Ellenbogen-Arthroskopie

Die Ellenbogenarthroskopie ist ein technisch anspruchsvolles Verfahren, aber es ist sehr nützlich, das gesamte Ellenbogengelenk für die Pathologie mit minimaler chirurgischer Exposition und schnellerer Genesung als eine herkömmliche Arthrotomie zu untersuchen. Die neurovaskulären Strukturen des Ellenbogengelenks befinden sich in unmittelbarer Nähe des Gelenks, so dass die Gefahr einer Verletzung dieser Strukturen besteht, daher muss darauf geachtet werden, die Anatomie des Ellenbogens vollständig zu verstehen und auf Aberrationen vorbereitet zu sein. Die Ellenbogenarthroskopie kann diagnostisch eingesetzt werden, wie in diesem Videoartikel, oder zur chirurgischen Behandlung einer Vielzahl von Erkrankungen, einschließlich Bänderrissen, losen Körpern, Kapselsteifigkeit, Osteochondritis dissecans des Ellenbogens, Osteophyten-Debridement und lateraler Epicondylitis. Ein Patient mit einer vorangegangenen Transposition des Nervus ulnaris ist eine relative Kontraindikation für eine Ellenbogenarthroskopie, da bei der Portalplatzierung ein hohes Risiko für eine Verletzung des Nervus ulnaris besteht.

• Gibt es eine Vorgeschichte von wiederholten Ellenbogenluxationen?
• Gibt es eine Instabilität des Ellenbogens? Wie ist der Zeitplan?
• Gibt es Schmerzen im Bewegungsumfang?
• Gibt es einen vollständigen Bewegungsumfang?
• Um welche Artikulation handelt es sich? Dabei kann es sich um das Scharniergelenk oder das proximale radioulnare Gelenk handeln.
• Gab es ein prädisponierendes Trauma?
• Gab es bereits ein Ellenbogentrauma oder eine Operation?
• Verschiebt sich der Ellenbogen? In welche Richtung?
  • Die posterolaterale rotatorische Verschiebung ist die häufigste Richtung.
  • Eine vordere Verschiebung kann bei Olecranonfrakturen beobachtet werden.
  • Eine Valgus-Instabilität kann bei einer posttraumatischen Ruptur des MCL oder radialen Kopffrakturen beobachtet werden, sie kann auch bei Sportlern mit wiederholter Belastung und Überlastung beobachtet werden, die das vordere Band des MCL verkleinert oder reißt.
• Eine Varusinstabilität kann bei einer Störung des LCL-Komplexes beobachtet werden.
  • Wie hoch ist der Grad der Verdrängung?
  • Es kann zu einer posterolateralen rotatorischen Subluxation mit Pivot-Shift-Test kommen (Stufe 1)
  • Es kann zu einer unvollständigen Luxation kommen, wenn das Coronoid unter der Trochlea sitzt (Stadium 2)
  • Es kann zu einer vollständigen Luxation mit dem Coronoid hinter dem Humerus kommen (Stadium 3)
• Gibt es wiederkehrendes Klicken, Knacken, Klirren oder Blockieren des Ellbogens?

• Visuell auf grobe Deformitäten, Hautläsionen, Erythem oder Ergüsse untersuchen.
• Palpieren Sie den Humerus, das Ellenbogengelenk, den Radius und die Elle. Auf der Suche nach Zärtlichkeit, die auf eine okkulte Fraktur hinweist.
• Beobachten und dokumentieren Sie den Bewegungsumfang des Ellbogens. Achten Sie auf mechanische Bewegungsblockaden oder schmerzhafte Bewegungsbereiche. Beurteilen Sie die Instabilität bei 0 und 30 Grad Beugung.
  • Bei einer Beugung von 30 Grad ist der mediale Kollateralbandkomplex (MCL) der primäre Stabilisator. Eine Instabilität nur bei 30 Grad deutet auf eine MCL-Pathologie hin.
  • In voller Ausdehnung existieren weitere Knochen- und Weichteilfixierungen. Die Instabilität deutet hier auf eine ausgedehntere Verletzung hin, mit möglicher Beteiligung der vorderen und hinteren Kapsel.
  • Beobachten Sie die Supination und Pronation des Ellenbogens.
• Spezielle Prüfungen:
  • Seitlicher Schwenk-Schiebe-Befürchtungstest. Patient in Rückenlage mit Arm über Kopf, Unterarm supiniert, distal zum Ellenbogen und in der Nähe des Handgelenks halten und Valgus- und Druckkräfte ausüben, während er sich beugt. Dies wird die Symptome wiederherstellen und das Gefühl hervorrufen, dass der Ellbogen kurz davor ist, sich auszurenken. Bei Beugung sollten sich der Radius und die Elle mit einem Klirren auf den Oberarmknochen verkleinern.

