肘关节镜检查（尸体）

肘关节镜检查是一项技术要求很高的手术，但与传统关节切开术相比，它以最小的手术暴露和更快的恢复来评估整个肘关节的病理学非常有用。肘关节的神经血管结构靠近关节，因此这些结构有受伤的风险，因此必须注意充分了解肘部解剖结构并为畸变做好准备。肘关节镜检查可用于诊断，如本视频文章所示，或用于手术治疗各种疾病，包括韧带撕裂、游离体、包膜僵硬、肘部剥脱性骨软骨炎、骨赘清创术和外上髁炎。既往尺神经转位的患者是肘关节镜检查的相对禁忌症，因为在门静脉置入期间尺神经损伤的风险很高。

• 是否有反复肘关节脱位的病史？
• 是否有肘部不稳定？时间是什么时候？
• 关节活动度有疼痛吗？
• 是否有完整的运动范围？
• 涉及哪些发音？它可以是铰链关节或近端桡尺关节。
• 有没有诱发的创伤？
• 以前有过肘部外伤或手术史吗？
• 肘部会移位吗？朝什么方向发展？
  • 后外侧旋转移位是最常见的方向。
  • 鹰嘴骨折可见前移。
  • 外翻不稳定可见于内侧副韧带 （MCL） 创伤后断裂或桡骨头骨折;它也可能见于具有重复性压力和超负荷的运动员，这些压力会减少或破坏 MCL 的前带。
• 内翻不稳定可见于 LCL 复合体破坏。
  • 位移的程度是多少？
  • 轴移试验可出现后外侧旋转半脱位（1 期）
  • 冠状突位于滑车下方时，可能会出现不完全脱位（第 2 阶段）
  • 肱骨后面的冠状突可能完全脱位（第 3 阶段）
• 肘部是否反复出现咔哒声、咔嗒声、咔哒声或锁定声？

• 目视检查有无严重畸形、皮肤病变、红斑或积液。
• 触诊肱骨、肘关节、桡骨和尺骨。寻找提示隐匿性骨折的压痛。
• 观察并记录肘部的运动范围。在评估肘部运动时，检查者应观察任何捻发音、疼痛或机械性阻滞症状，这些症状可能表明软骨不规则或游离体。如果肘关节屈曲或伸展活动受限，软终点可能提示积液、软组织肿胀或包膜紧绷。相反，坚硬的终点可能表示骨赘或游离体导致机械阻滞。屈伸终点的疼痛，特别是局限于内侧鹰嘴的疼痛，可能提示与慢性外翻伸展超负荷和后内侧撞击相关的退行性变化。⁶
• 评估屈曲 0 度和 30 度时的不稳定性。
  • 屈曲 30 度时，MCL 复合体是主要稳定剂。仅在 30 度时不稳定表明 MCL 病变。
  • 在完全伸展时，存在其他骨和软组织约束。这里的不稳定表明更广泛的损伤，可能累及前囊和后囊。
• 观察肘关节旋后和旋前。
• 特殊测试：
  • 外侧轴移恐惧试验。患者仰卧，手臂举过头顶，前臂旋后，握住肘部远端和手腕附近，并在弯曲时施加外翻和压缩力。这将重现症状并引起肘部即将脱臼的感觉。屈曲时，桡骨和尺骨应该会缩小，并在肱骨上发出咔哒声。
  • 挤奶作 用于评估 MCL 前束的完整性。在该测试中，患者的肘部弯曲超过 90 度，检查者在前臂旋后且肩部前屈时拉动患者的拇指。阳性测试表现为恐惧感、不稳定和肘内侧疼痛。⁶
  • 移动外翻应力试验可检测尺侧副韧带 （UCL） 撕裂。在该测试中，患者的肩部外展至 90 度，肘部在施加适度外翻应力的同时最大限度地弯曲。然后，在保持外翻应力的同时，将肘部迅速伸展至 30 度。肘部屈曲 120 至 70 度之间的疼痛表明检测呈阳性，这与投掷的晚期翘起和早期加速阶段相关。⁶
  • 外翻应力试验。 该测试通过对弯曲 20-30 度的肘部施加外翻力来评估 MCL。与对侧相比，疼痛或松弛增加表示阳性结果。⁶
  • 内翻应力试验。 内翻应力测试通过对弯曲 20-30 度的肘部施加内翻力来评估外侧副韧带 （LCL）。疼痛或松弛增加表示检测阳性。⁶
  • 后外侧旋转抽屉试验。 该测试评估后外侧旋转不稳定。肘部位于大约 40 度的屈曲中。然后从前向后施加到桡骨近端和尺骨的外侧。这个动作试图将前臂从外侧的肱骨移开，围绕完整的内侧韧带旋转。半脱位或忧虑提示阳性结果。⁶

