팔꿈치 관절경 검사(사체)

팔꿈치 관절경 검사는 기술적으로 까다로운 절차이지만 기존 관절 절개술보다 최소한의 수술 노출과 빠른 회복으로 병리학을 위해 팔꿈치 관절 전체를 평가하는 데 매우 유용합니다. 팔꿈치 관절의 신경 혈관 구조는 관절과 매우 근접해 있으므로 이러한 구조에 부상의 위험이 있으므로 팔꿈치 해부학적 구조를 완전히 이해하고 수차에 대비하기 위해 주의를 기울여야 합니다. 팔꿈치 관절경 검사는 이 비디오 기사에서와 같이 진단적으로 사용하거나 인대 파열, 느슨한 몸체, 구형체 경직, 팔꿈치의 골연골염 디스세칸스, 골사상 괴사조직 제거, 외측 상과염 등 다양한 상태를 외과적으로 치료하는 데 사용할 수 있습니다. 이전에 척골 신경 전위가 있는 환자는 문맥 배치 중 척골 신경이 손상될 위험이 높기 때문에 팔꿈치 관절경 검사에 대한 상대적 금기 사항입니다.

• 반복적인 팔꿈치 탈구의 병력이 있습니까?
• 팔꿈치 불안정성이 있습니까? 타이밍은 언제입니까?
• 운동 범위에 통증이 있습니까?
• 완전한 동작 범위가 있습니까?
• 어떤 조음이 관련되어 있습니까? 힌지 관절 또는 근위 요골 관절일 수 있습니다.
• 소인성 있는 트라우마가 있었습니까?
• 이전에 팔꿈치 외상이나 수술을 받은 적이 있습니까?
• 팔꿈치가 변위됩니까? 어떤 방향으로?
  • 후방 회전 변위가 가장 흔한 방향입니다.
  • 전방 변위는 olecranon 골절과 함께 볼 수 있습니다.
  • 외반 불안정은 외상 후 내측 측부 인대(MCL) 파열 또는 요골 머리 골절에서 볼 수 있습니다. 또한 반복적인 스트레스와 과부하로 인해 MCL의 전방 밴드가 감소하거나 파열되는 운동선수에서도 볼 수 있습니다.
• 내반 불안정성은 LCL 복합체 파괴와 함께 나타날 수 있습니다.
  • 변위의 정도는 얼마입니까?
  • 피봇-시프트 검사(Pivot-shift testing)를 통한 후외측 회전 아탈구(posterolateral rotatory subluxation)가 있을 수 있습니다(1단계).
  • trochlea 아래에 위치한 coronoid와 함께 불완전한 탈구가 있을 수 있습니다(2단계)
  • 상완골 뒤에 있는 코로노이드와 함께 완전한 탈구가 있을 수 있습니다(3단계)
• 팔꿈치가 반복적으로 딸깍 소리를 내거나, 부딪히거나, 부딪히거나, 잠기나요?

