Dirsek Artroskopisi (Kadavra)

Dirsek artroskopisi teknik olarak zorlu bir prosedürdür, ancak tüm dirsek eklemini patoloji açısından minimal cerrahi maruziyet ve geleneksel artrotomiden daha hızlı iyileşme ile değerlendirmek çok yararlıdır. Dirsek ekleminin nörovasküler yapıları ekleme yakın konumdadır, bu nedenle bu yapıların yaralanma riski vardır, bu nedenle dirsek anatomisini tam olarak anlamak ve sapmalara hazırlıklı olmak için özen gösterilmelidir. Dirsek artroskopisi, bu video makalesinde olduğu gibi tanısal olarak veya ligamentöz yırtıklar, gevşek cisimler, kapsül sertliği, dirsek osteokondrit dissekansları, osteofit debridmanı ve lateral epikondilit gibi çeşitli durumları cerrahi olarak tedavi etmek için kullanılabilir. Daha önce ulnar sinir transpozisyonu olan bir hasta, portal yerleştirme sırasında ulnar sinirde yaralanma riski yüksek olduğundan, dirsek artroskopisine göreceli bir kontrendikasyondur.

• Tekrarlayan dirsek çıkığı öyküsü var mıdır?
• Dirsek instabilitesi var mı? Zamanlama nedir?
• Eklem hareket açıklığı ile ilgili ağrı var mı?
• Tam bir hareket açıklığı var mı?
• Hangi artikülasyon söz konusudur? Menteşe eklemi veya proksimal radioulnar eklem olabilir.
• Predispozan travma var mıydı?
• Daha önce dirsek travması veya ameliyatı oldu mu?
• Dirsek yer değiştirir mi? Hangi yönde?
  • Posterolateral rotatuar yer değiştirme en sık görülen yöndür.
  • Olekranon kırıkları ile birlikte anterior yer değiştirme görülebilir.
  • Valgus instabilitesi, medial kollateral ligamanın (MCL) travma sonrası rüptürü veya radyal kafa kırıkları ile görülebilir; MCL'nin ön bandını azaltan veya yırtarak tekrarlayan stres ve aşırı yüklenme olan sporcularda da görülebilir.
• LCL kompleks bozulması ile varus instabilitesi görülebilir.
  • Yer değiştirmenin derecesi nedir?
  • Pivot-shift testi ile posterolateral rotatuar subluksasyon olabilir (Evre 1)
  • Troklea altına tünemiş koronoid ile eksik çıkık olabilir (Evre 2)
  • Humerusun arkasındaki koronoid ile tam çıkık olabilir (Evre 3)
• Dirseğin tekrarlayan tıklaması, kopması, tıkanması veya kilitlenmesi var mı?

