Artroscopia do cotovelo (cadáver)

CAPÍTULO 1

Meu nome é Patrick Vavken. Eu sou um esportista no Boston Children's. Vou levá-los através de portais e artroscopia diagnóstica do cotovelo 101 basicamente. Começando com o caso, fazemos um decúbito lateral, que é, você sabe, como eu aprendi e como gosto de fazer isso por vários motivos. A anestesia gosta. É uma configuração rápida e, se você usar um travesseiro ou um dispositivo semelhante, poderá fazer uma abordagem lateral reta sem alterar a posição do paciente.

CAPÍTULO 2

Em termos de marcação, as coisas que achei mais interessantes e importantes são escrever "lateral", escrever "medial" no cotovelo, porque durante todo o caso você pode se perder, e isso será muito útil. Fora isso, eu faço um epicôndilo lateral e septo muito pequenos, um epicôndilo medial e septo muito pequenos - certifique-se de colocar meu olécrano funcionando. Quero saber onde está minha cabeça radial, o que me dará meu portal de ponto fraco, e quero palpar o nervo ulnar. Certifique-se de que ele não se mova muito e não subluxe na flexão, o que pode ser uma contra-indicação potencial para um procedimento de cotovelo.

CAPÍTULO 3

Portais que vamos usar - com base nas publicações de Verhaar et al., gosto de usar o portal anteromedial como portal inicial porque há o menor risco de lesão neurovascular.

Está cerca de um centímetro acima e um centímetro anterior ao epicôndilo medial - bem na frente do septo, então você está longe do nervo ulnar.

A segunda porta que vamos usar é um portal anterolateral proximal, em vez de apenas um portal anterolateral. Lembre-se, todos os proximais são mais seguros do que os distais.

Usaremos um portal de ponto fraco e um portal posterolateral modificado. Gostamos de ficar tímidos no tríceps - tendão do tríceps, porque é doloroso para o paciente se você não cutucar o tendão muitas vezes.

CAPÍTULO 4

Indo para a articulação, a parte mais crucial é a insuflação suficiente. O cotovelo vai segurar entre 20 e 30 cc de água. Se você injetar 5 cc, não vai te ajudar. Não vai te levar a lugar nenhum. Você pode fazer um portal de ponto fraco. Você pode passar direto pelo tendão se quiser entrar na fossa porque não tem certeza. Se você fez soft-spot - especialmente em casos pediátricos ou em traumas. Ao entrar, você deve sentir um pouco de osso, você deve sentir a água fluindo suavemente, e então você deve procurar uma extensão da mão e uma ferradura na parte de trás do cotovelo. Você pode ver muito bem como ele sopra nas costas - pode até redirecionar sua agulha.

Começando com seus portais, você quer pensar em uma técnica de beliscar e dobrar, então você vai cortar a pele grande o suficiente para poder mover seu escopo bem, mas não mais fundo. Agora, a maneira como fui treinado - e eu gosto disso - é que você terá uma mão de escopo e uma mão de instrumento com base na posição do paciente - não em sua dominância da mão direita ou esquerda. Você vai sentir o nervo ulnar. Uma vez que você possa palpá-lo, você vai mantê-lo fora do campo. Então você vai tirar uma foto direta. Você vai colocá-lo através do portal. Você vai estar atrás do septo e quer seguir em frente. Quando você está anterior, você vai sentir um pequeno estalo, movendo-se para trás, certificando-se de que está atrás dele novamente, movendo-se para trás novamente para ter certeza exata de onde está o septo, e então você perfura. Pessoalmente, ainda não passo pela cápsula - apenas até a cápsula para ter certeza de que não tenho uma dupla penetração perdendo fluido extra. Você obtém seu obturador. Você repete o mesmo movimento. Encontre o nervo ulnar - encontre o nervo ulnar. Puxe-o de volta. Coloque seu septo atrás do septo - anterior, posterior, anterior, apenas siga de volta - para a articulação. Certifique-se de sentir algum osso. Ao desengatar o obturador, você deseja puxar o obturador para trás. Ao mesmo tempo, empurre um pouco o trocarte para frente para garantir que você não caia da cápsula novamente. Você vê a água fluindo de volta, o que nos dirá que estamos dentro. Se você tiver alguma preocupação em estar na articulação, pode trazer sua agulha do outro lado, injetar mais água aqui e vê-la fluir para fora da cânula deste lado. Pode entrar. Nosso olho vai olhar diretamente para o úmero. Horizon é apenas nível. Bem, neste ponto, estamos na articulação. Como você pode ver, em primeiro lugar, não há muito fluxo acontecendo. Em segundo lugar, essa pessoa recebeu injeções de cortisona no passado, e é isso que vai fazer com a articulação. Se você quiser olhar para a minha mão esquerda novamente, do jeito que fui treinado, ainda estou usando o punho da pistola porque o jogo de milímetros em uma mira de cotovelo vai atrapalhar seu procedimento se você cair da articulação. Então, usando meu dedo indicador e meu dedo anelar, o tempo todo eu posso dizer o quão longe estou dentro ou fora sem nem mesmo olhar para a própria mão, então se eu estou procurando meu assistente para conseguir algo, ainda estou na posição estável aqui.

