Artroscopia del gomito (cadavere)

L'artroscopia del gomito è una procedura tecnicamente impegnativa, ma è molto utile valutare l'intera articolazione del gomito per la patologia con una minima esposizione chirurgica e un recupero più rapido rispetto a un'artrotomia tradizionale. Le strutture neurovascolari dell'articolazione del gomito sono in prossimità dell'articolazione, quindi esiste un rischio di lesioni a queste strutture, quindi bisogna prestare attenzione a comprendere appieno l'anatomia del gomito ed essere preparati alle anomalie. L'artroscopia del gomito può essere utilizzata a scopo diagnostico, come in questo video, oppure per trattare chirurgicamente diverse condizioni tra cui lacerazioni legato, corpi inerti, rigidità capsulare, osteocondrite dissecana del gomito, debridamento osteofita ed epicondilite laterale. Un paziente con una precedente trasposizione del nervo ulnare è una controindicazione relativa all'artroscopia del gomito, poiché vi è un alto rischio di lesioni al nervo ulnare durante la posazione del portale.

• Esiste una storia di lussazioni ripetute dei gomiti?
• C'è instabilità del gomito? Qual è il tempismo?
• C'è dolore con l'ampiezza del movimento?
• C'è tutta la gamma di movimento?
• Quale articolazione è coinvolta? Può essere l'articolazione a cerniera o l'articolazione radioulnare prossimale.
• C'è stato un trauma predisponente?
• C'è stato un trauma al gomito o un intervento chirurgico precedente?
• Il gomito si sposta? In che direzione?
  • Lo spostamento rotatorio posterolaterale è la direzione più comune.
  • Lo spostamento anteriore può essere osservato con fratture di olecranone.
  • L'instabilità del valgo può essere osservata con una rottura post-traumatica del legamento collaterale mediale (MCL) o fratture radiali della testa; può essere osservata anche in atleti con stress ripetitivo e sovraccarico che diminuiscono o rompono la fascia anteriore del MCL.
• L'instabilità del varo può essere osservata con una disgregazione del complesso LCL.
  • Qual è il grado di spostamento?
  • Con il test di spostamento del pivot (Fase 1) può verificarsi una sublussazione rotatoria posterolaterale
  • Può esserci una lussazione incompleta con il coronoide appollaiato sotto la troclea (Stadio 2)
  • Può esserci una completa lussazione con il coronoide dietro l'omero (Stadio 3)
• Ci sono clic, schiocchi, scatti o blocchi ricorrenti del gomito?