• Brüt deformite, cilt lezyonları, eritem veya efüzyon açısından görsel olarak inceleyin.
• Humerus, dirsek eklemi, radius ve ulna'yı palpe edin. Gizli kırığın göstergesi olan hassasiyet aranıyor.
• Dirsek hareket açıklığını gözlemleyin ve belgeleyin. Dirsek hareketini değerlendirirken, muayene eden kişi, kıkırdak düzensizliklerini veya gevşek cisimleri gösterebilecek herhangi bir krepitus, ağrı veya mekanik blok semptomu olup olmadığını gözlemlemelidir. Dirsek fleksiyon veya ekstansiyonda kısıtlı hareket gösteriyorsa, yumuşak bir uç nokta efüzyon, yumuşak doku şişmesi veya kapsül sıkılığını düşündürebilir. Tersine, sağlam bir uç nokta, mekanik bir bloğa neden olan bir osteofit veya gevşek gövdeyi gösterebilir. Fleksiyon ve ekstansiyonun son noktasındaki, özellikle medial olekranona lokalize ağrı, kronik valgus ekstansiyon aşırı yüklenmesi ve posteromedial sıkışma ile ilişkili dejeneratif değişikliklerin göstergesi olabilir. ⁶
• 0 ve 30 derece fleksiyonda instabiliteyi değerlendirin.
  • 30 derece fleksiyonda, MCL kompleksi birincil stabilizatördür. Sadece 30 derecede instabilite MCL patolojisini gösterir.
  • Tam ekstansiyonda diğer kemik ve yumuşak doku kısıtlamaları mevcuttur. Buradaki instabilite, olası ön ve arka kapsül tutulumu ile daha geniş yaralanmayı gösterir.
• Dirsek supinasyonunu ve pronasyonunu gözlemleyin.
• Özel testler:
  • Yanal pivot kaydırma kavrama testi. Hastalar kol üstte, önkol sırtüstü yatar vaziyette, dirsek distalinde ve el bileğine yakın yerlerde tutulur ve esneme sırasında valgus ve basınç kuvvetleri uygulanır. Bu, semptomları yeniden yaratacak ve dirseğin yerinden çıkmak üzere olduğu hissine neden olacaktır. Fleksiyon ile, yarıçap ve ulna, humerus üzerine bir tıkanıklık ile azalmalıdır.
  • Sağım Manevrası , MCL'nin ön demetinin bütünlüğünü değerlendirmek için kullanılır. Bu test sırasında, hastanın dirseği 90 dereceden fazla bükülür ve muayene eden kişi, önkol supine ve omuz öne doğru bükülürken hastanın başparmağını çeker. Pozitif bir test, endişe hissi, dengesizlik ve medial dirsek ağrısı ile gösterilir. ⁶
  • Hareketli valgus stres testi, ulnar kollateral ligament (UCL) yırtıklarını tespit eder. Bu test sırasında hastanın omzu 90 dereceye kadar kaçırılır ve mütevazı bir valgus stresi uygulanırken dirsek maksimum düzeyde bükülür. Dirsek daha sonra valgus stresini korurken hızlı bir şekilde 30 dereceye kadar uzatılır. Pozitif bir test, 120 ila 70 derece dirsek fleksiyonu arasında yaşanan ağrı ile gösterilir, bu da fırlatmanın geç kurma ve erken hızlanma aşamaları ile ilişkilidir. ⁶
  • Valgus Stres Testi. Bu test, 20-30 derece bükülmüş dirseğe bir valgus kuvveti uygulayarak MCL'yi değerlendirir. Olumlu bir sonuç, karşı tarafa kıyasla ağrı veya artan gevşeklik ile gösterilir. ⁶
  • Varus Stres Testi. Varus stres testi, 20-30 derece bükülmüş dirseğe bir varus kuvveti uygulayarak lateral kollateral ligamenti (LCL) değerlendirir. Ağrı veya artan gevşeklik, pozitif bir test anlamına gelir. ⁶
  • Posterolateral Döner Çekmece Testi. Bu test posterolateral rotatory instabiliteyi değerlendirir. Dirsek yaklaşık 40 derece fleksiyonda konumlandırılır. Daha sonra proksimal radius ve ulna'nın lateral yönüne anterior ve posterior kuvvet uygulanır. Bu manevra, ön kolu lateral taraftaki humerustan uzağa çevirmeye çalışır ve sağlam medial ligamentlerin etrafında döner. Subluksasyon veya tutuklama olumlu bir sonucu gösterir. ⁶

Görüntüleme¹

Görüntüleme, kırık veya görünür gevşek cisimleri değerlendirmek için dirseğin AP ve yanal görünümlerini içermelidir. Deplasmanı değerlendirmek için yanal stres görünümü, tercihen floroskopi altında valgus ve varus stresi alınmalıdır. Eklem boşluğunun >2 mm genişlemesi instabiliteyi gösterir. Dirseğin MRG'si, MCL'nin iyi bir şekilde görselleştirilmesini sağlayabilir. BT artrografisi, MCL'nin alt yüzeyindeki yırtıkların değerlendirilmesine yardımcı olabilir. ² MRG ilk tanı için mükemmel olsa da, özellikle karmaşık vakalarda yanlış pozitifler veya negatifler üretebilir. Artroskopi, invaziv olmasına rağmen, yüksek duyarlılığı ve özgüllüğü nedeniyle eklem içi patolojilerin teşhisinde altın standart olarak kabul edilir. Eklemin doğrudan bir görüntüsünü sağlayarak bu belirsizlikleri çözebilir. Ancak cerrahi riskler taşır ve daha maliyetlidir. Klinik uygulamada, MRG, artroskopi veya her ikisini birden kullanma kararı spesifik duruma bağlıdır. MRG genellikle gereksiz ameliyatlardan kaçınmak için bir tarama aracı olarak kullanılır. MRG bulguları kesin olmadığında veya terapötik girişim beklendiğinde artroskopi vazgeçilmez hale gelir.

Doğa Tarihi³

Dirsek stabilitesi, kemik eklemlerinden, kapsülden ve bağlardan gelen statik kuvvetlerin kaslardan ve tendonlardan gelen dinamik kuvvetlerle kombinasyonundan elde edilir. MCL kompleksi, MCL'nin anterior (AMCL) ve posterior (PMCL) demetleri ve transvers oblik demetten oluşur. AMCL, dirsek hareket açıklığı boyunca gergindir ve valgus stabilitesinin en az %70'ini sağlar. Lateral kollateral ligament (LCL) kompleksi anüler ligament, radial kollateral ligament (RCL), lateral ulnar kollateral ligament (LUCL) ve aksesuar lateral kollateral ligamentten oluşur. LUCL, posterolateral instabiliteye karşı en önemli stabilizatördür. Kronik valgus instabilitesi genellikle fırlatma sporcuları veya baş üstü aktiviteler gerçekleştirenler tarafından aşırı kullanımdan kaynaklanır. Sık kas kullanımı veya ekstrinsik yüklenmeye bağlı tekrarlayan stres, yeterli iyileşme için zaman olmaksızın uzun süreler boyunca MCL'ye valgus kuvveti uygular. Bu, MCL'nin azalması, radyokapitellar ve posteromedial ulnohumeral eklemlerin sıkışması ile tanımlanan valgus ekstansiyonu aşırı yük sendromu ile sonuçlanır. Sonraki olekranon sıkışması, kırılabilen ve gevşek cisimler oluşturabilen iltihaplanma ve osteofitlere yol açabilir. Ağrı ve fleksiyon kontraktürü ortaya çıkabilir. Akut MCL rüptürü dirsek çıkığı ile ortaya çıkabilir ve tekrarlayan stres olmadan genellikle yeterince iyileşir ve valgus dirsek instabilitesine yol açmaz. Gevşek cisimler ayrıca kemikli dirsek yapılarının osteokondritis dissekansından da kaynaklanabilir.