成像¹

影像学检查应包括 AP 和肘部侧位片，以评估骨折或可见游离体。应采取侧向应力视图，最好是透视下的外翻和内翻应力，以评估移位。关节间隙增宽 >2 mm 表明不稳定。肘部 MRI 可以提供良好的 MCL 可视化。CT 关节造影有助于评估 MCL 下表面的撕裂。^{阿拉伯数字} 虽然 MRI 非常适合初步诊断，但它可能会产生假阳性或假阴性，尤其是在复杂病例中。关节镜检查虽然是侵入性的，但由于其高敏感性和特异性，被认为是诊断关节内病变的金标准。它可以通过提供关节的直接视图来解决这些歧义。然而，它存在手术风险并且成本更高。在临床实践中，使用 MRI 和/或关节镜检查的决定取决于具体病例。MRI 通常用作筛查工具，以避免不必要的手术。当 MRI 结果不确定或预期需要治疗干预时，关节镜检查变得不可或缺。

自然历史³

肘部稳定性来自骨关节、关节囊和韧带的静态力与来自肌肉和肌腱的动态力的组合。MCL 复合体由 MCL 的前束 （AMCL） 和后束 （PMCL） 以及横斜束组成。AMCL 在整个肘部运动范围内绷紧，并提供至少 70% 的外翻稳定性。外侧副韧带 （LCL） 复合体由环状韧带、桡侧副韧带 （RCL）、尺侧副韧带 （LUCL） 和副外侧副韧带组成。LUCL 是防止后外侧不稳定的最重要稳定剂。慢性外翻不稳定通常是由于投掷运动员或进行过头活动的人过度使用。由于频繁使用肌肉或外在负荷而导致的重复性压力会长时间对 MCL 施加外翻力，而没有时间充分愈合。这导致外翻伸展超负荷综合征，定义为 MCL 缩小、桡头和后内侧尺肱关节受压。随后的鹰嘴撞击可导致炎症和骨赘，从而骨折并形成游离体。可能导致疼痛和屈曲挛缩。急性内侧副韧带断裂可伴有肘关节脱位，在没有重复应力的情况下，通常可以充分愈合，不会导致肘外翻不稳定。游离体也可能由骨性肘部结构的剥脱性骨软骨炎引起。

肘关节镜检查可用于诊断和治疗目的，作为更具侵入性的外科关节切开术的替代方案。该技术可用于诊断炎症性、退行性或创伤性关节炎、游离体、肘部骨折的急性评估以及病因不明的肘部疼痛的评估。该技术可用于治疗性游离体提取、剥脱性头骨软骨炎清创术、滑膜切除术治疗类风湿性关节炎、网球肘松解术、桡骨头切除术、关节炎条件下粘连松解和骨赘提取、关节囊切除术、肘关节不稳定和肘部韧带重建以及肘部骨折的关节镜复位。

• 近端前外侧门。 有助于评估肘内侧关节、桡肱关节和外侧隐窝。注意避免损伤桡神经。
• 前外侧门户。 有助于评估肱骨远端、滑车嵴和冠状突。您可以通过调整关节镜的角度来评估桡骨头。注意避免损伤桡神经。
• 近端前碁 （Superomedial） 门户。 有助于评估前房、头骨和桡骨头。也可以评估环状韧带，因为它穿过桡骨颈。Trochlear、冠状突和冠状窝也可以通过这个门户观察到。注意避免损伤尺神经。
• 前稽门。 有助于检查肘外侧关节和近端关节囊插入。注意避免损伤前臂内侧皮神经。
• 后外侧门户。 有助于评估鹰嘴窝、鹰嘴突和后滑车。注意避免损伤前臂内侧和后侧皮神经。
• 附属后外侧门户。 有助于评估后外侧隐窝。

诊断性肘关节镜检查是一种以最小的手术暴露全面评估肘关节的方法。它在评估导致韧带撕裂、关节囊、滑膜、游离体、粘连和软骨损伤的肘部创伤时特别有用。此外，如上所述，许多治疗干预可以通过关节镜门户进行。

肘关节镜检查的特殊注意事项和禁忌症⁵

禁忌证包括扭曲的解剖结构，这会使门静脉放置变得困难或危险。在门静脉放置期间，通过在门静脉放置前对骨标志进行全面评估，应始终注意避开尺神经、内侧神经、桡神经、内侧和后臂前皮神经以及肱动脉。过度激进的膨胀或器械作也可能损坏肘部结构。尺神经既往转位不是绝对禁忌证，但在进行肘关节镜检查之前应仔细考虑，因为这会增加门静脉置入期间神经损伤的风险。