Ellenbogen-Arthroskopie

Abstrakt

Die Ellenbogenarthroskopie ist ein technisch anspruchsvolles Verfahren, aber es ist sehr nützlich, das gesamte Ellenbogengelenk auf Pathologie mit minimaler chirurgischer Exposition und schnellerer Genesung als eine traditionelle Arthrotomie zu untersuchen. Die neurovaskulären Strukturen des Ellenbogengelenks befinden sich in unmittelbarer Nähe des Gelenks, so dass eine Verletzungsgefahr für diese Strukturen besteht, so dass darauf geachtet werden muss, die Ellenbogenanatomie vollständig zu verstehen und auf Aberrationen vorbereitet zu sein. Die Ellenbogenarthroskopie kann diagnostisch eingesetzt werden, wie in diesem Videoartikel, oder zur chirurgischen Behandlung einer Vielzahl von Erkrankungen wie Bandrissen, losen Körpern, Kapselsteifigkeit, Osteochondritis dissecans des Ellenbogens, Osteophytendebridement und lateraler Epicondylitis. Ein Patient mit einer früheren Transposition des Nervus ulnaris ist eine relative Kontraindikation für die Ellenbogenarthroskopie, da während der Portalplatzierung ein hohes Verletzungsrisiko für den Nervus ulnaris besteht.

Fallübersicht

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Fragen, die Sie sich stellen sollten, während Sie^{die Geschichte 1} durchführen:

• Gibt es eine Geschichte von wiederholten Ellenbogenluxationen?
• Gibt es eine Ellenbogeninstabilität? Was ist das Timing?
• Gibt es Schmerzen im Bewegungsumfang?
• Gibt es einen vollständigen Bewegungsumfang?
• Welche Artikulation ist beteiligt? Es kann das Scharniergelenk oder das proximale Radioulnargelenk sein.
• Gab es prädisponierende Traumata?
• Gab es bereits ein Ellenbogentrauma oder eine Operation?
• Verschiebt sich der Ellenbogen? In welche Richtung?
  • Posterolaterale rotatorische Verschiebung ist die häufigste Richtung.
  • Eine vordere Verschiebung kann bei Olecranonfrakturen beobachtet werden.
  • Valgus-Instabilität kann mit posttraumatischer Ruptur der MCL oder radialen Kopffrakturen beobachtet werden, es kann auch bei Athleten mit wiederholtem Stress und Überlastung beobachtet werden, die das vordere Band der MCL verringert oder reißt.
• Varus-Instabilität kann bei LCL-Komplex-Disruption beobachtet werden.
  • Wie hoch ist der Grad der Verdrängung?
  • Es kann zu einer posterolateralen rotatorischen Subluxation mit Pivot-Shift-Test kommen (Stadium 1)
  • Es kann zu einer unvollständigen Dislokation mit dem Koronoid kommen, das unter der Trochlea sitzt (Stadium 2)
  • Es kann zu einer vollständigen Dislokation mit dem Koronoid hinter dem Humerus kommen (Stadium 3)
• Gibt es wiederkehrende, klickende, schnappende, klirrende oder blockierende Ellenbogen?

Körperliche Untersuchung

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Tipps zur Durchführung der körperlichen Untersuchung¹:

