Artroscopia do cotovelo (cadáver)

A artroscopia do cotovelo é um procedimento tecnicamente exigente, mas é muito útil para avaliar toda a articulação do cotovelo para patologia com exposição cirúrgica mínima e recuperação mais rápida do que uma artrotomia tradicional. As estruturas neurovasculares da articulação do cotovelo estão muito próximas da articulação, portanto, existe o risco de lesão dessas estruturas, portanto, deve-se tomar cuidado para entender completamente a anatomia do cotovelo e estar preparado para aberrações. A artroscopia do cotovelo pode ser usada para diagnóstico, como neste artigo em vídeo, ou para tratar cirurgicamente uma variedade de condições, incluindo rupturas ligamentares, corpos soltos, rigidez capsular, osteocondrite dissecante do cotovelo, desbridamento de osteófitos e epicondilite lateral. Um paciente com transposição prévia do nervo ulnar é uma contraindicação relativa à artroscopia do cotovelo, pois há um alto risco de lesão do nervo ulnar durante a colocação do portal.

• Existe um histórico de luxações repetidas do cotovelo?
• Existe instabilidade do cotovelo? Qual é o momento?
• Existe dor com amplitude de movimento?
• Existe amplitude de movimento completa?
• Que articulação está envolvida? Pode ser a articulação em dobradiça ou a articulação radioulnar proximal.
• Houve trauma predisponente?
• Houve trauma ou cirurgia anterior no cotovelo?
• O cotovelo se desloca? Em que direção?
  • O deslocamento rotatório posterolateral é a direção mais comum.
  • O deslocamento anterior pode ser observado com fraturas do olécrano.
  • A instabilidade em valgo pode ser observada com ruptura pós-traumática do ligamento colateral medial (LCM) ou fraturas da cabeça do rádio; também pode ser visto em atletas com estresse repetitivo e sobrecarga que diminui ou rompe a banda anterior do ligamento colateral medial.
• A instabilidade em varo pode ser observada com a interrupção do complexo LCL.
  • Qual é o grau de deslocamento?
  • Pode haver subluxação rotatória posterolateral com teste de deslocamento de pivô (Estágio 1)
  • Pode haver luxação incompleta com o coronoide empoleirado sob a tróclea (Estágio 2)
  • Pode haver luxação completa com o coronoide atrás do úmero (Estágio 3)
• Há cliques, estalos, batidas ou travamento recorrentes do cotovelo?