• 심한 기형, 피부 병변, 홍반 또는 삼출액이 있는지 육안으로 검사합니다.
• 상완골, 팔꿈치 관절, 요골 및 척골을 촉진합니다. 잠복 골절을 나타내는 압통을 찾습니다.
• 팔꿈치의 운동 범위를 관찰하고 문서화합니다. 팔꿈치 움직임을 평가할 때 검사자는 연골의 불규칙성이나 느슨한 몸을 나타낼 수 있는 틈새, 통증 또는 기계적 차단 증상이 있는지 관찰해야 합니다. 팔꿈치가 굴곡 또는 신전에서 움직임이 제한된 경우 부드러운 끝점은 삼출액, 연조직 부종 또는 구형체 조임을 암시할 수 있습니다. 반대로, 확고한 끝점은 기계적 차단을 일으키는 골식물 또는 느슨한 몸체를 나타낼 수 있습니다. 굴곡 및 신전의 끝 지점에서의 통증, 특히 내측 두개골에 국한된 통증은 만성 외반 확장 과부하 및 후방 충돌과 관련된 퇴행성 변화를 나타낼 수 있습니다. ⁶ 개
• 0도 및 30도의 굴곡에서 불안정성을 평가합니다.
  • 30도의 굴곡에서 MCL 복합체는 1차 안정제입니다. 30도에서만 불안정성은 MCL 병리를 나타냅니다.
  • 전체 확장에는 다른 뼈 및 연조직 구속이 존재합니다. 여기서 불안정성은 전방 및 후방 캡슐 침범 가능성과 함께 더 광범위한 손상을 나타냅니다.
• 팔꿈치 봉합 및 내전을 관찰하십시오.
• 특수 테스트:
  • 측면 피벗 시프트 이해 테스트. 환자는 팔을 머리 위로 올리고 팔뚝을 받침대에 놓고 팔꿈치 원위부와 손목 부근을 잡고 구부리면서 외반과 압박력을 가합니다. 이것은 증상을 재현하고 팔꿈치가 탈구되려는 느낌을 유발할 것입니다. 굴곡을 사용하면 요골과 척골이 상완골에 부딪히면서 줄어들어야 합니다.
  • 착유 기동은 MCL의 전방 다발의 무결성을 평가하는 데 사용됩니다. 이 검사에서 환자의 팔꿈치는 90도 이상 구부러지고 검사자는 팔뚝을 지지하고 어깨를 앞으로 구부린 상태에서 환자의 엄지손가락을 당깁니다. 양성 검사는 불안감, 불안정성 및 내측 팔꿈치 통증으로 나타납니다. ⁶ 개
  • 이동 외반 스트레스 검사는 척골 측부 인대(UCL) 파열을 감지합니다. 이 검사에서 환자의 어깨는 90도로 외전되고 팔꿈치는 최대로 구부러지면서 약간의 외반 응력을 가합니다. 그런 다음 팔꿈치는 외반 응력을 유지하면서 빠르게 30도까지 확장됩니다. 양성 검사는 팔꿈치 굴곡 각도가 120도에서 70도 사이일 때 통증이 느껴지는 것으로 나타나며, 이는 던지기의 후반 코킹 및 초기 가속 단계와 관련이 있습니다. ⁶ 개
  • 외반 스트레스 테스트. 이 검사는 20-30도로 구부러진 팔꿈치에 외반 힘을 가하여 MCL을 평가합니다. 양성 결과는 반대쪽에 비해 통증 또는 이완 증가로 나타납니다. ⁶ 개
  • 내반 스트레스 테스트. 내반 스트레스 테스트는 20-30도로 구부러진 팔꿈치에 내반력을 가하여 외측 측부 인대(LCL)를 평가합니다. 통증 또는 이완 증가는 양성 검사를 의미합니다. ⁶ 개
  • 후방 로터리 드로어 테스트. 이 검사는 후방 회전 불안정성을 평가합니다. 팔꿈치는 약 40도의 굴곡 위치에 있습니다. 그런 다음 근위 요골과 척골의 측면 측면에 적용되는 전방에서 후방으로의 힘. 이 동작은 팔뚝을 측면의 상완골에서 멀리 이동시켜 손상되지 않은 내측 인대 주위를 회전하려고 시도합니다. 아탈구 또는 불안은 긍정적인 결과를 나타냅니다. ⁶ 개

이미징¹

영상에는 골절 또는 눈에 띄는 느슨한 몸을 평가하기 위해 팔꿈치의 AP 및 측면 보기가 포함되어야 합니다. 측면 스트레스 보기, 바람직하게는 형광 투시 시 외반 및 내반 스트레스(varus stress)를 사용하여 변위를 평가해야 합니다. 조인트 공간 확장>2mm는 불안정성을 나타냅니다. 팔꿈치의 MRI는 MCL을 잘 시각화할 수 있습니다. CT 관절 조영술은 MCL 아래쪽 표면의 파열을 평가하는 데 도움이 될 수 있습니다. ² 개MRI는 초기 진단에 탁월하지만 특히 복잡한 경우 위양성 또는 음성을 생성할 수 있습니다. 관절경 검사는 침습적이지만 높은 민감도와 특이성으로 인해 관절 내 병리를 진단하기 위한 황금 표준으로 간주됩니다. 조인트를 직접 볼 수 있도록 하여 이러한 모호성을 해결할 수 있습니다. 그러나 수술의 위험이 있고 비용이 더 많이 듭니다. 임상에서 MRI, 관절경 검사 또는 둘 다를 사용할지 여부는 특정 사례에 따라 다릅니다. MRI는 불필요한 수술을 피하기 위한 선별 도구로 자주 사용됩니다. MRI 소견이 명확하지 않거나 치료적 개입이 예상되는 경우 관절경 검사는 필수가 됩니다.

