscopio. Tenga cuidado de evitar lesiones en el nervio radial.
• Portal anteromedial proximal (superomedial): útil para la evaluación del compartimento anterior, el capitellum y la cabeza radial. También puede ser posible evaluar el ligamento anular a medida que se desplaza sobre el cuello radial. El proceso troclear, coronoides y fosa coronoides también se pueden observar a través de este portal. Tenga cuidado de evitar lesiones en el nervio cubital.
• Portal anteromedial: útil para el examen de la articulación lateral del codo y la inserción capsular proximal. Tenga cuidado de evitar lesiones en el nervio cutáneo antebraquial medial.
• Portal posterolateral: útil para la evaluación de la fosa del olécranon, el proceso del olécranon y la tróclea posterior. Tenga cuidado de evitar lesiones en los nervios cutáneos antebraquiales medial y posterior.
• Portales Posterolaterales Accesorios: útiles para la evaluación del receso posterolateral.
• Portal lateral directo (punto blando): útil para la distensión articular y la evaluación del capitelo inferior y la articulación radiocubital. Tenga cuidado de evitar lesiones en el nervio cutáneo antebraquial posterior.

Justificación de este procedimiento

La artroscopia diagnóstica del codo es una forma de evaluar completamente la articulación del codo con una exposición quirúrgica mínima. Es particularmente útil para evaluar el trauma en el codo que ha resultado en desgarros ligamentales, la cápsula articular, la membrana sinovial, cuerpos sueltos, adherencias y lesión de cartílago. Además, muchas intervenciones terapéuticas se pueden realizar a través de portales artroscópicos como se señaló anteriormente.

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Consideraciones especiales y contraindicaciones para la artroscopia de codo⁵

Las contraindicaciones incluyen anatomía distorsionada que dificultaría o haría peligrosa la colocación del portal. Siempre se debe tener cuidado para evitar el nervio cubital, el nervio medial, el nervio radial, los nervios cutáneos antebraquiales mediales y posteriores y la arteria braquial durante la colocación del portal mediante una evaluación exhaustiva de los puntos de referencia óseos antes de la colocación del portal. Las estructuras del codo también pueden dañarse por una distensión demasiado agresiva o la manipulación del instrumento. La transposición previa del nervio cubital no es una contraindicación absoluta, pero debe considerarse cuidadosamente antes de proceder con la artroscopia del codo, ya que esto puede aumentar el riesgo de lesión nerviosa durante la colocación portal.