肘関節鏡手術(遺体検査)

第1章

私の名前はパトリック・ヴァヴケンです。私はボストン児童病院のスポーツマンズフェローです。ポータルと診断用肘関節鏡の基本を皆さんに説明します。ケースの最初は、ラテラルデキュビタス(横デキュビタス)を行います。これは私が学んだ方法であり、いくつかの理由から好きな方法です。麻酔科はそれを好んでいます。セットアップは素早く、枕や類似の器具を使えば、患者の体位を変えずにまっすぐ横方向にアプローチできます。

第2章

マーキングに関しては、私が最も興味深く重要だと感じたのは、肘に「lateral」や「medial」と書くことです。なぜなら、症例の間、迷子になるかもしれないからです。とても役立ちます。それ以外は、非常に小さな外側上顆と鼻中隔、非常に小さな内側上顆と鼻中隔を行っています。必ず油頭を動かすようにしています。橈骨頭がどこにあるのか知りたいです。それが軟点の門を作ってくれますし、尺骨神経を触診したいです。肘があまり動かさず、屈曲時に亜脱臼しないように注意してください。これは肘手術の禁忌となる可能性があります。

第3章

使用するポータルについてですが、Verhaarらの論文によると、私は前内側ポータルを出発点として使いたいです。なぜなら、神経血管損傷のリスクが最も低いからです。

内側上顆の約1センチ、内側上顆の1センチ前方、つまり尺骨神経から離れている位置にあります。

次に使うポートは、単なる前外側門ではなく近位前外側門です。近位のものは遠位のものより安全です。

ソフトスポットポータルと、修正された後外側ポータルを使います。この場合は、上腕三頭筋腱を少し避けて、腱を何度も突かないと患者さんに痛みが出るので、少しだけ避けたいです。

第4章

関節に入る際に最も重要なのは十分な吸気です。肘には20〜30ccの水が入ります。5ccを注射しても効果はありません。それではどこにも行きません。ソフトスポットポータルも作れます。腱を直接通すこともできます。なぜなら、確信が持てないからです。もしソフトスポットを経験した場合、特に小児や外傷の場合です。入るときは骨を感じ、水が穏やかに流れているのを感じ、手の伸びと肘の後ろにある蹄鉄を探します。後ろでどれだけ抜けるかはっきり見えますし、針の方向を変えることもあります。

ポータルを始めるときは、ニップ&タックのテクニックを考えたいです。つまり、スコープを動かせる程度に皮膚を切るだけで、それ以上深くは動かせない程度にします。私が受けた訓練方法(私は気に入っていますが)は、患者の位置に基づいてスコープハンドと器具を使う手を用意するというもので、右手や左手の利き手ではありません。尺骨神経を触ってみます。触診できるようになったら、フィールドの外で持ちこたえることになります。それからストレートスナップを打つんだ。ポータルを通してくれ。鼻中隔の後ろにいるので、前に進みたいです。前方にいるときは、少しポンと音がして、後ろに動かし、また後ろに回り、また前方に移動して鼻中隔の正確な位置を確かめ、そしてピアスをします。個人的には、まだカプセルを通すことはありません。カプセル全体まで確認して、ダブルペネテーションで余分な液体が失われていないか確認します。あなたは閉幕装置を手に入れます。同じ動作を繰り返す。尺骨神経を見つけてください - 尺骨神経を見つけてください。引っ張って。鼻中隔を鼻中隔の後ろに—前方、後方、前方—ついて戻して関節に入ります。骨の感触を確かめて。閉鎖装置を外すときは、閉鎖装置を引き戻したいです。同時に、トロカーを少し前に押し出して、再びカプセルから落ちないようにしてください。水が戻ってくるのが見えます。これは私たちがちょうど入ったことを示しています。関節に入ることに不安がある場合は、針を反対側から入れて、こちらに水を注入すると、こちら側のカニューレから水が流れ出るのが見えます。お入りください。私たちの目は上腕骨の真上を見上げます。ホライゾンはただの水平です。今や俺たちは刑務所にいる。ご覧の通り、まず流れがあまりありません。次に、この人は過去にコルチゾン注射を受けており、これが関節に与える影響です。もし私の左手をもう一度見たいなら、トレーニングの通りに、肘のスコープでミリ単位の動きが関節から落ちると手術が狂うので、まだピストルグリップを使っています。人差し指と薬指を使って、手自体を見なくてもどれだけ内側か外側にいるか常に分かるので、アシスタントに何かを取っても安定した位置にいます。