Bildgebung¹

Die Bildgebung sollte AP und laterale Ansichten des Ellenbogens umfassen, um auf Frakturen oder sichtbare lose Körper zu beurteilen. Eine laterale Spannungsansicht, vorzugsweise Valgus- und Varus-Stress unter Fluoroskopie, sollte zur Beurteilung der Verschiebung angefertigt werden. Eine Fugenraumverbreiterung >2 mm deutet auf Instabilität hin. Eine MRT des Ellenbogens kann eine gute Visualisierung des MCL liefern. Die CT-Arthrographie kann helfen, Risse an der Unterseite des MCL zu untersuchen. ^{arabische Ziffer}

Naturgeschichte³

Die Stabilität des Ellenbogens ergibt sich aus der Kombination von statischen Kräften aus knöchernen Gelenken, Kapsel und Bändern mit dynamischen Kräften aus Muskeln und Sehnen. Der MCL-Komplex besteht aus den anterioren (AMCL) und hinteren (PMCL) MCL-Bündeln und dem transversalen schrägen Bündel. Der AMCL ist über den gesamten Bewegungsumfang des Ellbogens straff und bietet eine Valgusstabilität von mindestens 70 %. Der Komplex des lateralen Seitenbandes (LCL) besteht aus dem ringförmigen Band, dem radialen Seitenband (RCL), dem lateralen ulnaren Seitenband (LUCL) und dem akzessorischen lateralen Seitenband. Der LUCL ist der wichtigste Stabilisator gegen posterolaterale Instabilität. Chronische Valgus-Instabilität ist in der Regel auf eine Überbeanspruchung durch werfende Sportler oder solche, die Überkopfaktivitäten ausführen, zurückzuführen. Wiederholte Belastung durch häufigen Muskeleinsatz oder extrinsische Belastung übt über längere Zeiträume Valguskraft auf das MCL aus, ohne dass Zeit für eine angemessene Heilung bleibt. Daraus resultiert das Valgus-Extensions-Überlastungssyndrom, das durch eine Verkleinerung des MCL, eine Kompression der radiokapitellären und posteromedialen ulnohumeralen Gelenke definiert ist. Ein nachfolgendes Olecranon-Impingement kann zu Entzündungen und Osteophyten führen, die brechen und lose Körper bilden können. Schmerzen und Beugekontrakturen können die Folge sein. Eine akute MCL-Ruptur kann bei einer Ellenbogenluxation auftreten und heilt ohne wiederholte Belastung in der Regel ausreichend ab und führt nicht zu einer Instabilität des Valgusellenbogens. Lose Körper können auch durch Osteochondritis dissecans der knöchernen Ellenbogenstrukturen entstehen.

