Dirsek Artroskopisi (Kadavra)

BÖLÜM 1

Benim adım Patrick Vavken. Boston Children's'da bir Sportsman's bursiyeriyim. Sizleri portallardan ve tanısal dirsek artroskopisi 101'den geçireceğim. Vakadan başlayarak, lateral bir dekübit yapıyoruz, yani, bilirsiniz, nasıl öğrendim ve bir dizi nedenden dolayı nasıl yapmayı sevdiğim. Anestezi bundan hoşlanır. Bu hızlı bir kurulumdur ve bir yastık veya benzeri bir cihaz kullanıyorsanız, hastanın pozisyonunu değiştirmeden düz bir yanal yaklaşım yapabilirsiniz.

2. BÖLÜM

İşaretleme açısından, en ilginç ve en önemli bulduğum şeyler dirsek üzerine "lateral" yazmak, "medial" yazmak, çünkü dava boyunca kaybolabilirsiniz ve bu çok yardımcı olacaktır. Bunun dışında çok küçük bir lateral epikondil ve septum, çok küçük bir medial epikondil ve septum yapıyorum - olekranonu çalıştırdığımdan emin olun. Radyal kafamın nerede olduğunu bilmek istiyorum, bu bana yumuşak nokta portalımı verecek ve ulnar siniri palpe etmek istiyorum. Çok fazla hareket etmediğinden ve fleksiyonda sublux olmadığından emin olun, bu da bir dirsek prosedürü için potansiyel bir kontrendikasyon olabilir.

BÖLÜM 3

Verhaar ve arkadaşlarının yayınlarına dayanarak, başlangıç portalı olarak anteromedial portalı kullanmayı seviyorum çünkü nörovasküler yaralanma riski en düşük.

Yaklaşık bir santimetre yukarıda ve medial epikondilin bir santimetre önünde - septumun hemen önünde, yani ulnar sinirden uzaktasınız.

Kullanacağımız ikinci port, sadece anterolateral portalın aksine proksimal bir anterolateral portaldır. Unutmayın, tüm proksimal olanlar distal olanlardan daha güvenlidir.

Bir yumuşak nokta portalı kullanacağız ve modifiye edilmiş bir posterolateral portal kullanacağız. Bu, triseps - triseps tendonundan uzak durmayı seviyoruz çünkü tendonu çok fazla dürtmezseniz bu hasta için acı vericidir.

4. BÖLÜM

Eklem içine girerken, en önemli kısım yeterli insüflasyondur. Dirsek 20 ila 30 cc arasında herhangi bir yerde su tutacaktır. 5 cc enjekte ederseniz, size yardımcı olmayacaktır. Seni hiçbir yere götürmeyecek. Bir yumuşak nokta portalı yapabilirsiniz. Emin olmadığınız için fossaya girmek isterseniz doğrudan tendonun içinden geçebilirsiniz. Yumuşak nokta yaptıysanız - özellikle pediatrik vakalarda veya travmada. İçeri girerken, biraz kemik hissetmelisin, suyun oldukça yumuşak bir şekilde aktığını hissetmelisin ve sonra elin uzantısını ve dirseğin arkasında bir at nalı aramalısın. Arkada nasıl patladığını oldukça güzel bir şekilde görebilirsiniz - hatta iğnenizi yeniden yönlendirebilir.