• Esaminare visivamente per eventuali deformità grossolane, lesioni cutanee, eritema o versamento.
• Palpare l'omero, l'articolazione del gomito, il radio e l'ulna. Cerco sensibilità indicativa di frattura occulta.
• Osserva e documenta l'ampiezza di movimento dei gomiti. Durante la valutazione del movimento dei gomiti, l'esaminatore dovrebbe osservare eventuali crepitudi, dolori o sintomi di blocco meccanico, che potrebbero indicare irregolarità della cartilagine o corpi inerti. Se il gomito presenta un movimento limitato in flessione o estensione, un punto finale morbido potrebbe suggerire versamento, gonfiore dei tessuti molli o rigidità capsulare. Al contrario, un punto finale fisso potrebbe indicare un osteofita o un corpo morbido che provoca un blocco meccanico. Il dolore al punto finale di flessione ed estensione, in particolare localizzato all'olecranone mediale, può essere indicativo di cambiamenti degenerativi associati a sovraccarico cronico di estensione valgótica e impingement posteromediale. ⁶
• Valuta l'instabilità a 0 e 30 gradi di flessione.
  • A 30 gradi di flessione, il complesso MCL è lo stabilizzatore primario. Instabilità solo a 30 gradi indica una patologia del LCM.
  • In piena estensione esistono anche altri vincoli ossei e dei tessuti molli. L'instabilità qui indica una lesione più estesa, con possibile coinvolgimento della capsula anteriore e posteriore.
• Osserva la supinazione e la pronazione del gomito.
• Test speciali:
  • Test di apprehensione laterale a spostamento di pivot. I pazienti supini con il braccio sopra la testa, avambraccio supinato, tenere distale al gomito e vicino al polso e applicare valgo e forze di compressione durante la flessione. Questo ricrea i sintomi e provoca la sensazione che il gomito stia per slogarsi. Con la flessione, il radio e l'ulna dovrebbero ridursi con un tonfo sull'omero.
  • La manovra di mungitura viene utilizzata per valutare l'integrità del fascio anteriore del MCL. Durante questo test, il gomito del paziente viene fletto oltre i 90 gradi e l'esaminatore tira il pollice del paziente mentre l'avambraccio è supinato e la spalla è flessibile in avanti. Un test positivo è indicato da una sensazione di apprensione, instabilità e dolore al gomito mediale. ⁶
  • Il test di sforzo in valgo mobile rileva le lesioni del legamento collaterale ulnare (UCL). Durante questo test, la spalla del paziente viene abdotta a 90 gradi e il gomito viene fletto al massimo durante una lieve sollecitazione in valgo. Il gomito viene poi rapidamente esteso a 30 gradi mantenendo la tensione valgus. Un test positivo è indicato dal dolore avvertito tra i 120 e i 70 gradi di flessione del gomito, che corrisponde alle fasi di armamento tardivo e all'accelerazione iniziale del lancio. ⁶
  • Test di sforzo in valgo. Questo test valuta il MCL applicando una forza valgus sul gomito flessibile a 20–30 gradi. Un risultato positivo è indicato da dolore o da un aumento della lassità rispetto al lato opposto. ⁶
  • Test di sforzo Varus. Il test di sforzo varo valuta il legamento collaterale laterale (LCL) applicando una forza varo sul gomito fletto a 20–30 gradi. Dolore o aumento della lassità indicano un test positivo. ⁶
  • Test del cassetto rotante posterolaterale. Questo test valuta l'instabilità rotatoria posterolaterale. Il gomito è posizionato a circa 40 gradi di flessione. Poi la forza anteriore a posteriore applicata sul lato laterale del radio prossimale e dell'ulna. Questa manovra tenta di traslare l'avambraccio lontano dall'omero sul lato laterale, ruotando attorno ai legamenti mediali intatti. La sublussazione o apprensione indica un risultato positivo. ⁶

Imaging¹

Le immagini dovrebbero includere visioni AP e laterali del gomito per valutare la presenza di fratture o corpi sciolti visibili. Dovrebbe essere effettuata una visione dello stress laterale, preferibilmente sotto fluoroscopia, per valutare lo spostamento di valgo e varo. L'allargamento dello spazio articolare di >2 mm indica instabilità. La risonanza magnetica del gomito può fornire una buona visualizzazione del MCL. L'arthrografia con TAC può aiutare a valutare eventuali lacerazioni sulla superficie inferiore del LCM. ² Sebbene la risonanza magnetica sia eccellente per la diagnosi iniziale, può produrre falsi positivi o negativi, soprattutto nei casi complessi. L'artroscopia, sebbene invasiva, è considerata il punto di riferimento per la diagnosi delle patologie intraarticolari grazie alla sua elevata sensibilità e specificità. Può risolvere queste ambiguità fornendo una visuale diretta della giunzione. Tuttavia, comporta rischi chirurgici ed è più costoso. Nella pratica clinica, la decisione di utilizzare risonanza magnetica, artroscopia o entrambe dipende dal caso specifico. La risonanza magnetica viene spesso utilizzata come strumento di screening per evitare interventi chirurgici non necessari. Quando i risultati della risonanza magnetica sono inconcludenti o quando si prevede un intervento terapeutico, l'artroscopia diventa indispensabile.

Storia Naturale³

La stabilità del gomito deriva dalla combinazione di forze statiche provenienti da articolazioni ossee, capsula e legamenti con forze dinamiche provenienti da muscoli e tendini. Il complesso MCL è composto da fibrati anteriori (AMCL) e posteriori (PMCL) del MCL e dal fibrato trasversale obliquo. L'AMCL è teso per tutta la gamma di movimento del gomito e fornisce almeno il 70% della stabilità del valgo. Il complesso del legamento collaterale laterale (LCL) è composto dal legamento annulare, dal legamento collaterale radiale (LCR), dal legamento collaterale ulnare laterale (LUCL) e dal legamento collaterale laterale accessorio. La LUCL è lo stabilizzatore più importante contro l'instabilità posterolaterale. L'instabilità cronica del valgo è solitamente dovuta all'uso eccessivo da parte degli atleti che lanciano o di chi svolge attività sopra la testa. Lo stress ripetitivo dovuto a frequenti usi muscolari o al carico esstringinseco applica una forza valgus al LCM per periodi prolungati, senza tempo per una guarigione adeguata. Questo porta alla sindrome da sovraccarico valgo-estensione definita dalla diminuzione del MCL, compressione delle articolazioni ulno-umerali radiocapitellari e posteromediali. Un successivo impingimento da olecranone può portare a infiammazione e osteofiti che possono fratturarsi e formare corpi morbidi. Possono sorgere dolori e contratture di flessione. La rottura acuta del MCL può verificarsi con lussazione del gomito e, senza stress ripetitivo, generalmente guarisce adeguatamente e non porta a instabilità del gomito in valgo. I corpi sciolti possono anche derivare da osteocondrite dissecante delle strutture ossee del gomito.

