팔꿈치 관절경 검사(사체)

챕터 1

제 이름은 Patrick Vavken입니다. 저는 Boston Children's의 Sportsman's Fellow입니다. 저는 여러분께 포털과 진단용 팔꿈치 관절경 검사 101을 안내해 드리겠습니다. 케이스부터 시작해서, 우리는 측면 욕창을 하는데, 이것은 제가 어떻게 배웠는지, 그리고 여러 가지 이유로 그것을 얼마나 좋아하는지입니다. 마취는 그것을 좋아합니다. 빠른 설정이며, 베개 또는 이와 유사한 장치를 사용하면 환자의 위치를 바꾸지 않고 직선 측면 접근을 할 수 있습니다.

챕터 2

마킹 측면에서 가장 흥미롭고 중요한 것은 팔꿈치에 "측면", "내측"을 적는 것인데, 케이스 전체에서 길을 잃을 수 있기 때문에 매우 도움이 될 것입니다. 그 외에, 저는 매우 작은 외측 상과와 중격, 매우 작은 내측 상과와 중격을 합니다. 나는 내 요골 머리가 어디에 있는지 알고 싶고, 그것은 나에게 부드러운 반점 포털을 제공할 것이고, 척골 신경을 촉진하고 싶습니다. 팔꿈치가 너무 많이 움직이지 않는지, 팔꿈치 시술에 대한 잠재적인 금기 사항이 될 수 있는 굴곡이 아탈구가 아닌지 확인하십시오.

챕터 3

우리가 사용할 포털 - Verhaar et al.의 출판물에 따르면, 저는 신경혈관 손상의 위험이 가장 낮기 때문에 전방 내측 포털을 시작 포털로 사용하는 것을 좋아합니다.

척골 신경에서 약 1cm 위쪽에 있고, 내측 상과에서 1cm 앞쪽에 있어 중격 바로 앞에 있기 때문에 척골 신경에서 멀리 떨어져 있습니다.

우리가 사용할 두 번째 포트는 전방 포털이 아닌 근위 전방 포털입니다. 모든 근위부 것들이 원위 것들보다 더 안전하다는 것을 기억하십시오.

우리는 소프트 스폿 포털을 사용할 것이고, 수정된 후측 포털을 사용할 것입니다. 이것은 삼두근 - 삼두근 힘줄을 너무 많이 찌르지 않으면 환자에게 고통스럽기 때문에 부끄러워하는 것을 좋아합니다.

챕터 4

관절에 들어갈 때 가장 중요한 부분은 충분한 주입입니다. 팔꿈치는 20에서 30cc 사이의 물을 담을 수 있습니다. 5cc를 주사하면 도움이 되지 않습니다. 그것은 당신의 어디에도 도달하지 않을 것입니다. 소프트 스폿 포털을 할 수 있습니다. 확실하지 않기 때문에 포사로 들어가고 싶다면 힘줄을 통해 바로 갈 수 있습니다. 특히 소아과 사례나 외상에서 소프트 스팟을 한 경우. 안으로 들어가면 뼈가 느껴지고 물이 아주 부드럽게 흐르는 것을 느껴야 하며 팔꿈치 뒤쪽에 손의 확장과 말굽을 찾아야 합니다. 당신은 그것이 뒤에서 어떻게 불어 나오는지 아주 잘 볼 수 있습니다 - 심지어 바늘의 방향을 바꿀 수도 있습니다.