• Untersuchen Sie visuell auf grobe Deformitäten, Hautläsionen, Erythem oder Erguss.
• Palpieren Sie den Humerus, das Ellenbogengelenk, den Radius und die Ulna. Auf der Suche nach Zärtlichkeit, die auf eine okkulte Fraktur hinweist.
• Beobachten und dokumentieren Sie den Bewegungsumfang des Ellenbogens. Beobachten Sie auf jede mechanische Bewegungsblockade oder einen schmerzhaften Bewegungsbereich. Beurteilen Sie die Instabilität bei 0 und 30 Biegegraden.
  • Bei 30 Beugegraden ist der mediale Seitenbandkomplex (MCL) primärer Stabilisator. Instabilität nur bei 30 Grad weist auf MCL-Pathologie hin.
  • In voller Ausdehnung existieren andere knöcherne und weichteilige Fesseln. Instabilität deutet hier auf eine ausgedehntere Verletzung hin, mit möglicher Beteiligung der vorderen und hinteren Kapsel.
  • Beobachten Sie die Supination und Pronation des Ellenbogens.
• Spezielle Prüfungen:
  • Lateraler Pivot-Shift-Befürchtungstest. Patient Rückenlage mit Arm über Kopf, Unterarm supiniert, distal bis Ellenbogen und in der Nähe des Handgelenks halten und Valgus und Druckkräfte anwenden, während er sich beugt. Dies wird Symptome wiederherstellen und das Gefühl verursachen, dass sich der Ellenbogen ausrenkt. Bei Flexion sollten sich Radius und Ulna mit einem Klumpen auf den Oberarmknochen verringern.

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Bildgebung¹

Die Bildgebung sollte AP- und laterale Ansichten des Ellenbogens umfassen, um Frakturen oder sichtbare lose Körper zu beurteilen. Eine laterale Spannungsansicht, vorzugsweise Valgus- und Varusspannung unter Durchleuchtung, sollte zur Beurteilung der Verschiebung durchgeführt werden. Eine Fugenraumverbreiterung >2 mm weist auf Instabilität hin. MRT des Ellenbogens kann eine gute Visualisierung der MCL liefern. CT-Arthrographie kann helfen, auf Risse auf der Unterseite der MCL zu beurteilen. ^{arabische Ziffer}

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Naturgeschichte³

Die Ellenbogenstabilität ergibt sich aus der Kombination statischer Kräfte aus knöchernen Gelenken, Kapseln und Bändern mit dynamischen Kräften aus Muskeln und Sehnen. Der MCL-Komplex besteht aus anterioren (AMCL) und posterioren (PMCL) Bündeln von MCL und dem transversalen schrägen Bündel. Der AMCL ist im gesamten Bewegungsbereich des Ellenbogens straff und bietet mindestens 70% der Valgusstabilität. Der Komplex des lateralen Seitenbandes (LCL) besteht aus einem Ringband, einem radialen Seitenband (RCL), einem lateralen ulnaren Seitenband (LUCL) und einem akzessorischen lateralen Seitenband. Der LUCL ist der wichtigste Stabilisator gegen posterolaterale Instabilität. Chronische Valgusinstabilität ist in der Regel auf Überbeanspruchung durch Wurfsportler oder Überkopfaktivitäten zurückzuführen. Wiederholter Stress aufgrund von häufigem Muskeleinsatz oder extrinsischer Belastung übt Valguskraft auf die MCL über längere Zeiträume aus, ohne Zeit für eine ausreichende Heilung. Dies führt zum Valgus-Extension-Overload-Syndrom, das durch Diminution der MCL, Kompression der radiokapitellaren und posteromedialen ulnohumeralen Gelenke definiert wird. Nachfolgende Olecranon-Impingement können zu Entzündungen und Osteophyten führen, die brechen und lose Körper bilden können. Schmerzen und Flexionskontraktur können die Folge sein. Eine akute MCL-Ruptur kann bei Ellenbogenluxation auftreten und heilt ohne wiederholte Belastung im Allgemeinen ausreichend aus und führt nicht zu einer Valgusellenbogeninstabilität. Lose Körper können auch durch Osteochondritis dissecans der knöchernen Ellenbogenstrukturen entstehen.

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Behandlungsmöglichkeiten^{4, 5}

Die Ellenbogenarthroskopie kann für diagnostische und therapeutische Zwecke als Alternative zur invasiveren chirurgischen Arthrotomie verwendet werden. Die Technik kann zur Diagnose von entzündlicher, degenerativer oder traumatischer Arthritis, losen Körpern, akuter Beurteilung von Ellenbogenfrakturen und Beurteilung von Ellenbogenschmerzen unklarer Ätiologie verwendet werden. Die Technik kann zur therapeutischen Extraktion von losen Körpern, Debridement der capitellaren Osteochondritis dissecans, Synovektomie zur Behandlung von rheumatoider Arthritis, Tennisellenbogenfreisetzung, radiale Kopfexzision und Lyse von Adhäsionen und Osteophytenextraktion bei arthritischen Bedingungen, Kapselktomie, Ellenbogeninstabilität und Ellenbogenbandrekonstruktion sowie arthroskopische Reduktion von Ellenbogenfrakturen verwendet werden.