자연사³

팔꿈치의 안정성은 뼈 관절, 캡슐 및 인대의 정적 힘과 근육 및 힘줄의 동적 힘의 조합에서 파생됩니다. MCL 복합체는 MCL의 전방(AMCL) 및 후방(PMCL) 다발과 횡방향 경사 다발로 구성됩니다. AMCL은 팔꿈치 운동 범위 전체에 걸쳐 팽팽하며 외반 안정성의 70% 이상을 제공합니다. 외측 측부 인대(LCL) 복합체는 환형 인대, 요골 측부 인대(RCL), 외측 척골 측부 인대(LUCL) 및 부속 외측 측부 인대로 구성됩니다. LUCL은 후외측 불안정성에 대한 가장 중요한 안정제입니다. 만성 외반 불안정성은 일반적으로 던지는 선수나 머리 위 활동을 하는 사람들의 과도한 사용으로 인해 발생합니다. 잦은 근육 사용이나 외인성 부하로 인한 반복적인 스트레스는 적절한 치유를 위한 시간 없이 장기간에 걸쳐 MCL에 외반 힘을 가합니다. 그 결과 MCL의 감소, radiocapitellar 및 posteromedial ulnohumeral joints의 압박으로 정의되는 외반 확장 과부하 증후군이 발생합니다. 후속 olecranon 충돌은 염증과 골절로 이어질 수 있으며 느슨한 몸을 형성 할 수있는 골사상식물을 유발할 수 있습니다. 통증과 굴곡 구축이 발생할 수 있습니다. 급성 MCL 파열은 팔꿈치 탈구와 함께 발생할 수 있으며 반복적인 스트레스 없이 일반적으로 적절하게 치유되고 팔꿈치 외반 불안정으로 이어지지 않습니다. 느슨한 몸체는 또한 뼈 팔꿈치 구조의 골연골염 dissecans로 인해 발생할 수 있습니다.

팔꿈치 관절경 검사는 보다 침습적인 외과적 관절절개술의 대안으로 진단 및 치료 목적으로 사용될 수 있습니다. 이 기술은 염증성, 퇴행성 또는 외상성 관절염, 느슨한 몸, 팔꿈치 골절의 급성 평가 및 병인이 불분명한 팔꿈치 통증의 진단에 사용할 수 있습니다. 이 기술은 느슨한 신체의 치료적 추출, capitellar osteochondritis dissecans의 괴사조직 제거술, 류마티스 관절염 치료를 위한 활막 절제술, 테니스 팔꿈치 이완, 요골 머리 절제술, 관절염 상태에서의 유착 및 골사상물 추출 용해, 캡슐 절제술, 팔꿈치 불안정성 및 팔꿈치 인대 재건, 팔꿈치 골절의 관절경 감소.

• 근위 전외측 포털. 내측 팔꿈치 관절, 방사선 관절 및 외측 오목부의 평가에 유용합니다. 요골 신경이 다치지 않도록 주의하십시오.
• 전외측 포털. 원위 상완골(distal humerus), 트로클레이어 융기(trochlear ridges) 및 코로나 돌기(coronoid process)의 평가에 유용합니다. 관절경을 각도로 하여 방사형 머리를 평가할 수 있습니다. 요골 신경이 다치지 않도록 주의하십시오.
• 근위 Anteromedial (Superomedial) 포털. anterior compartment, capitellum 및 radial head의 평가에 유용합니다. 또한 요골 경부를 가로지르는 환형 인대를 평가할 수도 있습니다. Trochlear, coronoid process 및 coronoid fossa도 이 포털을 통해 관찰할 수 있습니다. 척골 신경이 다치지 않도록 주의하십시오.
• Anteromedial 포털. 외측 팔꿈치 관절 및 근위 수정체 삽입을 검사하는 데 유용합니다. 내측 전완 피부 신경이 손상되지 않도록 주의하십시오.
• 후외측 포털. olecranon fossa, olecranon process 및 posterior trochlea의 평가에 유용합니다. 내측 및 후방 전완 피부 신경이 손상되지 않도록 주의하십시오.
• 액세서리 Posterolateral Portals. 후외측 오목부의 평가에 유용합니다.

진단용 팔꿈치 관절경 검사는 수술적 노출을 최소화하면서 팔꿈치 관절을 완전히 평가하는 방법입니다. 인대 파열, 관절낭, 활막, 느슨한 몸체, 유착 및 연골 병변을 초래한 팔꿈치의 외상을 평가하는 데 특히 유용합니다. 또한, 많은 치료적 중재는 위에서 언급한 바와 같이 관절경 포털을 통해 수행될 수 있습니다.

팔꿈치 관절경 검사에 대한 특별 고려 사항 및 금기 사항⁵

금기 사항에는 포털 배치를 어렵거나 위험하게 만들 수 있는 왜곡된 해부학적 구조가 포함됩니다. 문맥 배치 전에 뼈 표식을 철저히 평가하여 문맥 배치 중 척골 신경, 내측 신경, 요골 신경, 요골 신경, 내측 및 후방 전완 피부 신경, 상완 동맥을 피하도록 항상 주의를 기울여야 합니다. 엘보우 구조는 과도하게 공격적인 팽창이나 기구 조작에 의해서도 손상될 수 있습니다. 척골 신경의 이전 전위는 절대적인 금기 사항은 아니지만 문맥 배치 중 신경 손상의 위험을 증가시킬 수 있으므로 팔꿈치 관절경 검사를 진행하기 전에 신중하게 고려해야 합니다.