Agora queremos estabelecer nosso portal anterolateral proximal. Minha marcação pode ter sido um pouco proximal demais. Você pode ver a luz da sua câmera basicamente aqui. Lembre-se, você tem uma mira de 30 graus - então você entra por aqui e vai cair direto na articulação. Ao entrar na articulação, há algumas coisas que você quer lembrar. Se você aproximar muito a cabeça do úmero assim, terá dificuldade em entrar na articulação. Você pode simplesmente não chegar aonde deseja ir, portanto, certifique-se de manter um pouco de distância antes de definir seu portal. Se você estivesse olhando para um cotovelo de tenista, haveria um defeito na cápsula aqui, então você colocaria seu portal através desse defeito porque você não precisa criar uma segunda capsulotomia. A outra coisa - quanto mais buracos você fizer em uma cápsula, mais difícil será encher a junta e mantê-la sob pressão, e ela entrará em colapso sobre você. Uma vez que a agulha está dentro, podemos ver o úmero aqui em cima, o capítulo aqui embaixo e a cabeça radial em algum lugar na água. Sabemos que o nervo radial estará em um local seguro, então podemos simplesmente usar sua faca e mergulhar direto - em uma direção longitudinal. Novamente, lembre-se, o maço móvel e sua direção. E meio que faça uma pequena capsulotomia aqui, e vamos usar a linha reta depois. Se você olhar para a mão do lado de fora, é um grau de 90, 90. Então, são 90 daqui, 90 daqui, então qualquer outro instrumento que você colocar, você simplesmente vai na mesma direção e vai cair no mesmo buraco, esperançosamente. Um instrumento muito útil neste momento será um bastão de comutação ou apenas a parte de trás de uma sonda, que virá - lembre-se novamente, naquela direção reta 90, 90. E então você pode usá-lo para manter a cápsula afastada, fora do seu campo de visão, e espero estabelecer um pouco mais de visibilidade nessa articulação. Há alguns - não, não há nada entrando ou saindo.

CAPÍTULO 5

Tudo bem, tendo estabelecido nosso segundo portal, podemos levar o escopo por meio de uma artroscopia diagnóstica. Estamos olhando para o capítulo. Estamos vendo os restos das injeções para a epicondilite lateral. Estas são as injeções de cortisona que destruíram a cápsula e deixaram as precipitações na articulação. Este é o úmero e a fixação da cápsula vai estar aqui em cima.

Aqui embaixo, podemos cair na sarjeta lateral. E você pode realmente ver a cápsula rasgada, e você pode ver por trás dela para o ECRB. Isso será retirado para epicondilite. É um bom defeito tipo 3. A cápsula está totalmente rasgada. Você pode ver o maço móvel logo atrás dele.

Então esse é um defeito Baker tipo 3. Vamos para a cabeça radial na parte inferior da imagem. Você pode levá-lo através de um curso de pronação e supinação, e deve r - apenas rolar. Se houver alguma inclinação como essa, você pode ver que este é um cotovelo instável provavelmente. Com base nessa enorme inflamação, provavelmente por meio de injeções repetidas, eles obtiveram o ligamento ulnar colateral lateral, e agora você pode ver como a articulação primeiro se abre e também gira para trás - e rola para frente em uma posição reduzida. Voltando mais para baixo, podemos chegar ao ligamento anular.