Zu bewertende Strukturen

• Proximales anterolaterales Portal: nützlich für die Beurteilung des medialen Ellenbogengelenks, des radiokapitellaren Gelenks und der lateralen Aussparung. Achten Sie darauf, Verletzungen des Radialnervs zu vermeiden.
• Anterolaterales Portal: nützlich für die Beurteilung des distalen Humerus, der Trochlearrippen und des koronoiden Prozesses. Möglicherweise können Sie den Radialkopf beurteilen, indem Sie das Arthroskop anwinkeln. Achten Sie darauf, Verletzungen des Radialnervs zu vermeiden.
• Proximal Anteromedial (Superomedial) Portal: nützlich für die Beurteilung des vorderen Kompartiments, des Capitellums und des radialen Kopfes. Es kann auch möglich sein, das Ringband zu beurteilen, wenn es über den Radialhals verläuft. Über dieses Portal können auch Trochlear, Koronoidfortsatz und Fossa coronoid beobachtet werden. Achten Sie darauf, Verletzungen des Nervus ulnaris zu vermeiden.
• Anteromediales Portal: nützlich für die Untersuchung des lateralen Ellenbogengelenks und der proximalen Kapselinsertion. Achten Sie darauf, Verletzungen des medialen antebrachialen Hautnervs zu vermeiden.
• Posterolaterales Portal: nützlich für die Beurteilung der Fossa olecranon, des Olecranon-Prozesses und der posterioren Trochlea. Achten Sie darauf, Verletzungen der medialen und hinteren antebrachialen Hautnerven zu vermeiden.
• Zubehör Posterolaterale Portale: nützlich für die Beurteilung der posterolateralen Aussparung.
• Direct Lateral (Soft-Spot) Portal: nützlich für die Gelenkdehnung und Beurteilung des unteren Capitellums und des Radioulnargelenks. Achten Sie darauf, Verletzungen des hinteren antebrachialen Hautnervs zu vermeiden.

Begründung für dieses Verfahren

Die diagnostische Ellenbogenarthroskopie ist eine Möglichkeit, das Ellenbogengelenk mit minimaler chirurgischer Exposition vollständig zu beurteilen. Es ist besonders nützlich bei der Beurteilung eines Traumas am Ellenbogen, das zu Bänderrissen, der Gelenkkapsel, der Synovium, losen Körpern, Adhäsionen und Knorpelläsionen geführt hat. Darüber hinaus können viele therapeutische Interventionen über arthroskopische Portale durchgeführt werden, wie oben erwähnt.

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Besondere Überlegungen und Kontraindikationen zur Ellenbogenarthroskopie⁵

Kontraindikationen sind eine verzerrte Anatomie, die die Portalplatzierung erschweren oder gefährlich machen würde. Es sollte immer darauf geachtet werden, den Nervus ulnaris, den medialen Nerv, den Nervus radialis, die medialen und posterioren antebrachialen Hautnerven und die Arteria brachialis während der Portalplatzierung durch gründliche Beurteilung der knöchernen Landmarken vor der Portalplatzierung zu vermeiden. Ellenbogenstrukturen können auch durch zu aggressive Dehnung oder Instrumentenmanipulation beschädigt werden. Eine vorherige Transposition des Nervus ulnaris ist keine absolute Kontraindikation, sollte aber vor der Durchführung der Ellenbogenarthroskopie sorgfältig abgewogen werden, da dies das Risiko einer Nervenverletzung während der Portalplatzierung erhöhen kann.