포탈을 시작하기 전에, 닙 앤 턱(nip and tuck) 기술에 대해 생각해보고 싶을 때, 스코프를 움직일 수는 있지만 더 깊게 움직일 수는 없을 만큼 충분히 큰 피부를 자르게 될 것입니다. 제가 훈련받은 방식은(그리고 저는 그것을 좋아합니다) 여러분은 환자의 위치에 따라 스코프 핸드와 기구 핸드를 갖게 될 것입니다 - 당신의 오른손이나 왼손이 우세하지 않습니다. 당신은 척골 신경에 대해 느낄 것입니다. 일단 만질 수 있게 되면, 당신은 그것을 필드 밖으로 내보내게 될 것입니다. 그런 다음 바로 스냅을 찍을 것입니다. 당신은 그것을 포털을 통해 넣을 것입니다. 당신은 중격 뒤에 있을 것이고, 앞으로 나아가고 싶어합니다. 앞쪽에 있을 때, 약간 펑하는 느낌이 들고, 뒤로 움직이고, 다시 뒤쪽에 있는지 확인하고, 다시 앞쪽으로 움직여서 중격이 어디에 있는지 정확히 확인한 다음, 구멍을 뚫습니다. 개인적으로, 나는 아직 캡슐을 통과하지 않습니다 - 여분의 액체를 잃는 이중 침투가 없는지 확인하기 위해 캡슐까지 내려갑니다. 당신은 당신의 폐쇄기를 얻습니다. 같은 동작을 반복합니다. 척골 신경 찾기 - 척골 신경을 찾으십시오. 뒤로 당깁니다. 중격을 중격 뒤로 가져옵니다 - 전방, 후방, 전방 - 관절로 다시 따라갑니다. 뼈가 느껴지는지 확인하십시오. 폐쇄기를 분리할 때 폐쇄기를 뒤로 당기고 싶습니다. 동시에 캡슐에서 다시 떨어지지 않도록 투관침을 약간 앞으로 밉니다. 물이 역류하는 것을 볼 수 있는데, 이것은 우리가 바로 그 안에 있다는 것을 알려줄 것입니다. 관절에 통증이 있다는 우려가 있다면 반대쪽에 있는 바늘을 가져와 여기에 더 많은 물을 주입하면 이쪽의 캐뉼라에서 물이 흘러나오는 것을 볼 수 있습니다. 들어오세요. 우리의 눈은 상완골을 똑바로 올려다볼 것입니다. 수평선은 그냥 평평합니다. 글쎄요, 이 시점에서, 우리는 관절에 있습니다. 보시다시피, 우선, 많은 흐름이 진행되고 있지 않습니다. 둘째, 이 사람은 과거에 코르티손 주사를 맞았는데, 이것이 관절에 미치는 영향입니다. 제 왼손을 다시 보고 싶다면, 제가 훈련받았던 방식대로, 팔꿈치 스코프에서 밀리미터의 유희가 관절에서 떨어지면 절차를 엉망으로 만들 것이기 때문에 여전히 피스톨 그립을 사용하고 있습니다. 그래서 검지와 약지를 사용하여 항상 내 손을 않고도 내가 얼마나 안팎에 있는지 알 수 있으므로 조수를 찾아 무언가를 얻으려고 할 때 나는 여전히 여기에서 안정적인 위치에 있습니다.

이제 우리는 근위 전외측 포털을 설정하려고 합니다. 내 표시가 너무 가까웠을 수 있습니다. 기본적으로 바로 여기에서 카메라의 빛을 볼 수 있습니다. 기억하세요, 당신은 30도 스코프를 가지고 있습니다 - 그래서 당신은 여기를 통해 들어오고, 당신은 관절로 바로 떨어질 것입니다. 관절에 들어올 때 기억하고 싶은 몇 가지 사항이 있습니다. 이렇게 상완골두에 바늘을 너무 가까이 대면 관절로 들어가는 데 어려움을 겪을 수 있습니다. 가고 싶은 곳에 도달하지 못할 수도 있으니, 포탈을 설정하기 전에 약간의 거리를 유지해야 합니다. 만약 여러분이 테니스 엘보를 보고 있다면, 바로 여기 캡슐에 결함이 있을 것이고, 따라서 두 번째 캡슐 절개술을 만들 필요가 없기 때문에 여러분의 포털을 그 결함을 통해 바로 넣을 수 있습니다. 또 다른 것은 캡슐에 더 많은 구멍을 뚫을수록 관절을 채우고 압력을 유지하는 것이 더 어려워지고 관절이 무너질 것입니다. 바늘이 들어가면 여기 위쪽에 상완골, 아래쪽에 capitulum, 그리고 물 속 어딘가에 방사형 머리가 보입니다. 우리는 요골 신경이 안전한 곳에 있을 것이라는 것을 알고 있으므로 칼을 사용하여 세로 방향으로 바로 뛰어들 수 있습니다. 다시 말하지만, 모바일 뭉치와 그 방향을 기억하십시오. 그리고 여기서 약간의 캡슐 절개술을 하고 우리는 바로 그 직후를 사용할 것입니다. 바깥쪽의 바늘을 보면 90, 90도입니다. 그러니까 여기서 90, 여기서 90, 그러니까 다른 어떤 악기를 넣으면 같은 방향으로 들어가면 같은 구멍으로 떨어지게 될 겁니다. 이 시점에서 매우 유용한 기기는 스위칭 스틱 또는 프로브의 뒷면이 될 것입니다 - 다시 기억하십시오, 그 직선 90, 90 방향으로. 그런 다음 캡슐을 시야에서 멀리 떨어뜨리는 데 사용할 수 있으며 해당 관절에 좀 더 많은 가시성을 확보할 수 있습니다. 몇 가지가 있습니다 - 아니요, 아무것도 들어오거나 나오지 않습니다.

