Arthroscopie du coude (cadavre)

CHAPITRE 1

Je m’appelle Patrick Vavken. Je suis un boursier sportif au Boston Children’s. Je vais vous faire découvrir les portails et l’arthroscopie diagnostique du coude 101 en gros. En commençant par le cas, nous faisons un décubitus latéral, c’est, vous savez, comment je l’ai appris et comment j’aime le faire pour un certain nombre de raisons. L’anesthésie aime ça. C’est une installation rapide, et si vous utilisez un oreiller ou un appareil similaire, vous pouvez faire une approche latérale droite sans changer la position du patient.

CHAPITRE 2

En termes de marquage, les choses que j’ai trouvées les plus intéressantes et les plus importantes sont d’écrire « latéral », d’écrire « médial », sur le coude parce que tout au long de l’affaire, vous risquez de vous perdre, et cela va être très utile. En dehors de cela, je fais un très petit épicondyle latéral et un septum, un très petit épicondyle médial et un septum - assurez-vous que mon olécrâne se met en marche. Je veux savoir où se trouve ma tête radiale, ce qui me donnera mon doigt de point mou, et je veux palper le nerf ulnaire. Assurez-vous qu’il ne bouge pas beaucoup et qu’il ne se sublux pas en flexion, ce qui pourrait être une contre-indication potentielle pour une procédure du coude.

CHAPITRE 3

Portails que nous allons utiliser - sur la base des publications de Verhaar et al., j’aime utiliser le portail antéro-médial comme portail de départ parce qu’il y a le plus faible risque de lésions neurovasculaires.

Il se trouve à environ un centimètre de haut et à un centimètre en avant de l’épicondyle médial - juste devant le septum, de sorte que vous êtes loin du nerf cubital.

Le deuxième port que nous allons utiliser est un portail antérolatéral proximal par opposition au portail antérolatéral uniquement. N’oubliez pas que tous les proximaux sont plus sûrs que les distales.

Nous utiliserons un portail de point faible, et nous allons utiliser un portail postérolatéral modifié. Celui-ci, nous aimons être juste timide sur le tendon triceps - triceps parce que c’est douloureux pour le patient si vous ne piquez pas le tendon trop de fois.

CHAPITRE 4

En entrant dans l’articulation, la partie la plus cruciale est une insufflation suffisante. Le coude peut contenir entre 20 et 30 cc d’eau. Si vous injectez 5 cc, cela ne va pas vous aider. Il ne vous mènera nulle part. Vous pouvez faire un portail de point faible. Vous pouvez passer directement à travers le tendon si vous voulez aller dans la fosse parce que vous n’êtes pas sûr. Si vous avez fait un point faible - en particulier dans les cas pédiatriques ou en traumatologie. En entrant, vous devriez sentir un peu d’os, vous devriez sentir l’eau couler assez doucement, puis vous devriez chercher une extension de la main et un fer à cheval à l’arrière du coude. Vous pouvez voir assez bien comment il souffle à l’arrière - peut même rediriger votre aiguille.

Pour commencer avec vos portails, vous devez penser à une technique de pincement et de repli, donc vous allez juste couper la peau assez grande pour que vous puissiez déplacer votre lunette d’accord, mais pas plus profondément. Maintenant, la façon dont j’ai été formé - et j’aime ça - est que vous allez avoir une main de portée et une main d’instrument basée sur la position du patient - pas sur votre dominance de la main droite ou gauche. Vous allez ressentir le nerf ulnaire. Une fois que vous pouvez le palper, vous allez le tenir hors du champ. Ensuite, vous allez prendre un cliché direct. Vous allez le faire passer par le portail. Vous allez être derrière le septum et vous voulez avancer. Lorsque vous êtes en avant, vous allez sentir un peu de pop, vous reculer, vous assurer que vous êtes à nouveau derrière, vous déplacer à nouveau vers l’avant pour être exactement sûr de l’endroit où se trouve le septum, puis vous percez. Personnellement, je ne passe pas encore par la capsule - juste jusqu’à la capsule pour m’assurer que je n’ai pas une double pénétration perdant du liquide supplémentaire. Vous obtenez votre obturateur. Vous répétez le même mouvement. Trouvez le nerf ulnaire - trouvez le nerf ulnaire. Retirez-le. Placez votre septum derrière le septum - antérieur, postérieur, antérieur, il suffit de revenir - dans l’articulation. Assurez-vous de sentir un peu d’os. Lorsque vous débrayez l’obturateur, vous voulez tirer l’obturateur vers l’arrière. Dans le même temps, poussez un peu le trocart vers l’avant pour vous assurer de ne pas tomber à nouveau de la capsule. Vous voyez l’eau refluer, ce qui va nous dire que nous sommes en plein dedans. Si vous avez des inquiétudes à propos d’être dans l’articulation, vous pouvez apporter votre aiguille de l’autre côté, injecter plus d’eau ici, et vous la verrez s’écouler de la canule de ce côté. Entrez. Notre œil va regarder droit dans l’humérus. L’horizon est juste plat. Eh bien, à ce stade, nous sommes dans le joint. Comme vous pouvez le voir, tout d’abord, il n’y a pas beaucoup de flux. Deuxièmement, cette personne a reçu des injections de cortisone dans le passé, et c’est ce que cela va faire à l’articulation. Si vous voulez regarder à nouveau ma main gauche, de la façon dont j’ai été formé, j’utilise toujours la poignée pistolet parce que le jeu de millimètres dans une lunette de visée va gâcher votre procédure si vous tombez de l’articulation. Donc, en utilisant mon index et mon annulaire, à tout moment, je peux dire à quelle distance je suis sans même regarder ma main elle-même, donc si je cherche mon assistant pour obtenir quelque chose, je suis toujours dans la position stable ici.