Die Ellenbogenarthroskopie kann zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken als Alternative zur eher invasiven chirurgischen Arthrotomie eingesetzt werden. Die Technik kann zur Diagnose von entzündlicher, degenerativer oder traumatischer Arthritis, lockeren Körpern, zur akuten Beurteilung von Ellenbogenfrakturen und zur Beurteilung von Ellenbogenschmerzen unklarer Ätiologie verwendet werden. Die Technik kann zur therapeutischen Extraktion von losen Körpern, zum Debridement von capitellären Osteochondritis dissecans, zur Synovektomie zur Behandlung von rheumatoider Arthritis, zur Freisetzung des Tennisarms, zur Entfernung des radialen Kopfes und zur Lyse von Adhäsionen und zur Extraktion von Osteophyten bei arthritischen Zuständen, zur Kapselentfernung, zur Instabilität des Ellenbogens und zur Rekonstruktion des Ellenbogenbandes sowie zur arthroskopischen Reposition von Ellenbogenfrakturen eingesetzt werden.

• Proximales anterolaterales Portal: nützlich für die Beurteilung des medialen Ellenbogengelenks, des Radiokapitellargelenks und des lateralen Recessions. Achten Sie darauf, Verletzungen des Nervus radialis zu vermeiden.
• Anterolaterales Portal: nützlich für die Beurteilung des distalen Humerus, der trochleären Leisten und des Coronoidfortsatzes. Möglicherweise können Sie den Radiuskopf beurteilen, indem Sie das Arthroskop anwinkeln. Achten Sie darauf, Verletzungen des Nervus radialis zu vermeiden.
• Proximales anteromediales (superomediales) Portal: nützlich für die Beurteilung des vorderen Kompartiments, des Capitellums und des Radiusköpfchens. Möglicherweise ist es auch möglich, das ringförmige Band im Verlauf des Radialhalses zu beurteilen. Trochlea, der Coronoidfortsatz und die Fossa coronoidus können ebenfalls über dieses Portal beobachtet werden. Achten Sie darauf, dass der Nervus ulnaris nicht verletzt wird.
• Anteromediales Portal: nützlich für die Untersuchung des lateralen Ellenbogengelenks und des proximalen Kapselansatzes. Achten Sie darauf, Verletzungen des Nervus cutaneus antebrachialis medialis zu vermeiden.
• Posterolaterales Portal: nützlich für die Beurteilung der Fossa olecranon, des Processus olecranon und der posterioren Trochlea. Achten Sie darauf, Verletzungen der Nervus cutaneus medialis und posterior antebrachialis zu vermeiden.
• Zubehör Posterolaterale Portale: nützlich für die Beurteilung der posterolateralen Aussparung.
• Direct Lateral (Soft-Spot) Portal: nützlich für die Gelenkdehnung und Beurteilung des unteren Capitellums und des Radioulnargelenks. Achten Sie darauf, dass der hintere Nervus cutaneus antebrachialis nicht verletzt wird.

Die diagnostische Ellenbogenarthroskopie ist eine Möglichkeit, das Ellenbogengelenk mit minimaler chirurgischer Exposition vollständig zu beurteilen. Es ist besonders nützlich bei der Beurteilung von Traumata des Ellenbogens, die zu Bänderrissen, der Gelenkkapsel, der Synovia, losen Körpern, Adhäsionen und Knorpelläsionen geführt haben. Darüber hinaus können viele therapeutische Eingriffe, wie oben erwähnt, über arthroskopische Portale durchgeführt werden.

Besonderheiten und Kontraindikationen bei der Ellenbogenarthroskopie⁵

Zu den Kontraindikationen gehört eine verzerrte Anatomie, die die Platzierung des Portals erschweren oder gefährlich machen würde. Es sollte immer darauf geachtet werden, den Nervus ulnaris, den Nervus medialis, den Nervus radialis, den medialen und hinteren antebrachialen Nervus cutaneus und die Arteria brachialis während der Portalplatzierung zu vermeiden, indem vor der Portalplatzierung eine gründliche Untersuchung der knöchernen Orientierungspunkte durchgeführt wird. Ellenbogenstrukturen können auch durch zu aggressive Dehnung oder Instrumentenmanipulation beschädigt werden. Eine vorherige Transposition des Nervus ulnaris ist keine absolute Kontraindikation, sollte aber vor der Ellenbogenarthroskopie sorgfältig abgewogen werden, da dies das Risiko einer Nervenverletzung bei der Portalplatzierung erhöhen kann.