챕터 5

자, 두 번째 포털을 구축했으므로 진단 관절경을 통해 범위를 선택할 수 있습니다. 우리는 캐피툴럼을 보고 있습니다. 우리는 외측 상과염에 대한 주사의 잔여물을 보고 있습니다. 이것은 캡슐을 파괴하고 관절에 침전물을 남긴 코르티손 주사입니다. 이것은 상완골이고 캡슐의 부착물은 여기에 있을 것입니다.

여기서 우리는 측면 배수로로 떨어질 수 있습니다. 그리고 실제로 찢어진 캡슐을 볼 수 있고, 그 뒤에 있는 ECRB를 볼 수 있습니다. 이것은 상과염에 대해 제거될 것입니다. 좋은 유형 3 결함입니다. 캡슐이 완전히 찢어졌습니다. 바로 뒤에 모바일 뭉치를 볼 수 있습니다.

이것이 바로 베이커 타입 3 결함입니다. 우리는 그림 하단의 방사형 머리로 갈 것입니다. 당신은 내전과 supination의 과정을 통해 그것을 취할 수 있으며, 그것은 r - 그냥 굴러가야 합니다. 이와 같은 기울어짐이 있으면 팔꿈치가 불안정할 가능성이 높다는 것을 알 수 있습니다. 그 거대한 염증을 바탕으로 아마도 반복적인 주사를 통해 그들은 외측, 측부 척골 인대를 얻었고 이제 관절이 먼저 열리고 뒤쪽으로 회전하는 것을 볼 수 있습니다. 더 아래로 내려가면 고리 인대까지 갈 수 있습니다.

좋아, 우리가 조금 뒤로 물러서면서, 우리는 방사형 머리를 따라 바로 여기 이 지점으로 들어옵니다. 척골과 요골두 사이의 이 위치는 느슨한 몸이 생기기 위한 주요 위치입니다. 만약 그들이 앞쪽 관절이라면, 그들은 바로 이 지점으로 끝날 수 있습니다. 우리는 트로클레아에서 떨어집니다. 우리는 우리 오른쪽에 coronoid fossa를 볼 수 있습니다. 자, 이 시점에서 우리는 위치를 전외측 포털로 전환했으며, 이는 바로 여기에서 코로나 바이러스를 더 잘 노출시킬 수 있습니다. 여기 중간 홈통이 있고 그냥 - 저기 아래에 있는 우리 중간 홈통을 위해. UCL의 불안정성이 의심된다면, 이것은 당신의 견해가 될 것입니다. 그렇게 하면 팔꿈치를 외반 혈관과 내반 신전을 통해 불안정성이 있는지 확인하지만 이 사람은 실제로 그렇게 많이 움직이지 않습니다. 이 시점에서 우리는 전방 구획 진단을 마치고 느슨한 몸체에 대해 가장 좋아하는 지점을 한 번 더 확인한 후 후방 구획으로 돌아갈 수 있습니다.