Nous voulons maintenant établir notre porte antérolatérale proximale. Mon marquage était peut-être un peu trop proximal. Vous pouvez voir la lumière sur votre appareil photo ici. N’oubliez pas que vous avez une lunette de visée à 30 degrés - donc vous entrez par ici, et vous allez tomber directement dans le joint. En entrant dans le joint, il y a quelques choses dont vous voulez vous souvenir. Si vous approchez votre aiguille trop près de la tête humérale comme ça, vous aurez du mal à vous déplacer dans l’articulation. Il se peut que vous n’atteigniez pas l’endroit où vous voulez aller, alors assurez-vous de garder un peu de distance avant de définir votre portail. Si vous examiniez un coude de tennis, il y aurait un défaut dans la capsule ici, donc vous feriez passer votre portail à travers ce défaut parce que vous n’avez pas besoin de créer une deuxième capsulotomie. L’autre chose - plus vous faites de trous dans une capsule, plus il sera difficile de remplir le joint et de le maintenir sous pression, et il va s’effondrer sur vous. Une fois que l’aiguille est à l’intérieur, nous pouvons voir l’humérus ici, le capitule ici, et la tête radiale quelque part dans l’eau. Nous savons que le nerf radial va être dans un endroit sûr, nous pouvons donc simplement utiliser votre couteau et plonger directement - dans une direction longitudinale. Encore une fois, rappelez-vous, la liasse mobile et sa direction. Et en quelque sorte, il suffit de faire une petite capsulotomie ici, et nous allons utiliser la ligne de mire. Si vous regardez la main à l’extérieur, elle fait 90, 90 degrés. Donc, c’est à 90 d’ici, à 90 d’ici, donc tout autre instrument que vous mettez, vous allez simplement dans la même direction, et vous allez tomber dans ce même trou, espérons-le. Un instrument très utile à ce stade sera un bâton de commutation ou simplement l’arrière d’une sonde, qui entrera - rappelez-vous encore, dans cette direction droite de 90, 90. Ensuite, vous pouvez l’utiliser pour tenir la capsule à l’écart, hors de votre champ de vision, et, espérons-le, établir un peu plus de visibilité dans cette articulation. Il y en a - non, il n’y a rien qui entre ou sort.

CHAPITRE 5

D’accord, après avoir établi notre deuxième portail, nous pouvons prendre le - la portée par le biais d’une arthroscopie diagnostique. Nous regardons le capitule. Nous voyons les restes des injections pour l’épicondylite latérale. Ce sont les injections de cortisone qui ont détruit la capsule et laissé les précipitations dans l’articulation. C’est l’humérus et l’attache de la capsule va être ici.

Ici, on peut tomber dans le caniveau latéral. Et vous pouvez en fait voir la capsule déchirée, et vous pouvez voir derrière elle l’ECRB. Celui-ci sera retiré pour l’épicondylite. C’est un beau défaut de type 3. La capsule est entièrement déchirée. Vous pouvez voir la liasse mobile juste derrière elle.