今、近位前外側門を確立したい。私のマーキングが少し近すぎたかもしれません。カメラのライトはほぼここにあります。覚えておいて、30度のスコープがあるから、ここから入ってきたら、そのまま関節に落ちることになる。刑務所に入る際に覚えておくべきことがいくつかあります。このようにして上腕骨の頭に針を近づけすぎると、関節の周りに回り込むのが難しくなります。目的地にたどり着けないかもしれないので、ポータルを設置する前に少し距離を保つようにしてください。もしテニス肘を見ているなら、カプセルのここに欠陥があるはずなので、その欠陥を通ってポータルを通すことになります。なぜなら、二度目のカプセル切開をしなくて済むからです。もう一つは、カプセルに穴を開ければ開けるほど、関節を埋めて圧力をかけ続けるのが難しくなり、崩れてしまいます。針を刺して、上腕骨が上に、下に頭骨が見え、水のどこかに橈骨頭が見えます。橈骨神経は安全な場所にあると分かっているので、ナイフを使って縦方向に突き刺すことができます。改めて、モバイルワッドとその方向性を忘れないでください。ここで少しカプセルトミーをして、直後のカプセルトミーを使うつもりです。外側の手を見ると、90度か90度です。ここから90度、あっちから90度、他のどんな楽器を入れても同じ方向に入って、同じ穴に落ちることを願っています。この時点で非常に有用な機器はスイッチングスティックかプローブの裏側で、プローブが入ってきます。改めて、まっすぐ90度から90度の方向に入ってきます。そしてそれを使ってカプセルを視界から外して、関節の視界を少しでも確保できるはずです。何か...いや、何も入ってきたり出たりしていない。

第5章

よし、2つ目のポータルを確立したら、スコープを診断用関節鏡検査に通せる。私たちはカピトゥラムを見ています。外側上顆炎の注射の痕跡が見えます。これはコルチゾン注射でカプセルを破壊し、関節に沈殿を残したものです。ここが上腕骨で、カプセルの付着部はここにあります。

ここは横の溝に落ちるかもしれない。実際に破れたカプセルが見え、その背後にECRBも見えます。これは上顆炎のために取り除かれます。これは良いタイプ3の欠陥です。カプセルは完全に破れている。そのすぐ後ろに移動式の塊が見えます。

つまり、これはベイカータイプ3の欠陥です。写真の下部にある放射状のヘッドに向かいます。回内と回外のコースを経て、ただ転がるだけのはずです。もしそのような傾きがあれば、おそらく不安定な肘のせいです。その大きな炎症、おそらく繰り返しの注射によって、外側の側副尺骨靭帯ができ、関節がまず開いて後方に回転し、さらに前方に回転して縮小した位置に戻る様子が見て取れます。さらに下へ戻ると、環状靭帯にたどり着くことができます。

よし、少し戻って、放射状のヘッドをこの場所まで辿っていく。尺骨と橈骨頭の間のこの位置は、遊離体が生える絶好の場所です。もし前方関節なら、この位置に自然と残るかもしれません。滑車から落ちる。右側にコロノイド窩が見えます。さて、ここで前外側門に位置を変えました。ここをコロノイドの露出が良くできます。内側の雨樋はこちらで、内側の雨樋はあそこにあります。もしUCLの不安定性を疑うなら、これがあなたの見解です。そうすれば肘を外翻と内翻の伸展に通して不安定がないか確認できますが、この人はあまり動かないんです。この時点で前方区画の診断を終え、もう一度お気に入りの場所を後方区画に回り、遊離体をもう一度確認できます。

さて、後部区画関節鏡手術の古典的な教え方:内側に行かないでください。三頭筋腱の外側の端に沿って、橈骨神経の交差点まで線をたどることができます。もしそれがどこにあるのか分からない場合は、上顆の直径を140%上に取ると、通常はそこが正しい位置です。したがって、直径1つ、つまり上顆の直径1つ以上にならなければ、橈骨神経は危険にさらされません。ここは上腕二頭筋腱を頻繁に突くと痛みを伴う瘢痕組織の形成リスクがあります。そのため、そのすぐ近くで引くことで、後方および後外側の区画に良い露出が得られます。同時に、多くの可動性を許容できます。移動式の水が上腕骨に向かっているので、この無人地帯はこのポータルに向かっている。ここで作業中のポータルを直線的にトランストリキピタルにして、もうすぐソフトスポットポータルを使います。このポータルの確立は、ここに悪いものが何もないのでできるだけ簡単で、ただ関節の中に突っ込むだけです。