좋아요, 후방 구획 관절경에 대한 고전적인 가르침 : 내측으로 가지 마십시오. 삼두근 힘줄의 측면 가장자리에 있는 선을 따라 요골 신경을 가로지르는 높이까지 올라갈 수 있습니다. 그것이 어디에 있는지 확실하지 않은 경우, 상피 과두 사이의 직경을 취하고 140 % 위로 올라가면 일반적으로 그것이 있어야 할 곳입니다. 따라서 1 직경 (1 상과골 직경) 이상으로 올라가지 않으면 요골 신경이 위험하지 않습니다. 이곳의 이두박근 힘줄은 너무 자주 찌르면 통증이 있는 흉터 조직이 형성될 위험이 있습니다. 따라서 그것을 부끄러워하는 것만으로도 후방 및 후방 구획에 대한 큰 노출을 얻을 수 있습니다 - 동시에 많은 기동성을 허용합니다. 모바일 뭉치가 여기 상완골과 맞물리고 있으니, 여기 아래에 있는 이 무인의 땅은 정말로 이 포털에 적합합니다. 우리는 여전히 바로 여기에서 삼중 절벽을 가로지르는 작동하는 포털을 만들 것이고, 여러분은 잠시 후에 여기 아래에 있는 소프트 스폿 포털을 사용하게 될 것입니다. 이 포르 포탈을 설정하는 것은 여기에 나쁜 것이 없기 때문에 가능한 한 쉽습니다 - 당신은 단지 관절 안으로 완전히 뛰어 듭니다.

동시에, 당신은 관절까지 여기로 뛰어 듭니다. 모든 사람의 약 5%에서 우리가 천공성 olecranon fossa라고 부르는 것이 있는데, 이에는 뼈가 없고 저는 단지 앞쪽 구획으로 완전히 뛰어들기만 한다는 것을 기억하십시오. 또 하나는 소아의 경우인데, trochlea와 capitulum의 주요 혈관 구조는 바로 여기의 후방 측면을 통해 나오기 때문에 이 포털은 많은 문제를 일으킬 수 있고 누공 기형으로 끝날 수 있습니다. 작업자가 들어가면 - 성인, 특히 관절 섬유증의 경우 일반적으로 상당히 광범위한 흉터 형성 때문에 모든 것을 약간 느슨하게 하는 것이 좋습니다. 뼈를 따라 긁어내기만 하면 됩니다. 자신을 위한 공간을 만드세요. 나중에 후회하지 않을 것입니다. 또한, 굴곡 지연이 있는 경우, 절골기 등을 사용하더라도 수술 후 5도 또는 10도의 굴곡이 추가로 생성됩니다. 따라서 우리의 범위는 후방 액세서리 포털에 있습니다. 우리는 횡단 삼두개(trans-tricipital)를 통과하며, 여기 아래에 있는 olecranon이 여기 위에 있는 포사(fossa)로 들어가는 것을 볼 수 있습니다. 이 시점에서 두 번째 도구인 이 도구를 가지고 오면 약간의 계획이 필요할 수 있습니다. 여기 연골 끈을 보실 수 있는데, 정상적인 관절에서는 대략 7mm 정도가 되어야 합니다. 이것이 7mm가 아니라면 이 위쪽에 관절염이 진행되고 있거나 olecranon에 osteophytes가 있을 가능성이 더 큽니다. 따라서 7mm를 다시 얻기 위해 필요한 만큼만 가져가십시오. 더 많이 복용하면 팔꿈치 전체가 불안정해질 수 있습니다. 내측으로 넘어가면 내측 홈통으로 들어갈 수 있습니다. 이론적. 그리고 내측 홈통이 있습니다.

상완골이 위쪽에 있고 척골이 아래쪽에 있으며, 바로 그 연조직 아래에 척골 신경이 있는 것을 볼 수 있습니다. 일부 출판물에서 사람들은 활액을 제거하는 것에 대해 이야기하고, 아시다시피, 신경을 살펴보고 그것이 있어야 할 곳에 정확히 있는지 확인하는 것에 대해 이야기했습니다. 나는 그렇게하는 것을 권장하지 않는다. 카메라를 너무 많이 놓지 않고 후방 구획으로 다시 돌아 오면 관절을 따라 측면으로 내려갈 수 있습니다. 더 멀리 측면으로, 팔을 약간 뻗어 삼상태 영역이라고 하는 곳으로 들어갑니다.

