Arthroscopie du coude (cadavre)

L’arthroscopie du coude est une procédure techniquement exigeante, mais elle est très utile pour évaluer l’ensemble de l’articulation du coude pour une pathologie avec une exposition chirurgicale minimale et une récupération plus rapide qu’une arthrotomie traditionnelle. Les structures neurovasculaires de l’articulation du coude sont à proximité de l’articulation, il y a donc un risque de blessure à ces structures, il faut donc veiller à bien comprendre l’anatomie du coude et à se préparer aux aberrations. L’arthroscopie du coude peut être utilisée à des fins diagnostiques, comme dans cet article vidéo, ou pour traiter chirurgicalement diverses affections, notamment les déchirures ligamentaires, les corps lâches, la rigidité capsulaire, l’ostéochondrite disséquante du coude, le débridement ostéophyte et l’épicondylite latérale. Un patient avec une transposition antérieure du nerf cubital est une contre-indication relative à l’arthroscopie du coude, car il existe un risque élevé de lésion du nerf cubital lors de la mise en place de la porte porte.

• Y a-t-il des antécédents de luxations répétées du coude ?
• Y a-t-il une instabilité du coude ? Quel est le calendrier ?
• Y a-t-il de la douleur avec l’amplitude des mouvements ?
• Y a-t-il une amplitude de mouvement complète ?
• De quelle articulation s’agit-il ? Il peut s’agir de l’articulation charnière ou de l’articulation radio-ulnaire proximale.
• Y avait-il un traumatisme prédisposant ?
• Y a-t-il déjà eu un traumatisme ou une intervention chirurgicale au coude ?
• Le coude se déplace-t-il ? Dans quelle direction ?
  • Le déplacement rotatoire postérolatéral est la direction la plus courante.
  • Un déplacement antérieur peut être observé avec des fractures de l’olécrâne.
  • Une instabilité en valgus peut être observée avec une rupture post-traumatique du ligament collatéral médial (MCL) ou des fractures de la tête radiale ; il peut également être observé chez les athlètes avec un stress répétitif et une surcharge qui diminue ou rompt la bande antérieure du MCL.
• Une instabilité varustique peut être observée avec une perturbation du complexe LCL.
  • Quel est le degré de déplacement ?
  • Il peut y avoir une subluxation rotatoire postérolatérale avec test de déplacement de pivot (étape 1)
  • Il peut y avoir une luxation incomplète avec la coronoïde perchée sous la trochlée (stade 2)
  • Il peut y avoir une luxation complète avec la coronoïde derrière l’humérus (stade 3)
• Y a-t-il des clics, des claquements, des claquements ou des blocages récurrents du coude ?

