Artroscopia del gomito (cadavere)

CAPITOLO 1

Mi chiamo Patrick Vavken. Sono un borsista sportivo al Boston Children's. Vi guiderò attraverso i portali e l'artroscopia diagnostica del gomito di base. All'inizio del caso, facciamo un decubito laterale, che è, sai, come l'ho imparato e come mi piace farlo per vari motivi. A Anesthesia piace. È una configurazione rapida e, se usi un cuscino o un dispositivo simile, puoi fare un approccio laterale dritto senza cambiare la posizione del paziente.

CAPITOLO 2

Per quanto riguarda la marcatura, le cose che ho trovato più interessanti e importanti sono scrivere "laterale", scrivere "mediale" sul gomito perché durante il caso potresti perderti, e sarà molto utile. A parte questo, faccio un epicondilo e setto laterali molto piccoli, un epicondilo mediale e setto molto piccolo - mi assicuro di far partire l'olecranone. Voglio sapere dove si trova la mia testa radiale, che mi darà il mio portale del punto molle, e voglio palpare il nervo ulnare. Assicurati che non si muova troppo e che non sublusca in flessione, il che potrebbe essere una possibile controindicazione per una procedura al gomito.

CAPITOLO 3

I portali che useremo - basandomi sulle pubblicazioni di Verhaar et al., preferisco usare il portale anteromediale come portale di partenza perché è il rischio più basso di lesioni neurovascolari.

È circa un centimetro più in alto, e un centimetro anteriore all'epicondilo mediale - appena davanti al setto setto, quindi sei lontano dal nervo ulnare.

Il secondo porto che useremo è un portale anterolaterale prossimale, invece che solo un portale anterolaterale. Ricorda, tutte quelle prossimali sono più sicure di quelle distali.

Useremo un portale a punto molle e un portale posterolaterale modificato. In questo caso ci piace stare appena al passo del tendine del tricipite - tricipite perché è doloroso per il paziente se non si tocca troppo il tendine.

CAPITOLO 4

Entrando nell'articolazione, la parte più cruciale è un'insuflazione sufficiente. Il gomito può contenere tra i 20 e i 30 cc d'acqua. Se inietti 5 cc, non ti aiuterà. Non ti porterà da nessuna parte. Puoi fare un portale di punti molli. Puoi passare direttamente attraverso il tendine se vuoi entrare nella fossa perché non sei sicuro. Se hai avuto un punto debole - soprattutto in casi pediatrici o in traumi. All'ingresso, dovresti sentire un po' di osso, dovresti sentire l'acqua che scorre abbastanza dolcemente, e poi dovresti cercare un'estensione della mano e un ferro di cavallo dietro il gomito. Si vede bene come si esplode sul retro - può persino deviare l'ago.

Iniziando con i portali, devi pensare a una tecnica di mordicchio e piega, quindi tagliarai la pelle abbastanza grande da poter muovere il mirino abbastanza bene ma non più in profondità. Ora, il modo in cui sono stato addestrato - e mi piace - è che avrai una mano con endoscopio e una mano strumentale in base alla posizione del paziente - non sulla dominanza destra o sinistra. Dovrai cercare il nervo ulnare. Una volta che riesci a palparlo, lo terrai fuori dal campo. Poi prenderai un colpo dritto. Lo farai passare attraverso il portale. Sarai dietro il setto e vuoi andare avanti. Quando sei anteriore, sentirai un piccolo scoppiettio, spostandoti indietro, assicurandoti di essere di nuovo di nuovo davanti, spostandoti di nuovo anteriormente così sei esattamente sicuro di dove sia il setto setto, e poi penetri. Personalmente, non passo ancora la capsula - solo la capsula per assicurarmi di non avere una doppia penetrazione che perda liquido extra. Prendi il tuo otturatore. Ripeti lo stesso movimento. Trova il nervo ulnare - trova il nervo ulnare. Tiralo indietro. Metti il setto setto dietro il setto - anteriore, posteriore, anteriore, segui semplicemente di nuovo - nell'articolazione. Assicurati di sentire un po' di osso. Quando disinnesti l'otturatore, vuoi tirarlo indietro. Allo stesso tempo, spingi un po' in avanti il trocar per evitare di cadere di nuovo dalla capsula. Vedi l'acqua che scorre indietro, il che ci farà capire che siamo proprio dentro. Se hai dubbi sull'essere nell'articolazione, puoi portare l'ago dall'altra parte, iniettare più acqua qui e vedrai che esce dalla cannula da questo lato. Avanti. Il nostro occhio guarderà dritto verso l'alto nell'omero. Horizon è semplicemente in piano. Beh, a questo punto siamo in galera. Come puoi vedere, prima di tutto, non c'è molto flusso in atmosfera. In secondo luogo, questa persona ha fatto iniezioni di cortisone in passato, e questo è ciò che farà all'articolazione. Se vuoi guardare di nuovo la mia mano sinistra, come sono stato addestrato, sto ancora usando l'impugnatura a pistola perché il gioco dei millimetri nel mirino a gomito rovinerà la procedura se cadi fuori dall'articolazione. Quindi, usando l'indice e l'anulare, posso sempre capire quanto sono dentro o fuori senza nemmeno guardare la mano stessa, quindi se sto cercando il mio assistente per prendere qualcosa, sono ancora in posizione stabile proprio qui.