Portallarınıza başlarken, bir kıstırma ve kıstırma tekniği hakkında düşünmek istiyorsunuz, bu yüzden dürbününüzü tamam hareket ettirebilmeniz için cildi yeterince büyük keseceksiniz, ancak daha derine değil. Şimdi benim eğitim şeklim - ve hoşuma gidiyor - hastanın pozisyonuna göre bir dürbün eliniz ve bir alet eliniz olacak - sağ veya sol el hakimiyetinize göre değil. Ulnar sinir için hissedeceksiniz. Bir kez palpe edebildiğinizde, onu alandan uzak tutacaksınız. O zaman düz bir fotoğraf çekeceksin. Onu portaldan geçireceksiniz. Septumun arkasında olacaksınız ve ilerlemek isteyeceksiniz. Anterior olduğunuzda, biraz patlama hissedeceksiniz, geriye doğru hareket edeceksiniz, tekrar arkasında olduğunuzdan emin olacaksınız, tekrar öne doğru hareket edeceksiniz, böylece septumun nerede olduğundan tam olarak emin olacaksınız ve sonra içeri gireceksiniz. Şahsen, henüz kapsülden geçmiyorum - fazladan sıvı kaybeden bir çift penetrasyonum olmadığından emin olmak için sadece kapsüle kadar. Obturator'ınızı alırsınız. Aynı hareketi tekrarlıyorsunuz. Ulnar siniri bulun - ulnar siniri bulun. Geri çekin. Septumunuzu septumun arkasına alın - ön, arka, ön sadece tekrar takip edin - eklemin içine. Biraz kemik hissettiğinizden emin olun. Obturator'ı devre dışı bırakırken, obturator'ı geri çekmek istersiniz. Aynı zamanda, kapsülden tekrar düşmediğinizden emin olmak için trokarı biraz ileri doğru itin. Suyun geri aktığını görüyorsunuz, bu da bize tam olarak içinde olduğumuzu söyleyecek. Eklemde olmakla ilgili herhangi bir endişeniz varsa, iğnenizi diğer tarafa getirebilir, buraya daha fazla su enjekte edebilir ve bu taraftaki kanülden aktığını göreceksiniz. Girin. Gözümüz doğrudan humerusa bakacak. Ufuk sadece düzdür. İşte bu noktada, biz ortak bir konumdayız. Gördüğünüz gibi, her şeyden önce, çok fazla akış olmuyor. İkincisi, bu kişi geçmişte kortizon enjeksiyonları yapmıştı ve eklem bölgesine yapacağı şey bu. Sol elime tekrar bakmak isterseniz, nasıl eğitildiğime bakarsanız, hala tabanca kabzasını kullanıyorum çünkü bir dirsek dürbünündeki milimetrelerin oynaması, eklemden düşerseniz prosedürünüzü bozacaktır. Yani işaret parmağımı ve yüzük parmağımı kullanarak, her zaman elimin kendisine bile bakmadan ne kadar içeride veya dışarıda olduğumu söyleyebilirim, bu yüzden bir şey almak için asistanımı arıyorsam, hala burada sabit pozisyondayım.

Şimdi proksimal anterolateral portalımızı kurmak istiyoruz. İşaretlemem biraz fazla yakın olmuş olabilir. Kameranızdaki ışığı temel olarak burada görebilirsiniz. Unutmayın, 30 derecelik bir dürbününüz var - yani buradan içeri giriyorsunuz ve doğrudan eklemin içine düşeceksiniz. Eklem içine girerken, hatırlamak istediğiniz birkaç şey var. İğnenizi bu şekilde humerus başına çok yaklaştırırsanız, eklemin içine girmekte zorlanırsınız. Gitmek istediğiniz yere ulaşamayabilirsiniz, bu nedenle portalınızı ayarlamadan önce biraz mesafe bıraktığınızdan emin olun. Eğer bir tenisçi dirseğine bakıyor olsaydınız, tam buradaki kapsülde bir kusur olurdu, bu yüzden portalınızı bu kusurun içinden geçirirdiniz çünkü ikinci bir kapsülotomi oluşturmak zorunda değilsiniz. Diğer bir şey - bir kapsülde ne kadar çok delik açarsanız, eklemi doldurmak ve basınç altında tutmak o kadar zor olacak ve üzerinize çökecektir. İğne içeri girdikten sonra, yukarıda humerusu, burada kapitulumu ve suyun bir yerinde radyal kafayı görebiliriz. Radial sinirin güvenli bir noktada olacağını biliyoruz, bu yüzden sadece bıçağınızı kullanabilir ve doğrudan uzunlamasına bir yöne dalabiliriz. Yine, unutmayın, mobil tomar ve yönü. Ve burada küçük bir kapsülotomi yapalım ve hemen sonrasını kullanacağız. Dışarıdaki ele bakarsanız, 90, 90 derecedir. Yani buradan 90, buradan 90, yani başka herhangi bir enstrümanı koyarsanız, aynı yöne gidersiniz ve umarım aynı deliğe düşersiniz. Bu noktada çok kullanışlı bir alet, bir anahtarlama çubuğu veya sadece bir probun arka tarafı olacaktır, bu da içeri girecektir - tekrar hatırlayın, o düz 90, 90 yönünde. Ve sonra kapsülü görüş alanınızın dışında tutmak için kullanabilirsiniz ve umarım o eklemde biraz daha fazla görünürlük sağlarsınız. Bazıları var - hayır, giren ya da çıkan hiçbir şey yok.