同時に、ここまで突っ込んでジョイントまで行くんだ。覚えておいてください、約5%の人には骨のない穿孔性大頭頭窩があり、前方の区画に突き刺さるものです。もう一つは、子どもの場合、滑車と頭の主要な血管系はここから後外側側から来るため、このポータルは大きなトラブルを引き起こし、最終的に瘻孔の変形を引き起こすこともあります。手術室に入ると、成人の人、特に関節線維症ではかなり広範囲に瘢痕ができるので、少しだけ緩めるのが理にかなっています。骨をこすりつけるだけ。自分のためのスペースを作りましょう。後で後悔することは絶対にありません。また、屈曲遅延がある場合、ここを前に移動するだけでも、オステオトームなどを使っても、術後にさらに5度か10度の曲がりが生まれます。私たちの視野は後外側補助門です。私たちは三頭骨を通り抜け、ここで下の油頭頭がこの上の窩に入っているのが見えます。この時点で、2つ目の楽器、つまりこの機器を持って入る際には、計画を立てる必要があるかもしれません。ここに軟骨の帯が見えますが、普通の関節なら約7ミリのはずです。もしこれが7ミリでなければ、関節炎が起きているか、もっと可能性が高いのは、あなたの大頭角に骨生体があるということです。ですので、もし奪うなら、必要なだけ奪って7ミリを再び手に入れてください。これ以上飲むと肘全体が不安定になるかもしれません。内側から進むと、内側の溝に入り込むことができます。理論上は。そして、あれが私たちの内側の雨樋です。

上腕骨が上にあり、尺骨が下にあり、その軟部組織のすぐ下に尺骨神経があるのがよくわかります。いくつかの出版物では、滑膜を取り除いて神経を調べて、正しい位置にあるか確認するという話もあります。それはおすすめしません。カメラをあまり離さずに後外側区画に戻ると、関節を下側側に進めます。さらに下の横方向では、腕を少し伸ばしてトライステート領域に入ります。

外側の区画が見えます。こちらを見下ろし、もう少し進むと、下に尺骨がここを動かし、上腕骨が上に見えます。カメラをここに移せば、また漂う体の絶好の場所ができる。もし簡単にここに陥るなら、それは側安定性、つまり不安定性の兆候です。もう一つは、モニターの左上隅に少し骨が見えるように見えたいですが、全体が軟骨です。これは病的なものではありません。実際、これは多くの人にとってより普通のことです。この時点で骨に軟骨がなく、ここで尺骨切開術を行い、後方アプローチを行います。ここ、ほとんどの患者に骨がないこの部分を手に入れました。針の周りの軟部組織は、多くの人が疑うことが多い皺褶症候群です。針をあっちに進めると、溝、かつて尺骨橈骨関節だった鞍が見えます。次に後顎関節の評価を行います。ここにあるソフトスポットポータルを通って、そこにあるクリップを取り除く。繰り返しますが、ここには悪いものがないので、刺し切開を一回だけしてシェーバーを持ち込めます。この時点で、橈骨頭はシェーバーの位置に正確に見えるはずです。なぜなら、シェーバーが画面の右側で筋肉を引っ張っているからです。これは、若い頃に実際に橈骨頭切除を受けた人なのではないかと考えさせられます。だって、その溝の中に、まさにここ――放射状のヘッドがないから。ラジアルヘッドがない利点は、キャピトゥルム(頭)へのアプローチがよりしやすくなることです。骨切開がどこにあるべきかが見えます。うちの髭剃りでちょっと傷つけちゃったんだ。そして、これからやることは――あなたのカメラをこのソフトスポットポータルに切り替えます。ここからは後頭の頭骨が少しよく見えます。この点の上腕骨関節を見て、下の方を動かすと、後ろに回って回って、そこに後頭骨が見えるでしょう。

もしOCDを疑っているなら、ここにいるはずです。屈曲するなら、前方からこの部分に到達するのが難しいです。後部区画にいる場合でも、この部分に届くのはとても難しいでしょう。ここで補助遠位尺骨門が役立ちます。

尺骨の端をたどってここまで下り、尺骨のすぐ隣にいると、まっすぐ関節の中に入ります。例えばOCDのマイクロフラクチャーやドリルの場合、形状はまっすぐなままのままです。

第6章

もしあなたが、シェーバーの吸引がひどく問題を引き起こして作業できなくなったら、エレベーターを使うでしょう。例えば、付属の後外側ポータルを通って、こちらに降りてきて、カプセルを邪魔にならない場所に引き寄せます。フェムケ、 ちょっとこれ持っててくれる?そしてアクセサリーポータルを使って、ここでもあそこでも、どこにでも、あなたの欠陥に直接向かうことができる。この後頭の見方を踏まえ、ここで診断的な関節鏡検査を終了します。