• Examinez visuellement la recherche d’une déformation grossière, de lésions cutanées, d’un érythème ou d’un épanchement.
• Palper l’humérus, l’articulation du coude, le radius et le cubitus. Recherche d’une sensibilité indicative d’une fracture occulte.
• Observez et documentez l’amplitude des mouvements du coude. Lors de l’évaluation du mouvement du coude, l’examinateur doit observer tout crépitement, douleur ou symptôme de bloc mécanique, qui pourrait indiquer des irrégularités du cartilage ou des corps lâches. Si le coude a un mouvement restreint en flexion ou en extension, un point final mou peut suggérer un épanchement, un gonflement des tissus mous ou une tension capsulaire. À l’inverse, un point final ferme pourrait indiquer un ostéophyte ou un corps lâche provoquant un blocage mécanique. La douleur au point final de flexion et d’extension, particulièrement localisée à l’olécrène médial, peut être indicatrice de changements dégénératifs associés à une surcharge chronique d’extension du valgus et à un conflit postéromédial. ⁶
• Évaluez l’instabilité à 0 et 30 degrés de flexion.
  • À 30 degrés de flexion, le complexe MCL est le stabilisateur primaire. Une instabilité à seulement 30 degrés indique une pathologie du LCM.
  • En pleine extension, d’autres contraintes des tissus osseux et mous existent. L’instabilité indique ici une lésion plus étendue, avec une atteinte possible des capsules antérieure et postérieure.
• Observez la supination et la pronation du coude.
• Essais spéciaux :
  • Test d’appréhension par déplacement latéral du pivot. Les patients sont en décubitus dorsal, le bras au-dessus de la tête, l’avant-bras en supination, se tiennent distalement par rapport au coude et près du poignet et appliquent des forces valgus et compressives tout en fléchissant. Cela recréera des symptômes et provoquera une sensation que le coude est sur le point de se disloquer. Avec la flexion, le radius et le cubitus doivent diminuer avec un bruit sourd sur l’humérus.
  • La manœuvre de traite est utilisée pour évaluer l’intégrité du faisceau antérieur du LCM. Au cours de ce test, le coude du patient est fléchi au-delà de 90 degrés et l’examinateur tire sur le pouce du patient pendant que l’avant-bras est en supination et que l’épaule est fléchie vers l’avant. Un test positif est indiqué par une sensation d’appréhension, d’instabilité et une douleur médiale au coude. ⁶
  • Le test d’effort en valgus mobile détecte les déchirures du ligament collatéral ulnaire (UCL). Au cours de ce test, l’épaule du patient est abductée à 90 degrés et le coude est fléchi au maximum tout en appliquant une modeste contrainte en valgus. Le coude est ensuite rapidement étendu à 30 degrés tout en maintenant la contrainte en valgus. Un test positif est indiqué par une douleur ressentie entre 120 et 70 degrés de flexion du coude, qui est en corrélation avec les phases tardives d’armement et d’accélération précoce du lancer. ⁶
  • Test de stress Valgus. Ce test évalue le MCL en appliquant une force de valgus au coude fléchi à 20-30 degrés. Un résultat positif est indiqué par une douleur ou une laxité accrue par rapport au côté opposé. ⁶
  • Test d’effort Varus. Le test d’effort en varus évalue le ligament collatéral latéral (LCL) en appliquant une force varus au coude fléchi à 20-30 degrés. Une douleur ou une laxité accrue signifie un test positif. ⁶
  • Test de tiroir rotatif postérolatéral. Ce test évalue l’instabilité rotatoire postérolatérale. Le coude est positionné à environ 40 degrés de flexion. Puis une force antérieure à postérieure appliquée à la face latérale du radius proximal et du cubitus. Cette manœuvre tente de déplacer l’avant-bras loin de l’humérus du côté latéral, en pivotant autour des ligaments médiaux intacts. La subluxation ou l’appréhension indique un résultat positif. ⁶

Imagerie¹

L’imagerie doit inclure une PA et des vues latérales du coude pour évaluer la présence d’une fracture ou de corps lâches visibles. Une vue de la contrainte latérale, de préférence en valgus et en varus sous fluoroscopie, doit être prise pour évaluer le déplacement. L’élargissement de l’espace articulaire >2 mm indique une instabilité. L’IRM du coude peut fournir une bonne visualisation du MCL. L’arthrographie par tomodensitométrie peut aider à évaluer la présence de déchirures sur la surface inférieure du LCM. ^deux Bien que l’IRM soit excellente pour le diagnostic initial, elle peut produire des faux positifs ou négatifs, en particulier dans les cas complexes. L’arthroscopie, bien qu’invasive, est considérée comme l’étalon-or pour le diagnostic des pathologies intra-articulaires en raison de sa sensibilité et de sa spécificité élevées. Il peut résoudre ces ambiguïtés en fournissant une vue directe de l’articulation. Cependant, elle comporte des risques chirurgicaux et est plus coûteuse. Dans la pratique clinique, la décision d’utiliser l’IRM, l’arthroscopie ou les deux dépend du cas spécifique. L’IRM est souvent utilisée comme outil de dépistage pour éviter les chirurgies inutiles. Lorsque les résultats de l’IRM ne sont pas concluants ou qu’une intervention thérapeutique est prévue, l’arthroscopie devient indispensable.