Ora vogliamo stabilire il nostro portale anterolaterale prossimale. La mia valutazione potrebbe essere stata un po' troppo prossima. Puoi vedere la luce sulla tua fotocamera praticamente proprio qui. Ricorda, hai un mirino a 30 gradi - quindi entri da qui e cadrai proprio nella giunzione. Entrando in carcere, ci sono un paio di cose che vuoi ricordare. Se porti l'ago troppo vicino alla testa umerale in questo modo, avrai difficoltà a entrare nell'articolazione. Potresti semplicemente non arrivare dove vuoi andare, quindi assicurati di mantenere una certa distanza prima di impostare il portale. Se dovessi guardare un gomito tennista, ci sarebbe un difetto nella capsula proprio qui, quindi inseriresti il tuo portale proprio attraverso quel difetto perché non devi creare una seconda capsulotomia. Un'altra cosa - più fori fai in una capsula, più sarà difficile riempire la giuntura e mantenerla sotto pressione, e poi ti crollerà addosso. Una volta che l'ago è inserito, e possiamo vedere l'omero qui sopra, il capitolum qui sotto e la testa radiale da qualche parte nell'acqua. Sappiamo che il nervo radiale sarà in un punto sicuro, quindi possiamo semplicemente usare il coltello e immergerci direttamente - in direzione longitudinale. Ancora una volta, ricorda, il mobile wad e la sua direzione. E facciamo una piccola capsulotomia qui, e useremo subito dopo. Se guardi la mano esterna, è a 90, 90 gradi. Quindi da qui sono 90, 90 da qui, quindi qualsiasi altro strumento che metti, vai nella stessa direzione e si spera di cadere nello stesso buco. Uno strumento molto utile a questo punto sarà una leva di commutazione o semplicemente il retro di una sonda, che entrerà - ricorda ancora, in quella direzione dritta 90, 90. E poi puoi usarla per tenere lontana la capsula, fuori dal tuo campo visivo, e sperare per stabilire un po' più di visibilità in quell'articolazione. C'è un po' - no, non entra niente né esce.

CAPITOLO 5

Bene, avendo stabilito il nostro secondo portale, possiamo portare il - il mirino attraverso un'artroscopia diagnostica. Stiamo guardando il capitolum. Stiamo vedendo i residui delle iniezioni per l'epicondilite laterale. Sono le iniezioni di cortisone che hanno distrutto la capsula e lasciato le precipitazioni nell'articolazione. Questo è l'omero e l'attacco della capsula sarà qui sopra.

Qui sotto possiamo cadere nella grondaia laterale. E puoi effettivamente vedere la capsula strappata, e puoi vedere dietro di essa l'ECRB. Questo verrà rimosso per epicondilite. È un bel difetto di tipo 3. La capsula è completamente strappata. Si vede il mobile wad proprio dietro.