• Examine visualmente se há deformidade macroscópica, lesões cutâneas, eritema ou derrame.
• Palpe o úmero, a articulação do cotovelo, o rádio e a ulna. Procurando sensibilidade indicativa de fratura oculta.
• Observe e documente a amplitude de movimento do cotovelo. Ao avaliar o movimento do cotovelo, o examinador deve observar quaisquer sintomas de crepitação, dor ou bloqueio mecânico, que possam indicar irregularidades da cartilagem ou corpos soltos. Se o cotovelo tiver movimento restrito em flexão ou extensão, um desfecho mole pode sugerir derrame, edema dos tecidos moles ou aperto capsular. Por outro lado, um ponto final firme pode indicar um osteófito ou corpo solto causando um bloqueio mecânico. A dor no ponto final de flexão e extensão, particularmente localizada no olécrano medial, pode ser indicativa de alterações degenerativas associadas à sobrecarga crônica de extensão em valgo e impacto posteromedial. ⁶
• Avalie a instabilidade em 0 e 30 graus de flexão.
  • A 30 graus de flexão, o complexo MCL é o estabilizador primário. A instabilidade apenas a 30 graus indica patologia do ligamento colateral medial.
  • Em plena extensão, existem outras restrições ósseas e de tecidos moles. A instabilidade aqui indica lesão mais extensa, com possível envolvimento anterior e posterior da cápsula.
• Observe a supinação e a pronação do cotovelo.
• Testes especiais:
  • Teste de apreensão de deslocamento lateral por pivô. Os pacientes supinos com o braço acima da cabeça, antebraço supinado, seguram distal ao cotovelo e perto do punho e aplicam forças valgo e compressivas enquanto flexionam. Isso recriará os sintomas e causará a sensação de que o cotovelo está prestes a se deslocar. Com a flexão, o rádio e a ulna devem reduzir com um estalo no úmero.
  • A manobra de ordenha é usada para avaliar a integridade do feixe anterior do LCM. Durante este teste, o cotovelo do paciente é flexionado além de 90 graus, e o examinador puxa o polegar do paciente enquanto o antebraço é supinado e o ombro é flexionado para frente. Um teste positivo é indicado por uma sensação de apreensão, instabilidade e dor medial no cotovelo. ⁶
  • O teste de estresse em valgo móvel detecta rupturas do ligamento colateral ulnar (LCU). Durante este teste, o ombro do paciente é abduzido a 90 graus e o cotovelo é flexionado ao máximo durante a aplicação de um modesto estresse em valgo. O cotovelo é então rapidamente estendido para 30 graus, mantendo o estresse em valgo. Um teste positivo é indicado pela dor sentida entre 120 e 70 graus de flexão do cotovelo, que se correlaciona com as fases tardia de armar e acelerar o arremesso. ⁶
  • Teste de estresse em valgo. Este teste avalia o MCL aplicando uma força em valgo ao cotovelo flexionado a 20 a 30 graus. Um resultado positivo é indicado por dor ou aumento da flacidez em comparação com o lado oposto. ⁶
  • Teste de estresse em varo. O teste de estresse em varo avalia o ligamento colateral lateral (LCL) aplicando uma força em varo ao cotovelo flexionado a 20 a 30 graus. Dor ou aumento da flacidez significa um teste positivo. ⁶
  • Teste de gaveta rotativa posterolateral. Este teste avalia a instabilidade rotatória posterolateral. O cotovelo está posicionado em aproximadamente 40 graus de flexão. Em seguida, a força anterior à posterior aplicada ao aspecto lateral do rádio proximal e da ulna. Essa manobra tenta transladar o antebraço para longe do úmero no lado lateral, girando em torno dos ligamentos mediais intactos. Subluxação ou apreensão indica um resultado positivo. ⁶

Imagem¹

Os exames de imagem devem incluir as incidências AP e lateral do cotovelo para avaliar fraturas ou corpos livres visíveis. Uma incidência de estresse lateral, preferencialmente estresse em valgo e varo sob fluoroscopia, deve ser feita para avaliar o deslocamento. O alargamento do espaço articular >2 mm indica instabilidade. A ressonância magnética do cotovelo pode fornecer boa visualização do ligamento colateral medial. A artrografia por TC pode ajudar a avaliar as rupturas na superfície inferior do ligamento colateral medial. ^algarismo Embora a ressonância magnética seja excelente para o diagnóstico inicial, ela pode produzir falsos positivos ou negativos, principalmente em casos complexos. A artroscopia, apesar de invasiva, é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de patologias intra-articulares devido à sua alta sensibilidade e especificidade. Ele pode resolver essas ambiguidades fornecendo uma visão direta da junta. No entanto, traz riscos cirúrgicos e é mais caro. Na prática clínica, a decisão de usar ressonância magnética, artroscopia ou ambas depende do caso específico. A ressonância magnética é frequentemente usada como uma ferramenta de triagem para evitar cirurgias desnecessárias. Quando os achados da RM são inconclusivos ou quando a intervenção terapêutica é antecipada, a artroscopia torna-se indispensável.

História Natural³

A estabilidade do cotovelo é derivada da combinação de forças estáticas de articulações ósseas, cápsula e ligamentos com forças dinâmicas de músculos e tendões. O complexo MCL é composto pelos feixes anterior (AMCL) e posterior (PMCL) do MCL e o feixe oblíquo transverso. O AMCL é tenso em toda a amplitude de movimento do cotovelo e fornece pelo menos 70% de estabilidade em valgo. O complexo do ligamento colateral lateral (LCL) é composto por ligamento anular, ligamento colateral radial (LCR), ligamento colateral ulnar lateral (LCLU) e ligamento colateral lateral acessório. O LUCL é o estabilizador mais importante contra a instabilidade posterolateral. A instabilidade crônica em valgo geralmente ocorre devido ao uso excessivo por atletas de arremesso ou por aqueles que realizam atividades acima da cabeça. O estresse repetitivo devido ao uso frequente de músculos ou carga extrínseca aplica força em valgo ao ligamento colateral medial por períodos prolongados sem tempo para cicatrização adequada. Isso resulta na síndrome de sobrecarga de extensão em valgo definida pela diminuição do ligamento colateral medial, compressão das articulações ulnoumerais radiocapitelar e posteromedial. O impacto subsequente do olécrano pode levar à inflamação e osteófitos que podem fraturar e formar corpos soltos. Pode ocorrer dor e contratura em flexão. A ruptura aguda do ligamento colateral medial pode ocorrer com luxação do cotovelo e, sem estresse repetitivo, geralmente cicatriza adequadamente e não leva à instabilidade do cotovelo em valgo. Corpos soltos também podem resultar de osteocondrite dissecante das estruturas ósseas do cotovelo.