Histoire naturelle³

La stabilité du coude est dérivée de la combinaison des forces statiques des articulations osseuses, de la capsule et des ligaments avec les forces dynamiques des muscles et des tendons. Le complexe MCL est composé de faisceaux antérieurs (AMCL) et postérieurs (PMCL) de MCL et du faisceau oblique transverse. L’AMCL est tendu dans toute l’amplitude de mouvement du coude et offre au moins 70 % de stabilité en valgus. Le complexe de ligament collatéral latéral (LCL) est composé d’un ligament annulaire, d’un ligament collatéral radial (RCL), d’un ligament collatéral ulnaire latéral latéral (LUCL) et d’un ligament collatéral latéral accessoire. Le LUCL est le stabilisateur le plus important contre l’instabilité postérolatérale. L’instabilité chronique en valgus est généralement due à une surutilisation par les athlètes de lancer ou ceux qui effectuent des activités au-dessus de la tête. Le stress répétitif dû à l’utilisation fréquente des muscles ou à une charge extrinsèque applique une force de valgus au LCM sur des périodes prolongées sans temps pour une guérison adéquate. Il en résulte un syndrome de surcharge d’extension du valgus défini par une diminution du MCL, une compression des articulations radiocapitellaires et postéro-humérales. L’impact ultérieur de l’olécrâne peut entraîner une inflammation et des ostéophytes qui peuvent se fracturer et former des corps lâches. Une douleur et une contracture en flexion peuvent en résulter. Une rupture aiguë du LCM peut survenir avec une luxation du coude et, sans stress répétitif, guérit généralement de manière adéquate et n’entraîne pas d’instabilité du coude en valgus. Des corps lâches peuvent également résulter d’une ostéochondrite disséquante des structures osseuses du coude.

L’arthroscopie du coude peut être utilisée à des fins diagnostiques et thérapeutiques comme alternative à l’arthrotomie chirurgicale plus invasive. La technique peut être utilisée pour le diagnostic de l’arthrite inflammatoire, dégénérative ou traumatique, des corps lâches, l’évaluation aiguë des fractures du coude et l’évaluation de la douleur au coude d’étiologie incertaine. La technique peut être utilisée pour l’extraction thérapeutique de corps lâches, le débridement de l’ostéochondrite disséquante capitellaire, la synovectomie pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, la libération du coude de tennis, l’excision de la tête radiale et la lyse des adhérences et l’extraction d’ostéophytes dans des conditions arthritiques, la capsulectomie, l’instabilité du coude et la reconstruction du ligament du coude, et la réduction arthroscopique des fractures du coude.

• Porte antérolatérale proximale. Utile pour l’évaluation de l’articulation médiale du coude, de l’articulation radiocapitellaire et du renfoncement latéral. Prenez soin d’éviter de blesser le nerf radial.
• Portail antérolatéral. Utile pour l’évaluation de l’humérus distal, des crêtes trochléaires et du processus coronoïde. Vous pourrez peut-être évaluer la tête radiale en inclinant l’arthroscope. Prenez soin d’éviter de blesser le nerf radial.
• Porte antéromédiale (surémédiale) proximale. Utile pour l’évaluation du compartiment antérieur, du capitelle et de la tête radiale. Il peut également être possible d’évaluer le ligament annulaire lorsqu’il passe sur le cou radial. L’apophyse trochléaire, l’apophyse coronoïde et la fosse coronoïde peuvent également être observées via cette porte. Prenez soin d’éviter de blesser le nerf cubital.
• Portail antéromédial. Utile pour l’examen de l’articulation latérale du coude et de l’insertion capsulaire proximale. Prenez soin d’éviter de blesser le nerf cutané antébrachial médial.
• Portail postérolatéral. Utile pour l’évaluation de la fosse olécrânienne, de l’apophyse olécrânienne et de la trochlée postérieure. Prenez soin d’éviter de blesser les nerfs cutanés antébrachiaux médial et postérieur.
• Portails postérolatéraux accessoires. Utile pour l’évaluation de la niche postérolatérale.

L’arthroscopie diagnostique du coude est un moyen d’évaluer pleinement l’articulation du coude avec une exposition chirurgicale minimale. Il est particulièrement utile pour évaluer un traumatisme au coude qui a entraîné des déchirures ligamentaires, de la capsule articulaire, de la synoviale, des corps lâches, des adhérences et des lésions cartilagineuses. De plus, de nombreuses interventions thérapeutiques peuvent être menées à travers des portails arthroscopiques, comme indiqué ci-dessus.

Considérations particulières et contre-indications à l’arthroscopie du coude⁵

Les contre-indications comprennent une anatomie déformée qui rendrait le placement du portail difficile ou dangereux. Il faut toujours prendre soin d’éviter le nerf ulnaire, le nerf médial, le nerf radial, les nerfs cutanés antébrachiaux médiaux et postérieurs et l’artère brachiale lors de la mise en place du portail par une évaluation approfondie des repères osseux avant la mise en place du portail. Les structures du coude peuvent également être endommagées par une distension trop agressive ou une manipulation des instruments. La transposition antérieure du nerf cubital n’est pas une contre-indication absolue, mais doit être considérée attentivement avant de procéder à une arthroscopie du coude, car cela peut augmenter le risque de lésion nerveuse lors de la mise en place du portail.