옆 구획을 볼 수 있고 이쪽으로 아래를 보고 조금 더 가면 아래쪽에 척골이 보이고 바로 여기로 이동하고 위쪽에 상완골이 보입니다. 이제 카메라를 여기로 옮기면 느슨한 시체를 위한 또 다른 주요 위치를 얻을 수 있습니다. 만약 당신이 여기에 아주 쉽게 빠진다면, 그것은 측면 안정 - 불안정성의 징후입니다. 또 다른 것은 모니터의 왼쪽 상단 모서리에서 약간의 맨 뼈를 보고 싶지만 연골이 주변에 있습니다. 이것은 병리학적인 것이 아닙니다. 사실, 이것은 대부분의 사람들에게 더 정상입니다. 그러니까 지금 이 시점에서는 뼈에 연골이 없고, 여기서 척골 절골술을 시행하여 후방 접근을 합니다. 우리는 대부분의 환자에게 뼈가 없는 바로 이 부위를 찾았습니다. 바늘 주위의 연조직은 일반적으로 많은 사람들이 의심하는 플리카 증후군입니다. 바늘을 따라 저쪽으로 움직이면 바로 여기에 척골 요골 관절이었던 홈, 안장을 볼 수 있습니다. 이제 우리는 우리의 후방 plica를 평가할 것입니다. 바로 여기 있는 소프트 스폿 포탈을 통과하면, 바로 거기서 플리카를 꺼낼 겁니다. 다시 말하지만, 여기는 나쁜 것이 없기 때문에 한 번만 찔러 절개하고 면도기를 가져올 수 있습니다. 이제 이 시점에서 우리는 면도기가 있는 바로 위치에서 방사형 머리를 볼 수 있어야 합니다. 왜냐하면 면도기가 다시 이 근육을 화면 오른쪽에서 잡아당기기 때문입니다 - 이것은 이 사람이 실제로 젊은 날에 방사형 머리 절제술을 받은 사람인지 궁금하게 만듭니다. 왜냐하면 바로 그 홈에, 바로 여기 - 방사형 머리가 없기 때문입니다. 방사형 머리가 없는 것의 장점은 captal-capitulum에 대한 접근을 더 쉽게 만들 것이라는 것입니다. 절골술이 어디에 있어야 하는지 알 수 있습니다. 아시다시피, 우리는 면도로 약간 긁어냈습니다. 그리고 우리가 할 일은 - 우리는 여러분의 카메라를 바로 여기 있는 이 소프트 스팟 포털로 전환할 것입니다. 우리는 바로 여기에서 후두(posterior capitulum)를 조금 더 잘 노출시킬 수 있습니다. 그러니까 이 지점의 상완골 관절을 들여다보면, 저 아래로 움직이는 모든 것을 보면, 우리는 뒤로 굴러가고, 이쪽으로 돌아서, 바로 거기에 있는 후두(posterior capitulum)를 볼 수 있을 것입니다.

이제 당신이 OCD를 의심하고 있다면, 당신은 바로 여기에 있을 것입니다. 만약 당신이 굴곡을 하려고 한다면, 당신은 읽기에 어려움을 겪을 것입니다 - 이것은 앞쪽 부분에서 도달합니다. 만약 당신이 뒤쪽 구획에 있다면, 당신은 여전히 이것에 도달하는 데 매우 어려움을 겪을 것입니다. 이것은 부속품 원위 척골 포털이 작동하는 곳입니다.

척골의 가장자리를 따라 여기까지 내려가고, 척골 바로 옆에 머무르면 관절로 곧장 올라갈 수 있습니다. 당신은 여전히 모양이 미세 골절이나 OCD의 드릴링에 대해 직선으로 보일 것임을 바로 여기에서 볼 수 있습니다.

챕터 6

이제 당신이 ev - 당신은 이와 같은 위치에 있는 자신을 발견한 적이 있습니다 - 면도기의 흡입이 실제로 너무 많은 문제를 일으켜 작업할 수 없는 경우, 당신은 엘리베이터를 사용하게 될 것입니다 - 예를 들어, 액세서리 후측 포털을 통해 이쪽으로 내려와 시야로 들어와 캡슐을 방해가 되지 않도록 잡아당깁니다 - Femke, 이거 잠깐 참아도 돼? 그런 다음 액세서리 포털을 사용하여 여기, 저기, 그 장소 어디에나 결함이 있는 곳으로 바로 다가갈 수 있습니다. 그리고 이러한 후두(posterior capitulum)의 관점을 바탕으로, 이 시점에서 진단적 관절경 검사를 마무리하겠습니다.