Quindi è un difetto di tipo 3 di Baker. Andiamo alla testa radiale in fondo all'immagine. Puoi portarlo attraverso un ciclo di pronazione e supinazione, e dovrebbe semplicemente rotolare. Se c'è qualche inclinazione del genere, si vede che probabilmente si tratta di un gomito instabile. Basandosi su quell'enorme infiammazione, probabilmente grazie alle iniezioni ripetute, hanno effettivamente ottenuto il legamento ulnare laterale e collaterale, e ora puoi vedere come l'articolazione si apre prima di tutto e ruota anche verso la schiena - e poi si rimuove in avanti in una posizione ridotta. Tornando più in basso, possiamo raggiungere il legamento annulare.

Bene, mentre facciamo un po' indietro, seguiamo la testa radiale in questo punto qui. Questa posizione tra l'ulna e la testa radiale è ideale per i corpi sciolti. Se sono l'articolazione anteriore, potrebbero finire proprio in questo punto. Cadiamo dalla trochea. Possiamo vedere la fossa coronanoide alla nostra destra. Bene, a questo punto abbiamo cambiato la nostra posizione sul portale anterolaterale, che ci dà una migliore esposizione del coronaide proprio qui. La grondaia mediale qui e solo - per la nostra grondaia mediale laggiù. Se sospetti - sospetti instabilità UCL, questa sarebbe la tua - la tua opinione. Così prendi il gomito attraverso valgus va - e varus extension - e vedi se c'è instabilità, ma questo tipo non si muove molto. A questo punto potevamo concludere la diagnostica del compartimento anteriore e tornare nel compartimento posteriore dopo aver controllato ancora una volta il nostro punto preferito per i corpi sciolti.

Bene, insegnamento classico per l'artroscopia del compartimento posteriore: non andare sulla media. Puoi seguire una linea sul bordo laterale del tendine del tricipite fino all'altezza del nervo radiale. Se non sei sicuro di dove sia, se prendi il diametro tra gli epicondili e aumenti del 140%, di solito è lì che dovrebbe essere. Quindi, se non superi un diametro superiore a un epicondilo - il nervo radiale non dovrebbe essere a rischio. Il tendine del bicipite qui è a rischio di formazione di tessuto cicatriziale doloroso (ner) se lo tocchi troppo spesso. Quindi tirare poco prima di esserne ti darà un'ottima esposizione per i compartimenti posteriore e posterolaterale - allo stesso tempo permette molta manovrabilità. Mobile wad si sta attivando qui sull'omero, quindi questa terra di nessuno qui sotto è davvero predisposta a questo portale. Faremo comunque un portale trans-tricipitale dritto funzionante proprio qui, e tra poco userai un portale a punto morbido. Stabilire questo portale è il più semplice possibile perché qui dentro non c'è nulla di male: basta immergerti completamente nel giunto.

Allo stesso tempo, ti immergi qui fino al giunto. Ricorda che in circa il 5% delle persone c'è quella che chiamiamo fossa dell'olecranon perforata, dove non c'è osso e io semplicemente penetro completamente nel compartimento anteriore. Un'altra cosa è che nei bambini la principale vascolatura del trocleo e del capitolo passa dall'aspetto posterolaterale proprio qui, quindi questo portale potrebbe causarti molti problemi e finire in una deformità della fistola. Quando l'operatore entra - a causa della formazione di cicatrici solitamente piuttosto estesa lì in adulti, specialmente nell'artrofibrosi, ha senso allentare un po' tutto. Raschia solo l'osso. Crea un po' di spazio per te stesso. Non te ne pentirai dopo. Inoltre, se hai un ritardo di flessione, semplicemente salire qui - anche usando un osteotomo o qualcosa del genere - creerà altri 5 o 10 gradi di flessione dopo l'intervento. Quindi il nostro ambito è nel portale accessorio posterolaterale. Passiamo attraverso il trans-tricipitale, e possiamo vedere l'olecranone qui sotto che entra nella fossa quassù. A questo punto, arrivando con il nostro secondo strumento - questo - potremmo dover pianificare un po'. Vedrai quella fascia di cartilagine proprio qui, e in un'articolazione normale dovrebbe essere di circa 7 millimetri. Se non sono 7 millimetri, o qui sopra c'è artrite o, più probabilmente, hai osteofiti sul tuo olecranone. Quindi, se stai togliendo, togli quanto ti serve per recuperare quei 7 millimetri. Se ne prendi di più, potresti destabilizzare tutto il gomito. Andando oltre la media, possiamo entrare nella grondaia mediale. Teoricamente. E c'è la nostra grondaia mediale.

