肘関節鏡手術(遺体検査)

肘関節鏡手術は技術的に要求の高い手技ですが、手術的曝露を最小限に抑え、従来の関節切開術よりも回復が速く、肘関節全体の病理評価に非常に役立ちます。肘関節の神経血管構造は関節に非常に近いため、これらの構造が損傷するリスクがあるため、肘の解剖学を十分に理解し、異常に備えることが重要です。肘関節鏡手術は、このビデオ記事のように診断的に用いられるほか、靭帯断裂、遊離体、嚢状硬直、肘の骨軟骨炎脱離、骨組織除去、外側上顆炎など、さまざまな状態の外科的治療にも用いられます。以前に尺骨神経転位を受けた患者は、門脈設置時に尺骨神経の損傷リスクが高いため、肘関節鏡手術の相対的禁忌です。

• 繰り返しの肘脱臼の既往はありますか?
• 肘の不安定性はありますか?タイミングはどうなっていますか?
• 可動域に痛みはありますか?
• 可動域は完全にあるのでしょうか?
• どのような可動性が関わっているのでしょうか?それはヒンジ関節や近位橈尺骨関節のいずれかです。
• 素因的なトラウマはあったのでしょうか?
• 過去に肘の外傷や手術を受けたことはありますか?
• 肘はずれますか?どの方向に?
  • 後外側回転変位が最も一般的な方向です。
  • 前方の変位は、油頭鎖骨折で見られることがあります。
  • 外翻不安定性は、外側側副靭帯(MCL)の外傷後断裂や橈骨頭骨折に見られることがあります。また、反復的なストレスや過負荷によりMCL前部帯が縮小または破裂するアスリートにも見られることがあります。
• 内翻不安定性はLCL複合体の破壊で見られることがあります。
  • 移動の度合いはどの程度ですか?
  • ピボットシフト検査(ステージ1)では後外側回旋性サブラクセーションが見られることがあります
  • 冠状部が滑車の下に乗っている状態で不完全脱臼が起こることがあります(ステージ2)
  • 上腕骨の後ろに冠状骨が完全に脱臼することがあります(ステージ3)
• 肘がカチカチと音を立てたり、パチンと鳴ったり、カチカチと音を立てたり、ロックしたりしていますか?

• 目視で重度変形、皮膚病変、紅斑、または液出がないか調べてください。
• 上腕骨、肘関節、橈骨、尺骨を触診してください。オカルト骨折を示す圧痛を探しています。
• 肘の可動域を観察し、記録してください。肘の動きを評価する際には、軟骨の不整形や流離体を示す可能性のあるクレピタス、痛み、または機械的ブロックの症状がないか観察すべきです。肘の屈曲や伸ばしの動きが制限されている場合、軟らかい終点は流出、軟部組織の腫れ、または被膜の締め付けを示唆することがあります。逆に、硬い終点は骨体や遊離体による機械的閉塞を示す可能性があります。屈曲および伸展の終点での痛み、特に内側油頭冠に局在することは、慢性外翻伸展過負荷および後内側インピンジメントに関連する変性変化を示す可能性があります。⁶
• 屈曲0度と30度での不安定性を評価してください。
  • 30度屈曲時にはMCL 複合体が一次安定化因子となります。30度での不安定さはMCLの病理を示します。
  • さらに、他の骨や軟部組織の拘束も存在します。ここでの不安定さはより広範な損傷を示し、前方および後方の被殻の損傷の可能性もあります。
• 肘の回外と回内を観察してください。
• 特別検査:
  • 横方向のピボットシフトの拘束テスト。患者は仰向けで腕を頭上に出し、前腕を回外し、肘の遠位と手首付近を押さえ、屈曲しながら外翻と圧縮力を加えます。これにより症状が再現され、肘が脱臼しそうな感覚が生じます。屈曲時は橈骨と尺骨が上腕骨に当たって小さくなります。
  • 搾乳法 は、MCLの前部束の完全性を評価するために用いられます。この検査では、患者の肘を90度以上に曲げ、前腕を回旋させ、肩を前方に曲げる状態で親指を引っ張ります。陽性反応は不安感、不安定感、内側肘の痛みで示されます。⁶
  • 可動外反ストレステストは尺側副靭帯(UCL)断裂を検出します。この検査では、患者の肩を90度外転させ、肘を最大限に曲げて控えめな外翻ストレスをかけます。肘は外翻の応力を維持しつつ、素早く30度まで伸ばされます。陽性反応は、肘の屈曲が120度から70度の間で痛みを感じることで示され、これは投擲の遅いコッキングおよび初期加速フェーズと相関しています。⁶
  • 外翻ストレステスト。 この検査では、20〜30度屈曲した肘に外翻力を加えてMCLを評価します。陽性の場合は、痛みや反対側に比べて緩みが増していることを示します。⁶
  • 内翻ストレステスト。 内反応力試験は、20〜30度の角度で屈曲した肘に内反力を加えることで外側側副靭帯(LCL)を評価します。痛みや緩みの増加は陽性を示します。⁶
  • 後外側ロータリードロワーテスト。 この検査は後外側の回転不安定性を評価します。肘は約40度の屈曲角度で位置しています。次に、前方から後方への力が近位橈骨と尺骨の外側側に加わります。この動作は、前腕を外側の上腕骨から外側へ移動させ、無傷の内側靭帯の周りを回転させることを試みます。亜脱臼やアプレンセーションは陽性を示します。⁶