5. BÖLÜM

Pekala, ikinci portalımızı kurduktan sonra, tanısal bir artroskopi yoluyla kapsamı alabiliriz. Capitulum'a bakıyoruz. Lateral epikondilit için yapılan enjeksiyonların kalıntılarını görüyoruz. Bu, kapsülü tahrip eden ve çökeltileri eklemde bırakan kortizon iğneleridir. Bu humerus ve kapsülün bağlantısı burada olacak.

Burada, yanal oluğa düşebiliriz. Ve aslında yırtık kapsülü görebilirsiniz, ve arkasından ECRB'yi görebilirsiniz. Bu epikondilit için çıkarılacaktır. Bu güzel bir tip 3 kusur. Kapsül tamamen yırtılmış. Hemen arkasında mobil tomarı görebilirsiniz.

Yani bu bir Baker tip 3 hatası. Resmin altındaki radyal kafaya gidiyoruz. Onu bir pronasyon ve supinasyon sürecinden geçirebilirsiniz ve r - sadece yuvarlanmalıdır. Böyle bir eğilme varsa, bunun büyük olasılıkla dengesiz bir dirsek olduğunu görebilirsiniz. Bu büyük iltihaplanmaya dayanarak, muhtemelen tekrarlanan enjeksiyonlar yoluyla, lateral, kollateral ulnar ligamenti aldılar ve şimdi eklemin her şeyden önce nasıl açıldığını ve aynı zamanda arkaya doğru döndüğünü görebilirsiniz - ve geri dönerek küçültülmüş bir pozisyona geri dönebilirsiniz. Daha da geriye giderek, halka şeklindeki bağa doğru yol alabiliriz.

Pekala, biraz geri giderken, radyal kafayı tam burada bu noktaya kadar takip ediyoruz. Ulna ve radyal kafa arasındaki bu konum, gevşek cisimler için en önemli konumdur. Eğer ön eklem iseler, tam da bu noktada olabilirler. Trokleadan düşüyoruz. Sağımızda koronoid fossayı görebiliriz. Pekala, bu noktada pozisyonlarımızı anterolateral portala çevirdik, bu da bize koronoidin tam burada daha iyi pozlanmasını sağlıyor. Buradaki medial oluk ve sadece - oradaki medial oluğumuz için. UCL kararsızlığından şüpheleniyorsanız - şüpheleniyorsanız, bu sizin - sizin görüşünüz olacaktır. Bu şekilde dirseği valgus va ve varus uzantısından geçirip dengesizlik olup olmadığına bakıyorsunuz, ama bu adam gerçekten o kadar fazla hareket etmiyor. Bu noktada, ön kompartman teşhisimizi sonlandırabilir ve gevşek cisimler için en sevdiğimiz yeri bir kez daha kontrol ettikten sonra arka kompartmana geri dönebiliriz.