Si vede molto bene che l'omero è in alto, l'ulne in basso, e si vede proprio sotto quel tessuto molle il nervo ulnare - da qualche parte qui dentro. In alcune pubblicazioni, si ha parlato di togliere la sinovia e semplicemente, sai, di guardare il coraggio per assicurarsi che sia dove dovrebbe essere. Non lo consiglierei. Tornando di nuovo nel compartimento posterolaterale senza disinnescare troppo la nostra telecamera, puoi seguire l'articolazione dentro - giù lateralmente. Ancora più in basso lateralmente, usando una piccola estensione del braccio in quella che viene chiamata area tristatale.

Puoi vedere il compartimento laterale, e guardando verso qui, continuando un po' più avanti, vedrai l'ulna in basso, che si muove proprio qui, e l'omero in alto. Ora, se spostiamo la nostra telecamera qui, avremo un'altra posizione privilegiata per i corpi vaganti. Se cadi qui abbastanza facilmente, è un indicatore di stabilità laterale - instabilità. L'altra cosa - nell'angolo in alto a sinistra del monitor, vuoi vedere un po' di osso scoperto, ma è cartilagine ovunque. Questo non è patologico. In effetti, questo è più normale nella maggior parte delle persone. Quindi, a questo punto, non c'è cartilagine sull'osso, ed è qui che facciamo le osteotomie ulnari per un approccio posteriore. Abbiamo preso proprio questa zona - proprio qui, dove nella maggior parte dei pazienti non c'è osso. Il tessuto molle qui intorno all'ago è la sindrome della plica, che spesso è discussa da molte persone. Seguendo il nostro ago in quella direzione, muovendoci di qua, vedremo la scanalatura, la sella che un tempo era l'articolazione radiale ulnare proprio qui. Ora valuteremo la nostra plica posteriore. Passando attraverso il nostro portale di punti deboli qui, togliamo la plica proprio lì. Di nuovo, dato che qui sotto non c'è nulla di grave, puoi fare un'incisione a coltellata e portare dentro la rasatura. A questo punto, dovremmo vedere la testa radiale esattamente dove si trova il rasoio perché di nuovo tira questi muscoli proprio sullo schermo - sul lato destro dello schermo - il che mi fa chiedere se fosse una persona che ha effettivamente subito una resezione radiale della testa da giovane. Perché proprio in quella scanalatura, proprio qui - niente testa radiale. Una cosa bella di non avere una testa radiale è che renderà più facile l'avvicinamento al capal - capitulum. Puoi vedere dove avrebbe dovuto essere la tua osteotomia. Abbiamo, sai, un po' graffiato con la rasatura. E quello che faremo - sposteremo la tua telecamera in questo portale a punto morbido proprio qui. Abbiamo una migliore esposizione del capitolo posteriore proprio qui. Quindi, guardando - sull'articolazione umerale in questo punto, tutto il movimento laggiù - ci sposteremo indietro, torneremo da questa parte, e vedremo il capitolo posteriore proprio lì.

Se sospettassi un disturbo ossessivo-compulsivo, saresti proprio qui. Se devi flettere, avrai difficoltà a leggere - arrivare a questo dalla parte anteriore. Se sei nel compartimento posteriore, sarà comunque molto difficile raggiungerlo. Qui entra in gioco il portale ulnale distale accessorio.

Segui il bordo dell'ulne qui giù, e restando proprio accanto all'ulna, arriverai dritto nell'articolazione. Puoi ancora vedere che la forma sarà in linea dritta, ad esempio per una microfrattura o un foratura di un DOC proprio qui dietro.

CAPITOLO 6

Ora, se ti trovi mai - ti ritrovi in una posizione come questa in cui la aspirazione del rasoio crea così tanti problemi che non puoi lavorare, userai un ascensore - per esempio, attraverso il portale accessorio posterolaterale, scendendo di qui, nel tuo campo visivo, tirando via la capsula - Femke, Puoi tenere questo un attimo? E poi puoi usare il portale accessorio per andare direttamente al tuo difetto, sia qui, lì, ovunque in quel punto. E con questa visione del capitolo posteriore, concluderemo la nostra artroscopia diagnostica a questo punto.