A artroscopia do cotovelo pode ser utilizada para fins diagnósticos e terapêuticos como alternativa à artrotomia cirúrgica mais invasiva. A técnica pode ser usada para diagnóstico de artrite inflamatória, degenerativa ou traumática, corpos livres, avaliação aguda de fraturas de cotovelo e avaliação de dor no cotovelo de etiologia incerta. A técnica pode ser utilizada para extração terapêutica de corpos livres, desbridamento de osteocondrite dissecante capitelar, sinovectomia para tratamento de artrite reumatoide, liberação de cotovelo de tenista, excisão da cabeça radial e lise de aderências e extração de osteófitos em condições artríticas, capsulectomia, instabilidade do cotovelo e reconstrução ligamentar do cotovelo e redução artroscópica das fraturas do cotovelo.

• Portal Anterolateral Proximal. Útil para avaliação da articulação medial do cotovelo, da articulação radiocapitelar e do recesso lateral. Tome cuidado para evitar lesões no nervo radial.
• Portal anterolateral. Útil para avaliação do úmero distal, cristas trocleares e processo coronoide. Você pode avaliar a cabeça radial inclinando o artroscópio. Tome cuidado para evitar lesões no nervo radial.
• Portal Anteromedial Proximal (Superomedial). Útil para avaliação do compartimento anterior, do capitelo e da cabeça do rádio. Também pode ser possível avaliar o ligamento anular à medida que ele passa pelo colo do rádio. A tróclea, o processo coronoide e a fossa coronoide também podem ser observados por meio desse portal. Tome cuidado para evitar lesões no nervo ulnar.
• Portal anteromedial. Útil para o exame da articulação lateral do cotovelo e da inserção capsular proximal. Tome cuidado para evitar lesões no nervo cutâneo antebraquial medial.
• Portal Posterolateral. Útil para avaliação da fossa do olécrano, do processo do olécrano e da tróclea posterior. Tome cuidado para evitar lesões nos nervos cutâneos antebraquiais medial e posterior.
• Portais póstero-laterais acessórios. Útil para avaliação do recesso posterolateral.

A artroscopia diagnóstica do cotovelo é uma forma de avaliar completamente a articulação do cotovelo com exposição cirúrgica mínima. É particularmente útil na avaliação de traumas no cotovelo que resultaram em rupturas ligamentares, cápsula articular, sinóvia, corpos soltos, aderências e lesões de cartilagem. Além disso, muitas intervenções terapêuticas podem ser conduzidas por meio de portais artroscópicos, conforme observado acima.

Considerações especiais e contra-indicações à artroscopia do cotovelo⁵

As contraindicações incluem anatomia distorcida que tornaria a colocação do portal difícil ou perigosa. Deve-se sempre tomar cuidado para evitar o nervo ulnar, o nervo medial, o nervo radial, os nervos cutâneos antebraquiais medial e posterior e a artéria braquial durante a colocação do portal, por meio de uma avaliação completa dos pontos de referência ósseos antes da colocação do portal. As estruturas do cotovelo também podem ser danificadas por distensão excessivamente agressiva ou manipulação do instrumento. A transposição prévia do nervo ulnar não é uma contraindicação absoluta, mas deve ser considerada cuidadosamente antes de prosseguir com a artroscopia do cotovelo, pois isso pode aumentar o risco de lesão nervosa durante a colocação do portal.