Pekala, arka kompartman artroskopisi için klasik öğreti: medial olmayın. Triseps tendonunun yan kenarında, radial sinirde çaprazlama kadar yüksek bir çizgiyi takip edebilirsiniz. Bunun nerede olduğundan emin değilseniz, epikondiller arasındaki çapı alırsanız ve bunun %140'ını artırırsanız, genellikle olması gereken yer orasıdır. Bu nedenle, bir çaptan - bir epikondil çapından - daha yükseğe çıkmazsanız, radyal sinir risk altında olmamalıdır. Buradaki pazı tendonu, çok sık dürtmeniz durumunda ağrılı bir skar dokusu oluşumu riski altındadır. Bu nedenle, sadece utangaç bir şekilde çekmek, arka ve arka bölmeler için size harika bir pozlama sağlayacaktır - aynı zamanda çok fazla manevra kabiliyeti sağlar. Mobil tomar burada humerusa giriyor, bu yüzden buradaki hiç kimsenin olmadığı topraklar gerçekten bu portal için uygun. Hala burada düz trans-tricipital çalışan bir portal yapacağız ve siz birazdan burada bir yumuşak nokta portalı kullanacaksınız. Bu por - portalı kurmak olabildiğince kolaydır çünkü burada kötü bir şey yoktur - sadece eklemin içine kadar dalıyorsunuz.

Aynı zamanda, buraya sadece eklem noktasına kadar dalırsınız. Unutmayın ki, tüm insanların yaklaşık %5'inde delikli olekranon fossa dediğimiz şey var, burada kemik yok ve ben sadece ön bölmeye kadar dalıyorum. Diğer bir şey ise, çocuklarda, troklea ve kapitulumun ana damar sistemi tam buranın posterolateral yönünden gelir, bu yüzden bu portal size çok fazla sorun çıkarabilir ve bir fistül deformitesine neden olabilir. Operatör içeri girerken - yetişkin insanlarda, özellikle artrofibrozda genellikle oldukça geniş yara izi oluşumu nedeniyle, her şeyi biraz gevşetmek mantıklıdır. Sadece kemik boyunca kazıyın. Kendiniz için biraz alan yaratın. Sonrasında pişman olmayacaksın. Ayrıca, fleksiyon gecikmeniz varsa, sadece buraya çıkmak - bir osteotom veya başka bir şey kullanmak bile - ameliyat sonrası 5 veya 10 derecelik bir fleksiyon daha yaratacaktır. Bu yüzden kapsamımız posterolateral aksesuar portalındadır. Trans-trisipitalden geliyoruz ve aşağıdaki olekranonun buradaki fossaya girdiğini görebiliyoruz. Bu noktada, ikinci enstrümanımızla geliyoruz - bu enstrüman için biraz planlama yapmamız gerekebilir. Burada kıkırdak kayışını göreceksiniz ve normal bir eklemde bu kabaca 7 milimetre olmalıdır. Bu 7 milimetre değilse, ya burada artrit oluyor ya da daha büyük olasılıkla, olekranonunuzda osteofitler var. Yani eğer götürüyorsanız, o 7 milimetreyi tekrar almak için almanız gerektiği kadarını alın. Daha fazlasını alırsanız, tüm dirseğin dengesini bozabilirsiniz. Medial olarak geçerek, medial oluğa doğru ilerleyebiliriz. Teorik olarak. Ve işte medial oluğumuz.

Oldukça güzel bir şekilde görebilirsiniz humerus üstte, ulnar altta ve o yumuşak dokunun hemen altında ulnar sinirinizin olduğunu göreceksiniz - buralarda bir yerlerde. Bazı yayınlarda, insanlar sinovyumu almaktan ve sadece, bilirsiniz, tam da olması gereken yerde olduğundan emin olmak için sinire bakmaktan bahsettiler. Bunu yapmanızı tavsiye etmem. Kameramızı çok fazla devre dışı bırakmadan tekrar posterolateral bölmeye geri dönerek, eklemi lateral - aşağı doğru takip edebilirsiniz. Daha da aşağıda, yanal olarak, kolun küçük bir uzantısını kullanarak tristat alanı olarak adlandırılan alana girin.