Tudo bem, à medida que recuamos um pouco, seguimos a cabeça radial até esse ponto aqui. Esta posição entre a ulna e a cabeça do rádio é um local privilegiado para corpos soltos. Se forem a articulação anterior, podem acabar bem neste local. Caímos da tróclea. Podemos ver a fossa coronóide à nossa direita. Tudo bem, neste ponto mudamos nossas posições para o portal anterolateral, o que nos dá uma melhor exposição do coronoide aqui. A calha medial aqui e apenas - para a nossa calha medial lá embaixo. Se você suspeitar - suspeitar de instabilidade da UCL, esta seria a sua - sua opinião. Dessa forma, você leva o cotovelo através do valgo va - e extensão varo e vê se há instabilidade, mas esse cara realmente não se move muito. Neste ponto, poderíamos concluir nosso diagnóstico do compartimento anterior e voltar ao compartimento posterior depois de verificar nosso local favorito para os corpos soltos mais uma vez.

Tudo bem, ensino clássico para a artroscopia do compartimento posterior: não vá para a medialidade. Você pode seguir uma linha na borda lateral do tendão do tríceps tão alto quanto cruzar o nervo radial. Se você não tem certeza de onde está, se você pegar o diâmetro entre os epicôndilos e subir 140% dele, geralmente é onde deveria estar. Portanto, se você não for maior que um diâmetro - um diâmetro epicôndilo - o nervo radial não deve estar em risco. O tendão do bíceps aqui corre o risco de uma formação dolorosa de tecido cicatricial se você cutucá-lo com muita frequência. Portanto, puxar um pouco tímido lhe dará uma ótima exposição para os compartimentos posterior e posterolateral - ao mesmo tempo, permita muita manobrabilidade. O maço móvel está engajado aqui no úmero, então esta terra de ninguém aqui embaixo realmente está predisposta a este portal. Ainda vamos fazer um portal trans-tricipital direto aqui, e você usará um portal de ponto fraco aqui embaixo em um segundo. Estabelecer este portal é tão fácil quanto poderia ser, porque não há nada de ruim aqui - você simplesmente mergulha todo o caminho na articulação.

Ao mesmo tempo, você simplesmente mergulha aqui até a articulação. Lembre-se de que em cerca de 5% de todas as pessoas há o que chamamos de fossa de olécrano perfurada, onde não há osso e eu simplesmente mergulho até o compartimento anterior. A outra coisa é que em crianças, a vasculatura principal do para - da tróclea e do capítulo vem através do aspecto posterolateral daqui, então este portal pode causar muitos problemas e pode acabar em uma deformidade de fístula. À medida que o operador entra - por causa da formação de cicatrizes geralmente bastante extensa em pessoas adultas, especialmente na artrofibrose, faz sentido afrouxar tudo um pouco. Basta raspar ao longo do osso. Crie algum espaço para você. Você não vai se arrepender depois. Além disso, se você tiver um atraso de flexão, apenas subir aqui - mesmo usando um osteótomo ou algo assim - criará mais 5 ou 10 graus de flexão no pós-operatório. Portanto, nosso escopo está no portal de acessórios posterolateral. Passamos por trans-tricipital e podemos ver o olécrano aqui embaixo indo para a fossa aqui em cima. Neste ponto, chegando com nosso segundo instrumento - este, talvez precisemos fazer algum planejamento. Você verá aquela tira de cartilagem aqui e, em uma articulação normal, deve ter cerca de 7 milímetros. Se isso não for 7 milímetros, ou há artrite acontecendo aqui em cima ou, mais provavelmente, você tem osteófitos em seu olécrano. Então, se você está tirando, basta tirar o quanto você precisa tirar para obter esses 7 milímetros novamente. Se você tomar mais, poderá desestabilizar todo o cotovelo. Passando por cima medialmente, podemos trabalhar nosso caminho para a sarjeta medial. Teoricamente. E há nossa calha medial.