Dirsek artroskopisi, daha invaziv cerrahi artrotomiye alternatif olarak tanı ve tedavi amaçlı kullanılabilir. Bu teknik, inflamatuar, dejeneratif veya travmatik artrit, gevşek cisimler, dirsek kırıklarının akut değerlendirmesi ve etiyolojisi belirsiz dirsek ağrısının değerlendirilmesi için kullanılabilir. Teknik, gevşek cisimlerin terapötik ekstraksiyonu, kapitellar osteokondrit dissekanslarının debridmanı, romatoid artrit tedavisi için sinovektomi, tenisçi dirseği gevşetme, radyal kafa eksizyonu ve artritik koşullarda adezyonların parçalanması ve osteofit ekstraksiyonu, kapsülektomi, dirsek instabilitesi ve dirsek ligament rekonstrüksiyonu ve dirsek kırıklarının artroskopik olarak azaltılması için kullanılabilir.

• Proksimal anterolateral portal. Medial dirsek eklemi, radyokapitellar eklem ve lateral girintinin değerlendirilmesi için kullanışlıdır. Radyal sinirin yaralanmasını önlemek için dikkatli olun.
• Anterolateral Portal. Distal humerus, troklear sırtlar ve koronoid sürecin değerlendirilmesi için kullanışlıdır. Artroskopu açılandırarak radyal kafayı değerlendirebilirsiniz. Radyal sinirin yaralanmasını önlemek için dikkatli olun.
• Proksimal anteromedial (süperomedial) portal. Ön bölmenin, kapitellumun ve radyal başlığın değerlendirilmesi için kullanışlıdır. Radyal boyun üzerinden geçerken halka şeklindeki ligamenti değerlendirmek de mümkün olabilir. Troklear, koronoid süreç ve koronoid fossa da bu portal aracılığıyla gözlemlenebilir. Ulnar sinirin yaralanmasını önlemek için dikkatli olun.
• Anteromedial Portal. Lateral dirsek ekleminin muayenesi ve proksimal kapsüler yerleştirme için kullanışlıdır. Medial antebrakiyal kutanöz sinirin yaralanmasını önlemek için dikkatli olun.
• Posterolateral Portal. Olekranon fossa, olekranon süreci ve posterior trokleanın değerlendirilmesi için kullanışlıdır. Medial ve posterior antebrakiyal kutanöz sinirlerin yaralanmasını önlemeye dikkat edin.
• Aksesuar Posterolateral Portallar. Posterolateral girintinin değerlendirilmesi için kullanışlıdır.

Tanısal dirsek artroskopisi, dirsek eklemini minimum cerrahi maruziyet ile tam olarak değerlendirmenin bir yoludur. Ligament yırtıkları, eklem kapsülü, sinovyum, gevşek cisimler, yapışıklıklar ve kıkırdak lezyonları ile sonuçlanan dirsek travmasının değerlendirilmesinde özellikle yararlıdır. Ek olarak, yukarıda belirtildiği gibi artroskopik portallar aracılığıyla birçok terapötik müdahale gerçekleştirilebilir.

Dirsek Artroskopisinde Özel Hususlar ve Kontrendikasyonlar⁵

Kontrendikasyonlar, portal yerleştirmeyi zor veya tehlikeli hale getirecek çarpık anatomiyi içerir. Portal yerleştirme sırasında ulnar sinir, medial sinir, radial sinir, medial ve posterior antebrakiyal kutanöz sinirler ve brakiyal arterden kaçınmak için her zaman dikkatli olunmalıdır. Dirsek yapıları ayrıca aşırı agresif şişkinlik veya alet manipülasyonu nedeniyle de zarar görebilir. Ulnar sinirin önceki transpozisyonu mutlak bir kontrendikasyon değildir, ancak dirsek artroskopisine devam etmeden önce dikkatlice düşünülmelidir, çünkü bu, portal yerleştirme sırasında sinir yaralanması riskini artırabilir.