画像¹

画像検査では、骨折や目に見える遊離体を評価するために、肘の外側図や側面写真を含めるべきです。外旋の評価のために、できれば外翻および内翻応力を透視で観察する側方応力観察を行ってください。接合部の隙間が>2 mm広がるのは不安定性を示しています。肘のMRIはMCLの良い可視化に役立ちます。CT関節造影は、内側側副靭帯の内側の裂傷の有無を評価するのに役立ちます。² MRIは初期診断に優れていますが、特に複雑な症例では偽陽性や偽陰性が出ることがあります。関節鏡検査は侵襲的ですが、その高い感度と特異性から、関節内病理の診断においてゴールドスタンダードとされています。これらの曖昧さを、継ぎ目を直接見ることで解消できます。しかし、手術のリスクがあり、費用も高くなります。臨床現場では、MRI、関節鏡、またはその両方を使用するかどうかは症例によって異なります。MRIは不要な手術を避けるためのスクリーニングツールとしてよく使われます。MRIの所見が決定的でない場合や治療的介入が予想される場合、関節鏡検査は不可欠です。

ナチュラル・ヒスト^リー3

肘の安定性は、骨の関節、関節包、靭帯からの静的な力と、筋肉や腱からの動的な力の組み合わせから導かれます。MCL複合体は、前方(AMCL)および後方(PMCL)束と横斜束から構成されています。AMCLは肘の可動域全体で張り詰めており、外翻の安定性の少なくとも70%を提供します。外側側副靭帯(LCL)複合体は、環状靭帯、橈骨側副靭帯(RCL)、外側尺骨側副靭帯(LUCL)、および補助側副靭帯で構成されています。LUCLは後方外側不安定性に対する最も重要な安定剤です。慢性的な外翻不安定性は通常、投げる選手やオーバーヘッド運動を行う人による過剰使用が原因です。頻繁な筋肉使用や外因負荷による反復ストレスは、十分な治癒を促す時間のない長期間にわたって内側(MCL)に外翻力を加えます。これにより、内側側副靭帯の縮小、放射帽および後内側尺上腕関節の圧迫によって定義される外翻伸展過負荷症候群が生じます。その後の大鎖骨のインピンジメントは炎症を引き起こし、骨体が骨折してゆるい体を形成することがあります。痛みや屈曲攣縮が生じることがあります。急性内側側副靭帯(MCL)断裂は肘の脱臼を伴うことがあり、繰り返しのストレスがなければ一般的に十分に治癒し、外翻肘の不安定性にはつながりません。また、骨肘の骨構造の骨軟骨炎による剥離性骨体損傷も生じることがあります。

肘関節鏡検査は、より侵襲的な外科的関節切開術の代替として、診断や治療目的で用いられることがあります。この技術は炎症性、変性性、外傷性関節炎、遊離体、肘骨折の急性評価、原因不明の肘痛の診断に用いられます。この技術は、遊離体の治療的摘出、骨軟骨炎のデブリードメント、関節リウマチ治療のための滑骨切除術、テニス肘の解放、橈骨頭切除、癒着の溶解および関節炎性疾患における骨抜歯、カプセル摘出術、肘の不安定性および肘靭帯再建、肘骨折の関節鏡的縮小などに用いられます。

• 近位前外側門。 内側肘関節、橈骨帽関節、外側の凹みの評価に有用です。橈骨神経の損傷を避けるように注意してください。
• 前外側門。遠位上腕骨、滑車リッジ、冠突起の評価に役立ちます。関節鏡の角度を調整することで橈骨頭を評価できるかもしれません。橈骨神経の損傷を避けるように注意してください。
• 近位前内側(超内側)門。 前部区画、頭状体、橈骨頭の評価に有用です。また、橈骨頸部を通る環状靭帯の評価も可能かもしれません。滑車、冠状突起、冠状窩もこのポータルを通じて観察可能です。尺骨神経の損傷を避けてください。
• 前内側門。 外側肘関節および近位被膜の挿入の検査に有用です。内側前腕皮神経の損傷を避けるように注意してください。
• 後外側門脈。 オレクラノン窩、オレクラノン突起、後部滑車の評価に有用です。内側および後方前腕皮神経の損傷を避けてください。
• 補助後外側門。 後外側の凹みの評価に役立ちます。

診断的肘関節鏡検査は、最小限の外科的曝露で肘関節を完全に評価する方法です。特に、靭帯断裂、関節包、滑膜、遊離体、癒着、軟骨病変などを引き起こした肘の外傷を評価する際に有用です。さらに、前述のように関節鏡的ポータルを通じて多くの治療介入を行うことができます。

肘関節鏡手術の特別な注意事項と禁忌事項⁵

禁忌としては、ポータルの設置が困難または危険になるような歪んだ解剖学的特徴があります。門脈設置時には、骨のランドマークを十分に評価し、尺骨神経、内側神経、橈骨神経、内側および後方前上腕神経、腕動脈を避けるべきです。肘の構造は過度に強い内側の膨らみや器具の操作によって損傷することがあります。尺骨神経の過去の移位は絶対的な禁忌ではありませんが、肘関節鏡手術を行う前に慎重に考慮すべきです。これは門脈挿入時の神経損傷リスクを高める可能性があります。