L'artroscopia del gomito può essere utilizzata a scopi diagnostici e terapeutici come alternativa all'artrotomia chirurgica più invasiva. La tecnica può essere utilizzata per la diagnosi di artrite infiammatoria, degenerativa o traumatica, corpi sciolti, valutazione acuta di fratture al gomito e valutazione del dolore al gomito di etiologia incerta. La tecnica può essere utilizzata per l'estrazione terapeutica di corpi sciolti, il debridemento dell'osteocondrite dissecante capitellare, la sinonovectomia per il trattamento dell'artrite reumatoide, il rilascio del gomito tennista, l'escissione radiale della testa, la lisi delle aderenze ed estrazione osteofita in condizioni artritiche, capsulectomia, instabilità del gomito e ricostruzione dei legamenti del gomito, nonché riduzione artroscopica delle fratture del gomito.

• Portale anterolaterale prossimale. Utile per la valutazione dell'articolazione del gomito mediale, dell'articolazione radiocapitellare e del recesso laterale. Fai attenzione a evitare lesioni al nervo radiale.
• Portale Anterolaterale. Utile per la valutazione dell'omero distale, delle creste trocleari e del processo coronanoide. Potresti riuscire a valutare la testa radiale inclinando l'artroscopio. Fai attenzione a evitare lesioni al nervo radiale.
• Portale Proximale Anteromediale (Superomediale). Utile per la valutazione del compartimento anteriore, del capitello e della testa radiale. Potrebbe anche essere possibile valutare il legamento anulare mentre percorre il collo radiale. Anche attraverso questo portale si possono osservare il processo trocleare, il processo coronoide e la fossa coronanoide. Fai attenzione a evitare lesioni al nervo ulnare.
• Portale anteromediale. Utile per l'esame dell'articolazione laterale del gomito e dell'inserimento capsulare prossimale. Fai attenzione a evitare lesioni al nervo cutaneo antebrachiale mediale.
• Portale posterolaterale. Utile per la valutazione della fossa dell'olecranone, del processo dell'olecranone e della trochea posteriore. Fai attenzione a evitare lesioni ai nervi cutanei mediali e posteriori.
• Portali posterolaterali accessori. Utile per la valutazione della rientranza posterolaterale.

L'artroscopia diagnostica del gomito è un modo per valutare completamente l'articolazione del gomito con una minima esposizione chirurgica. È particolarmente utile per valutare traumi al gomito che hanno causato lacerazioni dei legamenti, della capsula articolare, della sinovia, di corpi molli, aderenze e lesioni cartilaginose. Inoltre, molti interventi terapeutici possono essere condotti tramite portali artroscopici come indicato sopra.

Considerazioni Speciali e Controindicazioni all'Artroscopia del^{Gomito 5}

Le controindicazioni includono anatomia distorta che renderebbe difficile o pericolosa la collocazione dei portali. Si deve sempre fare attenzione a evitare il nervo ulnare, il nervo mediale, il nervo radiale, i nervi cutanei antebrachiali mediali e posteriori e l'arteria brachiale durante il posizionamento del portale, attraverso una valutazione approfondita dei punti di riferimento ossei prima del posizionamento del portale. Le strutture dei gomiti possono anche essere danneggiate da distensioni troppo aggressive o manipolazione degli strumenti. La precedente trasposizione del nervo ulnare non è una contraindicazione assoluta, ma dovrebbe essere considerata con attenzione prima di procedere con l'artroscopia del gomito, poiché ciò può aumentare il rischio di lesioni nervose durante la posposizione del portale.