Il s’agit donc d’un défaut de type 3 de Baker. Nous allons à la tête radiale en bas de l’image. Vous pouvez le faire passer par un cours de pronation et de supination, et il devrait r - il suffit de rouler. S’il y a une telle inclinaison, vous pouvez voir qu’il s’agit probablement d’un coude instable. Sur la base de cette énorme inflammation, probablement à cause des injections répétées, ils ont réussi à obtenir le ligament ulnaire latéral collatéral, et maintenant vous pouvez voir comment l’articulation s’ouvre d’abord et pivote également vers l’arrière - et roule vers l’avant dans une position réduite. En remontant plus bas, nous pouvons nous frayer un chemin jusqu’au ligament annulaire.

Très bien, en revenant un peu en arrière, nous suivons la tête radiale à cet endroit ici. Cette position entre le cubitus et la tête radiale est un emplacement privilégié pour les corps lâches. S’il s’agit de l’articulation antérieure, ils pourraient bien se retrouver à cet endroit. Nous tombons de la trochlée. Nous pouvons voir la fosse coronoïde à notre droite. Très bien, à ce stade, nous avons changé nos positions pour la porte antérolatérale, ce qui nous donne une meilleure exposition du coronoïde ici. Le caniveau médial ici et juste - pour notre gouttière médiale là-bas. Si vous soupçonnez - soupçonnez une instabilité de l’UCL, ce serait votre - votre point de vue. De cette façon, vous prenez le coude à travers l’extension valgus va - et varus et voyez s’il y a de l’instabilité, mais ce gars ne bouge pas vraiment beaucoup. À ce stade, nous pourrions terminer notre diagnostic du compartiment antérieur et retourner dans le compartiment postérieur après avoir vérifié une fois de plus notre endroit préféré pour les corps lâches.

D’accord, enseignement classique pour l’arthroscopie du compartiment postérieur : ne pas aller en médial. Vous pouvez suivre une ligne sur le bord latéral du tendon du triceps aussi haut que la croisée au niveau du nerf radial. Si vous n’êtes pas sûr de l’endroit où cela se trouve, si vous prenez le diamètre entre les épicondyles et que vous augmentez de 140 %, c’est généralement là qu’il devrait être. Donc, si vous n’allez pas plus haut qu’un diamètre - un diamètre d’épicondyle - le nerf radial ne devrait pas être à risque. Le tendon du biceps ici est à risque de formation douloureuse de tissu cicatriciel si vous le piquez trop souvent. Donc, tirer juste en dessous de cela vous donnera une grande exposition pour les compartiments postérieur et postérolatéral - en même temps, permettre beaucoup de maniabilité. La bourre mobile s’engage ici sur l’humérus, donc ce no man’s land ici bas est vraiment prédisposé à ce portail. Nous allons toujours faire un portail trans-tricipital droit fonctionnel ici, et vous allez utiliser un portail à points faibles ici dans une seconde. L’établissement de ce portail est aussi facile que possible car il n’y a rien de mal ici - il suffit de plonger jusqu’au bout dans le joint.

En même temps, il suffit de plonger ici jusqu’au joint. Rappelez-vous que chez environ 5 % de toutes les personnes, il y a ce que nous appelons une fosse olécrânienne perforée où il n’y a pas d’os et je plonge simplement jusqu’au bout dans le compartiment antérieur. L’autre chose est que chez les enfants, le système vasculaire principal de la trochlée et du capitule passe par l’aspect postérolatéral d’ici, donc ce portail pourrait vous causer beaucoup d’ennuis et pourrait aboutir à une déformation de la fistule. Au fur et à mesure que l’opérateur entre - en raison de la formation de cicatrices généralement assez étendues chez les adultes, en particulier dans l’arthrofibrose, il est logique de tout desserrer un peu. Il suffit de gratter le long de l’os. Créez de l’espace pour vous-même. Vous n’allez pas le regretter après. De plus, si vous avez un décalage de flexion, le simple fait de vous déplacer ici - même en utilisant un ostéotome ou quelque chose comme ça - va créer encore 5 ou 10 degrés de flexion postopératoire. Notre champ d’action se trouve donc dans le portail accessoire postérolatéral. Nous arrivons par le trans-tricipital, et nous pouvons voir l’olécrâne ici aller dans la fosse ici. À ce stade, en arrivant avec notre deuxième instrument - celui-ci, nous devrons peut-être faire un peu de planification. Vous allez voir cette sangle de cartilage ici, et dans une articulation normale, cela devrait être d’environ 7 millimètres. Si ce n’est pas 7 millimètres, soit il y a de l’arthrite ici, soit, plus probablement, vous avez des ostéophytes sur votre olécrâne. Donc, si vous enlevez, enlevez simplement autant que nécessaire pour obtenir à nouveau ces 7 millimètres. Si vous en prenez plus, vous risquez de déstabiliser tout le coude. En passant par-dessus médialement, nous pouvons nous frayer un chemin dans le caniveau médial. Théoriquement. Et il y a notre caniveau médial.