Yan bölmeyi görebilirsiniz ve bu tarafa baktığınızda biraz daha ilerlemeye devam edin, altta ulna'nın tam burada hareket ettiğini ve üstte humerusu göreceksiniz. Şimdi kameramızı buraya kaydırırsak, gevşek cisimler için başka bir ana konum elde edeceğiz. Buraya oldukça kolay bir şekilde düşerseniz, bu yanal stabilite - istikrarsızlık için bir göstergedir. Diğer bir şey - monitörün sol üst köşesinde, biraz çıplak kemik görmek istersiniz, ancak her yerde kıkırdak vardır. Bu patolojik değil. Aslına bakarsanız, bu çoğu insanda daha normaldir. İşte tam bu noktada, kemikte kıkırdak yok, ve burası posterior yaklaşım için ulnar osteotomilerimizi yaptığımız yer. Bu alanı doğru bulduk - tam burada, çoğu hastada kemik yok. İğnenin etrafındaki yumuşak doku, genellikle birçok insan tarafından şüphe edilen plica sendromudur. İğnemizi bu şekilde takip ederek, bu şekilde hareket ederek, oluğu, eskiden ulnar radyal eklem olan eyeri göreceğiz. Şimdi posterior plikamızı değerlendireceğiz. Buradaki yumuşak nokta portalımızdan geçerken, tam oradaki plikayı çıkaracağız. Yine, burada kötü bir şey olmadığı için, sadece bir bıçak kesisi yapabilir ve tıraş makinenizi getirebilirsiniz. Şimdi bu noktada, radyal başlığı tam olarak tıraş makinesinin olduğu yerde görmeliyiz çünkü yine bu kasları tam ekran üzerinde çekiyor - ekranın sağ tarafında - bu da bana bunun gençlik günlerinde radyal kafa rezeksiyonu geçiren bir kişi olup olmadığını merak ediyor. Çünkü tam o oluğun içinde, tam burada - radyal kafa yok. Radyal bir kafaya sahip olmamanın bir güzelliği, kaptan - kapitulum'a yaklaşımı daha kolay hale getirecek olmasıdır. Osteotominizin nerede olması gerektiğini görebilirsiniz. Biliyorsunuz, tıraşımızla biraz sıyırdık. Ve ne yapacağız - kameranızı tam burada bu yumuşak nokta portalına geçireceğiz. Burada posterior kapitulumu biraz daha iyi pozlama elde ediyoruz. Bu noktada humerus eklemine baktığımızda, oradaki tüm hareketler - geri döneceğiz, bu tarafa geleceğiz ve tam orada arka kapitulumu göreceğiz.

Şimdi, bir OKB'den şüpheleniyorsanız, tam burada olurdunuz. Fleksiyon yapacaksanız, okumakta zorlanacaksınız - buna ön kısımdan ulaşmak. Arka bölmedeyseniz, buna ulaşmak için hala çok zor zamanlar geçireceksiniz. İşte bu noktada distal ulna portalı aksesuarı devreye girer.

Burada ulnarınızın kenarını takip ediyorsunuz ve ulnarınızın hemen yanında kalarak yukarı çıkacaksınız - doğrudan eklemin içine. Diyelim ki burada bir OKB'nin mikro kırılması veya delinmesi için şeklin düz bir şekilde çekileceğini hala görebilirsiniz.

6. BÖLÜM

Şimdi, eğer kendinizi hiç böyle bir durumda bulursanız, tıraş makinenizin emişi gerçekten çalışamayacak kadar çok sorun yaratıyorsa, bir asansör kullanacaksınız - örneğin, aksesuar posterolateral portalı aracılığıyla, bu şekilde aşağı inerek, görüş alanınıza girerek, kapsülü yoldan çekerek - Femke, Bunu bir saniye tutabilir misin? Ve sonra aksesuar portalınızı doğrudan kusurunuza gelmek için kullanabilirsiniz, burada olsun, orada olsun, o yerin herhangi bir yerinde olsun. Ve posterior kapitulumun bu görünümüyle, bu noktada tanısal artroskopimizi sonlandıracağız.