Você pode ver muito bem que o úmero está na parte superior, ulnar na parte inferior, e você verá que logo abaixo desse tecido mole está o nervo ulnar - em algum lugar aqui. Em algumas publicações, as pessoas falaram sobre tirar a sinóvia e apenas, você sabe, olhar para o nervo para ter certeza de que está exatamente onde deveria estar. Eu não recomendaria fazer isso. Voltando novamente para o compartimento posterolateral sem desengatar muito nossa câmera, você pode seguir a junta para dentro - para baixo lateral. Ainda mais para baixo lateralmente, usando uma pequena extensão do braço no que é chamado de área dos três estados.

Você pode ver o compartimento lateral e, olhando para baixo, continue indo um pouco mais longe, você verá a ulna na parte inferior, movendo-se bem aqui, e o úmero na parte superior. Agora, se mudarmos nossa câmera para cá, teremos outro local privilegiado para corpos soltos. Se você cair aqui com bastante facilidade, isso é uma indicação de estabilidade lateral - instabilidade. A outra coisa - no canto superior esquerdo do monitor, você quer ver um pouco de osso nu, mas é cartilagem ao redor. Isso não é patológico. Na verdade, isso é mais normal na maioria das pessoas. Então, neste ponto, não há cartilagem no osso, e é aqui que fazemos nossas osteotomias ulnares para uma abordagem posterior. Acertamos esta área - bem aqui, onde na maioria dos pacientes não há osso. O tecido mole aqui ao redor da agulha é a síndrome da plica, que geralmente é duvidada por muitas pessoas. Seguindo nossa agulha por ali, movendo-se dessa maneira, veremos o sulco, a sela que costumava ser a articulação radial ulnar aqui. Agora vamos avaliar nossa plica posterior. Passando pelo nosso portal de pontos fracos aqui, vamos tirar a plica ali mesmo. Novamente, como não há nada de ruim aqui, você pode apenas fazer uma incisão de facada e trazer seu barbeador. Agora, neste ponto, devemos ver a cabeça radial exatamente onde o barbeador está, porque ela está novamente puxando esses músculos diretamente na tela - no lado direito da tela - o que me faz pensar se essa era uma pessoa que realmente teve uma ressecção da cabeça radial em sua juventude. Porque bem nesse sulco, bem aqui - sem cabeça radial. A beleza de não ter uma cabeça radial é que isso tornará a abordagem do captal - capítulo mais fácil. Você pode ver onde sua osteotomia deveria estar. Nós, você sabe, raspamos um pouco com o nosso barbear. E o que vamos fazer - vamos mudar sua câmera para este portal de pontos fracos aqui. Temos uma exposição um pouco melhor do capítulo posterior aqui em cima. Então, olhando para - na articulação umeral neste momento, todo o movimento lá embaixo - vamos rolar para trás, vamos dar a volta por aqui, e veremos o capítulo posterior bem ali.

Agora, se você suspeitar de um TOC, você estaria bem aqui. Se você vai flexionar, vai ter dificuldade em ler - alcançando isso pela parte anterior. Se você estiver no compartimento posterior, ainda terá muita dificuldade em alcançá-lo. É aqui que o portal acessório da ulna distal entra em ação.

Você segue a borda do seu ulnar aqui embaixo e, ficando bem ao lado do seu ulnar, você subirá - direto para a articulação. Você ainda pode ver que a forma estará em linha reta para, digamos, microfratura ou perfuração de um TOC aqui atrás.

CAPÍTULO 6

Agora, se você ev - você já se encontrou em uma posição como esta, onde seu - a sucção para o seu barbeador está realmente criando tantos problemas que você não pode trabalhar, você vai usar um elevador - por exemplo, através do portal póstero-lateral acessório, descendo por aqui, para o seu campo de visão, puxando a cápsula para fora do caminho - Femke, você pode segurar isso por um segundo? E então pode usar seu portal de acessórios para ir direto ao seu defeito, seja aqui, seja ali, seja em qualquer lugar naquele lugar. E com essa visão do capítulo posterior, concluiremos nossa artroscopia diagnóstica neste momento.