Vous pouvez voir assez bien que l’humérus est en haut, ulnaire en bas, et vous verrez que juste en dessous de ce tissu mou, il y a votre nerf ulnaire - quelque part ici. Dans certaines publications, les gens ont parlé d’enlever la synoviale et de simplement regarder le nerf pour s’assurer qu’il est là où il est censé être. Je ne recommanderais pas de faire ça. En revenant dans le compartiment postérolatéral sans trop débrayer notre caméra, vous pouvez suivre l’articulation vers le bas latéralement. Encore plus bas latéralement, en utilisant une petite extension du bras dans ce qu’on appelle la zone des trois États.

Vous pouvez voir le compartiment latéral, et en regardant de cette façon, continuez un peu plus loin, vous verrez le cubitus en bas, se déplaçant juste ici, et l’humérus en haut. Maintenant, si nous déplaçons notre caméra ici, nous obtiendrons un autre emplacement de choix pour les corps lâches. Si vous tombez ici assez facilement, c’est une indication de la stabilité latérale - de l’instabilité. L’autre chose - dans le coin supérieur gauche du moniteur, vous voulez voir un peu d’os nu, mais c’est du cartilage tout autour. Ce n’est pas pathologique. En fait, c’est plus normal chez la plupart des gens. Donc, à ce stade, il n’y a pas de cartilage sur l’os, et c’est là que nous faisons nos ostéotomies ulnaires pour une approche postérieure. Nous avons atteint cette zone - ici même où chez la plupart des patients, il n’y a pas d’os. Le tissu mou autour de l’aiguille est le syndrome de la plica qui est généralement mis en doute par beaucoup de gens. En suivant notre aiguille dans cette direction, en nous déplaçant dans cette direction, nous verrons le sillon, la selle qui était l’articulation radiale ulnaire ici. Nous allons maintenant évaluer notre plica postérieur. En passant par notre portail de point faible ici, nous allons retirer la plica juste là. Encore une fois, comme il n’y a rien de mal ici, vous pouvez simplement faire une incision de couteau et rentrer votre rasoir. Maintenant, à ce stade, nous devrions voir la tête radiale exactement là où se trouve le rasoir, car il tire à nouveau sur ces muscles directement sur l’écran - sur le côté droit de l’écran - ce qui me fait me demander s’il s’agissait d’une personne qui a réellement subi une résection de la tête radiale dans sa jeunesse. Parce que c’est dans ce sillon, ici même - pas de tête radiale. L’une des beautés de ne pas avoir de tête radiale est que cela va rendre l’approche du capitule captal plus facile. Vous pouvez voir où votre ostéotomie aurait dû être. Nous l’avons un peu gratté avec notre rasage. Et ce que nous allons faire, c’est que nous allons basculer votre appareil photo dans ce portail de points mous ici. Nous obtenons une meilleure exposition du capitule postérieur juste ici. Donc, en regardant à l’intérieur - sur l’articulation humérale à ce stade, tout ce qui se déplace là-bas - nous allons reculer, nous allons faire le tour de cette direction, et nous verrons le capitule postérieur juste là.

Maintenant, si vous soupçonnez un TOC, vous seriez ici. Si vous allez en flexion, vous allez avoir du mal à lire - atteindre cela à partir de la partie antérieure. Si vous êtes dans le compartiment postérieur, vous aurez toujours beaucoup de mal à l’atteindre. C’est là que le portail cubital distal accessoire entre en jeu.

Vous suivez le bord de votre cubitus ici, et en restant juste à côté de votre cubital, vous monterez - directement dans l’articulation. Vous pouvez toujours voir que la forme sera en ligne droite pour disons une microfracture ou le forage d’un TOC ici même.

CHAPITRE 6

Maintenant, si vous vous retrouvez dans une position comme celle-ci où votre - l’aspiration de votre rasoir crée vraiment tellement de problèmes que vous ne pouvez pas travailler, vous allez utiliser un ascenseur - par exemple, à travers le portail postérolatéral accessoire, en descendant de cette façon, dans votre champ de vision, en tirant la capsule hors du chemin - Femke, Vous pouvez le tenir une seconde ? Et puis vous pouvez utiliser votre portail d’accessoires pour venir directement à votre défaut, que ce soit ici, que ce soit là, que ce soit n’importe où à cet endroit. Et avec cette vue du capitule postérieur, nous conclurons notre arthroscopie diagnostique à ce stade.